1. Qué son y para qué sirven los psicofármacos? 2. Quién prescribe estos fármacos? 3. Qué utilidad tienen estos psicofármacos en la práctica dental?

Transcripción

1 Uso de psicofármacos en Odontología Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez

2 Expectativas del tema 1. Qué son y para qué sirven los psicofármacos? 2. Quién prescribe estos fármacos? 3. Qué utilidad tienen estos psicofármacos en la práctica dental? 4. Qué cuidados debe tener el Cirujano Dentista con un paciente que toma estos medicamentos? 5. Cuáles son los psicofármacos útiles para prescripción odontológica?

3 Contenido 1. Definición de las enfermedades 2. Tratamiento farmacológico 3. Implicaciones en la consulta dental 4. Interacciones medicamentosas 5. Aplicación de psicofármacos por el Cirujano Dentista

4 Usos de los psicofármacos Trastornos de ansiedad: Control algológico: Ansiolíticos: Benzodiazepinas. Antidepresivos: ISRS Venlafaxina β bloqueadores Antihistamínicos H 1, 1ºG Anticonvulsivantes: Carbamazepina Gabapentina Topiramato Antidepresivos: ISRS ATC Crisis convulsivas: Diazepam (Difenilhidantoína)

5 Uso de Psicofármacos en el consultorio dental Antipsicóticos Antidepresivos Sedante en agitación Coadyuvantes analgésicos psicomotriz por crisis de (Fluoxetina Imipramina). pánico (Levomepromacina o Ansiolíticos (Paroxetina, Haloperidol). Venlafaxina). ANTICONVULSIVANTES: Car bamazepina: en Neuralgia del V Gabapentina: Neuropatía posherpética

6 ± + ++ DEPRESIÓN ANSIEDAD MANIA

7 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICO DEL DOLOR D O L O R NEUROPÁTICO NOCICEPTIVO PSICÓGENO Central Periférico Osteomuscular Visceral

8 P RI NCI P IO P ARA EL USO DE ANALGÉSI COS (OMS) P OR LA ESCALERA OP I OI DE P OTENTE + AI NE +/ ADYUVANTE OP I OI DE DÉBI L + AI NE +/ ADYUVANTE DOLOR SEVERO AI NE +/ ADYUVANTE DOLOR MODERADO DOLOR LEVE

9 Combinación de analgésicos Diferentes sustancias actúan sobre diferentes receptores y mecanismos celulares La combinación de ellas ha desarrollado el concepto de: analgesia multimodal

10 Analgesia multimodal Opioide AINE Paracetamol Potencialización Reducción de dosis de cada analgésico Mejorar la antinocicepción a través del efecto sinérgico/aditivo Reducción de la severidad de los efectos adversos de cada medicamento Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77: Playford RJ, et al. Digestion 1991;49:

11 Aproximación fisiopatológica al manejo del Dolor Neuropático Cerebro Antidep. tricíclicos I SRSs I SRNs Levodopa Tramadol Opiáceos I nhibición Descendente Ca +2 Gabapentina Oxcarbazepina Receptor Capsaicina AI NE I nh COX2 Axón Na, K CBZ Oxcarb Fenitoína Antidep. Tricíclicos Lamotrigina Lidocaína Mexiletina Médula espinal NMDA AMP A Ketamina Dextrometorfán Metadona Topiramato

12 Grupos Farmacológicos Antidepresivos Anticonvulsivos Ansiolíticos Neurolépticos Corticoides Anestésicos Locales Simpaticolíticos Otros Amitriptilina, Imipramina, clomipramina, desimipramina, fluoxetina Carbamacepina. Gabapentina. Oxcarbacepina, topiramato, DFH, lamotrigina, pregabalina Benzodiacepinas Levopromacina, clorpromacina, haloperidol Dexametasona, prednisona, metilprednisona Lidoacina, mexiletina Clonidina, prazosina (fenol, glicerol, alcohol absoluto) Capsaicina, cafeína, calcitonina, bifosfonatos, ketamina, bloqueadores de canales de Ca.

13 Antidepresivos Dolor Neuropático Tratamiento farmacológico 1. Imipramina ( mg ) 2. Amitriptilina ( mg ) 3. Paroxetina (20 a 80 mg) 4. Duloxetina (30 a 60 mg)

14 Dolor Neuropático Tratamiento farmacológico Anticonvulsivantes 1. Carbamazepina ( mg ) 2. Gabapentina ( mg) 3. Pregabalina ( mg) 4. Clonazepam (1 4 mg) 5. Lamotrigina ( mg) 6. Topiramato ( mg)

15 DOLOR NEUROPÁTICO Antidepresivos CBZ Bloquean recaptura de St y NE. Modula la inhibición nociceptiva descendente Bloquea canales de Sodio Efectos anticolinérgicos Ataxia, somnolencia Gabapentina Bloqueador Ca 2+ Somnolencia Valproato de Na Agonista del ac, gamaaminobutirico Ataxia Lamotrigina Bloqueador canales Na y NMDA Rash ataxia Oxcarbacepina Bloqueo canales Na Bloqueo canales Ca Náusea mareo

16 DOLOR NEUROPATICO Clonidina Alfa adrenérgico Ketamina Dextrometorfano Lidocaína Opioides Antagonismo parcial Alfa Adrenérgico Bloqueo NMDA Bloqueo canales de Na. Acción sobre receptores Hipotensión ortostática Sedación Requiere monitoreo Constipación, letargia, naúsea

17 BENZODIACEPINAS

18 Usos: Ansiedad generalizada Ansiedad con angustia Ansiedad con depresión Ansiedad con esquizofrenia Esclerosis múltiple Fobias Trastornos de estrés postraumático Anticonvulsivantes Trastornos del sueño Bruxismo

19 ± + ++ DEPRESIÓN ANSIEDAD MANIA

20 Margen de seguridad Amplio con las benzodiacepinas MS: DT / DE 800mg / 2mg = 400

21 EFECTOS DEPENDIENTES DE LA DOSIS 1. Ansiolisis 2. Miorelajación 3. Anticonvulsionante 4. Sedación 5. Hipnosis 6. Anestesia general 7. Coma 8. Muerte

22 BENZODIACEPINAS Usos terapéuticos Hipnóticos Ansiolíticos Relajantes musculares Anticonvulsivos Algunos estados de agitación Medicación preanestésica

23 BENZODIACEPINAS Uso crónico Tolerancia Insomnio de rebote Sx. de abstinencia Dependencia Intoxicación/Sobredosis Generalmente no es fatal Flumazenil

24 BENZODIACEPINAS Efectos secundarios Desinhibición Agitación paradójica Somnolencia Disartria Ataxia Déficits cognocitivos Depresión respiratoria

25 BENZODIACEPINAS Biotranformación Oxidación (citocromo p 450) Convierte a la droga en un metábolito + polar > Mayor unión a proteinas. Loracepam, Oxacepam y Temacepam son conjugados directamente Conjugación Une a la droga a un sustrato endógeno volviendola + hidrofílica > Excreción Eliminación Via renal En mucho menor proporción por bilis o heces

26 Fármaco Semivida (horas) Metabolito activo Semivida del metabolito Duración global de la acción Aplicaciones más importantes Triazolam Midazolam 2 4 Derivado hidrolizado 2 Ultracorta <6h Hipnótico Midazolam se usa como anestésico intravenoso Zolpidem 2 No Ultracorta 4h Hipnótico Loracepam Oxacepam Temacepam Lormetacepam Alprazolam No Corta 12 18h Derivado hidrolizado 6 Media 24h Nitracepam No Media Diacepam Clordiacepóxido Fluracepam Nordacepam 60 Larga 24 48h Desmetil fluracepam Clonacepam 50 No Larga Ansiolítico Hipnótico Ansiolítico antidepresivo Hipnótico Ansiolítico Ansiolítico Relajante muscular Diacepam se usa como anticonvulsivante por I.V. 60 Larga Ansiolítico Anticonvulsivante Ansiolítico en la manía

27 Clasificación por la duración de acción Duración de acción Ultracorta 6hras Corta 12 a 18hrs Media 24hrs Larga 24 a 48hrs Medicamentos prototipos Triazolam, Midazolam y Oxacepam Alprazolam y Tenazepam Nitracepam Clordiacepóxido y Diazepam

28 Quazepam Midazolam Tenazepam Triazolam Estazolam Fluorazolam

29 Anticonvulsivantes: Diazepam. Agudo Clonazepam. Crónico

30 Relajación muscular:

31 Ansiolítico: Alprazolam Clodiacepóxido Clonazepam Diazepam Lorazepam

32 Antídoto de Benzodiacepinas:

33 Cuidados: Adicción Dependencia Interacción con el alcohol Disartria Somnolencia Ataxia Incoordinación motora No puede manejar maquinaria Síndrome de abstinencia y/o supresión farmacológica Hay que retirarlos paulatinamente

34 Midazolam Niños de 6 meses a 16 años de edad: mg/kg (hasta un máximo de 20 mg) en forma de una dosis única minutos antes de la intervención

35 Interacciones Medicamentosas con BZD Medicamento Alcohol, Depresores del SNC Interacciones Medicamentosas con Benzodiazepinas Efecto aditivo Cimetidina, Isoniazida, Disulfuram Estrógenos, Derivados de las Metilxantinas, Rifampicina, Cigarros Pueden elevar los niveles séricos de las BZD metabolizadas por oxidación Tienden a disminuir los niveles de las BZD

36 Antihistamínicos H 1

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38 DEPRESIÓN La depresión es un trastorno del estado de ánimo, se caracteriza por: Tristeza la mayor parte del día Disminución del interés Perdida o aumento de peso Insomnio o hipersomnia Agitación o retardo psicomotor

39 DEPRESIÓN Fatiga Sentimientos de inutilidad o culpa Pensamientos recurrentes de muerte Dificultad para concentrarse

40 DEPRESIÓN Etiología Multifactorial Reactiva, exógena o secundaria Endógena o primaria Factores genéticos, ambientales, y BIOLÓGICOS. Alteración en neurotransmisores: serotonina, noradrenalina y dopamina

41 DEPRESIÓN Tipos Primaria (endógena): trastorno cerebral de carácter bioquímico de aparición espontánea se justifica plenamente el tx, en especial si es grave. Unipolar: sólo episodios de depresión, (trastorno depresivo mayor), más común y debilitante Bipolar: (episodios maniacos y depresivos) Secundaria (reactiva o exógena) habitualmente no requiere tx. Sucesos adversos Enfermedades graves Medicamentos Que acompaña a otros trastornos mentales

42 Usos terapéuticos de los Antidepresivos Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Eyaculación precoz Trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de la alimentación Trastornos del sueño THDA Dolor crónico Enuresis Migraña Trastorno disfórico premenstrual Dependencia del tabaco (bupropión) Narcolepsia

43 Antidepresivos Inhibidores de la captación de monoaminas ATC: Amitriptilina Imipramina Venlafaxina Duloxetina ISRS: Fluoxetina Paroxetina Inhibidores selectivos de la captación de NA: Maprotilina Reboxetina IMAO Fenelcina Tranilcipromina ATÍPICOS: Minaserina Bupropión Mirtazapina Hierba de San Juan (hiperforina) WHO Model List of Essential Medicines

44 Sitios de acción, antidepresivos

45 F.C. A buena, sus altas concentraciones se incrementan con la edad. D atraviesan barrera hematoencefálica por su alta liposolubilidad y placentaria, afines al cerebro. UPP 90% (raras interacciones por desplazamiento) M CYP450 E renal, facilitada por la menor lipofilia de sus metabolitos

46 Ventajas de los nuevos antidepresivos Única dosis Mayor especificidad incremento de la tolerabilidad Menor cardiotoxicidad La sobredosis no suele ser mortal

47 Fases del tratamiento antidepresivo Fase de remisión: latencia de 2 a 4 semanas Fase de continuación: 6 a 12 meses Fase de mantenimiento: Más duradera, en casos de mala evolución

48 Antidepresivos tricíclicos. Usos 1. Depresión endógena de moderada a severa, especialmente c/rasgos psicomotores como insomnio (amitriptilina) o de apetito trazodona tiene menos efectos antimuscarínicos. Inicio de acción lento (latencia 2 4 sem) de 4 a 6 semanas p/concluir que el tx. es ineficaz El tx. debe continuar por al menos 4 meses después de la remisión La interrupción es gradual en varias semanas

49 Antidepresivos tricíclicos: Usos ( ) 2. Fase depresiva del desorden maniacodepresivo 3. Dolor neuropático 4. Enuresis (tx. a corto plazo)

50 ISRS. FLUOXETINA Los más prescritos Usos: 1. Depresión tan efectivos como los ATCs e IMAOs en casos moderados, menos eficaces q ATCs en los severos. 2. Trastornos de ansiedad 1. Desorden obsesivo compulsivo Bulimia 2. Ataques de pánico (Citalopram)

51 Reacciones adversas de los antidepresivos: ATC Glaucoma de ángulo cerrado Efectos anticolinérgicos: Visión borrosa Boca seca Contispación Retención urinaria Parálisis del ciliar Agitación Déficits cognitivos Cardiovasculares: Hipotensión Arritmias Taquicardia Aumento de peso Hipertrofia prostática ISRS Anorexia (Uso en bulimia) Vómito Náusea Cefalea Anorgasmia pérdida de la líbido (uso en eyaculación precoz)

52 Warfarina + fluoxetina Alcohol + ATC Antipsicóticos+ fluoxetina Interacciones potenciales de los Aumento de la sedación antidepresivos Puede elevarse INR Aumenta la concentración de los antipsicóticos Barbitúricos + ATC Concentración de amitriptilina se reduce Carbamazepina+ATC Aumento del metabolismo de amitriptilina Fenitoina + fluoxetina Vasoconstrictores + ATC ISRS + AINE Aumenta la concentración de fenitoina Agrandamiento gingival Hipertensión y arritmias Hemorragia digestiva en adultos mayores

53 ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO

54 ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE VALPROATO CARBAMACEPINA TOPIRAMATO LITIO ÁNIMO

55 ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE Usos terapéuticos Enfermedad Bipolar Epilepsia ÁNIMO Depresiones resistentes Trastornos de control de impulsos Dependencias

56 PSICOSIS Definición Síndrome no específico caracterizado por delirio (creencias falsas), alucinaciones (percepciones sensoriales falsas), pérdida de contacto con la realidad y conducta extraña Tipos Esquizofrenia. Trastornos relacionados: Abuso de anfetaminas y alucinógenos Trastornos médicos: Trauma Epilepsia Demencia Enfermedad neurológica Enfermedad endócrina Alteraciones metabólicas Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud OMS

57 Síntomas de la Psicosis Positivos Ideación delirante (paranoide) Alucinaciones (voces exhortatorias) Conducta estereotipada en ocasiones agresiva Trastornos del pensamiento Concentración anómala Frases confusas Conclusiones irracionales Negativos Aislamiento social Respuestas emocionales planas 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. Rang y Dale Farmacología 6 a ed. El Sevier Barcelona, España Dale Maureen M., Haylett Dennise G. Pharmacology Condensed 2ª ed. El Sevier 2009

58 Antipsicóticos (neurolépticos, antiesquizofrénicos o tranquilizantes mayores) Clásicos (Antagonistas de receptores dopaminérgicos) Haloperidol Clor promacina Flufenacina Tioridacina Glupentixol Clopentixol Atípicos (Antagonistas de receptores serotoninérgicos) Risperidona Clozapina Sertindol Quetiapina Amisulprida Aripiprazol Zotepina 1. WHO Model List of Essential Medicines 2. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. Rang y Dale Farmacología 6 a ed. El Sevier Barcelona, España Dale Maureen M., Haylett Dennise G. Pharmacology Condensed 2ª ed. El Sevier 2009

59 Farmacología general de los antipsicóticos Fármacocinética Buena absorción V.O. F=50 60% C max =2 a 6h Se acumulan en cerebro Cruzan barrera placentaria Se excretan por leche materna, heces y orina Alta afinidad a albúmina t 1/2 =8 a 12h. Farmacodinamia Son antagonistas de los receptores D 2. También bloquean receptores de 5 HT 2. Clozapina además bloquea receptores D 4. Para el efecto farmacológico se necesita 80% de ocupación de receptores

60 Reacciones adversas de los antipsicóticos Neurológicas Trastornos motores extrapiramidales Efecto Parkinsoniano Distonias agudas Acatisia (agitación) Síndrome neuroléptico maligno (IRA, HTA, fiebre) Disciniesia tardía (movimientos involuntarios de lengua, cara y boca) Convulsiones Anticolinérgicas Xerostomía Diplopia Estreñimiento Retención urinaria Agitación grave Confusión 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. Rang y Dale Farmacología 6 a ed. El Sevier Barcelona, España Rivero Serrano O., Tanimoto Weki M. Uso de Medicamentos en la Clínica Mc. Graw Hill México Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud OMS

61 Reacciones adversas de los antipsicóticos Otras Aumento de peso Sedación Hipotensión Ginecomastia Galactorrea Amenorrea Impotencia Ictericia Fotosensibilidad Aumento de enzimas hepáticas Erupciones cutáneas Pigmentación retiniana Graves: Clozapina: agranulocitosis Taquicardia Hipotermia Arritmia Somnolencia Distonías Convulsiones Hipotensión 1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. Rang y Dale Farmacología 6 a ed. El Sevier Barcelona, España Rivero Serrano O., Tanimoto Weki M. Uso de Medicamentos en la Clínica Mc. Graw Hill México Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud OMS

62 Interacciones potenciales de los antipsicóticos Alcohol Anticonvulsivantes Barbitúricos Carbamazepina Levodopa AINE Depresión del SNC con deterioro de la concentración, somnolencia y letargo Ineficacia de los anticonvulsivantes Aumento de los efectos sedantes Reduce las concentraciones del haloperidol Se antagonizan simultáneamente Desplazamiento de la Albumina

63 INHIBIDORES DEL CYP3A4 Ketoconazol Itraconazol Fluoconazol Cimetidina Claritromicina Eritromicina Troleandromicina Jugo de toronja Jugo de uva

64 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS LIGADAS A LA BIOTRANSFORMACIÓN INDUCTORES DE CYP3A4 Fenobarbital Carbamazepina Fenitoína Dexametasona Rifampicina Rifabutín Ritonavir Hierva de San Juan

65 S U S T R A T O S D E L C I T O C R O M O P P450 ======================================= P450 CYP1A1 CYP1A2 CYP2A6 CYP2C8 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4/5 MEDICAMENTO(S) Teofilina Cafeina, Ondasetrón, Paracetamol, Tacrina Metoxifluorano Taxol Ibuprofeno, Ac. Mefenamico, Dfh, Tolbutamida Omeprazol Clozapina, Codeína, Metoprolol, Tricíclicos Etoh, Enfluorano, Halotano Ciclosporina, Macrólidos, Losartán, Midazolam, Dihidro piridinas, Terfenadina, Etinilestradiol, Alfentanil, Amiodarona, Astemizol, Cocaína, Dapsona, Diazepam, Dihidroergotamina, Diltiacem, Espirinolactona, Indinavir, Lidocaína, Estatinas, Metadona, Miconazol, Mifepristona, Paclitaxel, Quinidina, Rapamicina, Ritonavir, Saquinavir, Sulfentanil, Sulfametoxazol, Tacrolium, Tamoxifen, Tes tosterona, THC, Triazolam, Troleandromicina, Verapami

66 Referencias bibliográficas Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud OMS _spa.pdf