Papel de la ecografía en el protocolo de estudio de la patología tiroidea.

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1 Papel de la ecografía en el protocolo de estudio de la patología tiroidea. Poster No.: S-0343 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: J. Monteagudo Cortecero, I. Herráiz Romero, J. D. Alvarado Ramirez, M. Á. García Moreno, A. Fernández-Moscoso LópezDurán, F. De Juan Burgueño; Alicante/ES Keywords: Ultrasonidos, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-0343 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 34

2 Objetivo docente Caracterizar el nódulo tiroideo y describir otros aspectos importantes de ésta patología desde la perspectiva del cirujano. A partir de estos datos valorar las indicaciones de PAAF. Describir las características de los ganglios sospechosos de malignidad y el drenaje ganglionar de la patología tiroidea. Page 2 of 34

3 Revisión del tema PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN EL PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA. 1. ANATOMÍA Y TÉCNICA. El tiroides se localiza en el compartimento infrahiodeo del cuello, en el lecho tiroideo, delimitado por los músculos (homohiodeo, esternotiroideo, esternocleidomastoideo y largo del cuello), vena yugular, arteria carótida, tráquea y esófago. Está formado por dos lóbulos localizados a ambos lados de la tráquea unidos por el istmo. Entre el % de los pacientes presentan un pequeño lóbulo tiroideo llamado piramidal que nace de la porción superior del istmo. Este lóbulo es frecuente en jóvenes, pero se atrofia en la edad adulta. El aspecto ecográfico del tiroides es homogéneo con una ecogenicidad media-alta, que es mayor que la del músculo y menor que la del tejido adiposo subcutáneo (Fig. 1 on page 9 y Fig. 2 on page 9). Los diámetros normales del tiroides son el longitudinal de 4-6 cm y el anteroposterior de 1,3-1,8 cm. El istmo tiene un espesor de 0,4-0,6 cm. El diámetro anteroposterior es el más preciso para la determinación del aumento del tamaño tiroideo, considerándose aumentado cuando este diámetro es mayor de 2 cm. La utilización de ondas de alta frecuencia (7,5-15 MHz) proporciona una penetración suficiente (hasta 5 cm) y una alta definición, con una resolución de 0,7 mm a 1 mm, lo que supone que no haya otra prueba de imagen que pueda conseguir este grado de resolución espacial para el estudio del tiroides. El color y el power doppler nos pueden ayudar para hacer el diagnóstico diferencial de entidades como la Enfermedad de Graves y la tiroiditis, por tener flujos diferentes a la normalidad. Page 3 of 34

4 2. CARACTERIZACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO. Los nódulos tiroideos son un patología frecuente. De todos los nódulos diagnosticados la mayoría son secundarios a una hiperplasia benigna y por tanto la mayor parte de los nódulos sólidos vistos por ecografía son benignos. Los nódulos quísticos son frecuentemente quistes coloides. Hay varias características del nódulo tiroideo que se han asociado a malignidad y benignidad, aunque en la bibliografía se sigue sin poder establecer criterios fiables de su naturaleza en muchos de los nódulos y por eso la mayoría requieren la realización de PAAF. Las características y algunos de los aspectos importante de éstas que hay que tener en cuenta para caracterizar el nódulo tiroideo son las siguientes: A) Tamaño. El diámetro máximo no se relaciona claramente con benignidad o malignidad. El diagnóstico de cáncer cuando es menor de 1 cm no aumenta la esperanza de vida. Es necesario realizar un tratamiento quirúrgico a los nódulos mayores de 4 cm por falso VPN en la PAAF (Fig. 3 on page 10). B) Calcificaciones. Las microcalcificaciones triplican el riesgo de cáncer, ya que probablemente representan cuerpos de psammoma calcificados(fig. 4 on page 11). Hay que distinguirlas de los cristales coloides (Fig. 5 on page 12) que presentan artefacto en cola de cometa (ecos brillantes sin sombra acústica). En la ausencia de este artefacto deben ser asumidos como microcalcificaciones. Las calcificaciones groseras centrales duplican el riesgo de cáncer (Fig. 6 on page 13). Las calcificaciones en anillo se consideran actualmente inespecíficas (Fig. 6 on page 13 ). C) Ecogenicidad (Fig. 7 on page 14). Un nódulo sólido con marcada hipoecogenicidad es sugestivo de malignidad. Si el nódulo es hiperecogénico es muy probablemente benigno. Los nódulos isoecogénicos tienen un grado intermedio de malignidad. Page 4 of 34

5 D) Halo/margen (Fig. 8 on page 15). El halo está producido por tejido conectivo fibroso, parénquima tiroideo comprimido e infiltrado inflamatorio crónico. Un halo completo uniforme es sugestivo de benignidad pero está ausente en la mitad de los nódulos benignos. Un nódulo se considera mal definido cuando más del 50% de sus bordes no se demarca claramente. E) Composición (Fig. 9 on page 16). Los nódulos sólidos presentan un alto riesgo de malignidad, los mixtos un riesgo intermedio y los quísticos un bajo riesgo. Un nódulo con morfología espongiforme (honey-comb), compuesto por componentes microquísticos que ocupan más de la mitad del volumen son benignos. F) Forma (Fig. 10 on page 17). El diámetro anteroposterior mayor que el transverso sugiere malignidad. G) Doppler color (Fig. 11 on page 18). Un aumento del flujo central se asocia a riesgo de malignidad y el periférico a benignidad. Puede ayudar a distinguir un coágulo de un nódulo intramural. A un nódulo mural altamente vascularizado en el interior de un quiste se le debe realizar PAAF para descartar malignidad (Fig. 12 on page 19). H) Número de nódulos: La presencia de múltiples nódulos no debe tomarse como signo de benignidad, ya que cada nódulo mantiene independiente su riesgo de malignidad, que en éstos casos suele ser del 9-13 %. El cáncer de tiroides se halla en el nódulo mayor (dominante) en 2/3 de los pacientes. Por tanto, hay un tercio de pacientes que presentan un nódulo maligno en los nódulos de menor tamaño. El carcinoma folicular frecuentemente se encuentra en el tiroides multinodular y el carcinoma papilar es multifocal en el 20% de los casos. En un paciente con múltiples nódulos uno o más pueden ser seleccionados para PAAF según las características de los nódulos independientemente y de los factores de riesgo de malignidad de los pacientes. I) Intervalo de crecimiento. Es un pobre indicador de malignidad. Los nódulos benignos pueden cambiar de tamaño (aumentar o disminuir) y de apariencia en el tiempo. Page 5 of 34

6 Aproximadamente el 90 % de los nódulos van a crecer 15 % o más a los 5 años. Dada la expectativa de crecimiento, es difícil determinar cuando un nódulo de apariencia benigna y previamente biopsiado requiere nueva PAAF. La excepción es en intervalos de crecimiento rápido, clínicamente detectables, porque implica alto grado de malignidad (esto ocurre en carcinoma anaplásico, linfoma, sarcoma y ocasionalmente en carcinoma de alto grado). Por tanto, es necesario realizar PAAF en los nódulos que han crecido rápidamente y se ha podido objetivar este crecimiento por palpación. J) Invasión local y metástasis linfáticas (Fig. 13 on page 20). Son altamente específicas de malignidad. K) Elastografía. Actualmente la aparición de la elastografía (que está basada en la capacidad de deformación de la lesión tiroidea sometida a una presión dinámica), supone un avance de la ecografía para el diagnóstico de los nódulos tiroideos malignos que son más duros y se deforman menos que el tejido normal. Por tanto, los nódulos malignos son menos elásticos que el parénquima tiroideo adyacente (Fig. 14 on page 21). Algunos estudios indican un VPP de 100% y VPN 98 % para esta prueba. Hay autores que han clasificado el grado de elasticidad de los nódulos en cuatro grados que van de mayor a menor elasticidad: I: Uniformemente blando. II: Blando con zonas periféricas muy blandas. III: Áreas heterogéneas. IV: Uniformemente duro. 3. INDICACIONES DE PAAF. La característica ecográfica que se considera con seguridad de benignidad es un nódulo puramente quístico. No obstante, existen cinco patrones que tienen alta especificidad para la benignidad y por tanto no es necesario realizar PAAF en este tipo de nódulos (Fig. 15 on page 22): Quístico con o sin ecos internos: quistes coloides (artefacto en cola de cometa). Patrón espongiforme. Grandes nódulos predominantemente quísticos. Innumerables nódulos milimétricos. Page 6 of 34

7 Nódulo marcadamente ecogénico. Los patrones en los que está indicada la PAAF serían los siguientes (Fig. 16 on page 23): Nódulo sólido hipoecoico con pequeños focos hiperecogénicos (microcalcificaciones). Nódulo sólido hipoecoico con focos ecogénicos groseros (macrocalcificaciones). Nódulo sólido homogéneo de forma ovoidea con una fina cápsula, porque aunque es el aspecto típico de un adenoma se han descrito estas características en algunos nódulos malignos. Nódulo sólido con una sombra refractaria en el borde. Algunos autores sugieren realizar PAAF en nódulos mayores de 1 cm, ya que el diagnóstico precoz de los tumores malignos de menor tamaño no aumenta la esperanza de vida. Aunque la excepción serían aquellos pacientes que tienen alto riesgo de cáncer tiroideo como son los que tienen historia familiar, antecedentes de radioterapia de cabeza/cuello o en pacientes menores de 30 o mayores de 60 años. En estos pacientes estaría indicado realizar PAAF en nódulos menores de 1 cm. Si las lesiones son difusas hay que realizar biopsia en los siguientes casos: Si una tiroiditis de Hashimoto se manifiesta como forma nodular o con un nódulo predominante para descartar linfoma y carcinoma papilar (Fig. 17 on page 24). En crecimiento rápido difuso, especialmente si el paciente es mayor de 50 años, para descartar carcinoma anaplásico, metástasis y linfoma (Fig. 18 on page 25). 4. VALORACIÓN DE CADENAS GANGLIONARES. Las metástasis ganglionares cervicales se presentan en el % de los pacientes según el método de detección. La presencia de metástasis de gran tamaño se suele asociar con recurrencia local. Las metástasis cervicales se valoran mejor con ecografía preoperatoria y PAAF. Los ganglios linfáticos sospechosos de malignidad son aquellos que presentan las siguientes características (Fig. 19 on page 26 y Fig. 20 on page 27 ): Textura heterogénea. Calcificaciones. Cambios quísticos. Page 7 of 34

8 Forma redondeada. Engrosamiento cortical excéntrico. Márgenes irregulares. Sustitución de la grasa del hilio. Vascularización que atraviesa la adenopatía, en lugar de por vasos hiliares centrales normales. Mayor de 7 mm en su eje corto (es el criterio menos útil). Hay varios niveles ganglionares en el cuello (Fig. 21 on page 28), siendo el drenaje ganglionar del tiroides predominantemente del nivel VI, aunque también incluiría el nivel II, III y IV. Si encontramos un nódulo muy sugestivo de malignidad debemos prestar especial atención a las cadenas de drenaje del tiroides para descartar la presencia de adenopatías sugestivas de malignidad que supongan metástasis. 5. UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR. Entre las utilidades de la ecografía en la determinación de la enfermedad tiroidea nodular se encuentran: Localización de una masa cervical palpable, para determinar si es tiroidea o extratiroidea (Fig. 22 on page 29). Guía para la PAAF de nódulos tiroideos o ganglios cervicales. Detectar nódulos ocultos adicionales, así como en pacientes con historia de irradiación de cabeza/cuello o síndrome de MEN-II. Determinar la extensión de una enfermedad maligna tiroidea conocida. Valorar complicaciones postquirúrgicas (Fig. 23 on page 30) y detectar carcinoma residual, recurrente o metastásico (Fig. 24 on page 31 y Fig. 25 on page 32). Page 8 of 34

9 Images for this section: Fig. 1 Page 9 of 34

10 Fig. 2: EJEMPLO DE ALTERACIÓN DE LA ECOGENICIDAD DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO. Page 10 of 34

11 Fig. 3 Page 11 of 34

12 Fig. 4 Page 12 of 34

13 Fig. 5 Page 13 of 34

14 Fig. 6 Page 14 of 34

15 Fig. 7 Page 15 of 34

16 Fig. 8 Page 16 of 34

17 Fig. 9 Page 17 of 34

18 Fig. 10 Page 18 of 34

19 Fig. 11 Page 19 of 34

20 Fig. 12: Mujer de 45 años que presenta en ecografía tiroidea un quiste con un nódulo intramural altamente vascularizado. Se realizó PAAF de la parte quística y del nódulo para descartar malignidad, siendo la anatomía patológica de características benignas. Page 20 of 34

21 Fig. 13 Page 21 of 34

22 Fig. 14: Elastografía cualitativa de un nódulo situado en istmo tiroideo, de márgenes mal delimitados, con microcalcificaciones y una marcada disminución de la elasticidad, sugestivo de malignidad. Escala de grises (izquierda) y mapa de color (derecha). En la escala de color las áreas de color rojo corresponderían a las áreas más elasticas y las más azules a las menos elásticas. Page 22 of 34

23 Fig. 15 Page 23 of 34

24 Fig. 16 Page 24 of 34

25 Fig. 17 Page 25 of 34

26 Fig. 18: Mujer de 57 años con linfoma B difuso de célula grande que afecta a tiroides, bazo y presenta conglomerado adenopático a nivel retroperitoneal. En ecografía tiroidea se aprecia un aumento difuso del tiroides con nódulos hipoecoicos de gran tamaño que han sustituido la glándula normal (A). TC torácico en el que se aprecian los nódulos múltiples hipodensos (B). TC abdominal (C y D) en el que se aprecia esplenomegalia con parénquima predominantemente hipodenso y múltiples adenopatias/conglomerados adenopáticos retroperitoneales (posteriores a vena cava inferior y aorta abdominal). Page 26 of 34

27 Fig. 19 Page 27 of 34

28 Fig. 20 Page 28 of 34

29 Fig. 21: Los diferentes niveles ganglionares se dividen en compartimentos partiendo de unas referencias anatómicas que actuarían de "líneas imaginarias" que serían las siguientes: base de cráneo (fosa yugular), hueso hioides (borde inferior), cartílago cricoides (borde inferior), esternón (borde superior), glándula submaxilar (borde posterior), músculo esternocleidomastoideo (borde posterior), músculo escaleno (borde posterolateral) y arteria carótida interna (borde lateral). Page 29 of 34

30 Fig. 22 Page 30 of 34

31 Fig. 23 Page 31 of 34

32 Fig. 24 Page 32 of 34

33 Fig. 25 Page 33 of 34

34 Conclusiones Aunque hay varias características de los nódulos tiroideos que se han asociado a malignidad, seguimos sin poder establecer criterios fiables de su naturaleza en muchos de ellos y por tanto la mayoría de los nódulos requieren PAAF. La característica ecográfica que se considera con seguridad de lesión benigna sería un nódulo tiroideo puramente quístico. No obstante, existen cinco patrones que tienen alta especificidad para la benignidad (quístico con/sin ecos internos, patrón espongiforme, grandes nódulos predominantemente quísticos, innumerables nódulos milimétricos y nódulo marcadamente hiperecogénico). El diagnóstico del cáncer de tiroides cuando es de un tamaño menor de 1 cm no aumenta la esperanza de vida y es necesario el tratamiento quirúrgico en nódulos mayores de 4 cm. En cuanto a los ganglios linfáticos sospechosos de malignidad serían aquellos que presentan una textura heterogénea, microcalcificaciones, cambios quísticos, forma redondeada, engrosamiento cortical excéntrico y vascularización que lo atraviesa hasta su periferia. En conclusión, es necesario conocer las características de los nódulos tiroideos y de los ganglios linfáticos para determinar el riesgo de malignidad y ayudar al cirujano en un adecuado manejo de ésta patología. Referencias bibliográficas: Jenny K. Hoang et al. US Features of thyroid malignancy: Pearls and Pitfalls. Radiographics 2007; 27: Mary C. Frates et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2005; 237: Won-Jin Moon et al. Benign and Malignant thyroid nodules: US Differentiation- Multicenter Retrospective Study. Radiology 2008; 247: R Cotazar et al. Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo. Radiología 2008;50: Page 34 of 34