ARTÍCULO ORIGINAL. Palabras claves: Antropometría, Programa madre canguro, Niños prematuros, Alimentación

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1 ARTÍCULO ORIGINAL CARACTERIZACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS PREMATUROS ATENDIDOS EN EL PROGRAMA MADRE CANGURO AMBULATORIO DE UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL. ARAUCA, COLOMBIA ARELIS BARRAGÁN GONZÁLEZ, MD 1, JUAN DE JESÚS QUENZA VILLA, MD 1, YENETH ZAMIRA HUERTAS TORO, MD 2 1 Médico pediatra. Unidad pediátrica, neonatal y programa de seguimiento canguro ambulatorio. Hospital San Vicente, Arauca 2 Médico General. Unidad neonatal. Hospital San Vicente, Arauca Recibido para publicación: noviembre 1, 2016 Aceptado para publicación: abril 28, 2017 Rev Gastrohnup 2017; 19 (2) Supl 3: e4-e9 RESUMEN Introducción: El método madre canguro en un programa diseñado para el cuidado del paciente prematuro manejado intra y extrahospitalariamente. Donde se hace un seguimiento estricto en varios aspectos, uno de los más importantes es la recuperación nutricional. Objetivo: Valorar nutricionalmente a los pacientes prematuros que tengan 6 meses de edad corregida y que asistían al programa canguro. Pacientes y métodos: Se realizó estudio observacional y descriptivo, se analizaron 196 historias clínicas y se incluyeron 109 pacientes. Se recolectaron datos personales, medidas antropométricas y tipo de alimentación, y se realizó la valoración nutricional. Resultados: La edad gestacional al nacer va desde 25 a 36 semanas, con un peso de 520 gr a 3.096gr. Recibieron alimentación mixta con lactancia materna y formula 1 y/o prematuros el 81.65%, el 100% recibió minerales (hierro y calcio) y vitaminas, donde se encontró que el 81.65% tenía un P/E adecuado, un 95.41% una T/E adecuada y un 97.24% adecuado perímetro cefálico Discusión: Aun sabiendo que la leche materna exclusiva es el mejor alimento en los prematuros, cada niño necesitara un aporte calórico diferente según las velocidad en las curvas de crecimiento y que el suministro de los minerales y vitaminas contribuyen a lograr buenos resultados antropométricos en estos niños. Palabras claves: Antropometría, Programa madre canguro, Niños prematuros, Alimentación SUMMARY Introduction: The kangaroo mother method is a program designed for the care of the premature patient handled both outside and inside the hospital. Where strict follow-up is carried out in several aspects, one of the most important is nutritional recovery. Objective: To value nutritionally premature patients who are 6 months old of corrected age and who attended the kangaroo program. Patients and methods: An observational and descriptive study was carried out, 196 clinical histories were analyzed and 109 patients were included, with the collection of personal data, anthropometric measures and types of feeding, and nutritional assessment was carried out. Results: Gestational age oscillates between 25 and 36 weeks, with a weight of 520 gr to 3,096 gr. They received mixed feeding with breastfeeding and formula 1 and/or premature infants received 81.65%. 100% received minerals (iron and calcium) and vitamins, where it was found that 81.65% had an appropriate W/A, 95.41% had an appropriate H/A and 97.24% had an appropriate head Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 4

2 circumference. Discussion: Even knowing that exclusive breast milk is the best food for premature infants, each child will need a different caloric intake according to the speed in the growth curves, besides the fact that supply of minerals and vitamins contributes to get good anthropometric results in these children. Glosario Key words: Anthropometry, Kangaroo mother program, Premature infants, Feeding Bebés prematuro: Nacido antes de las 37 semanas de edad gestacional Edad cronológica: Edad calculada desde el nacimiento Edad corregida: Edad cronológica menos la diferencia entre la edad gestacional al nacimiento y 40 semanas (parto a término) INTRODUCIÓN El método madre canguro (MMC) es la práctica del contacto piel a piel entre los padres y el niño prematuro y/o de bajo peso al nacer. Fue introducido hace más de 25 años en Bogotá, Colombia, como una alternativa en las unidades de cuidados intensivos neonatales tradicional (UCIN) en el cuidado de niños con bajo peso al nacer, en respuesta al hacinamiento, recursos escasos y costosos, tales como incubadoras, altas tasas de infección y mortalidad neonatal. Las madres colocaban a sus hijos en posición vertical haciendo contacto piel a piel durante 24 horas al día, con esto se promovió la lactancia materna frecuente, el apego y la destreza de la madre en el cuidado de su hijo, que resulto en una reducción en la mortalidad infantil, la mejora de apego madre-hijo y la satisfacción materna 1,2. Desde entonces ha sido adoptado en varias regiones de nuestro país y en el resto de todo el mundo. El estado nutricional de los niños prematuros puede estar comprometido y una vez evaluado permitirá tomar medidas prontas y oportunas que eviten la malnutrición y así disminuir su morbimortalidad. La antropometría es el método más comúnmente utilizado para evaluar el estado nutricional de los niños 3,4, las más utilizadas son peso, talla o longitud y perímetro cefálico los cuales son comparados con los valores de referencia y permiten dar a conocer la velocidad de crecimiento, determinar situaciones de riesgo o anormalidades en el estado nutricional. El objetivo del presente estudio es valorar nutricionalmente a los 6 meses de edad corregida de los niños prematuros de 36 semanas o menos de edad gestacional al nacer, que fueron atendidos entre octubre 1 de 2011 a marzo 31 de 2017 en el programa madre canguro ambulatorio de nuestro hospital, por medio de la antropometría usando los patrones de crecimiento infantil según las curvas de Fenton y Kim 5. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, no experimental, no analítico, de corte transversal, donde se utilizó un formulario como base para la recolección de datos de identificación (nombre, sexo, edad gestacional y peso al nacer), medidas antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico al inicio del programa y a los 6 meses de edad corregida), y el tipo de alimentación. El presente estudio es una revisión de casos recolectados de las historias clínicas de 196 pacientes de un hospital de segundo nivel en Arauca, Colombia que fueron atendidos entre octubre 1 de 2011 a marzo 31 de 2017 con antecedente de prematurez (nacidos de 36 semanas o menos de edad gestacional), que asistieron al programa madre canguro ambulatorio, donde 109 de estos pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 5

3 Los criterios de inclusión tomados en cuenta fueron haber asistido al programa de seguimiento ambulatorio por más de 6 meses continuos y haber ingresado al programa antes de los 3 meses de edad corregida. Criterios de exclusión fueron todo recién nacido con 37 o más semanas de edad gestacional al nacer, o que padezcan de enfermedades cromosómicas, malformaciones congénitas grandes o anomalías metabólicas. A todos los pacientes se le hace un seguimiento estricto del control de las medidas antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico), inicialmente diario, luego semanal y por último mensual a través de una pesa bebe electrónica donde el niño está completamente desnudos, tallados en un estadiómetro según la técnica de Fomon 3 y se les midió su perímetro cefálico con una cinta métrica. Con respecto a la alimentación se hizo énfasis en la lactancia materna exclusiva (con o sin fortificadores), sin embargo, de manera individualizada se introduce formula 1 o de prematuros dependiendo la velocidad en la ganancia de peso. Además, todos los pacientes recibieron diariamente desde el día del ingreso al programa oligoelementos y multivitamínicos que contenían carbonato de calcio, hierro polimaltosado y otros. RESULTADOS Caracterización de la población. La edad gestacional de los 109 pacientes va desde las 25 semanas hasta las 36 semanas, con un promedio de 33 semanas, siendo el grupo de 36 semanas los de mayor frecuencia. El peso al nacer oscila entre 520 gr y gr, con un promedio de gr. El 92.66% de los pacientes ingresaron al programa ambulatorio antes de 1 mes de edad corregida, con un promedio en peso gr, talla 43 cm, perímetro cefálico de 34 cm. A los 6 meses presentaban un promedio en peso de gr, en talla de 59 cm, en perímetro cefálico de 43 cm. (Tabla 1). Tabla 1 Promedios del crecimiento de los niños prematuros que asistieron al programa madre canguro ambulatorio en el Hospital San Vicente de Arauca, Colombia N=109 Masculino (n=51) Femenino (n=58) Peso Talla PC Peso Talla PC Peso Talla PC Al nacer Al ingresar al programa canguro ambulatorio A los 6 meses de edad corregida Medida de peso en gramos (gr), talla y perímetro cefálico (PC) en centímetros (cm) De la población valorada el % fueron del género masculino y el % del femenino. El 81.65% recibió alimentación mixta con lactancia materna y leche de fórmula 1 o de prematuros y solo el 9.17% se mantuvo con lactancia materna exclusiva. (Tabla 2). Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 6

4 Tabla 2 Características de 109 niños prematuros de 36 semanas o menos que asisten al programa madre canguro ambulatorio en el hospital San Vicente. Arauca, Colombia Sexo N % Masculino Femenino Alimentación N % Lactancia materna exclusiva Lactancia y formula 1 o de prematuros Formula 1 o de prematuros exclusiva Valoración nutricional antropométrica. Al hacer un análisis del comportamiento de la población valorada según las denominaciones del indicador P/E, se encuentra que no hubo pacientes en la escala de peso muy bajo para la edad, encontrándose además que existe el mayor porcentaje de la población con un peso adecuado para la edad (81.65%). Aplicando el indicador T/E a la muestra, se observó que el mayor porcentaje lo obtuvieron los que se encontraban con una talla adecuada para la edad (95.41%). Con relación al indicador T/E y el género se encontró que los del género masculino son los que tuvieron mayor representación porcentual en todas las denominaciones de este indicador. Con respecto a la medida del perímetro cefálico, un alto porcentaje (97.24%) se encontró con PC/E normal, y en menor porcentaje comprometidos por macrocraneo (2.75%) (Tabla 3). Tabla 3 Valoración nutricional antropométrica Masculino Femenino Peso/Edad (P/E) N % N % N % Peso adecuado para la edad Peso bajo para la edad Riesgo de peso bajo para la edad Peso muy bajo para la edad Talla/Edad (T/E) Talla Adecuado para la edad Riesgo de talla baja Talla baja para la edad Perímetro cefálico (PC/E) Adecuado Microcefalia Macrocefalia DISCUSIÓN Aunque existen métodos para estimar el gasto calórico y las necesidades energéticas del recién nacido y lactantes prematuro, y de esta forma poder estimar sus necesidades nutricionales, en la práctica clínica los parámetros nutricionales de peso, talla y perímetro cefálico continúan siendo los de elección en la programación de su nutrición durante su seguimiento intrahospitalario y ambulatorio 6 en nuestro estudios tuvimos en cuenta exactamente estos tres parámetros para determinar la valoración nutricional en general. Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 7

5 Una velocidad de crecimiento adecuada en las primeras semanas de la vida implica un mejor neurodesarrollo y crecimiento posterior 7,8. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de los recién nacidos prematuros se encuentran por debajo del peso los primeros días al nacer 9, es fundamental optimizar la práctica nutricional de los pacientes, es por eso que en el seguimiento ambulatorios de nuestro programa hacemos énfasis en la toma de las medidas antropométricas inicialmente diarias, luego semanal y por ultimo mensual con el fin de hacer una vigilancia estricta de la velocidad de crecimiento postnatal la cual debe ser similar a la de los fetos de la misma edad gestacional, modificando así los aportes calóricos según las necesidades de cada paciente. Belfort y cols. 10, en 613 recién nacidos con menos de 27 semanas de edad gestacional, observan que la mayor ganancia de peso antes de la 40 semana de edad gestacional corregida se asocia con mejores resultados en el neurodesarrollo. Sabiendo esto nosotros hacemos énfasis en el entrenamiento, educación y compromiso de las madres en el proceso de alimentación de sus hijos principalmente antes de las 40 semanas y hasta cumplir los 12 meses de edad corregida, inicialmente con lactancia exclusiva y/o con formula 1 o de prematuros según sea el caso y posteriormente con la alimentación complementaria. Existe actualmente evidencia sólida que demuestra que la leche materna en cualquier edad gestacional se asocia con menor incidencia de infecciones y de enterocolitis necrotizante, mejorando los resultados de neurodesarrollo comparados con los alimentados con fórmula 11. No obstante, puede ser inadecuada como única fuente de nutrientes en algunos de ellos por lo que se les indica fortificación de leche materna 12,13. Pero si el volumen de leche materna resulta insuficiente y no disponemos de leche de banco, podemos completar la lactancia con una fórmula para prematuros con 80 kcal/dl 14. En nuestro estudio el 81.65% de los prematuros recibieron alimentación mixta con lactancia materna y leches de formula con adecuados resultados, donde el 81.65% tenía un peso adecuado para la edad y el una talla adecuada para edad al cumplir los seis meses de edad corregida. Por último, el prematuro es un paciente de riesgo por presentar déficit de minerales, dadas sus escasas reservas al nacimiento, su rápido crecimiento posnatal y la variable ingesta. Durante la época de crecimiento estable a partir de las dos semanas de vida, tanto la nutrición enteral como si aún precisa parenteral, debe seguir suplementada con minerales principalmente hierro y calcio y vitaminas 15. Todos los pacientes del estudio recibieron de manera regular desde el inicio del programa el aporte de estos minerales, con adecuados resultados en la valoración antropométrica de los 6 meses de edad corregida. En conclusión, cuando un paciente nace prematuramente, el aporte de nutrientes que sustenta su crecimiento durante su vida intrauterina se ve bruscamente interrumpida y el aporte de estos deben restaurarse lo antes posible. En la fase ambulatoria la madre es el pilar de todo este proceso y es quien se debe entrenar para lograr la alimentación optima de su bebe con el fin de lograr la recuperación (catch up) del crecimiento. La alimentación con leche materna exclusiva y/o de fórmulas además de los minerales ordenados en el seguimiento ayuda que las medidas antropométricas en el tiempo se ubiquen progresivamente en las escalas normales de crecimiento. REFERENCIAS 1. Charpak N, Ruiz JG, Zupan J. Kangaroo mother care: 25 years after. Acta Paediatr 2005; 94: Jefferies AL. Kangaroo care for the preterm infant and Family. Paediatr Child Health 2012;17: Villar J, Cheikh L, Victora C, Ohuma E, Bertino E, Altman D, et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384: Wells N, Stokes TA, Ottolini K, Olsen CH, Spitzer AR, Hunt CE. Anthropometric trends from 1997 to 2012 in infants born at 28 weeks gestation or less. Journal of Perinatology. 2017; 37: Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 8

6 5. Fenton T, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 2013; 13: Hall RT. Nutritional follow-up of the breastfeeding premature infant after hospital discharge. Pediatr Clin North Am 2001; 48: Biniwale MA, Ehrenkranz RA. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2006; 30: Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins CT, McPhee AJ, Ryan P, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics. 2011; 128: e899-e Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001; 107: E1 10. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins CT, McPhee AJ, Ryan P, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics. 2011; 128: e899-e Edmond K, Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. WHO Schanler RJ. Evaluation of the evidence to support current recommendations to meet the needs of premature infants: the role of human milk. Am J Clin Nutr 2007; 85: 625S-628S 13. Schanler RJ. Nutrición de los niños prematuros tras el alta hospitalaria. Anales Nestlé. 2005; 63: Doege C, Bauer J. Effect of high volume intake of mother's milk with an individualized supplementation of minerals and protein on early growth of preterm infants <28 weeks of gestation. Clin Nutr 2007; 26: Narbana E. Nutrición enteral y parenteral en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Grupo de nutrición de la SENeo. Ergon 2013: Revista Gastrohnup Año 2017 Volumen 19 Numero 2 Suplemento 3 (mayo-junio): e4-e9 9