DICTAMEN Nº 59 / 2013

Transcripción

1 Consejo Consultivo de Aragón DICTAMEN Nº 59 / 2013 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Barbastro (Huesca). ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 19 de agosto de 2011 fue presentado escrito firmado por A y B, actuando en nombre y en representación de su hijo menor X, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria prestada en el parto de aquella, con resultado de daños a su hijo menor X, consistentes en parálisis de brazo derecho. A tenor del escrito de reclamación presentado: Ante la gravedad de la situación, los propios comparecientes tuvieron que informarse sobre cual era el tratamiento adecuado buscando los correspondientes especialistas y trasladando a su hijo al Hospital Vall d Hebrón de Barcelona, donde fue intervenido quirúrgicamente de la parálisis braquial obstétrica derecha que padece, encontrándose en la actualidad realizando rehabilitación diaria y estando pendiente de la evolución que presenten las lesiones para poder determinar en su momento el alcance de las secuelas que puedan quedarle. Acompaño como documento nº 2 informe de alta hospitalaria emitido por el Servicio de cirugía ortopédica y traumatología pediátrica del hospital Val d Hebrón.- En el citado informe se hace constar que a raíz del parto, el recién nacido sufrió una parálisis braquial obstétrica derecha, apreciándose la ruptura extensa de las raíces C5, C6 y C7 y avulsión de las raíces C8 y T1 Como consecuencia de dichas lesiones, X deberá seguir tratamiento con fisioterapia durante toda la infancia, quedando pendiente de determinarse en su momento el alcance definitivo de las secuelas que pueda padecer Las graves lesiones sufridas por el recién nacido no se hubieran producido en caso de que se hubiera actuado de acuerdo con la lex artis que debe regir la actuación médica Segundo.- Por escrito de fecha 29 de agosto de 2011 es remitida la reclamación al Servicio Provincial. 1

2 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Tercero.- Por escrito de fecha 15 de septiembre de 2011, fue comunicado a los reclamantes el inicio del expediente de responsabilidad, con indicación del procedimiento asignable, órgano competente para resolver, plazo para hacerlo y signo del silencio en caso de no hacerlo en plazo. Cuarto.- Con fecha 26 de septiembre de 2011 son reclamados los antecedentes al Hospital de Barbastro, que son remitidos al siguiente día 7 de octubre. Quinto.- En informe emitido por la Dra, de 3 de octubre de 2011, se hace constar lo siguiente: El paciente X, nace el día 21 de agosto de 2010 tras parto vaginal con distocia de hombros a las 37+1 semanas de gestación. Nace con Apgar 6/8/9 y peso de 4035 grs. Precisa reanimación de tipo I (aspiración de secreciones, oxígeno a presión positiva y calentamiento). A la exploración física se constata macrosomía, máscara facial y quejido con taquipnea sin tiraje. Por este motivo ingresa en incubadora para monitorización, oxigenoterapia y calentamiento. Presenta hipoglucemia en la primera hora de vida (diabetes tipo I materna) por lo que se inicia perfusión IV con suero glucosado. Desde los primeros minutos de vida se aprecia exploración compatible con parálisis braquial obstétrica derecha completa (hipotonía extremidad superior derecha, rotación interna, hombro en adducción, miembro superior en actitud en mano de camarero, reflejo de Moro abolido, reflejo depresión palmar ausente. No se objetiva ptosis ni miosis. Clavículas íntegras) La lesión del plexo braquial tiene una incidencia de aproximadamente 0,6-4,6/1000 de recién nacidos vivos. La lesión del plexo braquial puede provocar parálisis del brazo con o sin afectación del antebrazo y la mano, aunque la parálisis suele afectar a la totalidad de la extremidad. Alrededor del 45% de los casos se asocian con distocia de hombros, siendo más frecuente en macrosomías (peso nacido > 4000 grs) entre otros factores, hecho común en hijos de madre diabética Respecto al párrafo a pesar de la gravedad de las lesiones en el servicio correspondiente del hospital de Barbastro se omitió cualquier tratamiento al respecto, remitiendo simplemente al servicio de rehabilitación, aclarar que en los protocolos sobre esta patología el primer tratamiento a iniciar es el tratamiento rehabilitador. Si con este tratamiento no se aprecia mejoría en tres o cuatro meses, debe ser valorada la posibilidad de tratamiento quirúrgico. En consulta de pediatría de 19 de enero de 2011, la madre nos comunica que el niño fue intervenido en noviembre de 2010 a los tres meses de vida en la última valoración realizada en Consulta de Neuropediatría de nuestro Hospital con fecha 15 de julio de 2011, se constata exploración neurológica normal para la edad del paciente (10 meses y medio), salvo la paresia braquial derecha, ya conocida. Creemos por tanto que en todo momento el Servicio de Pediatría ha actuado de acuerdo con la lex artis que debe regir la actuación médica. Sexto.- En informe del Jefe de Sección de Ginecología-Obstetricia, de fecha 5 de octubre de 2011, se hace constar: Pasa a partos, sala de dilatación a las 16 horas del 20 de agosto de 2010 exploración: cuello borrado, dilatación de 3 cm, cefálica y dinámica establecida. Se realizan controles glucémicos, estimulación con oxitócicos, anestesia epidural, y monitorización fetal continua.- Periodo de dilatación de 9 horas. Tras un periodo expulsivo de 2:15 horas, en un parto en cefálica, atendido por matrona de guardia, se produce una distocia de hombros que resuelve 2

3 Consejo Consultivo de Aragón el ginecólogo de guardia Dr. ; a las 3:15 horas del nace un varón de 4035 gr con un Apgar de 6/8/9.- Al nacer, se hace cargo del neonato el Servicio de pediatría del Hospital de Barbastro. El puerperio tuvo un curso normal, siendo alta el Las actuaciones obstétricas en todo momento fueron acordes con el protocolo de atención al parto de las embarazadas diabéticas, intentando buscar siempre el máximo beneficio materno fetal. La distocia de hombros en una complicación no siempre previsible y que cuando se produce puede conllevar graves complicaciones tanto maternas como fetales. Séptimo.- Igual informe al anterior y en la misma fecha es emitido por la también Jefa de Sección de Ginecología-Obstetricia M. Angeles Aragón. Octavo.- En informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital de Barbastro de fecha 13 de octubre de 2011, se expresa: Niño de 48 horas que fue derivado al Servicio de Rehabilitación por una parálisis braquial derecha. Al ser valorado presentaba dolor: Como la radiografía presentaba una imagen dudosa, se realizó interconsulta a traumatología quien descartó imagen sugestiva de fractura. Se esperó dos semanas, tiempo reglamentario descrito en la bibliografía para esperar una recuperación espontánea.- Fue visto de nuevo el Presentaba una plejia completa de ESD junto con déficit de laterización cervical derecha. El 8 de octubre, tras cuatro semanas de tratamiento cinesterápico, los resultados fueron nulos.- Los padres me solicitaron ser enviado a un traumatólogo infantil. Lo derivé al Dr. del Hospital Miguel Servet, quien a su vez lo derivó al Vall d'hebrón.- El 25 de noviembre se le intervino. Se observó intraoperatoriamente ruptura extensa de C5, C6, C7 y avulsión de C8 y T1 y se le procedió a una reparación nerviosa con injertos del sural bilateral y cutáneo medial del antebrazo izquierdo desde C5, C6, C7 al nervio supraescapular, fascículo lateral del tronco posterior y tronco inferior. Tras la inmovilización oportuna, se comenzó nuevo tratamiento por orden de traumatología del Hospital Vall d Hebron. Se realizó todo lo que está descrito en la bibliografía excepto estimulación neuromotríz, a la cual se negaron los padres. Noveno.- Con fecha 8 de febrero de 2102 son recabados al Hospital Vall d Hebron los antecedentes del tratamiento del niño X. En fecha 30 de marzo de 2012 es reiterada la solicitud que es finalmente atendida el 24 de abril de Décimo.- Con fecha 7 de junio de 2012 es designado el Dr. para emitir el correspondiente informe de la Inspección médica. Informe que es evacuado en fecha 5 de julio de 2012 poniendo de manifiesto, entre varias consideraciones, lo siguiente: A padece diabetes méllitus tipo I insulinodependiente y su gestación ha sido debidamente controlada por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital de Barbastro, siguiendo estrictamente el protocolo para gestantes diabéticas el embarazo en pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal debe interrumpirse a término sin sobrepasar las cuarenta semanas La elección de la vía del parto dependerá de la evaluación obstétrica y del estado feto-materno. De no existir contraindicación para el parto vaginal, puede programarse una inducción oxitócica.- La distocia de hombros es, de alguna 3

4 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN manera, un enigma: está mal definida, no es predecible y, una vez que se presenta, es difícil de tratar, dada la ausencia de algún algoritmo de eficacia probada. Sigue siendo una de las emergencias obstétricas más aterradoras. Las lesiones pueden representar implicaciones médicas graves para la paciente y para la familia y se encuentran entre los motivos principales de reclamación legal en Obstetricia. Su infrecuente presentación hace difícil el enseñarla durante la Residencia, no obstante, todos deben de estar preparados para atenderla la distocia de hombros sigue siendo una entidad sin clara definición. Eso mismo contribuye a la variabilidad en la incidencia que se encuentra en la literatura, desde el 0,2% al 3%. Los factores de riesgo reconocidos incluyen la macrosomía y las variaciones antropométricas fetales, la diabetes, la obesidad materna, el parto vaginal operatorio, el parto precipitado y el segundo estadio del parto prolongado, el antecedente de distocia de hombros o de fetos macrosómicos, el embarazo postérmino y la edad materna avanzada. La macrosomía tampoco tiene una definición uniformemente aceptada, habiéndose propuesto aquellas referidas a niños grandes para su edad gestacional (superior al percentil 90) o a un determinado punto de corte en el peso, siendo el más usado el de 4000 gr.el ACOG lo coloca en 4500 gr. Sin importar la definición usada de macrosomía, lo cierto es que la complicación más importante es la distocia de hombros y aumenta con el peso del neonato.- Pero aunque esta asociación sea clara, nadie ha sido capaz de identificar de manera consistente al feto macrosómico antenatalmente. Aunque pueda parecer evidente que las mediciones ecográficas deberían ser superiores a la exploración clínica, esto no es cierto, debiendo tenerse en cuenta un error de más del 20% en la ecografía pretérmino Además, la predicción de peso fetal a partir de la ecografía es menos fiable en intervalos de pesos superiores La diabetes materna es un factor de riesgo independiente de la macrosomía para la distocia de hombros La lesión fetal clásica es la del plexo braquial Consiste en un traumatismo por elongación del plexo braquial durante el parto En este caso, la asistencia postparto fue similar a la descrita por la bibliografía en todas sus fases. No hubo fórceps, ni vacuum, ni inducción del parto no era una cuadro que requería una asistencia tan urgente como para no haber tiempo para realizarlo En el hospital de Barbastro existe protocolo para el parto normal Este parto fue considerado como normal y se siguió el protocolo. Conclusiones: La cuestión calve es la atención al parto. El resto deriva del resultado del parto y la asistencia recibida a posteriori fue adecuada según el resultado actual de la ciencia. El feto estaba en el límite bajo de ser considerado macrosómico El criterio de decisión del facultativo fue clínico puro y guiado por el protocolo del hospital de Barbastro, que se adjunta. Se trata de un cuadro clínico al límite para establecer la indicación de cesárea o parto vaginal, sobre la madre diabética, sin consentimiento informado y con maniobra realizada durante el parto discutible, con el peor resultado dentro de los riesgos típicos. La actuación fue al límite dentro de lo correcto médicamente y en teoría dentro de los márgenes de seguridad razonables en nuestro medio No hubo imprudencia por parte del tocólogo en el planteamiento y atención del parto. Para algunos autores, realizar en este caso cesárea de entrada sería un planteamiento de medicina defensiva, no incorrecto, pero sí con connotaciones defensivas puras De acuerdo con el estado actual de la ciencia, constatado por revisión bibliográfica, se estima que el parto vaginal era una de las posibles opciones La distocia de hombros no era previsible con certeza. La parálisis braquial clásicamente está causada por la distocia de hombros Undécimo.- Corrobora el criterio de la Inspección Médica, el dictamen colegiado emitido por la Asesoría Dictamed I & I SL y por los tres, todos ellos especialistas en Obstetricia y Ginecología, en activo y desempeñando diversos puestos de relevancia en distintos hospitales. Según tales especialistas: 1.- Se trata de un caso de recién nacido con parálisis braquial obstétrica asociada a una distocia de hombros. 2.- La distocia de hombros complica el 0,2-2% de todos los partos y la gran mayoría no pueden ser predichas ni prevenidas. 4

5 Consejo Consultivo de Aragón 3.- Las lesiones del plexo braquial ocurren en el 5-15% de los caso de distocia de hombros. Esta lesión cabe ser relacionada con las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros, pero éstas son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños más importantes, incluso la muerte neonatal. 4.- De los factores de riesgo relacionados con la distocia de hombros, el único que podemos asociar es la diabetes pregestacional. 5.- A la vista de los datos aportados no estaba indicada una cesárea en el momento del ingreso. Dejar evolucionar el parto por vía vaginal consideramos que fue la actitud correcta. 6.- Desconocemos el tipo de maniobras empleadas en la resolución de la distocia, pero el hecho de que no hubiera secuelas derivadas de la hipoxia postparto, da a entender que la resolución de la distocia fue rápida y eficaz. 7.- Se pusieron a disposición del niño todos los medios y recursos disponibles, derivando al niño a un centro especializado en la corrección quirúrgica de su problema 8.- Los profesionales intervinientes actuaron en todo momento de acuerdo a la Lex Artis ad hoc, sin que exista acción negligente alguna en las actuaciones realizadas. Duodécimo.- Con fecha 18 de octubre de 2012, la Comisión de Seguimiento del Seguro de Responsabilidad Patrimonial informa la continuación de su tramitación. Decimotercero.- Por escrito de fecha 30 de octubre de 2012 es otorgado trámite de audiencia al interesado. Con fecha 15 de noviembre de 2012 es retirada copia del expediente. No consta la formulación de alegaciones en plazo. Decimocuarto.- Consta en el expediente una detallada propuesta de resolución del Secretario General Técnico del Departamento, de fecha 28 de febrero de 2013, por la que se propone desestimar la reclamación formulada, por considerar que no existe relación de causalidad entre los daños que se alegan y la asistencia prestada. Duodécimo.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 1 de marzo de 2013, registrado de entrada al siguiente día 13 de marzo, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo e índice de los documentos que lo conforman. 5

6 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a euros. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. I I El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). 6

7 Consejo Consultivo de Aragón I I I En lo que concierne al fondo del asunto, hemos de seguir lo que configura una consolidada jurisprudencia que, en el ámbito de la sanidad, considera que la producción de responsabilidad no siempre está ligada a un resultado de fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que depende de la corrección o incorrección en la utilización de los medios personales y materiales, debiendo ser rechazada la responsabilidad cuando tales medios fuesen utilizados conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc). Hemos recordado en ocasiones precedentes que tanto el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros), como la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En sintonía con ello, el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). IV En el caso en cuestión, pretenden los reclamantes anudar la lesión de paresia braquial del menor X a una inadecuada atención sanitaria, aunque no describen cual pudiera haber sido, entendiendo que la mera existencia del daño implica el incumplimiento de la lex artis. Mas, este Consejo Consultivo no puede aceptar tal entendimiento e interpretación de las cosas a la vista los informes evacuados en el expediente en los que consta, por una parte, que el peso del feto detectado por vía ecográfica, a tenor del protocolo legalmente aplicable y exigible, no determinaba ni aconsejaba la intervención mediante cesárea. Y, por otra parte, que, como hemos podido constatar en otros supuestos de igual lesión, la realización de la cesárea no hubiese sido necesariamente determinante de la evitación de la paresia braquial, dada la existencia de neonatos con dicha lesión, nacidos por cesárea. En cualquier caso, la responsabilidad de la Administración solo podría nacer si es mostrado que existe alguna clase de incumplimiento de la lex artis ad hoc. Y en la medida en que no ello no puede ser inferible de los datos obrantes en el expediente y en tanto que los reclamantes no han podido aportar criterio técnico o científico en virtud del cual deba ser anudado con razonabilidad y coherencia el resultado dañoso a una actuación ajena a la lex 7

8 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN artis y al objeto de poder hacer nacer alguna clase de responsabilidad de la Administración, debiéndonos guiar por la evidencia de los informes periciales emitidos, claros, fácilmente entendibles en su contenido y no contradichos, rebatidos ni puestos en duda por criterio pericial alguno de signo diverso, entendemos procede emitir el siguiente Por cuanto antecede, el Consejo Consultivo de Aragón emite el siguiente DICTAMEN: Que, de acuerdo con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por A y B, como consecuencia de la asistencia pre y postparto prestada a la primera en el nacimiento de su hijo X. En Zaragoza, a treinta de abril de dos mil trece. 8