Síndrome de Túnel Carpiano. Dra. M. Cecilia Cuéllar L. Sección Reumatología Hospital Clínico Regional de Concepción

Transcripción

1 Síndrome de Túnel Carpiano Dra. M. Cecilia Cuéllar L. Sección Reumatología Hospital Clínico Regional de Concepción

2 Definición Neuropatía compresiva sintomática del nervio mediano a nivel de la muñeca Caracterizado fisiológicamente por aumento de la presión dentro del túnel del carpo, y mediante esto, isquemia del nervio mediano resultando en alteración en la conducción nerviosa, parestesias y dolor

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6 Fisiopatología Aumento de presión en canal intracarpal 9 tendones flexores pasan a través del canal del carpo a lo largo del mediano (inflamación o engrosamiento) Compresión puede resultar de fibrosis no inflamatoria que afecta el tejido conectivo que rodea los tendones flexores Otras: espacio anatómico congénitamente pequeño, masas (quistes, neoplasias, arteria media persistente) y edema o condiciones inflamatorias que resultan de enfermedad sistémica como AR

7 Epidemiología Desorden común. Edad media de la vida Incidencia estimada anual por : 324 a 542 mujeres 125 a 303 hombres Prevalencia estimada en población general es 1 a 5% En 2 grandes estudios, razón mujer/ hombre fue 3/ 1

8 Factores de riesgo Obesidad Género femenino Embarazo Diabetes Fractura de Colles Amiloidosis Acromegalia Uso de corticoides y estrógenos Artritis reumatoidea Hipotiroidismo Enfermedades del tejido conectivo Mononeuropatía preexistente del mediano Predisposición genética Uso de inhibidor de aromatasa (anastrozole) Factores del lugar de trabajo Procesamiento y manufactura de comidas, explotación forestal, y construcción

9 Hallazgos clínicos Clásico: dolor o parestesias en distribución que comprende el territorio del nervio mediano Síntomas generalmente empeoran por la noche y al despertar Amplia gama de variabilidad Síntomas a menudo son provocados por actividades que impliquen la flexión o extensión de la muñeca o levantar los brazos Compromiso bilateral es común en la primera presentación, afecta hasta a un 65% de los pacientes Períodos de remisión y exacerbación Progresión de intermitente a persistentes síntomas sensoriales, y más tarde desarrollo de síntomas motores de la mano Casos más graves: debilidad de la abducción y oposición del pulgar, y atrofia de la eminencia tenar

10 Diagnóstico Clínico Pruebas de electrodiagnóstico: confirmar o descartar cuando el diagnóstico clínico es incierto. También es útil para medir la gravedad de la compresión del nervio y para ayudar en las decisiones relativas a la intervención quirúrgica

11 Examen físico Déficits sensoriales y motores que corresponden al mediano, su ausencia no excluye el diagnóstico Atrofia tenar Pérdida de la discriminación de dos puntos

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13 Prueba de elevación de la mano: elevar las manos por encima de la cabeza durante un minuto. Es positiva si se reproducen Maniobras provocadoras Maniobras de Phalen, Tinel, compresión manual del carpo, y pruebas de elevación de la mano Meta-análisis: sensibilidad media 68% y especificidad 73% para una prueba positiva de Phalen. Estudio prospectivo : correlación con la gravedad CTS Un signo de Tinel positivo puede ser menos sensible (50%) que el signo de Phalen, pero tiene una especificidad similar (77%) Prueba manual de compresión carpiana: aplicación de presión sobre el ligamento transverso del carpo, es positivo si hay parestesias a los 30 segundos. Sensibilidad y especificidad es 64 y 83%

14 Diagnóstico: Imágenes US (sensibilidad 44 95% y especificidad %) RNM TAC US: el óptimo de la sección transversal de corte de área para el diagnóstico, así como la sensibilidad y la especificidad de esta técnica, ha variado ampliamente RM puede detectar anormalidades del nervio mediano, tendones flexores, estructuras vasculares, y ligamento carpiano transverso en la región del túnel carpiano. Reservada para casos inusuales, para descartar una lesión de masa

15 Estudios de conducción nerviosa (ECN) tienen mejor sensibilidad en el diagnóstico de STC Se puede considerar US como test de screening, eliminando la necesidad de ECN en la mayoría de los pacientes con sospecha clínica y reservar estos estudios cuando el US es negativo

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17 Historia natural No está bien definida Un estudio de casi 200 pacientes con STC, informó que los síntomas de los pacientes no tratados con compresión mínima o leve tienden a empeorar en 10 a 15 meses, mientras que los que inicialmente eran moderados o con afectación grave tenían tendencia a mejorar Entre los factores que predicen la progresión fueron una prueba de Phalen (+) y enfermedad bilateral

18 Historia natural Estudio: 34% de STC idiopáticos tuvieron remisión dentro de 6 meses del diagnóstico sin tratamiento Mejoría espontánea es más frecuente en persones jóvenes y con corta duración de los síntomas Hand Surgery (1997) 2:

19 Global symptom score (GSS) Indice de gravedad de los síntomas que se utiliza a menudo como una herramienta de investigación para evaluar la eficacia del tratamiento en estudios clínicos Uso de cuestionario estandarizado de síntomas 5 tipos cinco de síntomas (dolor, entumecimiento, parestesias, debilidad / torpeza y despertar nocturno) escala de 0 (sin síntomas) a 10 (síntomas severos) Suma total es la puntuación global de los síntomas (GSS), que va de 0 (sin síntomas) a 50 (peor de los síntomas)

20 Tratamiento Gravedad, preferencia y disponibilidad STC leve a moderado: terapia conservadora es generalmente considerada como una opción razonable con resultados exitosos que van de 20 a 93% Férulas Glucocorticoides orales o infiltración Ultrasonido Ejercicios de deslizamiento del nervio Yoga Terapia combinada puede ser más eficaz que el uso de cualquier modalidad única

21 Predictores asociados con fracaso de la terapia conservadora: Larga duración de los síntomas (> 10 meses) Edad superior a 50 años Parestesias constantes Deterioro discriminación de dos puntos (> 6 mm) Signo positivo de Phalen <30 segundos Latencias motoras y sensoriales prolongadas demostradas por pruebas de electrodiagnóstico

22 Férula de muñeca Posición neutra Puede retrasar o eliminar la necesidad de cirugía en pacientes levemente sintomáticos Estudio concluyó que el uso nocturno de férulas es más efectiva que ningún tratamiento para el beneficio de los síntomas a corto plazo Características clínicas que favorecen respuesta clínica a largo plazo: más corta duración de los síntomas (un año o menos) y parestesias nocturnas menos graves Férula, corticoides, síntomas de menos de tres meses, y ausencia de alteraciones sensitivas en la presentación, predictivo de respuesta duradera Uso generalmente nocturno, pero se puede usar de forma continua El uso nocturno de la férula por sí solo puede reducir la severidad de los síntomas y mejorar la velocidad de conducción del nervio mediano 24 horas con férula no mejora los síntomas en comparación con férula sólo de noche

23 Tratamiento Férulas

24 Férula vs Cirugía Cirugía parece ser más eficaz que el uso de férula, evidencia es limitada Revisión sistemática en 2008: Férula de muñeca nocturna o descompresión quirúrgica A un mes: mejoría completa o marcada en 29% tratado con cirugía frente a 42% tratado con férula A un año, la mejoría completa o marcada se observó en 92% tratado con cirugía frente a 72% tratado con férula

25 Infiltración de corticoides Reducir la inflamación No hay estudios comparativos bien controlados, y no se ve gran respuesta inflamatoria histológica en STC Proximal o distal al túnel carpiano Eficaces en la reducción de los síntomas subjetivos de uno a tres meses en comparación con placebo Pacientes que tienen síntomas recurrentes después de dos inyecciones, se sugiere otros tratamientos conservadores o evaluación quirúrgica

26 Tratamiento Infiltración de corticoides

27 Tratamiento Infiltración de corticoides

28 Infiltración de glucocorticoides vs cirugía Cirugía parece ser más eficaz para el alivio sostenido de los síntomas que la inyección glucocorticoide local A corto plazo los resultados de la inyección de glucocorticoides pueden ser mejores que los que siguen la cirugía de liberación del túnel carpiano, la ventaja se pierde en el transcurso de un año, siguiendo el procedimiento

29 Glucocorticoides orales Eficaces para mejoría a corto plazo 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides orales se asoció con una reducción estadísticamente significativa de los síntomas según lo medido por el SGS en comparación con placebo Otro ensayo clínico: pacientes tratados con prednisolona oral 25 mg al día durante 10 días mostraron una mejoría sintomática a un máximo de ocho semanas. Sin embargo, la prednisolona oral fue menos eficaz que la inyección de glucocorticoides

30 Yoga Evidencia limitada sugiere que el yoga puede ser beneficioso para el control del dolor 42 pacientes a ocho semanas de tratamiento con yoga o férula de muñeca: yoga de 11 posturas diseñadas para el fortalecimiento, estiramiento y equilibrio de cada articulación en la parte superior del cuerpo junto con la relajación dado dos veces por semana Los pacientes en el grupo de yoga tuvieron una reducción estadísticamente significativa del dolor en comparación con los pacientes en el grupo de férula de muñeca

31 Movilización huesos del carpo Técnica de terapia física y ocupacional que implica el movimiento de los huesos y las articulaciones de la muñeca Datos son limitados, mejoró significativamente los síntomas después de tres semanas en comparación con ningún tratamiento Sin embargo, no hay ningún beneficio significativo en la función de la mano

32 Restauración de nervio Se basa en restaurar el movimiento normal del nervio mediano Se cree que la compresión del nervio puede llevar a "inmovilización" del nervio mediano, resultando en excursión nervio y un incremento en la tensión mecánica Se ha observado reducción de deslizamiento del nervio mediano en los planos transversal y longitudinal 36 pacientes: no proporcionó ningún beneficio estadísticamente significativo en ocho semanas, en comparación con férula

33 Terapia con ultrasonido Ultrasonido y estimulación eléctrica han sido utilizados para promover la recuperación después de lesiones del nervio y tendón Promueve la curación del tejido blando Menor intensidad, induce cambios en la permeabilidad celular, denominadas "microcorrientes", que se cree mejoran la respuesta de curación Rango superior, el ultrasonido aumenta la temperatura del tejido, mientras reduce el dolor, aumenta la elasticidad de los tejidos y disminuye la viscosidad

34 AINEs y otros medicamentos orales Una revisión sistemática de 2003: no demostró un beneficio significativo para los AINEs en comparación con placebo No hay beneficio con diuréticos o vitamina B6

35 Terapia eléctrica, magnética y con láser No hay hipótesis claras Sólo existe evidencia anecdótica con respecto a la estimulación eléctrica para el tratamiento de STC

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37 Embarazo STC puede desarrollarse durante el embarazo, especialmente durante el tercer trimestre Mayoría de los casos, los síntomas se resuelven gradualmente durante un período de semanas después del parto Recomendación: férula de muñeca nocturna La descompresión quirúrgica rara vez está indicada durante el embarazo ya que la enfermedad suele desaparecer después del parto

38 Cirugía Tratamiento eficaz Síntomas persistentes moderados a severos particularmente aquellos con larga duración de los síntomas (mayor a seis meses) y pruebas de electrodiagnóstico confirmatorio de lesión del nervio mediano Cirugía antes de los seis meses puede ser razonable para los pacientes que no mejoran a pesar de los ensayos adecuados de tratamiento conservador, o cuyos síntomas reaparecen después de una mejoría inicial con tratamiento conservador

39 Cirugía La liberación del túnel carpiano se puede realizar como un procedimiento abierto o endoscópico Complicación más frecuente de la cirugía del túnel carpiano es la liberación incompleta del ligamento transverso del carpo, que a menudo requiere reintervención Resultados a largo plazo de la liberación del túnel carpiano abierta y endoscópica son equivalentes

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