RADIOLOGÍA DE URGENCIAS EN LA ATENCIÓN INICIAL AL

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1 RADIOLOGÍA DE URGENCIAS EN LA ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA GRAVE. INTRODUCCIÓN El desarrollo de las técnicas de imagen en el paciente crítico ha aportado avances importantes en el manejo del paciente con enfermedad traumática grave. La tomografía computarizada con técnica multidetector (TCMD) ha supuesto una reducción del tiempo de adquisición de las imágenes, con una mejor optimización de la distribución del contraste intravenoso, permitiendo realizar estudios vasculares y abdominales en fase parenquimatosa con la inyección de un único bolo de contraste. Los tiempos de adquisición de imágenes cada vez más cortos suponen una disminución de los artefactos de movimiento y volumen parcial, con el consiguiente aumento de la resolución de las imágenes. La TCMD permite además generar imágenes tridimensionales y reformateadas en varios planos anatómicos, lo que ha supuesto un gran avance en la valoración del trauma espinal y vascular. El elemento esencial para mejorar la atención del paciente con trauma grave radica en tener un abordaje integrado y multidisciplinar que garantice una respuesta coordinada, y una disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes politraumatizados. En la evaluación inicial de los pacientes con trauma grave es esencial aplicar el protocolo asistencial siguiendo las recomendaciones del American College of Surgeons en su curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) para reconocer y tratar en primer lugar las lesiones que amenazan la vida del paciente. Tras la valoración clínica inicial, la

2 exploración radiológica debe comenzar con una radiografía simple de tórax y pelvis, y en los pacientes con traumatismo abdominal e inestabilidad hemodinámica se procederá a realizar una ecografía abdominal con técnica FAST (Focussed Assessment with Sonography in Trauma). Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica del paciente se procede a realizar una TC, siendo importante conocer el tipo y magnitud del accidente para determinar las posibles lesiones traumáticas, en especial en los traumas de alta energía que tienen riesgo de presentar graves lesiones ocultas. En nuestro centro se suele comenzar con una TC cráneo-cervical, seguida de una TC tóracica, abdominal y/o pélvica en función del mecanismo lesional y sospecha clínica. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO En un paciente con alta sospecha de lesión traumática craneal (TCE) debe realizarse una TC sin contraste intravenoso. La TC de cráneo tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100% para la detección y localización de las lesiones potencialmente tratables: hematoma epidural, hematoma subdural o fracturahundimiento craneal (Fig 1). No obstante, tiene una serie de limitaciones: 1) no todas las hemorragias agudas son hiperdensas (hemorragias iso o hipodensas en pacientes con anemia o coagulación intravascular diseminada), 2) no detecta adecuadamente las hemorragias extracerebrales de la región infratemporal, subfrontal y fosa posterior, 3) es menos sensible que la resonancia magnética en la detección de lesión axonal difusa o lesión vascular. Al practicar la TC cerebral ha de utilizarse de rutina la ventana ósea, y evaluar cuidadosamente la base de cráneo. La TC craneal debe realizarse a todos los pacientes con una puntuación menor o igual a 14 en la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Además, en los pacientes con TCE moderado y severo se debe realizar TC de control seriadas de forma rutinaria, ya que se

3 ha demostrado que la TC inicial no refleja toda la magnitud del daño postraumático. Si la primera TC es muy precoz (dentro de las primeras 2 horas tras el trauma) es recomendable repetir la TC en las siguientes 6 horas, sobre todo si existen alteraciones en la coagulación. El TCE leve debe ser evaluado con TC craneal cuando exista riesgo moderado o alto de lesión intracraneal: cefalea persistente, vómitos, edad > 60 años, intoxicación etílica o por drogas, déficit en la memoria a corto plazo, epilepsia pre-trauma, coagulopatía, convulsiones y evidencia física de traumatismo por encima de las clavículas. Aquellos pacientes con TCE leve que puntúan 15 en la ECG sin historia de pérdida de conciencia o amnesia no requieren pruebas de imagen. La resonancia magnética (RM) es más sensible que la TC en la valoración de los diferentes estadios de la hemorragia, así como en la detección y seguimiento de la lesión axonal difusa (Fig 2). Sin embargo, la sensibilidad de la RM es menor en la detección de fracturas u otro tipo de lesión ósea. El momento óptimo para realizar la RM es durante las 2 primeras semanas tras el traumatismo, porque las lesiones traumáticas no hemorrágicas serán máximas, especialmente el edema y el escape axoplásmico en las zonas de disrupción axonal. La radiografía simple de cráneo juega un escaso papel en la valoración del paciente con traumatismo craneal, ya que sólo es útil para determinar la existencia de fracturas craneales lineales. 3.- TRAUMATISMO DE LA COLUMNA CERVICAL Un 2-3% de los pacientes traumatizados presentan lesiones de la columna cervical, lo que supone una importante causa de morbi-mortalidad. La radiografía simple de columna cervical con 3 proyecciones (lateral, anteroposterior y de odontoides) ha sido clásicamente la prueba de screening inicial, debiendo incluirse en el estudio desde el

4 hueso occipital hasta C7. En la Rx debe valorarse el alineamiento vertebral, las lesiones óseas, la altura de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales, las apófisis articulares y el espacio prevertebral (Fig 3). La TC de columna cervical debería sustituir a la radiografía simple en la evaluación inicial de los pacientes que presentan riesgo moderado-alto de lesión cervical, en aquellos con alta sospecha clínica pese a tener Rx normal, o como estudio adicional si observamos una fractura en la Rx (Fig 4). La RM de columna cervical debería realizarse en pacientes con: 1) sospecha de lesión inestable diagnosticada en Rx o TC, 2) en pacientes con Rx y/o TC negativo que presenten déficit neurológico o dolor cervical persistente. La TC y RM son técnicas complementarias. Mientras la TC valora mejor las lesiones óseas, la RM es la técnica de elección para definir el estado de la médula, raíces nerviosas, lesiones ligamentosas y discos intervertebrales (Fig 5). Las lesiones vasculares cervicales se producen con mayor frecuencia en los traumatismos penetrantes (25%), siendo la carótida el vaso más frecuentemente afectado (80%). En los traumatismos contusos se lesionan con mayor frecuencia las arterias vertebrales. Las lesiones vasculares cervicales deben sospecharse en pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energía con hiperextensión, o que en la TC craneo-cervical presenten fracturas complejas que afectan a trayectos vasculares o signos precoces de isquemia (Fig 6). Se pueden estudiar tanto con Angio-TC o RM. Sin embargo, la disponibilidad de la TC favorece que ésta sea la técnica de elección. 4.- TRAUMATISMO DE LA COLUMNA DORSO-LUMBAR Las fracturas de las vértebras torácicas suponen un 16-30% de todas las fracturas vertebrales, y se localizan en su mayoría cerca de la unión toraco-lumbar.

5 En la columna dorsal son más frecuentes las fracturas-luxación, mientras que en la columna lumbar las más prevalentes son las fracturas por compresión y las fracturasestallido. El screening de fracturas dorso-lumbares continúa siendo un tema debatido en los pacientes politraumatizados. La TC tiene una sensibilidad superior a la radiografía simple en la valoración de las lesiones traumáticas de la columna dorso-lumbar. Ante la dificultad de evaluar la columna dorsal en radiología convencional, el estudio de elección ante la sospecha de fractura dorsal es la TC. 5.- TRAUMATISMO TORÁCICO La radiografía simple (Rx) de tórax es una técnica menos sensible y específica que la TC, aunque suele ser suficiente para detectar la afectación del parénquima pulmonar. La contusión es la forma más frecuente de afectación parenquimatosa del pulmón, y se caracteriza por edema y hemorragia alveolar. Radiológicamente son consolidaciones del espacio aéreo que aparecen dentro de las primeras horas tras el traumatismo y que desaparecen a la semana. Hasta el 30% de los neumotórax pueden no detectarse en las radiografías de tórax en supino (neumotórax oculto). Las fracturas de la primera costilla indican un traumatismo de alta energía y se asocian a laceraciones aórticas, de la vía aérea y lesión de los vasos subclavios. Las fracturas costales bajas (10ª-12ª costillas) aumentan la sospecha de lesiones viscerales, así como de hemorragia intraperitoneal y retroperitoneal. La presencia de enfisema subcutáneo en los tejidos blandos es un importante indicador de rotura de la vía aérea o del esófago. La incidencia de rotura diafragmática tras un traumatismo contuso torácico o abdominal es del 3-8%. La rotura diafragmática (más frecuente en el lado izquierdo) se caracteriza por una discontinuidad, irregularidad y elevación del hemidiafragma afecto, con

6 herniación de las vísceras abdominales en la cavidad torácica, desplazamiento mediastínico, y detección de la punta de la sonda nasogástrica en el interior del tórax. La TC con reconstrucciones multiplanares es de gran utilidad a la hora de evaluar la integridad del diafragma. Para el diagnóstico de lesión aórtica el valor predictivo negativo de una Rx de tórax normal es alto (98%). De los pacientes politraumatizados con Rx de tórax normal, sólo el 3% tienen hemorragia mediastínica oculta y sólo el 0,4% tienen lesión aórtica. Los hallazgos en radiografía de tórax que sugieren la existencia de lesión aórtica son el ensanchamiento mediastínico (>8 cm), la alteración del contorno del botón aórtico y aorta descendente, el descenso del bronquio principal izquierdo, el desplazamiento de la sonda nasogástrica a la derecha de la apófisis espinosa de T4, el engrosamiento de la banda paratraqueal derecha (>5mm), y la presencia de casquete pleural izquierdo. Si los hallazgos en radiografía simple o la sospecha clínica son indicativos de lesión aórtica debe realizarse una Angio-TC de tórax. Lo recomendable es realizar el estudio con métodos de detección de bolo de contraste ( bolus tracking o bolus test ) e introducir el contraste a un flujo de 4-5 cc/seg para obtener una adecuada opacificación arterial. Si esto no fuese posible, se pueden adquirir las imágenes empleando un retardo fijo de 30 seg. Si se dispone de la tecnología necesaria, los estudios con gating cardiaco (adquisición de imágenes con sincronización electrocardiográfica) son útiles para una adecuada valoración de la aorta ascendente y válvula aórtica. Las lesiones traumáticas de la aorta torácica incluyen la rotura aórtica incompleta y completa, la disección traumática y el hematoma intramural. Aproximadamente el 90% de las lesiones aórticas por traumatismo cerrado ocurren en la cara anteromedial del istmo aórtico, distal al origen de la arteria subclavia izquierda (Fig 7).

7 La Angio-TC de tórax permite además valorar los espacios pericárdico y pleural (neumotórax oculto, hemotórax, quilotórax), la vía aérea y el árbol traqueobronquial, el parénquima pulmonar, y las estructuras óseas. 6.- TRAUMATISMO ABDOMINAL. En los pacientes hemodinámicamente inestables, la ecografía es la técnica de elección para la detección de líquido libre intraperitoneal (refleja de manera indirecta la existencia de hemorragia aguda y la necesidad de cirugía inmediata), pero tiene menor sensibilidad que la TC para la detección de lesiones de vísceras sólidas. La ecografía inicial se realiza normalmente con la técnica FAST en la cabecera del enfermo. Se realiza con el paciente en decúbito supino, empleando un equipo portátil con una sonda convex de MHz. Técnicamente debe realizarse un abordaje subxifoideo para diagnosticar derrame pericárdico y lesiones del lóbulo izquierdo hepático, un abordaje longitudinal del cuadrante superior derecho para valorar el lóbulo hepático derecho y el espacio de Morison (fosa hepatorrenal), un abordaje longitudinal del cuadrante superior izquierdo para valorar el bazo, riñón izquierdo y la fosa esplenorrenal, y un abordaje transverso y longitudinal de la región suprapúbica para valorar la vejiga y los espacios retrouterino y retrovesical (Douglas). Además puede realizarse una valoración longitudinal de ambos hemotórax para excluir la presencia de derrame pleural. En los pacientes hemodinámicamente estables o que responden a las medidas de resucitación inicial, la técnica de elección es la TC. El protocolo diagnóstico debe incluir la administración de medio de contraste yodado (cantidad (ml) = Kg peso x 2) a una tasa de 3 cc/seg. La adquisición de las imágenes se debe realizar 70 segundos después de la inyección de contraste (fase venosa o portal), y debe extenderse desde la cúpula de ambos hemidiafragmas hasta la sínfisis del pubis. La

8 administración intravenosa de medio de contraste aumenta la diferencia entre el parénquima realzado y los hematomas o laceraciones viscerales que no se realzan. No está indicado realizar de manera rutinaria una fase arterial (bolus tracking o retraso fijo de 30 segundos tras la inyección de contraste), salvo que existan fracturas pélvicas o sospecha de lesión vascular. De igual modo, las fases tardías no se emplean de rutina, sino solamente en caso de posibles lesiones del tracto urinario. Recientemente se ha demostrado la utilidad de las fases tardías en la valoración de las lesiones vasculares, ya que permite diferenciar extravasación libre de contraste (sangrado activo) de lesiones vasculares contenidas (pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa). Esta serie puede hacerse con baja dosis (100 ma) para evitar el exceso de radiación. En el estudio inicial no está indicado el empleo de medio de contraste oral hidrosoluble para la valoración de posibles lesiones de víscera hueca, ya que supondría un retraso diagnóstico. En los traumatismos abdominales cerrados, el hígado y el bazo son las vísceras sólidas más frecuentemente afectadas (Fig 8). La TC permite no sólo caracterizar las lesiones (hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceraciones, contusiones y disrupción de vasos hiliares), sino que permite realizar una aproximación a la gradación lesional (AAST American Association for the Surgery of Trauma), de gran importancia en el tratamiento conservador. Recientemente se están intentando incorporar los hallazgos de extravasado de contraste o coágulo centinela a la gradación clásica de las lesiones por las implicaciones clínicas que conlleva. La extravasación activa de contraste se correlaciona directamente con la necesidad de intervención quirúrgica o tratamiento endovascular (arteriografía +/- embolización), siendo la TCMD una herramienta diagnóstica excelente para la localización y detección precisa del sangrado activo.

9 Las lesiones de víscera hueca y mesenterio representan la tercera lesión más frecuente en los traumatismos abdominales cerrados. Los lugares más frecuentemente afectados son el yeyuno proximal y el ileon distal. En TC se han descrito al menos 12 signos diferentes de lesión intestinal o mesentérica, que incluyen: solución de continuidad de la pared intestinal, gas ectópico mesentérico o retroperitoneal, extravasado de contraste oral al peritoneo, La presencia de aire ectópico no tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico de lesión intestinal, ya que debe considerarse también en caso de roturas vesicales. Cuando en la TC inicial existen únicamente signos no específicos de lesión mesentérica o intestinal, se puede repetir la TC abdominal con contraste oral transcurridas 6-8 horas. Las lesiones pancreático-biliares son poco frecuentes, difíciles de diagnosticar, y suelen asociarse a lesiones hepáticas o duodenales. Los métodos de imagen deben intentar descartar lesión del conducto pancreático principal, ya que requiere tratamiento quirúrgico o colocación de stent por vía endoscópica (CPRE). La TCMD permite determinar la profundidad de las laceraciones pancreáticas y la probabilidad de lesión del conducto de Wirsung. En las lesiones traumáticas del aparato genitourinario la fase portal permite caracterizar las lesiones del parénquima e hilio renal, mientras que la fase tardía (5 minutos) es útil en la valoración de lesiones del sistema excretor, ya que permite identificar extravasados de contraste intravenoso. La TC permite caracterizar además otras lesiones traumáticas menos frecuentes, como las lesiones de las glándulas adrenales y de la aorta abdominal (0,004%). 7.- TRAUMATISMO PÉLVICO El anillo pélvico es la estructura ósea que con más frecuencia se lesiona en el traumatismo abdominal cerrado de alta energía. Cuando existen fracturas pélvicas hay

10 que tener en cuenta su posible asociación a lesiones de la vejiga, uretra, recto o de estructuras nerviosas y vasculares. La exploración básica inicial en los pacientes hemodinámicamente inestables con traumatismo pélvico es la radiografía simple anteroposterior (AP) de pelvis, que permite identificar adecuadamente las líneas ilioisquiática, iliopectínea (iliopubiana), así como la pared anterior y posterior del acetábulo. La angiografía +/- embolización pélvica debe realizarse en aquellos pacientes en los que existan áreas de sangrado activo en la TC, y en aquellas situaciones en las que habiéndose descartado otras causas de sangrado, los pacientes se mantengan hipotensos y presenten fracturas pélvicas no susceptibles de fijación (Fig 9). La lesión vesical se asocia con frecuencia al traumatismo pélvico. Las roturas vesicales extraperitoneales son las roturas más frecuentemente asociadas a las fracturas pélvicas y no requieren tratamiento quirúrgico. En TC podemos ver que el contraste extravasado se dispone ocupando el espacio perivesical o los planos faciales extraperitoneales. Las roturas intraperitoneales son quirúrgicas, y el contraste se localiza en la cavidad peritoneal, rodeando al intestino o dentro de las hojas del mesenterio. La fractura desplazada de ramas pélvicas suele acompañarse de rotura uretral. En caso de sospecha de lesión uretral debe realizarse una uretrografía retrógrada para determinar la localización y extensión de la rotura. BIBLIOGRAFÍA 1. Alkadhi H, Wildermuth S, Desbiolles L, Schertler T, Crook D, Marincek B et al: Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma: Multi detector row CT and threedimensional imaging. Radiographics 2004; 24: Bagley LJ. Imaging of spinal trauma. Radiol Clin North Am 2006 Jan; 44: Blackmore CC: Evidence-based imaging evaluation of the cervical spine in trauma. Neuroimag Clin North Am 2003; 13:

11 4. Brink M, Deunk J, Dekker HM, Kool DR, Edwards MJR, van Vugt AB et al: Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. AJR 2008; 190: Brofman N, Atri M, Epid D, Hanson JM, Grinblat L, Chughtai T, Brennenman F: Evaluation of Bowel And Mesenteric Blunt Trauma with Multidetector CT. Radiographics 2006; 26: Davis PC. ACR Appropiateness Criteria: Head Trauma. Am J Neuroradiol 2007; 28: Goradia D, Linnau KF, Cohen WA, Mirza S, Hallam DK, Blackmore CC: Correlation of MR imaging findings with intraoperative findings after cervical spine trauma. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: Hilty MP, Behrendt I, Benneker LM, Martinolli L, Stoupis C, Buggy DJ, Zimmermann H and Exadaktylos AK: Pelvic radiography in ATLS algorithms: A diminishing role?. World Journal of Emergency Surgery 2008; 4: Körner M, Krötz MM, Degenhart C, Pfeifer K-J, Reiser MF, Linsenmaier U. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma: Radiographics 2008; 28: Nuñez DB, Torres-Leon M, Munera F: Vascular injuries of the neck and thoracic inlet: helical CT-angiographic correlation. Radiographics 2004; 24: