Integración de los Determinantes sociales y equidad en Salud en el rediseño de los programas de Salud : Revisando algunas experiencias

Transcripción

1 Integración de los Determinantes sociales y equidad en Salud en el rediseño de los programas de Salud : Revisando algunas experiencias Dra. Orielle Solar FLACSO Chile Programa Trabajo, Empleo, equidad y Salud Santiago, Chile Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende G. Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Agenda Intervenciones que abordan la equidad : que se sabe.. Agenda 13 pasos hacia la equidad en salud Chile Ciclo de revisión y rediseño de programas de salud con enfoque de equidad y DSS. Ver algunas experiencia en Chile sobre el desarrollo y la utilización de una metodología para el rediseño de programas de Salud con enfoque de Determinantes sociales de la Salud y Equidad. Ver algunos ejemplos de la experiencia de aplicación y adaptación del instrumento aplicada en España. Algunas reflexiones sobre intersectorialidad

3 Qué se sabe Hay una escasez de evidencia de políticas publicadas sobre cuales son los tipos de enfoques efectivos para reducir las desigualdades. Además, hay muchas más pruebas de evaluación de intervenciones sobre los Determinantes Sociales de Salud intermediarios o proximales que sobre intervenciones que abordan los determinantes estructurales o distales, a pesar de la importancia reconocida del abordaje de los determinantes estructurales ( distales o rio arriba) para la reducción de las inequidades en salud. Esto puede reflejar el hecho de que las intervenciones sobre los determinantes intermediarios (por ejemplo, las intervenciones de estilo de vida) son más fácilmente asociadas a los resultados y son más fáciles de identificar, implementar y evaluar. Por ende, el mayor número de evaluaciones de Determinantes Sociales Intermediarios NO dice relación con la importancia de ellas, sino por la accesibilidad y factibilidad de desarrollar dichos estudios.. Reducing health inequalities in priority public health conditions: using rapid review to develop proposals for evidence-based policy Clare Bambra1, Kerry E. Joyce1, Mark A. Bellis2, Angela Greatley, Sally Greengross4,Sara Hughes2, Paul Lincoln5, Tim Lobstein6, Chris Naylor, Rebecca Salay, MartinWiseman8, Alan Maryon-Davis9Journal of Public Health.Vol. 32, No. 4, pp , 2010 Dra. Orielle Solar H.

4 Características de las intervenciones menos eficaces en la reducción de las desigualdades en la salud 1. De información basados en campañas de comunicación (campañas de información a los medios de comunicación) 2. El material escrito (folletos, etiquetado de los alimentos) 3. Campañas que dependen de las personas el tomar u optar por la iniciativa propuesta 4. Campañas o mensajes diseñados para toda la población. 5. Los enfoques de educación en salud aplicados a todas las escuelas (por ejemplo, basada en la escuela contra el tabaquismo y la los programas de alcohol) 6. Los enfoques que implican un significativo aumento de los precios u otras barreras de acceso. 7. Programas de Vivienda o de regeneración de barrios que elevan los costos de vivienda Sally Macintyre, Inequalities in Health in Scotland : what are they and what can we do about them? October 2007 MRC Dra. Orielle Solar H.

5 Agenda Intervenciones que abordan la equidad : que se sabe.. Agenda 13 pasos hacia la equidad en salud Chile Ciclo de revisión y rediseño de programas de salud con enfoque de equidad y DSS. Ver algunas experiencia en Chile sobre el desarrollo y la utilización de una metodología para el rediseño de programas de Salud con enfoque de Determinantes sociales de la Salud y Equidad. Ver algunos ejemplos de la experiencia de aplicación y adaptación del instrumento aplicada en España. Algunas reflexiones sobre intersectorialidad

6 AGENDA DE EQUIDAD SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA Posicionar e incluir el marco de determinantes sociales de la salud y equidad dentro del quehacer del Ministerio de Salud y otros sectores El año 2008 la Subsecretaria de Salud Pública anuncia 7 objetivos y 13 acciones concretas para lograr este propósito. Propósito: Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población que vive en Chile mediante la integración del enfoque de los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud. Objetivo 1 Los 13 pasos hacia la equidad en salud Propósito: Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población que vive en Chile Posicionar e incluir el marco de los DSS dentro del quehacer del Ministerio de Salud y de otros sectores. 1 Objetivo Objetivo 3 5 Objetivo Objetivo Objetivo 6 11 Objetivo

7 LOS 7 OBJETIVOS DE LA AGENDA DE LOS TRECE PASOS PARA LA Los objetivos de la agenda de determinantes sociales de la EQUIDAD EN SALUD Subsecretaria de Salud Pública Reducir las inequidades sociales que contribuyen a las inequidades en salud. Reducir las inequidades sociales que reducen y limitan el acceso a la salud y a los servicios de salud Implementar acciones de inclusión social sobre grupos y territorios excluidos. Intervenciones Desarrollo de conocimiento y espacios de debate y formación en equidad y determinantes sociales de la salud. Generar herramientas de planificación, monitoreo, y evaluación para el proceso de instalación del enfoque DSS y equidad en el trabajo del Minsal Establecer instancias que permitan la coordinación e integración entre distintos sectores para el desarrollo de acciones necesarias para el abordaje de las inequidades en salud. Desarrollo de competencias Abogar por la agenda de equidad y DSS en el país y en la región de las Américas. Integración regional

8 Objetivo 1: Reducir las inequidades sociales que contribuyen a las inequidades en salud Paso 1: Desarrollo temprano saludable y seguro: los niños y niñas tienen derecho a iguales oportunidades de desarrollo 13 Chile Crece Contigo Paso 2: Condiciones de empleo y de trabajo que contribuyan a 12 la salud, un vida laboral 10 inclusiva Primera Encuesta Nacional sobre Salud y Trabajo 8 1 2

9 Una red integrada de servicios sociales Red pública de salud Sistema público de educación Unidad de Intervención Familiar FAMILIA Otros servicios social Red Comunal Chile Crece Contigo Oficina de Estratificación (FPS)

10 Primera Encuesta Nacional de Salud, Trabajo y Equidad en Chile : Análisis de la inequidades en las condiciones de empleo, trabajo, salud y calidad de vida de los trabajadores y trabajadoras. trabajo conjunto del Ministerio de Salud y Ministerio del Trabajo. Población mayor de 15 años en calidad de ocupados, y población desocupada que hubiese trabajado en los últimos 12 meses, residentes tanto en áreas urbanas como rurales. La unidad de muestreo corresponderá al hogar y la unidad de análisis al trabajador o trabajadora. Se entrevistara cerca de individuos en todo el país.

11 Objetivo 3: Implementar acciones de inclusión social sobre grupos y territorios excluidos Paso 5: Fortalecer programas regionales de inclusión social hacia grupos de trabajadores de mayor desprotección..pescadores artesanales, pirquineros, recolectores y temporeros 13 Paso 6: Plan de trabajo para 9 superación de barreras 11 de 12 acceso en las 1092 comunas mas vulnerables y 68 Barrios urbanos vulnerables Comunas 8 y Barrios 7 Vulnerables

12 Objetivo 4: Desarrollo de conocimiento y espacios de debate y formación en equidad y DDS Paso 7: Elaborar e implementar el año 2009 un programa de capacitación Fundamentos para la integración de equidad y DDS en el diseño e implementación de políticas públicas e programas en salud. 13 Formador de Formadores Paso 8: Desarrollar foros de discusión y dialogo a nivel 5 nacional y regional Foros de Salud 1 2

13 Priorizando con enfoque de Equidad: El proceso de priorización se basa en actividades que llevan a establecer un ordenamiento jerarquizado. Los criterios y métodos de priorización incluyen la utilización de medidas de magnitud de los daños y de exposición, vulnerabilidad y consecuencias diferenciales y la valoración social o el establecimiento de preferencias Ejemplo: Foros Ciudadanos: Construyamos una mejor salud para todos y todas Dra. Orielle Solar H.

14 Objetivo 2: Reducir la inequidades sociales que reducen y limitan el acceso a la salud y a los servicios de salud Paso 3: Iniciar un proceso de revisión de los programas de salud desde la perspectiva de equidad y determinantes sociales de la salud: 13 Los Nodos

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16 Los programas de salud tienen un triple rol en el compromiso con la equidad 1. Mejorar la equidad en resultados y acceso de las intervenciones del sistema de salud. 2. Abogar para la salud en otras políticas sociales, económicas y ambientales, para articular una respuesta intersectorial a favor de la salud y los determinantes sociales subyacentes. 3. Contribuir al empoderamiento de la ciudadanía, facilitando la participación en las decisiones, monitoreo y evaluación de los programas. Concretar estos roles es la base del trabajo de revisión y rediseño de los programas de salud para integrar el enfoque de determinantes sociales y equidad.

17 Complejo Moda? Lo mismos que factores sociales? Sin impacto Hay evidencia? Donde buscar? Que hacer? No tiene que ver con salud

18 Estructura de Nodos Salud de los (as) Trabajadores(as) Marea Roja ECNT CV y Cáncer Equipo de Salud Pública Integrado por profesionales de: Salud de la Mujer Salud de los(as) Niños(as) Salud Bucal Salud Pública Redes Servicios SEREMIS APS Otros sectores Sociedad Civil

19 Lista de Chequeo Ciclo de Revisión Ciclo del piloto Ciclo de rediseño

20 Los 5 Pasos Teorías que acompañan el proceso Modelo de Cobertura Efectiva Evaluación desde la teoría Marco DSS y equidad de OMS

21 Plan de implentación Objetivos y prioridades Ciclo de rediseño Acuerdo sobre los cambios Involucramiento de sectores y participación Ámbitos de iintervención Ciclo de Revisión 1 Entender la teoría del programa 5 Acordar los objetivos y prioridades del rediseño Evidencia Experiencia 2 Quienes acceden y se benefician y quienes no 4 Vincular las barreras y facilitadores con los DSS 3 Analizar barreras y facilitadores de cada etapa clave

22 Paso 1: Entender la teoría del programa e identificar las etapas claves

23 Teorías de Programa / Teorías de Cambio Por qué y cómo es probable que el programa tenga un impacto? Describe las relaciones entre actividades, contextos, rendimiento y resultados

24 PROMOCIÓN Paso 1: ETAPAS CLAVES DEL PROGRAMA Programa Cardiovascular Chile SEGUIMIENTO RESULTADOS CONTROLES Y CONSULTAS: DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO Consulta por morbilidad EMP Otros CONFIRMA CIÓN 2doPerfil HTA. Examen de glicemia o colesterol INGRESO Exámenes Evaluación médica CONTROL Médico Enfermera Nutricionista Técnico paramédico Psicóloga Kinesiólogo Exámenes de laboratorio Medicamentos DE CORTO PLAZO Personas compensadas DE MEDIANO PLAZO Cambios estilo de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física DE LARGO PALZO atenciones servicio de urgencia; incidencia y mortalidad por eventos coronarios y cerebro vasculares Inicio de tratamiento OTROS APOYOS Sesiones educativas Sesiones de actividad física Grupos de autoayuda Visitas domiciliarias complicaciones agudas y crónicas de la diabetes Consulta especialista

25 Teoría del Programa La detección de los factores de riesgo CV en la población consultante del centro de salud permite identificar a la población hipertensa para ingresarla al programa y tenerla en control a través de los controles médicos y de enfermería, lo que impactara en la normotensión de la población y los indicadores de salud en Chile

26 País Vasco España

27 Teoría del Programa La pesquisa poblacional de cáncer de colon puede hacerse a través del cribado poblacional con una invitación de los asistentes a través de la entrega de información escrita y entregándoles a ellos la responsabilidad de responder de enviar al centro de salud los kit de muestras enviados a sus domicilios en caso que acepte participar. De este modo se disminuirá mortalidad por cáncer colorectal y se aumentara la pesquisa oportuna del cáncer

28 Paso 2: Identificar quienes acceden y se benefician en cada etapa clave y quienes no lo hacen. (Análisis por subgrupos)

29 Presión arterial elevada Quiénes acceden y quiénes no? Hombres-Mujeres%, ENS % (5-19%) Conoce su condición de HTA, accede a Tto. pero NO tiene la PA controlada 36% (20-55%) 60% (47-75%) Conoce su condición de HTA pero NO accede a Tto y no tiene la PA controlada (Normotensión). No conoce su condición de Hipertenso 100% Población objetivo (39,9-33,6%)

30 Paso 3: Identificar barreras y facilitadores para cada etapa clave en relación a cada grupo en situación de equidad priorizado

31 Fuente: Tanahashi 1978 o

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33 Paso 4: La vinculación de las barreras y los facilitadores con los determinantes sociales de la salud

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36 Paso 5: Acordar los objetivos y prioridades para el rediseño del programa

37 Revisar las etapas claves del Programa. Hay intervenciones que aborden las barreras identificadas en el proceso de revisión? Hay intervenciones para potenciar los facilitadores identificados? Hay intervenciones que aborden los nuevos aspectos incluidos en la teoría del programa, en relación al logro de equidad y abordaje de los determinantes sociales? Que intervenciones están efectivamente abordando los Determinante Sociales de la salud? NUEVAS INTERVENCIONES SON NUEVAS ETAPAS CLAVES

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41 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud POPULATION OVER 34 YEARS

42 Ciclo de Revisión Causas del problema Objetivos para abordar el problema de Salud Teorías del Programa de Salud Diseño tradicional de las intervenciones Resultados de salud Problema de Salud Causa de las inequidades en salud Objetivos de equidad en salud Teoría de la inequidad en salud Intervenciones Sobre los Determinantes Sociales Resultados en equidad en Salud Rediseño del programa con intersectorialidad y Participación Social

43 Agenda Intervenciones que abordan la equidad : que se sabe.. Agenda 13 pasos hacia la equidad en salud Chile Ciclo de revisión y rediseño de programas de salud con enfoque de equidad y DSS. Ver algunas experiencia en Chile sobre el desarrollo y la utilización de una metodología para el rediseño de programas de Salud con enfoque de Determinantes sociales de la Salud y Equidad. Ver algunos ejemplos de la experiencia de aplicación y adaptación del instrumento aplicada en España. Algunas reflexiones sobre intersectorialidad

44 Ongoing implementation and policymaking for HiAP Diagrama Conceptual Analítico de la acción intersectorial para la equidad en Salud Oportunidades para el inicio Ejes claves de la implementación Dominios claves para el abordaje de equidad Socialeconomic political context Vision de salud y sociedad Orientación para la equidad en politicas e intervenciones Organización y estructura de Gobierno Mecanismos de Sustentabilidad Opportunities of initiation Key drivers of implementation Key drivers of Sustainability Fig 1. Diagram of Analytic Framework of intersectoral action for Health Equity. Solar O modified version 2010

45 Algunas hipótesis Se encuentran cierta correspondencia entre los tipos de relaciones intersectoriales que se construyen en los países y los focos de atención predominantes en el sector salud. Cómo la visión del concepto de salud y sociedad define o modela el tipo de intersectorialidad que se desarrolla y las acciones / intervenciones priorizadas. El foco de atención está asociado a la visión de salud pública hegemónica en el sector salud y en los otros sectores. Debate sobre el rol del liderazgo de salud, no debiera ser un líder sino un socio Solar O, Valentinen N et al (2009)

46 Algunas hipótesis No existe un modelo de trabajo en SeTP, sino grados de intensidad de la intersectorialidad. Existiría un alineamiento entre la intensidad de la intersectorialidad y el tipo de propósito perseguido por la política pública o el programa.

47 e Periodo Periodo Periodo Nombre Chile solidario Chile crece contigo Elije vivir sano Área o problema de abordaje Visión de Salud Énfasis curativo Integra un abordaje de las Grado de intersectorialidad Equidad como meta explicita Conceptualizació n de la determinación social de la salud Cobertura Pobreza Desarrollo integral del niño Enfermedades no transmisibles Cooperación, centrada en la coordinación de entrega de servicios sociales determinación social de la salud De cooperación- Integración NO, centrado en pobreza. SI NO Se centra en el abordaje de la pobreza en una mirada multisimensional, pero focaliza el accionar en los hogares pobres y centrado en la mejoría del ingreso. Focalización en grupos vulnerables y de menores ingresos Foco o énfasis Reducir la pobreza y grupos Rol del nivel local vulnerables Gestión territorial, relevancia del nivel comunal. La atención primaria participa pero solo en la entrega de servicios. Elaborado por O.Solar en proceso de publicación Busca un abordaje integral, incluyendo aspectos de empleo, vivienda, ingresos, educación y desarrollo psicosocial en una etapa clave del desarrollo y de la trasmisión intergeneracional de las desigualdades. Incluye una perspectiva de lifecourse. Universal proporcional con énfasis en los más vulnerables Planificación basada en derechos y garantías Gestión territorial, relevancia del nivel comunal. Estrecho vínculo con los centros de salud de salud familiar (PHC) Énfasis curativo Promocional Informativa hacia la comunidad y entre sectores, sobre todo en la difusión y comunicación de los privados Se centra en el abordaje de los estilos de vida y hábitos, desde una estrategia individual y centrada en la responsabilidad de cada individuo asociando el acceso a información como intervención de cambio. Universal, pero solo asociado a estrategias comunicacionales o intervenciones de comunicación Alianza público- Privada No hay participación de la atención primaria como organización central, solo de manera asistencial en las estrategias de comunicación y consejería.

48 Algunas alertas!!!! La integración de equidad y DSS, no puede quedar reducido a enunciarlo en los objetivos o el identificar grupos vulnerables priorizados. Asegurar que acceden Asegurar que las actividades e intervenciones respondan a esas necesidades. Que la falta de información no nos inmovilice. Si los determinantes estructurales en los aspectos centrales para el éxito de la EPA.. No podemos concluir que no tenemos incidencia en ello entonces nada que hacer. Que la intersectorialidad no quede reducido a la constitución de mesas y reuniones de trabajo Que la participación no quede reducida a la consulta de evaluación. La propuesta e implementación del rediseño debe ser evaluado.. Hay que recordar la información necesaria para ello.

49 Prof Carol Tannahill Glasgow Centre for Population Health