UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE MEXICO.

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1 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE MEXICO. TITULO LESIONES DE ALTO RIESGO EN MAMA: LESIONES DE CELULAS COLUMNARES. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA. AUTOR DR. PEDRO JOAQUIN GONZALEZ GUTIERREZ RESIDENTE DE RADIOLOGIA ONCOLOGICA TUTOR. DR. LUIS RODRIGUEZ PALOMARES MEDICO ADSCRITO DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA MEXICO, DISTRITO FEDERAL A 13 DE FEBRERO DEL 2014

2 INTRODUCCION El cáncer de mama actualmente ocupa el primer lugar de las muertes por cáncer en mujeres, esto es un problema de salud pública, que implica a las autoridades y a todo el gremio médico en todos los niveles, por esto se establecen programas de detección temprana, en donde los estudios de imagen juegan un papel fundamental. 1 La mastografía, ha demostrado ser una excelente herramienta para el diagnostico oportuno de cáncer de mama. Las microcalcificaciones pleomórficas, agrupadas, asociadas a un nódulo, distorsión de la arquitectura son hallazgos de sospecha que requieren estudio histopatológico. Dentro de los reportes histopatológicos de calcificaciones incluyen las lesiones malignas, sin embargo hay una amplia gama de lesiones con hallazgos similares en la mastografía que no necesariamente determinan un origen maligno. Entre las cuales destaca las lesiones de células columnares las cuales son proliferaciones con fenotipo luminal. Existen diferentes tipos, y sobre todo las que presentan atipias en su morfología se pueden catalogar como premalignas, algunos autores determinan que hay proximidad de estas lesiones con proliferaciones ductales premalignas y cáncer de mama en su etapa temprana. 1,2

3 MARCO TEORICO LESIONES DE CELULAS COLUMNARES Las lesiones de células columnares están conformadas por un espectro de alteraciones histológicas que afectan la unidad principal de la mama; las unidades ductolobulillares terminales. Estos cambios se han observado a través del tiempo, sin embargo actualmente ha despertado nuevamente el interés, tanto de los patólogos, como todo el personal médico que se dedica a la detección temprana de cáncer de mama y a su tratamiento. 3 Estos cambios histológicos se han encontrado con gran frecuencia en las biopsias mamarias realizadas por microcalcificaciones observadas en la mastografía, sin embargo como vemos en nuestro estudio podemos encontrar estos hallazgos de igual forma en las biopsias con aguja guiadas por ultrasonido de nodulos y zonas de asimetría. 3,4 Entre los cambios de células columnares encontramos, la que presenta una morfología columnar simple del revestimiento de las UDLT, hasta la aparición de varias capas celulares y diferentes grados de atipia, la clasificación más utilizada es la de Schnitt y cols. 3, 4,5 Cambio de células columnares Hiperplasia de células columnares Atipia epitelial plana Citología 1-2 capas Núcleos uniformes > 2 capas Núcleos uniformes Acinos revestidos por células con atipia de grado bajo Patrón de crecimiento plano (arquitectura no compleja) Secreción apical +/++ +/++ ++/+++ ++/+++ Secreción luminar + Calcio +/++ Calcio (psamomma) +/++ Calcio (psamomma) +/++ Calcio (psamomma) Otras denominaciones Alteración columnar de lobulillos Metaplasia cilíndrica Adenosis de conductos romos Unidades lobulillares aumentadas con alteración columnar Alteración columnar con secreciones luminares y apicales sin atipia Hiperplasia pretubular. Lobulillos atípicos Hiperplasia pretubular Lobulillos quísticos atípicos Conductos quísticos atípicos Conductos estáticos pequeños revestidos por células ductales atípicas Hiperplasia hipersecretora con atipia Alteración columnar con

4 secreciones luminares y apicales con atipia Neoplasia ductal intraepitelial plana. Carcinoma clinging HALLAZGOS MICROSCOPICOS Cambios por células columnares sin atipia. El cambio de células columnares constituye la categoría más simple y se caracteriza por unidades ductales lobulillares terminales, que presentan grados variables de dilatación, revestidas por una o dos capas de células epiteliales columnares con núcleos uniformes, ovoides, regularmente orientados, perpendiculares a la membrana basal, con cromatina dispersa y nucléolo poco prominente. La presentación clásica es compuesta por un acino lobular alineado por células epiteliales altas y agrupadas en forma similar a un carcinoma tubular. Comúnmente es asociado a secreción intraluminal y/o microcalcificaciones. Si existen varias capas se utiliza el término hiperplasia de células columnares. La hipercromacia de los núcleos puede variar así como la morfología nuclear y la altura de las células, como en algunos casos las células asemejan un cubo. Hay excrecencias micropapilares y material de secreción calcificado que forma los cuerpos de psamomma. Atipia epitelial plana 3, 4,5 Se utiliza el término atipia epitelial plana cuando en un cambio de células columnares o hiperplasia de células columnares se encuentra atipia citológica. Sin embargo hay una diversidad morfológica en este grupo, en algunos casos la atipia se manifiesta como núcleos redondos y uniformes con espaciado simétrico, como lo visto en algunas células de los carcinoma ductal in situ de bajo grado e intermedio. En esta forma, la polaridad puede estar perdida. Los núcleos tienen una situación central, el pleomorfismo es evidente pero sin encontrar los cambios de alto grado. De igual forma se pueden encontrar apariencia endometroide con núcleos hipercromáticos y fusiformes. SIGNIFICANCIA CLINICA La forma más habitual es en forma de microcalcificaciones identificadas por mastografía en mujeres de 25 a 50 años. 3, 4,5

5 Algunos autores han demostrado la presencia de cambios por células columnares en biopsias con hiperplasia atípica y carcinoma lobulillar in situ, de un 26-60%, así como en otras lesiones proliferativas. También puede observarse hasta en un 38% de las biopsias con diagnóstico de CDIS y en un 10% de carcinoma infiltrante. 6 En relación con la inmunohistoquímica, estos cambios presentan expresión fuerte de receptores de estradiol y progesterona, con positividad citoplasmática para Bcl-2. Con Ki67 la actividad proliferativa es baja, en general por debajo del 10%. También presentan positividad para keratin 19 y osteoprotegerina. A diferencia de la hiperplasia ductal usual no hay expresión basal de marcadores como el CK5/6. McLaren et al encontró que las lesiones de células columnares con receptores de estradiol negativos tienen un riesgo aumentado de malignidad comparado con los que si presentan receptores positivos, sin embargo se necesitan estudios confirmatorios 6,7 En conclusión, actualmente la inmunohistoquímica nos permite hacer el diagnostico diferencial de lesiones de células columnares y algunas lesiones apocrinas proliferativas. 7 A pesar de lo ya descrito, actualmente la certeza que estas lesiones progresen a malignidad es desconocida. Eusebi et al, realizo seguimiento de 25 casos de atipia epitelial plana durante 19 años y ninguna paciente progreso a malignidad. 6,7 Sin embargo existe evidencia que hay una acumulación progresiva de daño alélico de las atipias epiteliales planas que progresaría a carcinoma in situ o carcinoma invasivo al menos por el comportamiento molecular. La atipia epitelial plana es una de las formas más tempranas de cambios neoplásicos de la glándula mamaria. 6,7 DIAGNOSTICO En la biopsia por aspiración con aguja fina, los cambios por células columnares presenta algunas características como grupos tridimensionales cohesivos con células mioepiteliales, células epiteliales en empalizada, calcificaciones, células con punta romo, que permiten la sospecha diagnóstica. 5, 6, 7

6 Aproximadamente un 20% de las pacientes con biopsia con aguja gruesa en que aparecen lesiones de células columnares con atipia, presentan lesiones más avanzadas en la biopsia excisional. Sin embargo, en las lesiones de células columnares sin atipia no se recomienda la escisión, salvo que existan discordancias radiológicas. Deben ser examinadas al menos tres niveles y si se encuentra cambios de células columnares o hiperplasia de células columnares sin atipia debe ser tomado como un cambio fibroquísticos, ya que es un hallazgo benigno. En las que se encuentra atipia, el potencial maligno es todavía incierto, sin embargo es una proliferación epitelial atípica por lo que requiere un seguimiento. Es importante una discusión multidisciplinaria para realizar una adecuada correlación clínica, radiología e histopatológica. 8 En caso de biopsia excisional, se realizará un estudio cuidadoso para descartar la presencia de hiperplasia ductal atípica o carcinoma ductal in situ, incluyendo más tejido y con secciones adicionales. Actualmente las lesiones de células columnares, una vez descartada su asociación con carcinoma, es una lesión de riesgo y no debe ser tratada como un carcinoma ductal in situ. 8, 9 La actitud ante atipia epitelial plana en los márgenes de resección debería, por tanto, ser similar a la adoptada en otras lesiones proliferativas de riesgo, con independencia de su carácter premaligno. La prevalencia diagnóstica de las lesiones de células columnares incluyendo la atipia epitelial plana está aumentando debido a la aplicación de los programas de diagnóstico oportuno basados en la mamografía, por lo que hay que tenerlo como un diagnóstico diferencial y poder determinar el curso de la terapéutica a seguir. Algunos estudios recientes con microdisección apoyan la naturaleza precancerosa de las lesiones de células columnares en especial si presenta atipia epitelial plana, sin embargo el riesgo de progresión es relativamente muy bajo por lo que se deberá optar una actitud conservadora. Las lesiones de células columnares deben ser claramente separadas de otras lesiones proliferativas como el carcinoma ductal in situ de grado bajo que sí requiere tratamiento quirúrgico. 6,7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones apocrinas (metaplasia, hiperplasia) que presentan rasgos apocrinos en todo el citoplasma, con núcleos redondos

7 de nucléolo prominente. En general, las lesiones apocrinas no presentan el material de secreción ni las calcificaciones características de las LCC y suelen ser negativas para receptores de estradiol y proteína Bcl-2. Algunos autores diferencian la adenosis de conductos romos, de los cambios por células columnares; en la adenosis de conductos romos los acinos serían más irregulares con células epiteliales que presentarían menos citoplasma apical y con mayor componente mioepitelial. A bajo aumento, las lesiones de células columnares pueden simular microquistes simples, por lo que es importante el examen de las características celulares a mayor aumento. La atipia epitelial plana deberá diferenciarse de la hiperplasia ductal atípica y del carcinoma ductal in situ con los criterios previamente señalados. HALLAZGOS POR IMAGEN Entre los hallazgos por imagen; la mastografía juega un papel importante porque debido a la fisiología de las lesiones columnares, están en un gran numero se caracterizan por calcificaciones, entre las cuales usando el lexicón del BIRADS se encuentran las microcalcificaciones amorfas, heterogéneas y pleomórficas finas, con distribución segmentaria, agrupadas o lineales; y que se encuentran asociadas a densidad y distorsión de la arquitectura. Entre las calcificaciones amorfas, estas se observan finas con un contorno indistinto, porque estas son secretados las células epiteliales ya sea como forma de sales de fosfato de calcio o de oxalato de calcio. Estas se presentan en la unidad terminal de los ductos o en los lóbulos. Las pleomórficas finas son producidas por las células epiteliales en forma de sales de calcio, como ya se mencionó previamente se observan cuerpos de psamomma sobre todo en la hiperplasia de células columnares y en la atipia epitelial plana. 8, 9, 10, 11 En lo valorado en el ultrasonido, pueden presentarse como masas, distorsión de la arquitectura. Las masas presentan una forma redonda, oval o irregular con márgenes circunscritos, microlobulados e indistintos, la orientación puede encontrarse paralela y no paralela, y con ecotextura hipoecogénicas, isoecogénicas o mixta; las características de la atenuación sónica comprende ninguna o con reforzamiento posterior. 8, 9, 10, 11

8 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El cáncer de mama en México, ya es el primer lugar de muertes por cáncer en la mujer. El diagnostico oportuno es la forma de poder contrarrestar este importante problema de salud pública. Entre el espectro de los hallazgos histopatológicos de las lesiones de sospecha observadas por mastografía y ultrasonido, se encuentra el diagnostico de cambios de células columnares, que actualmente ha presentado un interés especial por su alto porcentaje de hallazgo incidental, en las biopsias por corte ya sea guiados por ultrasonido o por esterotaxia. Por lo que se considera necesario conocer la fisiología, así como la forma de presentación en las diferentes modalidades diagnosticas por imagen.

9 JUSTIFICACIÓN En vista que actualmente con la detección oportuna de cáncer de mama se realizan biopsias guiadas por ultrasonido, estereotaxia y por marcaje con arpón de calcificaciones en muchos hospitales del país, al enfrentarse ante un hallazgo histopatológico de lesiones de células columnares, se presenta una nueva interrogante cual sería la mejor forma de manejo? ya que en la bibliografía no hay un estándar establecido, por lo que se considera importante, estar documentado y poder así elegir el mejor curso de acción.

10 OBJETIVOS 4.1. Objetivo general Conocer y entender las características de las lesiones de células columnares por imagen, al igual que determinar el mejor curso de acción, ya sea vigilancia o excisión, debido al riesgo de poder presentar cáncer de mama en etapa temprana Objetivos específicos Conocer el origen histopatológico de las lesiones de células columnares. Conocer el espectro de hallazgos por los métodos de imagen.

11 METODOLOGÍA Tipo de estudio diseño o estudio Observacional, descriptivo. Definición de la unidad o sujeto de estudio Archivo y base de datos de los pacientes registrados que tuvieron diagnostico histopatológico de algún tipo de cambios de células columnares. Procedimiento de la forma de obtención de la unidad de estudio Pacientes que hayan tenido biopsia por aguja de corte ya sea guiada por ultrasonido o por esterotaxia, en el servicio de radiología del instituto nacional de cancerología. Entre el año 2012 y 2013 Tamaño de la muestra Se aplicará un muestreo no probabilístico por conveniencia, es decir, se incluirán todos los pacientes con resultado histopatológico de lesion de células columnares.

12 ANÁLISIS ESTADÍSITICO Se realizará tabla de distribución de frecuencias para la edad, tipo de hallazgo por ultrasonido o por mastografía. Elaboración de gráficos de barras y pastel, y estadística paramétrica o no paramétrica de conformidad con la distribución simétrica o asimétrica de los datos de las mediciones. ÉTICA Este trabajo de investigación se realizará bajo lo estipulado en el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, Capítulo I Artículo 17 donde se considera una investigación de nivel I: investigación sin riesgo, ya que se trata de un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Así mismo se realizará con base en lo estipulado en los códigos de ética internacionales de Helsinki 2004, Dinamarca 2004, México 2002, Hong Kong 1984, Venecia 1983 y Tokio 1975, y en el código de Bioética para el personal de salud México D.F 2002.

13 RESULTADOS Se realizó el conteo de los pacientes que fueron sometidos a biopsia por esterotaxia y por ultrasonido con aguja de corte o aguja de corte con el sistema de vacío. Biopsias por esterotaxia En total en el tiempo comprendido del 2012 y 2013 se realizaron en total 54 biopsias, de las cuales 17 pacientes tuvieron como resultado histopatológico cambios por células columnares que corresponde al 31% del total. El grupo de edad más frecuente fue entre 40 a 50 años conformando el 53% (9) seguido por el de 50 a 60 años que obtuvo el 41% (7) y únicamente el 6% (1) de los mayores de 60 años. (Gráfico I) El resultado histopatológico se distribuyó entre los que presentaron atipias y los que no presentaron atipia, de los cuales fue de 48% (8) y el 52% (9) respectivamente. (Gráfica 2) GRAFICO I GRAFICO II

14 Entre las diferentes características por imagen, se utilizo el lexicón del BIRADS de las calcificaciones y de la distribución de las mismas. Encontrando más frecuentemente las amorfas en hasta un 47% (8) seguidas por las pleomórficas finas 24% (4) y heterogéneas groseras en un 24% (4) y puntiformes en 6% (1). No se encontraron lineales finas. (Grafico III) El patrón de distribución únicamente se encontraron las agrupadas en un 88% (15) y solo el 12% (2) con distribución regional. (Gráfico IV) GRAFICO III GRAFICO IV

15 Las lesiones asociadas encontradas fue en mayor frecuencia la hiperplasia ductal usual en 11% seguido por el carcinoma ductal infiltrante 5%(1), adenosis esclerosante 5%(1) y una lesion tipo mucocele 5% (1), sin asociación fue el 70% (12). Es importante recalcar que las lesiones como carcinoma infiltrante y la lesion tipo mucocele se asociaron a cambio de células columnares con atipia. (Gráfica V) LESIONES ASOCIADAS POR ESTEROTAXIA CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE HIPERPLASIA DUCTAL USUAL ADENOSIS LESION MUCOCELE LIKE SIN ASOCIACION GRAFICA V

16 Biopsias por ultrasonido. Se realizaron un total de 579 biopsias guiadas por ultrasonido con agujas de corte en el Entre las cuales se identificaron un total de 27 pacientes con reporte histopatológico de cambios de células columnares de cualquier tipo, que corresponde a el 4.6%. La edad con mayor frecuencia fueron las pacientes entre 40 y 50 años con un total de 46% (12) seguido de las entre 50 y 60 años 27% (7), entre 30 a 40 años con un 15% (4) y mayores de 60 con un 12% (3). (Gráfica VI). Entre el tipo de cambio de células columnares observados se obtuvieron 18 paciente (66%) sin atipia y 9 pacientes (34%) con atipia. (Gráfica VII) GRAFICA VI GRAFICA VII

17 Los hallazgos ultrasonográficos se clasificaron de igual manera con el lexicón BIRADS. El resumen de todas las características de los nodulos se enumeran en la tabla I CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS MORFOLOGIA OVALADA 9(33%) REDONDEADA 8(29%) IRREGULAR 10 (38%) ORIENTACION PARALELA 16 (60%) NO PARALELA 11 (40%) MARGENES CIRCUNSCRITOS 13 (49%) BORROSOS 8 (29%) ANGULADOS 0 MICROLOBULADOS 3 (11%) ESPICULADOS 3 (11%) LIMITES ABRUPTO 23 (85%) HALO ECOGENICO 4 (15%) ECOTEXTURA ANECOGENICO 0 HIPERECOGENICO 0 COMPLEJO 10 (37%) HIPOECOGENICO 17 (63%) ISOECOGENICO 0 HALLAZGOS ACUSTICOS SIN HALLAZGOS 13 (48%) REFUERZO POSTERIOR 0 SOMBRA ACUSTICA 7 (26%) MIXTO 7 (26%) TEJIDO CIRCUNDANTE CONDUCTOS 4 (15%) LIG COOPER 0 EDEMA 0 DISTORSION ARQ 4 (15%) ENGROSAMIENTO CUTANEO 0 RETRACCION CUTANEA 0 SIN CAMBIOS 19 (70%) TABLA I

18 Entre las características más encontradas se observan nodulos de morfología irregular en un 38%, sin embargo la combinación de la morfología ovalada y redondeada es de un 62%, la orientación mas visualizada es la paralela en un 60%, los márgenes se visualizaron circunscritos en un 49% con limites abruptos de las lesiones en un 85%, con ecotextura hipoecogénica en un 63%, sin hallazgos acústicos posteriores en un 48% y sin cambios en el tejido circundante en un 70% Las lesiones asociadas encontradas fue el carcinoma canalicular infiltrante en 3 pacientes, carcinoma lobulillar infiltrante en 2 pacientes, cicatriz radial en 3 pacientes. En 2 pacientes se observaron cambios por papilomatosis, mioepiteliomatosis, hiperplasia ductal usual, mastitis linfocítica. Únicamente un paciente con adenosis y uno con fibroadenoma. En 11 pacientes no hubo asociación alguna. (Grafico VIII). Es importante mencionar que 2 pacientes con carcinoma lobulillar y 2 pacientes con carcinoma canalicular se asociaron a cambios de células columnares con atipia. Los 3 pacientes con cicatriz radial fueron asociados a cambios por células columnares sin atipia. GRAFICO VIII

19 DISCUSION Las lesiones de células columnares como ya hemos observado es un hallazgo que es relativamente común, sobre todo cuando se realizan tomas de biopsia de calcificaciones. En la literatura hay diversos estudios que nos demuestran esta inquietud, y como actualmente es más frecuente encontrar este resultado histopatológico ha despertado el interés, tanto de los patólogos, radiólogos y los médicos que se dedican al tratamiento y diagnostico de las lesiones de la mama. Mascarel et al, tiene una de las series más largas con 2833 biopsias excisionales de calcificaciones de sospecha, observadas en la mastografía. Entre las cuales se encontró 971 que presentaban algún tipo de atipia epitelial, con y sin asociación a cáncer 301 (31%) y 670 (69%) respectivamente. De los 670 que solo presentaban cambios por atipia epitelial solo 15 desarrollaron cáncer invasor en la mama ipsilateral (14) o en la mama contralateral (1) Este estudio considera que las atipias epiteliales se incluyen mas en un grupo de riesgo, más que un predecesor de cáncer. La atipia epitelial plana se encontró en 11% y fue el resultado histopatológico que en menor frecuencia fue asociado a cáncer, por debajo de la hiperplasia ductal atípica y la neoplasia lobular. En nuestro estudio únicamente se encontró asociación a carcinoma ductal invasor y carcinoma lobulillar invasor en 6 pacientes que corresponde al 11% de los que presentaron el diagnostico de cambios de células columnares, de estos pacientes 3 tuvieron atipia epitelial plana, por lo que no necesariamente existe una relación entre las dos lesiones y es más un hallazgo incidental. 8, 9, 10, 11 Entre los hallazgos por imagen Solorzano et al, en un análisis retrospectivo de 1369 biopsias hechas por ultrasonido y esterotaxia, encontró 33 lesiones con atipia epitelial plana que corresponde al 2.4% con este hallazgo, 23 pacientes se obtuvieron las muestras por esterotaxia (67%) y 11 muestras por guía ultrasonográfica (33%) En nuestro estudio el 41% de las biopsias por esterotaxia mostró algún tipo de cambio de células columnares, en tanto únicamente 4.6% de las biopsias por ultrasonido, esto es fácilmente explicado por el componente de microcalcificaciones que son características de esta entidad. Solorzano et al, encontró que en su mayoría las microcalcificaciones eran agrupadas con morfología amorfa en un 70% y 65% respectivamente, en nuestra revisión fue con un resultado similar de disposición agrupadas en un 88% y de morfología amorfa en un 47%. Pandey et al, en su revisión refiere que hasta un 74% presenta morfología amorfa y pleomórficas finas, en nuestra revisión fue de un 71% obteniendo un resultado similar.

20 Los hallazgos ultrasonográficos, Solozano et al, observó que estos hallazgos se obtenían frecuentemente en masas con forma irregular (67%), márgenes microlobulados (56%) y con una ecotextura hipoecogénica o mixta (78%) En nuestra revisión lo más frecuente fue la morfología irregular en un 38%, la ecotextura hipoecogénica y mixta en el 100%, sin embargo los márgenes circunscritos fueron los mayormente encontrados hasta en 49%. 8, 9, 10, 11 El riesgo de malignidad o la asociación entre las lesiones de alto riesgo se ha tratado de determinar de diferentes formas; el estudio de Sola et al, encontró que aproximadamente un 24 % de los hallazgos histológicos de las muestras obtenidas con biopsia excisional y con atipia epitelial plana, se asociaban a algún tipo de carcinoma. Boulos et al en un estudio con 1261 biopsias con diagnostico de algún tipo de cambios de células columnares encontró que existe un riesgo similar al observado con la hiperplasia ductal atípica con un riesgo relativo de 1.5, sin encontrar una diferencia de riesgo significativo en los tres subtipos de cambios de células columnares. Ellos concluyen que los cambios de células columnares por si solo necesitan estudios prospectivos para determinar el riesgo, sin embargo la atipia epitelial plana que si se asocia a hiperplasia ductal atípica tiene un riesgo mayor. Lo interesante es que en otras series como la de Martel et al, determinaron que la atipia epitelial plana que por sí misma no conlleva un riesgo mayor de presentar cáncer, si se ha asociado sobre todo al realizar biopsias excisionales amplias, con carcinoma invasor hasta de in situ en un 30% y 13% respectivamente. Por lo que esos cambios arquitecturales en la mama pudieran tener una relación importante. 8, 9, 10, 11 Entre los lineamientos a seguir Georgian-Smith et al, comenta en su revisión de las lesiones de riesgo de la mama, que ante la un cambio de células columnares sin atipia o hiperplasia de células columnares, se recomienda seguimiento y vigilancia, sin embargo ante el diagnostico de atipia epitelial plana se recomienda excisión quirúrgica. Esto es lo observado igual en el estudio de David et al en donde los cambios de células columnares con atipia se asociaron hasta un 17% a carcinoma, todas estas lesiones fueron llevadas a biopsia excisional; Martel et al encontró en el seguimiento de lesiones de células columnares con atipia de 1 a 11 años que en una media de 6 años el 14% desarrollaron cáncer. Por lo se recomienda la vigilancia en pacientes con diagnostico de cambios de células columnares e hiperplasia de células columnares, sin embargo sin dudarlo lo recomendable es llevar a excisión quirúrgica las que presentan atipia epitelial plana. 11 8, 9, 10,

21 En conclusión, los cambios de células columnares se presentan de forma más común, como microcalcificaciones agrupadas y amorfas en el estudio mastográfico, como en nuestra serie, es preferible la biopsia por esterotaxia y/o biopsia excisional ante calcificaciones de sospecha. 8, 9, 10, 11 En el ultrasonido el nódulo irregular, hipoecogénico o mixto es el hallazgo más frecuente, sin embargo en nuestra revisión se observaron márgenes circunscritos de forma más frecuente. 8, 9, 10, 11 Las recomendaciones ante el diagnostico histopatológico de cambios de células columnares es de excisión en caso de atipia ya que se encuentra asociado a cáncer de 14 a 17% aproximadamente. 8, 9, 10, 11 Estos hallazgos y la real asociación con cáncer, despierta el interés de estudios prospectivos con un grupo multidisciplinario encabezado por el radiólogo, el patólogo y el cirujano oncólogo, ya que actualmente es común observar estos cambios sobre todo en microcalcificaciones que el radiólogo debe de categorizar como de sospecha, para su estudio histológico subsecuente. 8, 9, 10, 11

22 BIBLIOGRAFIA 1. Villaseñor-Navarro, El cáncer de mama en México. Una tarea pendiente. GAMO 2012 Vol 11 Num BIRADS, ACR Adams, Flat epitelial atypia: a review of current concepts. The Open Breast Cancer Journal, 2010, 2, Rosen, Rosen s Breast Pathology, 3ª ed. Capitulo 9 5. Schnitt, flat epitelial atypia- classification, pathologic features and clínica significance. Breast Cancer Res Chivukula, Bargava et al, clinicopathologic implications of flat epitelial atypia in core needle biopsy specimens of the breast. Anatomic pathology 2009:131: Dabbs, Carter et al. Molecular alterations in columnar cell lesions of the breast. Modern pathology : Berg, birdwell, Breast: Diagnostic imaging. Amirsys Georgian- Smith, Lawton, Variation in physician recommendations for surgery after diagnosis of a high-risk lesion on breast core needle biopsy, AJR , Solorzano, Mesurolle et al, Flat epitelial atypia of the breas: pathological-radiological correlation. AJR , Pandey, Kornstein et al, columnar cell lesion of the breast: mammographic findings with histopahologic correlation. Radiographics 2007; 27, s79-s89