Neuropatía Diabética. Profesor Mario Medici Departamento de Neurología y Neurofisiología Clínica del Hospital Italiano Santa Cruz 2004

Transcripción

1 Neuropatía Diabética Profesor Mario Medici Departamento de Neurología y Neurofisiología Clínica del Hospital Italiano Santa Cruz 2004

2 DEFINICION Neuropatía diabética es la disfunción del nervio periférico, clínica o subclínica observada en un diabético conocido o como primera manifestación de una diabetes desconocida 1 de las 3 más importantes complicaciones de la diabetes Es la causa más frecuente de neuropatía No toda neuropatia en diabético es de ese origen

3 CONCEPTOS SINT. IMPORTANTES EN SOLO 5 A 10 % SINTOMAS O SIGNOS EN EXAMEN DE DIABETICO AISLADOS EN 40 % -Alteraciones de reflejos -Hipopalestesia -Déficit sensitivo distal SIN SINTOMAS NI SIGNOS PERO CON ALTERACIONES EN EL ESTUDIO ELECTRICO O BIOPSIA

4 CONCEPTOS DIABETES : 1.3 a 4 % total de población mundial 2/3 2/3 neuropatia clínica o subclinica 50% 50% polineuropatía simétrica 25% 25% STC 5%neuropatía autonómica 1% 1% neuropatía asimétrica proximal

5 CLASIFICACION NEUROPATIA DIABETICA POLINEUROPATIAS SIMETRICAS NEUROPATIA ASIMETRICA FOCAL Y MULTIFOCAL

6 POLINEUROPATIAS SIMETRICAS DEFICIT RELATIVAMENTE FIJO 1-Polineuropatía sensitiva distal (PNSD) 2-Variantes : -PNSD severa aguda en diabetes precoz -Neuropatía seudosiringomiélica NSS -Neuropatía seudotabética NST 3-Neuropatía autonómica NA SINTOMAS EPISODICOS 1-1-Neuropatía diabética con caquexia 2-Neuropatía hiperglicémica 3-Neuropatía inducida por tratamiento

7 NEUROPATIA ASIMETRICA FOCAL Y MULTIFOCAL Radiculoplexopatia lumbosacra diabetica rpdls =amiotrofia de garland Neuropatias de tronco (toracica( toracica) Neuropatias craneanas Mononeuropatias de miembros

8 EVALUACION DIAGNOSTICA CUANDO? -lo más precoz -por síntomas -por signos -por estudio de sens. cuantificada. -por electrofisiología. -por autónomo PARAQUE?.para fijar estado base..diferenciar etiología EVOLUTIVA: -permite seguir evol. -decidir tratamiento -evaluar resultados -plantear cambios

9 SIGNOS CLINICOS MINIMOS PARESIA DE MUSCULOS DEL PIE ALTERACION DE REFLEJOS MINIMA TIEMPO DE PERSISTENCIA DE PALESTESIA EN DEDO GORDO 256hz

10 SIGNOS CLINICOS MINIMOS HIPOESTESIA AL FILAMENTO DE 0.01 NO COLAPSO VENOSO A MAS DE 25º SUDORACION DESCENDIDA EN PIE HIPOPERFUSION DISTAL

11 CUANTIFICACION DE NEUROPATIA DIABETICA POR LA CLINICA -GRADOS DE PARESIA Y TRASTORNOS REFLEJOS -GRADO DE DEFICIT SENSITIVO SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL E INTERINDIVIDUAL IMPORTANTE.

12 CUANTIFICACION POR LA ELECTROFISIOLOGIA CON: 1-CONDUCCIONES CONDUCCIONES: -Motora (amplitud, latencias y velocidades) -Sensitiva (amplitud, latencias y velocidad) -Onda F 2-RESPUESTA SENSITIVA CUANTIFICADA (RSC o QST) 3-ESTUDIOS DE SNA Cantidad de nervios alterados

13 GRADOS DE NEUROPATIA Ausencia de neuropatia Neuropatía asintomática o leve Neuropatía sintomática o mediana Neuropatía discapacitante o severa Basado en valores de cuantificación mencionados.

14 PNSD La más común, sensitiva predominante, relacionada con longitud de fibras parestesias, disestesias, dolor, hipopalestesia, hipoestesia, hipoalgesia, hiporreflexia distal Progresión distal-proximal lenta

15 POLINEUROPATIA SIMETRICA De fibras poco mielinizadas o amielínicas. De fibras muy mielinizadas Ambas afectadas, lo más comun Sensitivomotora Diabéticos mal controlados Miembros inferiores Lenta y progresiva

16 FORMAS ESPECIALES PNSD Neuropatía sensitivo autonómica severa al inicio de diabetes tipo 1 Seudosiringomiélica: -fibras del dolor selectiva -úlceras y artropatías neurogénicas Seudotabética menos común -pérdida fibras mielinizadas -ataxia + autonómico -descartar otras etiologias

17 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEUROPATIAS INMUNITARIAS NEUROPATIAS CARENCIALES NEUROPATIAS TOXICAS NEUROPATIAS ENDOCRINAS

18 Neuropatia autonómica Acompaña a trastornos sensitivos Gastrointestinales Genitourinarios Sudorales Pupilares

19 FORMAS CLINICAS POCO FRECUENTES Radiculopatías diabéticas de miembros Neuropatías o radiculopatías a nivel del tronco En todas lo importante es descartar las causas más frecuentes de lesión en esas topografías.

20 CAQUEXIA NEUROPATICA DIABETICA Infrecuente Adelgazamiento hasta 60% Reversible en semanas Dolores intensos con mínimo déficit Diabetes tipo 1 y 2 Sin relación con nefro ni retinopatia

21 OTRAS NEUROPATIAS TRANSITORIAS NEUROPATIA HIPERGLICEMICA -luego de coma hiperglicémico -discutible NEUROPATIA INSULINICA

22 RPLSD Diabetes tipo 2, más de 50 a. no relación con control ni tiempo déficit motor proximal severo con arreflexia proximal y distal Son 2 síndromes asociados? Es inmunitaria y se debe tratar?

23 NEUROPATIAS CRANEANAS III par con dolor retroocular intenso en 50%: -pupilas normales -recuperación en 2 a 3 m. VI otros menos frecuentes

24 Mononeuropatías de miembros Mediano en carpo Cubital en codo CPE en cabeza de peroné Fémorocutaneo

25 MECANISMOS PNSD METABOLICO VASCULAR INMUNITARIO

26 MECANISMO METABOLICO Captación y déficit mioinositol Ciclo del poliol con aldoreductasa normal=hipoxia endoneural+stress oxidativo Alteración metabolismo de acidos grasos=altera flujo endoneural Aumento de glicosilación de proteínas+stress oxidativo=enf enf. microvascular

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29 MECANISMO VASCULAR de área de base de membrana+ degeneración de célula endoteliales Distribución espacial de pérdida de fibras:multifocal máxima próximal,, de raíz a nervio, más distal hiperglicemia crónica=hipoxia o isque En asimétricas lo vascular más claro isquemia centrofascicular+infartos isquémicos+multifocal multifocal

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31 MECANISMO INMUNITARIO Planteado por células inflamatorias tipo linfocitos en el epineuro

32 TIPO ANATOMICO LESIONAL AXONAL O MIELINICA: -degeneración axonal primaria -desmielinización primaria o secundaria Puede ser por asociación lesional, pero también por diabetes

33 IMPORTANCIA DE PREVENCION Y DIAGNOSTICO LA NEUROPATIA ES UNA ENFERMEDAD DEL SNP CON ETIOLOGIA CONOCIDA: el manejo es del área Neurológica en su diagnóstico precoz, por lo cual: EL NEUROLOGO DEBE FORMAR PARTE DE LOS GRUPOS MULTIDISCIPLINARIOS POR:

34 -ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ Y LA EVALUACION PRECOZ -ESENCIAL EN ESTADIFICACION DEL GRADO Y EN EL TIPO DE LESION (axonal, mielínica o mixta) -ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TODA NEUROPATIA: toda neuropatía en un diabético no es obligatoriamente de ese origen

35 EN LA NEUROPATIA ESTABLECIDA Confirmado el origen diabético,, el neurológo es el que necesariamente está mas habituado a manejar todo tipo de neuropatía,, en todas las etiologías,, de todo tipo de fibras, tanto en los trastornos sensitivos, motores o autonómicos Precisa hacerlo permanentemente acompañado del resto del equipo de tratamiento multidisciplinario

36 TRATAMIENTO Control metabólico el más importante Diagnóstico precoz Inhibidores de la aldolasareductasa Acido Lipoico que mejora la manifestaciones y los parámetros VC Manejo del dolor neuropático Vigilancia del pie diabético

37 Tratamiento del dolor Antidepresivos: neuropático -tricíclicos: Amitriptilina 25 a75 mg -IRS: especialmente sertralina, paroxetina y velaflaxina Antiepilépticos: -Valproato -topiramato -carbamazepina -oxcarbazepina

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