PVH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo. Que hay de nuevo en diagnóstico y terapeutica

Transcripción

1 1r. SIMPOSIO REGIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS PVH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo 31,10,2015 Que hay de nuevo en diagnóstico y terapeutica

2 Generalidades VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Las infecciones por PVH son la ITS más frecuente en Estados Unidos 1. Más de la mitad de las mujeres y los hombres sexualmente activos se infectarán con PVH en algún momento de sus vidas 2. La mayoría de las infecciones por PVH son asintomáticas y desaparecen sin tratamiento 3. En algunas personas las infecciones por PVH desarrollan verrugas genitales, anormalidades en la citología o en raras ocasiones cáncer de cuello uterino, del ano y del pene 3. 1 Weinstock H, et al. Perspect Sex Reprod Helath. Jan-Feb 2004;36(1); Koutsky et al Epidemiol Rev. 1988: 10; Health and Sexually.Jan 2005:10(1)

3 Generalidades VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Tener PVH no significa que él o ella le haya sido infiel 1. Las parejas que viven juntas, normalmente comparten el PVH y no es posible determinar quién infectó a quién 1. 1 MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

4 Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo 20 millones de estadoudinenses entre los 15 y los 49 años están infectados con PVH (el 15% de la población) 1. Cerca del de la mitad son adolescentes sexualmente activos y adultos jóvenes entre los 15 y los 24 años millones de personas se diagnostican cada año 2 Entre el 5% y el 30% están infectados con varios tipos de PVH 3 1 Cates W. Sex Transm Dis. 1999; 26 (4): suppl:s2-7 2 MMWR October 30, 2015 / 64(42); Revzina NV et al. J STD AIDS. 2005;16(8):

5 Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Cada año en los Estados Unidos se infectan 6,2 millones de personas por primera vez 1. Cerca del 1% de los adultos sexualmente activos tendrán verrugas genitales visibles. 2 La mayoría de las personas sexualmente activas se infectarán con PVH en algún momento de su vida y nunca lo sabrán Weinstock H, et al. Perspect Sex Reprod Helath. Jan-Feb 2004;36(1); Koutsky et al Epidemiol Rev. 1988: 10; MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

6 Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Tipos de PVH De alto riego: oncogénicos o asociados a cáncer. Los más comunes: 16,18,31,33,35,39,58,59,68,82 Son considerados de alto riesgo porque pueden encontrarse asociados con cánceres invasivos de cuello uterino, vulva, pene y ano (así como en otros sitios). PVH 16: el más común, se encuentra en casi la mitad de todos los cánceres de cuello uterino. Es también el mas común que se encuentra en las mujeres sin cáncer. 1 PVH 18: es menos común, representa entre el 10% y 12% de los cánceres de cuello uterino. 1 Bosch FX et al. J Cáncer Inst Monogr.2003;3:3-13

7 Epidemiologia VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Tipos de PVH 1,2 De bajo riego: no oncogénicos Los más comunes: 6,11,40,42,43,44,54,61,72,73,81 Estos pueden causar cambios benignos o de bajo riesgo en las células cervicouterinas y verrugas genitales y rara vez, en caso de hacerlo aparecen asociados con cánceres invasivos. PVH 6 y 11: son los virus de bajo riesgo que se encuentran con mayor frecuencia en las verrugas genitales, Además causan verrugas en conjuntiva, cavidad oral, nasal y en laringue 1 Bosch FX et al. J Cáncer Inst Monogr.2003;3: MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

8 Como se transmite el PVH? VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo El PVH se transmite generalmente por contacto directo de piel con piel y con mayor frecuencia durante el contacto genital con penetración (relaciones sexuales vaginales o anales) 1 Otras formas de contacto son: oro-genital, manual-genital y genital-genital, pero son de menor impacto 1,2 1. Winer RL et al Am J Epidemiol 2003;157(3); MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

9 Como se transmite el PVH? VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Factores asociados fuertemente con la adquisición de una infección por PVH en mujeres Una serie de estudios prospectivos realizados principalmente en mujeres jóvenes ha definido los factores de riesgo para adquirir el PVH 1 Edad joven (menor de 25 años). Número creciente de parejas sexuales. Primera relación sexual a edad temprana (16 años o menos). Pareja masculina que tiene o ha tenido múltiples parejas sexuales. 1. CDC,VPH. Una infección común. Una realidad común. 2007

10 Enfermedades asociados al PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Cánceres y otras manifestaciones asociadas a los diferentes tipo de PVH 1 En mujeres: cáncer cervical, vulvar y vaginal. En hombres : cáncer de pene. En hombres y mujeres: orofarigue y anal. Verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 1 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

11 Enfermedades asociados al PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo Distribución de los diferentes PVH asociados a las diferentes enfermedades 1 PVH 16 o 18: 64% asociados a cáncer invasivos (65% en mujeres y 63% en hombres). PVH 31,33,45 y 58: 10% asociados a cáncer ( 14% en mujeres y 4% en hombre). PVH 6 o 11: 90% de las verrugas anogenitales y la papilomatosis recurrente. 1 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

12 Historia natural de las infecciones por el PVH VPH y VIH: epidemiología, diagnóstico, prevención y manejo En la mayoría de los casos las infecciones genitales por los PVH son transitorias y asintomáticas 1 Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por PVH se tornan negativas por el ADN del PVH en un año. El 91% de ellas se tornan negativas por el ADN del PVH en dos años. La duración media de las infecciones nuevas típicamente es de 8 meses. Las infecciones por el PVH 16 tienden a persistir mas tiempo, pero en su mayoría son indetectables a los dos años 2 1. Varios estudios citados en: CDC,VPH. Una infección común. Una realidad común Ho GY et al: N Engl J Medb1998:338(7):

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14 Incidencia Es el 1.5% de los cáncer de vías digestivas. 1: en población general. Mujeres y ancianos. En el hubo casos nuevos. Greenlee RT. Cancer J Clin 2000;50:7

15 Incidencia En VIH es el cuarto cáncer más frecuente. HSH 35 : Similar a cáncer de cervix antes del tamizaje con citología. No es entidad definitoria de SIDA. Ryan DP. N Engl J Med 2001;342:792

16 Incidencia Coinfección VIH/PVH, cáncer anal HSH VIH positivos 93% con PVH. HSH VIH negativos 60% con PVH. Genotipo 16 el más frecuente. Varios genotipos en 73% VIH. Solo 23% sin VIH. Klencke BJ. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17:859

17 Anatomía Línea pectínea Proximal: Epitelio transicional. Adenocarcinoma. Distal: Epitelio escamocelular queratinizado. PVH y cáncer anal. Ryan DP. N Engl J Med 2001;342:792

18 Anatomía

19 Historia natural El 99% se debe a PVH. Paciente VIH tienen 2 a 7 veces más PVH. No depuran el virus = cronicidad. Clasificación de cáncer anal igual a cáncer cervical. Fisch M. JAMA 2001;285:1736

20 Historia natural Clasificación de Bethesda: Normal. ASC-US (células escamosas de significado indeterminado). LIEBG (lesión intraepitelial de bajo grado NIA1). LIEAG (lesión intraepitelial de alto grado NIA 2 y 3). Insuficiente (menos 200 células). Tilston P. J Clin Pathol 1997;50:625. Darragh TM, Birdsong GG et al. Citologia anorrectal. Sistema de Bethesda para informar la citología cervical 2001:

21 Historia natural Estudio en San Francisco HSH VIH positivos. No tenían enfermedad anal al inicio. El 32% desarrollo LIEBG a los 2 años. HSH VIH negativos. Solo 9% desarrollo LIEBG. Palefsky JM. J Acquir Immune Defic Syndr 1998;17:314

22 Historia natural Estudio en Seattle Al ingreso sin patología anal. A los 21 meses: 15% VIH positivos tenían LIEAG. 8% VIH negativos tenían LIEAG. Piketty C. Sex Trans Dis 2004;31:96

23 Patogénesis Coinfección VIH/PVH Primero se infectan de PVH. Luego VIH y varios genotipos de PVH. Inmunosupresión limita depuración, pero no aumenta progresión a cáncer. HAART no previene desarrollo de cáncer. Murphy E. Ann Intern Med 2001;135:17

24 Patogénesis Coinfección VIH/PVH, cáncer anal Genotipos 16 y 18. Desestabilizan el genoma (p53). Progresa de LIEBG a LIEAG. Independiente del grado de Inmunosupresión. Chin-Hong PV. Clin Infect Dis 2002;35:1127

25 Cuadro clínico Solo en 30% de casos: Sangrado. Dolor rectal o al defecar. Sensación de masa rectal. Incidental en un tacto rectal. Adenopatía inguinal. Berry JM. Surg Oncol Clin N Am 2004;12:355

26 Tamizaje Citología anal igual a cervical Sensibilidad 81%. Especificidad 63%. VPP 46%. VPN 95%. Costo-efectiva. Goldie SJ. Am J Med 2000;108:634

27 Tamizaje Recomendaciones para la toma de muestra No relaciones anales, enemas ni aplicaciones de cremas en 24 horas previas. Aplicador de dacrón húmedo (cito-cepillo). Introducir 2 o 3 cm, rotar y retirar. Todo resultado diferente de lo normal. Anoscopia-Bx Bendell JC. Oncology 2003;17:492

28 Tamizaje Cuando hay síntomas el tumor esta confinado a la pelvis. VIH aumenta el riesgo de invasión 1% por año. invasión 1% por año Chin-Hong PV. Clin Infect Dis 2002;35:1127

29 Propuestas Some clinical centers perform anal cytology to screen for anal cancer among high-risk populations (e.g., persons with HIV infection, MSM, and history of receptive anal intercourse), followed by high-resolution anoscopy (HRA) for those with abnormal cytologic results (e.g., ASC-US or worse) 1. Oncogenic HPV tests are not clinically useful for anal cancer screening among MSM because of a high prevalence of anal HPV infection 1 1 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11.

30 Propuestas Because of the increased incidence of anal cancer in HIV-infected MSM, screening for anal intraepithelial neoplasia by cytology can be considered 1. Anal cytology might be useful for detecting anal cancer in persons who have masses on palpation, particularly persons with HIV infection and HIV-negative MSM with a history of receptive anal intercourse 2 1 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010;59(No. RR-12). 2 MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11.

31 Investigaciones Coinfección VIH/PVH, cáncer anal

32 Investigaciones

33 Investigaciones

34 Investigaciones

35 Conclusiones La citología anal es un examen sencillo y costo -efectivo, que permite tamizar poblaciones de riesgo, para evitar la aparición del cáncer anal o su detección temprana. Se sugiere que se incluya la citología anal en el grupo de exámenes del plan obligatorio de salud, de los pacientes VIH positivos (HSH).

36 Recomendación de la citologia anal Minsalud. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos. GPC

37 Prevencion del cáncer anal Tacto rectal anual (Blll). Anoscopia en toda alteracion de la citologia (Blll). Toda lesion visible debe ser biopsiada para conocer los cambios histologicos y excluir un cáncer invasivo (Blll). on 6/9/2014

38 Preguntas Preservativo Si protege? Vacunacion cuando?

39 Uso del preservativo El uso del condón de latex masculino, esta fuertemente recomndado para prevenir la transmisión o adquisicion del PVH, del VIH y otras ITS (AII). on 6/9/2014

40 Vacunas MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

41 Indicaciones de las vacunas La vacunación puede comenzar a los 9 años. Mujeres entre 13 y 26 años y Hombre entre 13 y 21 años quienes no han sido vacunados previamente o que no tienen la serie completa de vacunas. Hombres entre 22 y 26 años: HSH, pacientes inmusuprimidos incluyendo infección con VIH sino han sido previamente vacunados. Cual vacuna utilizar? Las mujeres se pueden vacunar con 2vHPV, 4vHPV o 9vHPV. Los hombre se deben vacunar con, 4vHPV o 9vHPV. MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

42 Dosis de las vacunas Administración: las tres vacunas requieren tres dosis. La segunda dosis se aplica entre el 1 ro y 2 do mes después de la 1 ra dosis. La tercera dosis al menos 6 meses después de la 1 ra. Si la vacunación es interrumpida, no se requiere reiniciar el esquema. MMWR / March 27, 2015 / Vol. 64 / No. 11

43 Gracias! Santiago Estrada M.D Director General