Encefalopatía Hepática mínima: Se debe investigar?

Transcripción

1 : Se debe investigar?, Se debe investigar?: SÍ La altísima morbilidad y el impacto sobre la supervivencia, junto con el diagnóstico no invasivo y sencillo, hacen que la detección de encefalopatía hepática mínima sea casi obligada. Dr. Javier Ampuero Herrojo Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo H. Univ. Virgen del Rocío de Sevilla, Se debe investigar?: NO Dr. Juan José Urquijo Ponce Servicio de Aparato Digestivo Hospital General Univ. de Valencia En práctica clínica real los test de investigación de la encefalopatía hepática mínima son de difícil aplicabilidad por ser complejos y poco rentables a nivel terapéutico [? ]

2 Se debe investigar?: SÍ La encefalopatía hepática (EH) es una alteración neuropsiquiátrica que acontece en pacientes con enfermedad hepática, tanto aguda como crónica, siendo potencialmente reversible. Dentro del espectro de la EH, el primer estadio es la encefalopatía hepática mínima (EHm), presente en el 0-0% de pacientes cirróticos sin evidencia de EH clínicamente manifiesta. La EHm se define por la presencia de alteraciones cognitivas en pacientes con enfermedad hepática que no pueden ser detectadas en la exploración clínica habitual. En esta entidad, además de déficit cognitivo, podemos encontrar enlentecimiento motor, alteraciones en la atención y la percepción visual, y disminución de la destreza manual por una alteración de los movimientos finos. El diagnóstico de la EH se realiza con la exploración clínica, sin necesidad de otros test diagnósticos (criterios West Haven). En cambio, la EHm requiere la realización test específicos estando la mayoría de ellos basados en pruebas psicométricas y neurofisiológicas por su sencillez y bajo coste. El principal test psicométrico es el Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) que evalúa la velocidad y precisión del movimiento, la concentración, la atención, la memoria, la orientación espacial y la percepción visual. El PHES combina cinco test, cuya puntuación total oscila entre - y +, siendo el límite que define la existencia de EHm - puntos. Los resultados del PHES (y de los demás test psicométricos) se ven influenciados por factores como la edad o el nivel educativo, por lo que los resultados pueden variar según la población diana. Por otro lado, existen pruebas neurofisiológicas que aportan cierta objetividad al diagnóstico de la EHm como por ejemplo la frecuencia crítica de parpadeo. Se trata de una prueba fácil y rápida, en la que se coloca el aparato en la cabeza del paciente y éste debe pulsar un botón cuando nota parpadeo en un punto luminoso en el interior del mismo. Valores inferiores a 9 Hz determinan EHm. De manera similar al PHES, la edad puede influir en sus valores. Las caídas y los accidentes de tráfico son dos de las principales preocupaciones bien demostradas en estos enfermos, junto con la alteración del ritmo del sueño. El riesgo de caídas se ve agravado en pacientes cirróticos, ya que la probabilidad de fracturas es superior al de la población general (por mayor prevalencia de osteoporosis), mientras que los accidentes de tráfico son causa de una alta morbi-mortalidad y un elevado coste socioeconómico. Ambos aspectos se relacionan claramente con la importante alteración en la atención, la concentración y los déficits motores y visuales presentes en la EHm. La presencia de EHm tiene también asociación con eventos clínicos de gran magnitud. De esta forma, es capaz de predecir el riesgo de desarrollar EH clínicamente manifiesta en pacientes con enfermedad hepática en estadio de cirrosis (entidad que es criterio de trasplante hepático por sí misma). Por otro lado, existen pocos estudios que hayan evaluado el impacto de la EHm en la supervivencia y, generalmente, no como objetivo primario y con seguimientos inferiores a años. Sin embargo, en 0 nuestro grupo demostró el impacto de la EHm en la supervivencia de pacientes cirróticos a largo plazo (9 pacientes seguidos durante más de cinco años), tras observar un incremento de mortalidad de casi el 0% [? ]

3 Se debe investigar?: SÍ Bibliografía. Ampuero J, Simón M, Montoliú C, Jover R, Serra MÁ, Córdoba J, et al. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology 0; 9: -9.. Bajaj JS, Saeian K, Schubert CM, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, et al. Minimal hepatic encephalopathy is associated with motor vehicle crashes: the reality beyond the driving test. Hepatology 009; 0: -.. Flamm SL. Covert Hepatic Encephalopathy: Who Should Be Tested and Treated? Clin Liver Dis 0; 9: -. La encefalopatía hepática mínima es una entidad que se asocia a caídas con fracturas, accidentes de tráfico, encefalopatía hepática clínica y disminuye la supervivencia del paciente que la padece. Además, su diagnóstico es no invasivo, rápido, sencillo y barato. Todo ello hace que no haya excusas, debe ser evaluada para establecer una monitorización más cercana.. Montagnese S, Amodio P, Morgan MY. Methods for diagnosing hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a multidimensional approach. Metab Brain Dis 00; 9: -.. Román E, Córdoba J, Torrens M, Torras X, Villanueva C, Vargas V, et al. Minimal hepatic encephalopathy is associated with falls. Am J Gastroenterol 0; 0: -.. Romero-Gómez M, Ampuero J. Deciphering the spectrum of low-grade hepatic encephalopaty in clinical practice. Gastroenterology 0; : Romero-Gomez M, Cordoba J, Jover R, Del Olmo JA, Ramirez M, Rey R, et al. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 00; : 9.. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 0 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 0; 0:. 9. Weissenborn K. The Clinical Relevance of Minimal Hepatic Encephalopathy--A Critical Look. Dig Dis 0; : -. Queremos conocer tu opinión. [w] accede al grupo de trabajo info.sepd [? ]

4 Se debe investigar?: NO publicidad La encefalopatía hepática mínima (EHM) se caracteriza por la existencia de un deterioro cognitivo leve en pacientes que presentan un nivel de conciencia normal. Para su diagnóstico se precisa de la realización de test psicométricos como es el PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy score), STROOP, etc.; o de test neurofisiológicos como es la FCP (Frecuencia Crítica de Parpadeo), EEG, potenciales evocados Se estima que la prevalencia de la EHM puede oscilar en un amplio rango de a % en función de los test y los puntos de corte utilizados. Pese a que es evidente que la EHM conlleva un mayor riesgo de sufrir caídas, accidentes de tráfico, impacta en la calidad de vida, y también según parece en la supervivencia; voy a analizar ciertos aspectos que, pese a la evidencia científica, pueden plantear controversias: La aplicación de los test de investigación de la EHM tienen una serie de limitaciones. Por un lado, los test psicométricos tienen un gran componente subjetivo y además están limitados por factores como la edad y el nivel cultural y de estudios. Por otro lado, los test neurofisiológicos como la frecuencia crítica de parpadeo también puede estar influenciada por déficits visuales. Los test están poco estandarizados puesto que sólo hay algunos estudios que hayan utilizado grupos control. No existe un patrón oro que permita comparar los resultados. Sería necesario establecer estudios multicéntricos, doble ciego, precisando realizar estudios con casos-control. Para el diagnóstico de EHM se requiere al menos dos pruebas psicométricas o la combinación de una psicométrica y una neurofisiológica con lo cual esto conlleva un largo tiempo de duración de exploraciones junto a la necesidad de precisar de personal debidamente entrenado y capacitado para la realización de dichas exploraciones [? ]

5 Se debe investigar?: NO Bibliografía Pese a que se ha intentado diseñar baterías de test fáciles de aplicar en práctica clínica que unificaran criterios de interpretación de resultados, estas pruebas sólo son factibles en centros de referencia con capacidad investigadora, en la gran mayoría poco accesibles para ser aplicables en práctica clínica real en una patología tan prevalente como ésta. Sería necesario desarrollar técnicas sencillas, rápidas y fácilmente reproducibles que pudieran generalizarse a toda la población de pacientes cirróticos para poder prevenir la aparición de la encefalopatía hepática clínica. Todo lo anteriormente expuesto hace pensar que quizá no sea coste-efectiva la investigación de dicha patología, y que probablemente la opción más adecuada en nuestro mundo real fuera la administración de forma precoz de tratamiento empírico con lactulosa, rifaximina, la combinación de ambos, o como se está investigando, el tratamiento con probióticos.. Ampuero J, Simón M, Montoliú C, Jover R, Serra MÁ, Córdoba J, Romero-Gómez M. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology. 0 Nov;9():-9. Bajaj JS. Diagnosing minimal hepatic encephalopathy: from the ivory tower to the real world. Gastroenterology. 0 Nov;9():0-.. Allampati S, Duarte-Rojo A, Thacker LR, Patidar KR, White MB, Klair JS, et al. Diagnosis of Minimal Hepatic Encephalopathy Using Stroop EncephalApp: A Multicenter US-Based, NormBased Study. Am J Gastroenterol. 0. Jan;():-.. Jover M, Hoyas E, Grande L, Romero-Gómez M. Minimal hepatic encephalopathy. Rev Gastroenterol Mex. 009;():-.. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 0 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 0 Aug;0():-.. Kappus MR, Bajaj JS. Assessment of minimal hepatic encephalopathy (with emphasis on computerized psychometric tests). Clin Liver Dis. 0 Feb;():-.. Patidar KR, Thacker LR, Wade JB, Sterling RK, Sanyal AJ, Siddiqui MS, et al. Covert hepatic encephalopathy is independently associated with poor survival and increased risk of hospitalization. Am J Gastroenterol. 0 Nov;09():-.. Ortiz M, Jacas C, Córdoba J. Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recommendations. J Hepatol. 00; Suppl():S-. 9. Schulz C, Schütte K, Kropf S, Schmitt FC, Vasapolli R, Kliegis LM, et al. RiMINI - the influence of rifaximin on minimal hepatic encephalopathy (MHE) and on the intestinal microbiome in patients with liver cirrhosis: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 0 Feb 9;():. 0.Henderson PK, Herrera JL. Should We Treat Minimal/Covert Hepatic Encephalopathy, and with What?. Clin Liver Dis. 0 Aug;9():-9. Queremos conocer tu opinión. [w] accede al grupo de trabajo info.sepd [? ]