Estrategias Diagnósticas para Tromboembolia Venosa. Algoritmos Actualización: noviembre del

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1 Estrategias Diagnósticas para Tromboembolia Venosa. Algoritmos Actualización: noviembre del El diagnóstico de Tromboembolismo Venoso continua siendo dificultoso, con una elevada mortalidad en los pacientes no tratados o con demoras en el inicio del tratamiento, pudiendo ser ésta reducida mediante un diagnóstico temprano y una terapéutica precoz. El diagnóstico y tratamiento oportunos reducen también el riesgo de recurrencia y las secuelas de la TEV, tales como síndrome post flebítico, úlceras venosas e hipertensión pulmonar. Enumeramos algunos aspectos que fundamentan nuestro abordaje al diagnóstico de TEV: 1) Varios Consensos y Revisiones sobre TEP y TEV ofrecen Algoritmos que requieren disponibilidad de diferentes métodos diagnósticos alternativos según el caso, disponibilidad infrecuente para un gran número de centros, lo que condiciona difícil aplicabilidad de las estrategias propuestas. Sólo algunos centros cuentan con todos los métodos diagnósticos. 2) La TEV es una entidad caracterizada por dificultades para un diagnóstico certero, lo cual explica la variedad de métodos diagnósticos requeridos en los algoritmos propuestos. 3) La menor disponibilidad de procedimientos diagnósticos implica menor capacidad diagnóstica. 4) En nuestro medio frecuentemente no se alcanza un diagnóstico preciso, terminando en esos casos sólo con una sospecha o probabilidad diagnóstica. 5) Resulta fundamental diferenciar los exámenes complementarios útiles para evaluar la severidad o la repercusión del TEP (P.ej.: hemodinamia Bed Side, gases en sangre, marcadores serológicos como troponina y BNP) respecto de aquellos con capacidad diagnóstica para TEV, sea porque permiten descartarla al resultar normales (Pej.: Dímero D, Centellograma Pulmonar) o permiten reconocer la TEV (Ecodoppler Venoso y Angiografía Venosa, Centellograma Pulmonar de alta probabilidad, TAC, RMN y Angiografía de Pulmón). 6) La primera dificultad para el diagnóstico de TEV es la falta de sospecha (ver Epidemiología). 7) En el caso del TEP, el primer paso es definir la estabilidad hemodinámica del paciente. En aquellos estables el paso inicial en el proceso diagnóstico de la TEV es definir la probabilidad pre-test del mismo, mediante el Score de Wells o el de Ginebra, que han sido adecuadamente validados (pág. 26). 8) El diagnóstico de TEV debe realizarse con rapidez, dado que su reconocimiento y tratamiento tempranos reducen drásticamente la mortalidad y además la sensibilidad de los métodos diagnósticos decae con el correr de las horas y los días por la fragmentación de los émbolos (fibrinólisis espontánea, fragmentación del trombo, etc) y además de perder capacidad diagnóstica mantenemos innecesariamente anticoagulados un número importante de pacientes en esa etapa. 9) Por último, el diagnóstico temprano reduce también el riesgo de recurrencia y las complicaciones tales como pierna post-flebítica, úlceras venosas e hipertensión pulmonar.

2 Los algoritmos diagnósticos propuestos son excelentes y de gran utilidad; el problema radica en que frecuentemente no hay accesibilidad a ellos, debiendo proponerse en cambio la mejor secuencia diagnóstica posible para acceder a la mayor certeza diagnóstica. No existiría entonces un algoritmo único sino estrategias diagnósticas alternativas, que dependen basicamente de dos factores: a) del paciente, a partir de su estabilidad hemodinámica y las características individuales que definen el método diagnóstico más adecuado al caso y b) sobre todo de la disponibilidad (infraestructura) del centro en cuestión. Es frecuente que el médico siga un algoritmo diferente ante el mismo paciente en el centro privado y en el hospital público, sólo condicionado por la disponibilidad de medios. Como primer objetivo planteamos que el médico tratante conozca adecuadamente todas las características de cada método diagnóstico que solicita (condiciones requeridas para que el estudio sea de buena calidad, variable/s a través de la/s cual/es se establece el diagnóstico, ventana de tiempo para aplicarlo, contraindicaciones y limitaciones, además de conocer la sensibilidad y especificidad del mismo y que sea capaz de evaluar las imágenes). Esto permite que quien indica los estudios comprenda los fundamentos del algoritmo que eligió y está aplicando, logrando un uso racional del mismo en lugar de ejecutar ciegamente una secuencia diagnóstica. Un segundo aspecto también esencial es que pueda opinar críticamente sobre las imágenes que recibe, no limitándose a leer el informe del estudio Cada centro deberá seleccionar en su medio qué algoritmo aplicar, o bien diseñar uno acorde a su disponibilidad (lo cual es difícil) y además deberá definir si es capaz o no de establecer el diagnóstico de TEV. El médico tratante debe saber si finalmente terminará anticoagulando un paciente sólo por una sospecha diagnóstica, encontrándose lamentablemente en ese caso (como dijimos en la Introducción de este documento) con que el criterio de certeza diagnóstica final será sólo la sospecha inicial. En algunas series el diagnóstico de TEP se descartó entre el 55 y 77 % de los casos sospechados. En ese escenario 5 a 7 de cada 10 pacientes podrían quedar anticoagulados si sólo actuamos a partir de la sospecha diagnóstica. Hemos realizado un relevamiento sobre disponibilidad y utilización de métodos diagnósticos para TEV en una ciudad de habitantes, cuyos resultados ratificaron, al menos en este caso, la brecha entre los algoritmos propuestos, que presuponen una amplia disponibilidad y aplicación de métodos complementarios y el mundo real. Concretamente según el último Censo del año 2001 el 40 % de esta población carece de obra social, dependiendo de la medicina hospitalaria, y en la medicina privada la secuencia diagnóstica que aplican las distintas UTI y UCO difieren según la disponibilidad y confiabilidad en sus métodos diagnósticos. En algunos centros no solicitan ciertos estudios disponibles por considerarlos inadecuados. Existen por lo tanto diferentes abordajes para el diagnóstico del TEP, no así de la TVP, para la cual habitualmente de solicita un ecodoppler venoso. Por lo tanto este grupo de trabajo considera imprescindible que los algoritmos estén acordes a los recursos diagnósticos disponibles en cada hospital o centro de salud, proponiendo una clasificación de los centros según el nivel de recursos

3 disponibles y en consecuencia su capacidad diagnóstica para TEV, recordando que la falta de disponibilidad determinará incapacidad para arribar a un diagnóstico certero. Tabla 1: Recursos diagnósticos Clínica: antecedentes (factores de riesgo para TEV) y clìnica Rx de tórax Gases en sangre Electrocardiografía Ecodoppler cardíaco (ETT y ETE) y venoso Dímero D cuantitativo por ELISA Centellograma pulmonar de ventilación/perfusión y Flebo radioisotópica TAC Helicoidal de última generación o Multislice y RMN Angiografía pulmonar y venosa Clasificación de los centros según los recursos disponibles: Centros B. Sin capacidad diagnóstica para TEV. No cuentan con recursos diagnósticos para confirmar o descartar TEV con alto valor predictivo. Ante la sospecha diagnóstica deben iniciar la anticoagulación y luego confirmar el diagnóstico, en general derivando el paciente a un centro de mayor complejidad (salvo imposibilidad para su traslado), siendo factible que retorne luego del estudio. Centros A. Con capacidad diagnóstica para TEV. Disponen de Dímero D por ELISA, Ecodoppler venoso de miembros inferiores, Medicina Nuclear, TAC helicoidal o multicorte, RMN y Hemodinamia, para descartar TEP con alto VPN o confirmarlo. Nota: el empleo de una única dosis de una HBPM, sería una conducta apropiada en medios donde no está disponible las 24 hs. la determinación de D-Dímeros ni la realización de estudios complementarios en forma inmediata (Imbertí D. et al; J Thromb Haemost 2006; 4: ). Bajo las mismas circunstancias y sin disponibilidad de estas HBPM es frecuente que se inicie el tratamiento con HNF hasta definir el diagnóstico en las 24 horas siguientes. Cuando se dispone de un único método de estudio, las posibilidades están acotadas a ese único camino, salvo que traslademos al enfermo a otro centro para concretar el estudio que necesitamos. En este último caso nuestro Algoritmo se enriquece con más herramientas aplicables y la posibilidad diagnóstica se optimiza. Un solo método de estudio en esta entidad resulta habitualmente insuficiente para definir un diagnóstico. Consideraciones sobre los Métodos Diagnósticos: El algoritmo ideal es aquel que dispone de todos los métodos diagnósticos necesarios para resolver las diferentes formas de presentación. Es posible que la infraestructura de un centro brinde capacidad diagnóstica adecuada para algunos pacientes y no alcance a definir el diagnóstico en otros.

4 La Radiografía simple de Tórax debe ser el primer método de imagen utilizado en pacientes con sospecha de TEP. Su utilidad no radica en su capacidad para diagnosticar esta enfermedad sino en descartar otras patologías tales como insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, neumonía o neumotórax y para ayudar a la interpretación del centellograma pulmonar de ventilación-perfusión. El Dímero D cuantitativo por ELISA es una herramienta muy útil como primer screenig por su alta sensibilidad, en pacientes de baja o moderada probabilidad para TEV y en ausencia de aquellas condiciones que limitan su aplicación (posoperatorio, politraumatizados, etc), permitiendo descartar el diagnóstico en los pacientes con baja probabilidad pretest cuando es negativo (< 500 ng/ml). Separamos así 2 grupos importantes. Pero con DD positivo debemos confirmar el diagnóstico de TEV y aquí utilizaremos el estudio disponible más adecuado a nuestro paciente. La sensibilidad y especificidad del Ecodoppler Venoso de miembros inferiores está validada con la flebografía por contraste para TVP proximal y distal y a su vez para las formas sintomáticas y asintomáticas. Pero entre 10 y 20% de las TVP no localizan en miembros inferiores, de modo que a las limitaciones propias del método se suma la posibilidad de que la fuente no esté en ese territorio venoso, en cuyo caso su sensibilidad es aun menor cundo buscamos una TVP de localización incierta. Con Ecodoppler se pueden evaluar otros territorios cuando se sospecha una fuente definida (Pej.: a partir de la utilización de catéteres centrales o de patología en V.C.Inferior por neoplasia Renal, etc), pero esto requiere capacidad de sospecha de otras localizaciones para TVP y la destreza del operador para investigar otros terrenos. Este estudio es el primero cuando se sospecha una TVP en un territorio definido. En caso de Trombosis Venosa Abdóminopelviana, resultan de utilidad la Flebografía Radioisotótica, la Angiografía con Contraste, la TAC y la RMN. El Centellograma Pulmonar de Ventilación/Perfusión es uno de los métodos diagnósticos más ampliamente disponibles en nuestro país, resultando adecuado cuando es precoz, la radiografía de pulmón es normal o con leves defectos y la técnica adecuada. Cuando es normal practicamente descarta un TEP y a la inversa alcanza un alto valor predictivo positivo en el caso de imágenes de alta probabilidad. Lamentablemente un porcentaje importante de pacientes con TEP presentan imágenes no concluyentes, de intermedia probabilidad. Ello implica que al Centellograma Pulmonar le seguirá con frecuencia otro método adicional para definir el diagnóstico. Cuando el resultado del centellograma V/Q requiere de un método diagnóstico posterior (P.ej.: probabilidad postest intermedia) y no se dispone de TAC Helicoidal de de última generación o Multislice o RMN, éstos serán sustituidos por la Angiografía Pulmonar, dejando de ser no invasivo el algoritmo. La Tomografía Helicoidal de última generación y más recientemente Multislice o Multicorte, brindan una tecnología con excelente sensibilidad y especificidad. Este método tiene además dos ventajas adicionales: permite realizar una venografía de miembros inferiores luego de las imágenes torácicas sin nueva dosis de contraste, mejorando la sensibilidad del método para TEV y también permite reconocer otras patologías torácicas agudas, en caso de no tratarse de TEP. La TAC se ha vuelto más accesible por mayor número de equipos y recientemente con tomógrafos multislice

5 en varias ciudades del país, optimizando la capacidad diagnóstica, aunque con un acceso restringido según áreas geográficas y cobertura social. En el futuro cercano veremos seguramente una transición en el acceso a esta tecnología. En centros que disponen de Tomografía Helicoidal de última generación o Multislice o RMN, pueden incorporarlas en lugar de la Cámara Gamma, dependiendo de la necesidad de traslado del paciente (cuando el tomógrafo está fuera de la institución), costo relativo entre ambos estudios, cobertura, edad y sexo del paciente, etc. Seguramente asistiremos a cambios progresivos en la utilización de los recursos diagnósticos en el futuro cercano, dependiendo fundamentalmente de la disponibilidad de la Tomografía Multicorte. Es importante destacar aquí que la vertiginosa evolución de la tecnología ha determinado que cuando disponemos de estudios sobre la sensibilidad y especificidad de un tomógrafo multicorte ya está en uso clínico uno de más detectores. Como aporte reciente al tema de los procedimientos de estudio, resulta útil a modo de guía la propuesta de Pierre-Marie Roy y Cols. en su metanálisis sobre estrategias para el diagnóstico ante la sospecha de TEP, que transcribimos: Baja Probabilidad Moderada Probabilidad Alta Probabilidad (Prevalencia 10%) (Prevalencia 35 %) (Prevalencia 70 %) Descartan Confirman Descartan Confirman Descartan Confirman Dímero D (-) Dímero D (-) E.Doppl.Ven.(+) Ecocardiogr.(+) Centello Normal Centello Normal Scan V/Q alta Prob. E.DopplVen(+) Scan. V/Q baja prob. TAC (-) TAC (+) ScanV/Q alta Prob TAC (-) E.Doppl.Ven.(-) RMN (+) TAC (+) RMN (-) RMN (+) Angio (-) Angio (+) Angio (-) Angio (+) Angio (-) Angio (+) Roy PR, Colombet I,Chatellier G, Sors H,Meyer G. Sistematic rewiew and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331: La frecuente falta de especificidad en las manifestaciones clínicas y en los hallazgos de varios de los métodos complementarios empleados para el diagnóstico, determina que los médicos sólo contemos con grados de probabilidad de la enfermedad. Las probabilidades son determinadas por la suma de datos de la clínica (probabilidad pretest) y de métodos complementarios provenientes de estudios clínicos, principalmente con centellograma de pulmón, con mayores dificultades en el diagnóstico correcto cuando las probabilidades son intermedias. Sumando información de resultados negativos o de baja probabilidad de enfermedad, se pueden alcanzar altos grados de seguridad para descartar la enfermedad e indicar el alta hospitalaria sin necesidad de tratamiento anticoagulante. Por lo tanto los algoritmos diagnósticos propuestos se basan inicialmente más en el valor predictivo negativo (VNP) que en obtener un diagnóstico de certeza, confirmándose en otros la TEV al reconocer lel trombo o el émbolo según el caso (Tomografía Multislice, Angiografía de Pulmón).

6 A modo de conclusión podemos enumerar los siguientes conceptos sobre el Diagnóstico de la Tromboembolia Venosa La primera dificultad para el diagnóstico de TEV es la falta de sospecha. El diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato reducen la mortalidad, la recurrencia y las secuelas de la TEV, tales como síndrome postflebítico, úlceras venosas e hipertensión pulmonar. Además, la sensibilidad de los métodos diagnósticos es mayor cuanto más temprano se aplican. En los pacientes hemodinamicamente estables debe estimarse de la Probabilidad Pretest para este diagnóstico (Score de Wells o de Ginebra). Varios Consensos y Revisiones sobre TEP y TEV ofrecen Algoritmos que requieren disponibilidad de varios métodos diagnósticos alternativos según el caso, disponibilidad infrecuente para un gran número de centros, lo que condiciona difícil aplicabilidad de estas estrategias diagnósticas propuestas. Sólo algunos centros disponen de todos los métodos diagnósticos. La TEV se caracteriza por dificultades para un diagnóstico certero, lo que motiva la variedad de métodos diagnósticos requeridos por esos algoritmos. Los Algoritmos constituyen una herramienta muy útil, en este caso para el diagnóstico de TEV. El análisis del problema parte de aquellos para los que este proceso propuesto no está disponible y requerimos de alternativas. Menor disponibilidad de procedimientos diagnósticos implica menor capacidad o certeza diagnóstica final. Resulta fundamental diferenciar los exámenes complementarios útiles para evaluar la repercusión o severidad del TEP (P.ej.: Hemodinamia Bed Side, gases en sangre, troponina, BNP) respecto de aquellos con capacidad diagnóstica, sea porque permiten descartarlo al resultar normales (P.ej.: Dímero D) o permiten reconocer la TEV (Ecodoppler Venoso, TAC, RMN, Angiografía Pulmonar). No existiría entonces un Algoritmo universal sino estrategias alternativas, que dependen básicamente de las características del paciente y de la disponibilidad local de métodos diagnósticos. Es esencial que el médico tratante conozca adecuadamente todas las características de cada método y sobre esta base y su disponibilidad, diseñe el mejor algoritmo posible. Las posibilidades de acceder a un diagnóstico preciso están definidas por la disponibilidad local y su aplicación racional. Es importante reconocer en cada centro si se dispone o no de capacidad para hacer diagnóstico de TEV y actuar en consecuencia. En pacientes con sospecha de TEV y sintomatología en miembros inferiores, debería considerarse comenzar con el ecodoppler venoso de miembros inferiores. Dr. Carlos A. Becker Dr. Gerardo Zapata