Estado Mental Alterado

Transcripción

1 Estado Mental Alterado Silvio Aguillera, M.D. Buenos Aires, Argentina

2 Término inespecífico que indica cualquier cambio agudo o crónico en el estado de vigilia, atención o contenido mental American College of Emergency Physicians (ACEP)

3 Estado mental normal: Apreciación exacta de la realidad Actuación eficaz en el ambiente Adaptación activa al ambiente Presencia de actividad útil

4 Presentación clínica Alteración en el nivel Alteración en los contenidos Coma Sindrome confusional Hiperexcitabilidad Alteración cognitiva Trastornos de conducta

5 Escala de coma de Glasgow Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal Espontáneamente 4 Obedece 6 Orientada 5 A órdenes verbales 3 Localiza dolor 5 Frases 4 Al dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras 3 Sin respuesta 1 Flexión anormal 3 Sonidos 2 Extensión anormal 2 Sin respuesta 1 Sin respuesta 1

6 Presentación clínica: sindrome confusional Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R) Delirium: desorden cerebral orgánico agudo, transitorio, fluctuante y potencialmente reversible caracterizado por una alteración global de la conciencia.

7 Presentación clínica: sindrome confusional Sindrome confusional agudo: diagnóstico 1. Comienzo agudo y curso fluctuante 2. Desatención (capacidad para focalizar o cambiar atención disminuida) 3. Pensamiento desorganizado 4. Nivel de conciencia alterado Sindrome confusional agudo: (3 ó 4) CAM: sensibilidad del 94 al 100% especificidad del 90 al 95%

8 Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: diagnóstico 1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test 2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE) 3. Brief Mental Status Examination 4. Quick Confusion Scale (QCS)

9 Estado Mental Alterado Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale 1 En qué año estamos? C=1 I=0 x 2 = 2 2 En qué mes estamos? C=1 I=0 x 2 = 2 Repita esta frase y recuérdela 3 Qué hora es? C=1 I=0 x 2 = 2 4 Cuente para atrás de 20 a 1 C=2 x 1 = 2 1 error=1 2 errores o más=0 x 1 5 Diga los meses en reversa C=2 x 1 = 2 1 error=1 x 1 2 errores o más=0 6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto x 1 = 5 15

10 Presentación clínica: alteración cognitiva Alteración cognitiva: Quick Confusion Scale) Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva Si es < 7 sustancial alteración cognitiva Es más rápida: 141 seg vs 311 seg MMSE Tiene muy buena correlación con MMSE (r=0.78) Influyen la edad y la educación

11 Presentación clínica: alteración cognitiva Evaluación de las actividades diarias (EAD) Recuerda eventos y conversaciones recientes Recuerda recuniones, ocasiones familiares, etc. Presta atención y discute TV, libros o revistas Prepara alimentos Calienta agua, Hace café. Compra solo vestimentas o necesidades del hogar Juega juegos de habilidades Pfeffer RI et al J Gerontol :

12 15 Escala de coma de Glasgow < 15 QCS CAM EAD CAM positivo = Delirium (SCAgudo) CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia CAM negativo + QCS alterado + EAD normal = Alteración cognitiva moderada (sin delirium) CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresión

13 Presentación clínica: errores Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=74) Sensibilidad: 38% Especificidad: 90% Hustey F et al Ann Emerg Med : Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=35) Sensibilidad: 25% Especificidad: 90% Hustey F et al Ann Emerg Med : Diagnóstico de EMA por médicos de Emergencias (n=43) Sensibilidad: 35.3% Especificidad: 98.5% Elie M. et al CMAJ (8):977-81

14 Presentación clínica: errores Inadecuado examen estado mental (100%) Inadecuado examen físico (43.8%) Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%) Falla en obtener una historia disponible (34.4%) Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%) Falla en obtener neuroimágenes (3.1%) Reeves R. et al Am J Emerg Med :

15 Frecuencia en Servicios de Emergencias 4% al 10%

16 Distribución por edad William Kanich et al Am J Em Med :614

17 Nivel de alteración Normal 26/09 Tiempo

18 Etiología Infecciosa 10% Psiquiátrica 14% M e tabó lic a 5% Pulmonar Oncológica 3% 3% Neurológicas Psiquiatricas Metabólicas Infecciosas Isquemia cerebral Psicosis Alt. electrolitos Sepsis funcional Hemorragia Depresión Alt. endocrinas Infección grave cerebral urinaria Uremia Encefalitis Neumonía Encef. hepática Meningitis Trauma 14% Otras 3% Toxicología Alcohol CO Metales pesados Opiáceos Hipnóticos Antidepresivos Antiarrítmicos Anticolinérgicos Anticonvulsivantes Antibióticos Neurológica 28% Toxicológica 21% William Kanich et al Am J Em Med :614

19 Etiología A E I O U T I P O S ALCOHOL EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA) OPIACEOS (U OTRAS DROGAS) UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS TRAUMA DE CRANEO INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION PSIQUIATRICOS OTRAS SHOCK

20 EMA Hiponatremia CO Neumonía Depresión Traumatismo Alcohol Medicamentos Hipoglucemia Sepsis ACV Meningitis

21 Evaluación 1. Historia de enfermedad actual 2. Medicación que ingiere habitualmente 3. Examen estado de conciencia 3.1. nivel de conciencia 3.2. contenido de conciencia 4. Examen físico 4.1. signos vitales 4.2. examen neurológico 4.3. examen físico completo 5. Examenes complementarios

22 Evaluación 1. Examen físico 1.1. signos vitales: hipertensión arterial, hipertermia, bradicardia, taquicardia, hipoventilación, hipotermia 1.2. examen neurológico: déficit focal motor o sensitivo, asterix, rigidez, alteraciones pupilares, signos meníngeos, aliento (alcohólico, urémico, acetona), edema de papila o hemorragia retinal en fondo de ojo 1.3. examen físico completo: signos de trauma, lesiones dérmicas, visceromegalias

23 Evaluación Examenes complementarios 1. Laboratorio: 1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales 1.2. Especiales: toxicología-cohgb-hepáticas-tiroides-cortisol 2. Diagnóstico por imágenes: 2.1. Rx tórax 2.2. Rx de cráneo 2.3. TAC 3. ECG 4. PL 5. EEG

24 Enfoque terapéutico Enfoque general ABC Oxígeno Acceso IV Trauma?: CC Enfoque particular PIC aumentada Convulsiones Organo específico Excitación Cocktel de coma

25 Cocktel de coma Dextrosa hipertónica Tiamina Naloxona Flumazenil

26 Dextrosa hipertónica Aumenta osmolaridad Hiperkalemia Aumenta isquemia cerebral No Test previo mg% Si < 60 mg% Test previo a administración Sin foco D/A 50%

27 Naloxona Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo) Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones, arritmias, PCR Sindrome de abstinencia: agitación, náuseas, vómitos, diarrea, piloerección, lagrimeo, rinorrea.

28 Evento Naloxona Cantidad de eventos 725(45%)/1192 Confusión 235 (32%) Cefalea 157 (22%) Náuseas/vómitos 55 (9%) Agresividad 52 (8%) Taquicardia 47 (6%) Temblores 33 (5%) Convulsiones 27 (4%) Sudoración 24 (3%) Otras 64 (10%) Ingebjorg Buajordet et al Europ J Em Med :19-23

29 Naloxona Depresión del SNC o respiratoria Baja probabilidad de adicción Baja probabilidad de polidrogas Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis máxima de 2.4 mg) Sospecha de adicción: 0.1 mg a 0.2 mg IV

30 Flumazenil

31 Flumazenil

32 Flumazenil

33 Flumazenil: efectos adversos Sindrome de abstinencia: agitación, miedo,temblor y convulsiones. Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, y otros proconvulsivantes) Grupo de riesgo: intoxicación con tricíclicos antecedentes de convulsiones ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo Papa Gueye et al Ann Emerg Med :

34 Flumazenil Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV

35 EMA ABC O2-Vía IV-Monitor Trauma: CC Cocktel de coma? Hipertermia? Signos focales? Test de laboratorio generales específicos No Trat específico: glucosa, naloxona, flumazenil Considerar meningitis. ATB TAC cerebral Positiva Si Trat específico Diagnóstico específico? TAC cerebral PL? Trat específico

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