Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid

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1 ORIGINAL Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid M.L. Ruiz González 1, A.M. Valero Lite 1, B. Valades Cabello 1, E. Avilés Zaragoza 1, M. Cantarero Bandrés 1, C.A. Jiménez Ruiz 2 1Neumotabaco. Gabinete Médico Velázquez. Madrid. 2 Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. RESUMEN Se realizó un estudio abierto de seguimiento sobre un total de 392 fumadores: 135 (34,4%) varones y 257 (65,6%) mujeres, con edad media de 42,7 (8,48) años, que consumían una media de 28,78 (10,28) cigarrillos diarios, tenían 6,12 (2,23) puntos de media en el Test de Fagerström, 21,12 (11,61) ppm de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado y 375,12 (190,84) ng/ml de cotinina media en saliva. Fueron vistos en una primera ocasión durante la cual se les realizó un diagnóstico del tipo y grado de tabaquismo que padecían y se les animo a que eligieran un día para dejar de fumar (Día D). Se les pautó tratamiento con apoyo psicológico y terapia farmacológica. Se realizaron 7 visitas de seguimiento: a la primera, segunda, cuarta, sexta y octava semanas y al tercer y sexto mes después del día D. 225 personas utilizaron bupropión, 50 parches de nicotina, 6 chicles de nicotina, 69 una combinación de bupropión y alguna forma de terapia sustitutiva y 42 personas utilizaron una combinación de parche y chicles. El 52,8% de los fumadores permanecieron sin fumar al final del tratamiento y el 41% de ellos al cabo de los seis meses. La abstinencia fue validada fisiológicamente mediante la medición de niveles de CO en aire espirado. Se requerían valores de 6 o menos ppm de CO para considerar al sujeto como abstinente además de su declaración verbal de abstinencia. Las principales características de nuestro programa fueron: su fácil disponibilidad, su carácter individual y personalizado, así como la gratuidad del tratamiento médico y farmacológico ofertado y el hecho de haber sido puesto en marcha por un organismo público de la Comunidad Autónoma de Madrid. Pensamos que esta experiencia es un modelo a tener en cuenta en nuestro país, en un momento en el que nuestro Sistema Nacional de Salud esta pensando en desarrollar un Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. ABSTRACT An open follow-up study was performed on a total of 392 smokers: 135 (34.4%) men and 257 (65.6%) women, whose mean Correspondencia: C.A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. C/ Diego de León, Madrid. Recibido: 19 de mayo de Aceptado: 3 de julio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): ] age was 42.7 (8.48) years, who consumed a mean of (10.28) cigarettes a day, had 6.12 (2.23) mean points on the Fagerström test, (11.61) ppm of carbon monoxide (CO) in the air exhaled and (190.84) ng/ml of mean cotinine in saliva. They were seen on a first visit during which they were diagnosed of the type and degree of smoking habit that they suffered and they were encouraged to choose a day to stop smoking (D Day). They were given a treatment regime with psychological support and pharmacological therapy. Seven follow-up visits were performed: on the first, second, fourth, sixth and eight weeks and on the third and sixth month after D day. Two hundred twenty five persons used bupropion, 50 nicotine patches, 6 nicotine gum, 69 a combination of bupropion and some form of replacement therapy and 42 persons used a combination of patch and gum. A total of 52.8% of the smokers remained without smoking at the end of the treatment and 41% of them at the end of six months. Abstinence was physiologically validated by the measurement of the CO levels in exhaled air. Values of 6 or less ppm of CO were required to consider the subject as abstinent in addition to an oral declaration of abstinence. The principal characteristics of our program were: its easy availability, its individual and personalized character, as well as the free medical and pharmacological treatment offered and the fact of having been initiated by a public organism of the Regional Community of Madrid. We think that this experience is a model to consider in our country, at a time when our National Health System is thinking about developing a National Plan of Prevention and Control of the Smoking Habit. INTRODUCCIÓN El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte y enfermedad en el mundo occidental, que en más del 80% de los casos se inicia antes de los 18 años de edad y que produce muerte prematura a más de la mitad de aquellos que lo padecen, a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales 1. En las últimas dos décadas se ha investigado a fondo sobre el tratamiento farmacológico de la nicotin-dependencia. Hoy en día no se comprende 124 Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid. M.L. Ruiz González et al.

2 el abordaje terapéutico de un fumador que esté dispuesto a hacer un serio intento de abandono sin ofertarle un correcto tratamiento farmacológico que le ayude a vencer la dependencia física que sufra por la nicotina. La medicina basada en la evidencia soporta dos tipos de tratamiento farmacológico de primera elección en este grupo de fumadores: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión 2,3, comprobándose no sólo la eficacia y eficiencia de la intervención farmacológica sino además, también, su excelente relación coste/beneficio en comparación con otras terapias habitualmente utilizadas en otras enfermedades crónicas 2-5. A pesar de estas evidencias, algunos sistemas nacionales de salud, entre ellos el español, no ofertan la financiación de los tratamientos para dejar de fumar. Recientemente, el Servicio Nacional de Salud Inglés ha desarrollado una nueva experiencia mediante la creación de los smoking cessation services (servicios para dejar de fumar), donde los fumadores que estén dispuestos a realizar un serio esfuerzo para dejar de fumar pueden encontrar ayuda de profesionales sanitarios u oferta gratuita de tratamiento farmacológico 6. En nuestro país, la Comunidad Autónoma de Madrid a través de la Unidad Administrativa de Servicios de Prevención de Riesgo Laboral esta realizando una campaña de prevención y tratamiento del tabaquismo dirigida a todos sus funcionarios públicos en la que se contempla la financiación gratuita del tratamiento farmacológico para dejar de fumar en aquellos fumadores que quieran dejar de serlo y estén dispuestos a realizar un serio intento por conseguirlo. El objetivo primordial de este trabajo es presentar los resultados preliminares de esta campaña en un grupo de fumadores. Pensamos que el conocimiento de los mismos puede ser de utilidad para una toma correcta de decisiones en los futuros planes de control del tabaquismo que tanto a nivel nacional como comunitario se van a realizar próximamente en nuestro país. METODOLOGÍA Los fumadores que querían entrar en el programa debían cumplir los siguientes criterios: ser fumador de más de 6 meses de evolución, estar dispuesto a realizar un serio intento de abandono del consumo del tabaco y comprometerse a realizar todas las visitas de seguimiento independientemente del resultado obtenido. Nuestro programa consistió en una visita basal donde el paciente acordaba con el médico el día elegido para dejar de fumar (día D) y siete visitas de seguimiento (a la primera, segunda, cuarta, sexta, y octava semana, y al tercer y sexto mes después del día D). En la visita basal se realizó historia clínica y tabáquica del sujeto 7. Se investigaba la fase de abandono, el grado de motivación (Test de Richmond), grado de dependencia física (Test de Fagerström) 8, dependencias psíquica, social y gestual (Test de Glover-Nilsson) 9, se investigaba el grado de tabaquismo del fumador. Para la obtención de este dato se realizaba cooximetría en aire espirado y medición de los niveles de cotinina en saliva. La cooximetría se realizaba según la técnica habitual 10. Aquellos sujetos que presentaban más de 6 ppm de CO en su aire espirado eran considerados fumadores, en tanto que los que tenían niveles por debajo de esta cifra eran valorados como no fumadores. Para la medición de los niveles de cotinina en saliva se obtenía una muestra de 1 o 2 cc de saliva del paciente el día que éste acudía a la primera visita y se realizaba medición de los niveles de cotinina en la misma según método previamente descrito 11. Igualmente durante la visita basal se realizaban hemograma y espirometría. Una vez obtenidos estos datos y atendiendo a las características propias de cada paciente (Test de Fagerström, dependencia psicológica, social y gestual e historia clínica detallada) se instauró tratamiento. El tratamiento siempre consistía en la combinación de apoyo psicológico individualizado y tratamiento farmacológico. El apoyo psicológico consistía en aconsejar verbalmente al paciente sobre como prepararse para dejar de fumar, como enfrentarse a un primer día de abandono y como mantenerse sin fumar. Además de la información oral, a los pacientes se les suministraba información escrita. Para dicha información escrita se utilizó la desarrollada por el área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR 12. Las posibilidades terapéuticas fueron las siguientes: bupropión a dosis de 150 mg ó 300 mg al día durante un período de 7 a 9 semanas, TSN: parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de nicotina, chicles de 2 mg ó 4 mg o la combinación de parches más chicles de nicotina durante un período de 10 ó 12 semanas o bupropión combinado con parches o chicles de nicotina. Para la utilización de una u otra terapia se siguieron las indicaciones que la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) han dado a este respecto 12,13. En cada visita de seguimiento se realizaron los siguientes controles: constantes vitales (TA, pulso), peso, valoración del síndrome de abstinencia. Se valoraron un PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre

3 Chicles nicotina Parches nicotina Serie 1 Bupropión Bupropion +TSN Combinac. TSN % del índice de abstinencia Variación del índice de abstinencia 52,80 8 semana 45,70 12 semana 41,00 24 semana Tiempo transcurrido FIGURA 2. Variación del índice de abstinencia a lo largo del seguimiento. FIGURA 1. Utilización de tratamiento. En el eje de ordenadas se representa el número de usuarios. total de 10 síntomas del síndrome de abstinencia: craving, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, somnolencia, insomnio, incremento del apetito, estreñimiento, dificultad de concentración y depresión. Se controló el tratamiento farmacológico y, asimismo, se continuó con el apoyo psicológico e información escrita que ampliaba la proporcionada oralmente. A lo largo de todo el seguimiento los fumadores disponían de un teléfono dónde podían encontrar de forma gratuita consejos para mantenerse sin fumar e información sobre el tratamiento. Todos los pacientes fueron vistos por cuatro médicos con especiales conocimientos en prevención y tratamiento del tabaquismo. RESULTADOS Características demográficas y de tabaquismo De los 392 sujetos que acudieron al programa 135 (34,4%) eran varones y 257 (65,6%) mujeres, con una edad media de 42,7 (8,48) años. Consumían una media de (10,28) cigarrillos diarios. La puntuación media obtenida en el Test de Fagerström fue de 6,12 (2,23) puntos. Los niveles medios de CO en aire espirado fueron de 21,12 (11,61) ppm. Cotinina salivar media de 375,12 ng/ml (190,84). Tipos de tratamientos Todos los pacientes recibieron apoyo psicológico individualizado. El tratamiento farmacológico ofertado se repartió de la siguiente forma: 6 personas fueron tratadas sólo con chicles de nicotina, 50 personas sólo con parches de nicotina, y 225 personas sólo con bupropión. Los casos de tratamiento combinado fueron los siguientes: 69 personas con bupropión y alguna modalidad de TSN y 42 personas con combinación de parches más chicles de nicotina (Figura 1). Índice de abstinencia La abstinencia fue controlada en todas las visitas de seguimiento. Se consideró que un fumador había dejado de fumar si su declaración verbal de abstinencia completa era validada mediante la determinación de un valor de 6 o menos ppm de CO en el aire espirado 10. La Figura 2 muestra como evolucionó el índice de abstinencia en el grupo de fumadores a lo largo de las semanas de tratamiento y seguimiento. Las cifras de éxito variaron desde un 52,8% de éxitos en la abstinencia a las 8 semanas de seguimiento hasta un 41% al finalizar el programa. Análisis de los éxitos A las 8 semanas de tratamiento 207 sujetos (52,8%) permanecían abstinentes. Esa cifra se redujo a 179 (45,7%) en la duodécima semana, y a 160 (41%) en la vigésimo cuarta semana. De estos 160 éxitos, 66 fueron varones (48,8% de todos los varones que ingresaron en el estudio) y 94 fueron mujeres (36,5%) de todas las mujeres que ingresaron en el estudio; (p<0,05). No se encontraron diferencias significativas cuando se analizaron las características de tabaquismo (número de cigarrillos/dia, test de Fageström, niveles de CO y cotinina salivar) de todos los sujetos del programa y se compararon con los que fueron éxitos. Es importante señalar que un 47,3% de los sujetos que utilizaron bupropión consiguieron dejar de fumar a los 6 meses (de un total de 226, 107 tuvieron éxito a los 6 meses). El 46% de los que habían utilizado parches habían sido éxito a los 6 meses (de un total de 50, tuvieron éxito 23). El 26,1% de los que utilizaron una combinación de bupropión y TSN había dejado de fumar a los 6 meses (de un total de 69, tuvieron éxito 18) y el 28,5% de los que utilizaron combinación de parches más chicles (de un total de 42, 12 obtuvieron éxito a los 6 meses). 126 Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid. M.L. Ruiz González et al.

4 DISCUSIÓN De acuerdo a nuestros resultados, el 41% de los fumadores que acudieron al programa se mantuvieron abstinentes al cabo de 6 meses de seguimiento, después de haber recibido tratamiento farmacológico y apoyo psicológico individualizado. Esta cifra es similar a la obtenida por otros grupos en nuestro país, aunque ligeramente más alta que la alcanzada por otros grupos de fuera de nuestras fronteras 14,15. Estas diferencias entre los porcentajes de éxito en la abstinencia alcanzada por programas similares en diferentes países ha sido recientemente analizada por diferentes autores 16,17. El estudio CEASE (Collaborative European Anti- Smoking Evaluation) comprobó que los índices de éxito obtenidos por un programa de tratamiento del tabaquismo utilizando parches de nicotina, eran más elevados en los países mediterráneos que los obtenidos en países anglosajones 16. Por otro lado, se ha encontrado que en países con tradición de tratamiento del tabaquismo, la mayoría de los fumadores tienen elevado grado de dependencia física por la nicotina, en tanto, que en países con menor tradición de prevención y tratamiento de esta drogadicción, los fumadores tienen menor grado de dependencia 17. Un dato destacable de nuestro estudio es que, a pesar de que el número de mujeres que acudieron al programa fue mayor al de hombres (65,5 frente a un 34,4%), observamos una mayor tasa de éxito entre los hombres (48,8 frente a 36,5%, p menor de 0,05 (p<0,05). Este es un dato llamativo y cuya explicación podría ser debida no sólo a diferencias de sexo, que ya han sido explicitadas por algunos autores, sino también a diferencias de las características de tabaquismo entre el grupo de hombres y el de mujeres. No obstante, no podemos obtener conclusiones claras por cuanto que no hemos analizado específicamente estas diferencias 18. Cuando analizamos el grado de tabaquismo de los fumadores que habían tenido éxito en el programa observamos que tanto sus niveles de CO, como sus niveles de cotinina salivar no diferían significativamente de los del total de fumadores. Nuestro grupo de pacientes estaba constituido por fumadores con grado moderado-alto de tabaquismo (21 ppm de CO en aire espirado y 375 ng/ml de cotinina en saliva) y con un grado moderado-alto de dependencia física por la nicotina (6,12 puntos en el Test de Fagerström). La utilización de tratamiento farmacológico, similar al que nosotros hemos utilizado, en los programas terapéuticos de este tipo de pacientes se ha mostrado eficaz 2,3,12,13. Un dato sorprendente de nuestro estudio es que obtuvimos índices de éxito superiores al 45% tanto con la utilización de TSN como de bupropión, sin embargo, en aquellos casos que utilizamos terapia combinada, bien TSN más bupropión, o bien diferentes formas de TSN, el índice de éxito no superó el 30%. Probablemente esto sea debido a que reservamos la utilización de terapia combinada a aquellos casos en los que el grado de tabaquismo y el grado de dependencia física por la nicotina eran muy altos. Probablemente, los fumadores que recibieron este tipo de tratamiento serían los más dependientes y en los que, por ende, más bajos índices de abstinencia podríamos obtener. No obstante, esto no puede ser confirmado hasta que no se analicen estas diferencias entre ambos grupos. Las principales características de nuestro programa fueron: su fácil disponibilidad, su carácter individual y personalizado, así como la gratuidad del tratamiento médico y farmacológico ofertado y el haber sido puesto en marcha por un organismo público de la Comunidad Autónoma de Madrid. Pensamos que esta experiencia es un modelo a tener en cuenta en nuestro país, en un momento en el que nuestro Sistema Nacional de Salud está pensando en desarrollar un plan nacional de prevención y control del tabaquismo en el que se incluya la oferta gratuita o parcialmente gratuita de los tratamientos para dejar de fumar. Los resultados de este programa demuestran que la oferta gratuita de terapia se acompaña de un elevado porcentaje de éxitos en la abstinencia y señalan la necesidad de que dicha oferta sea llevada a cabo por médicos con conocimientos en prevención y tratamiento del tabaquismo. Resumiendo, hemos realizado un estudio abierto de seguimiento sobre un total de 392 fumadores con moderado-grave grado de tabaquismo y dependencia física por la nicotina, a los que tratamos con bupropión, algún tipo de TSN, o una combinación de ambos, durante un período de seguimiento de 6 meses. El programa fue individualizado y ofertado gratuitamente por un organismo público a sus funcionarios. Obtuvimos un 41% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento. Pensamos que esta experiencia puede servir como modelo para la instauración de otros programas públicos en un momento en que el Sistema Nacional de Salud esta valorando las posibilidades de llevar a cabo un plan nacional de prevención y control del tabaquismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Ruiz CA. Es el tabaquismo una enfermedad? Arch Bronconeumol 2000; 36: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre

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