EPOC AGUDIZADO y HOSPITALIZACION A DOMICILIO

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1 EPOC AGUDIZADO y HOSPITALIZACION A DOMICILIO Dr. Miguel A. Ponce González Médico Especialista en Neumología Responsable Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) Dra. Glenda Bautista Suarez Médico Especialista en Medicina Interna Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) Dra. Guaxara Mendoza Mendoza Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín A A).-INTRODUCCIÓN La EPOC es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Constituye una enfermedad muy común, siendo sin duda la que tiene mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades respiratorias. La realidad de esta enfermedad es que representa un grave problema de salud pública, generando un consumo elevado de recursos económicos y sanitarios por su morbi-mortalidad. La OMS también prevé que la EPOC pasará a ser de la 12ª enfermedad más prevalente a la 5º enfermedad. Esta entidad genera una demanda sanitaria elevada con unas 10 millones de consultas/año en atención primaria y Neumología.La EPOC origina un 10-12% de las consultas en atención primaria, un 35-40% de las consultas de neumología, un 35% de las incapacidades laborales definitivas y un 7% de los ingresos hospitalarios, siendo una de las causas más frecuentes de ingreso (aproximadamente ingresos hospitalarios). Los gastos producidos por la EPOC suponen un 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y un 0,25% del producto interior bruto (PIB). En España el coste sanitario medio generado por cada paciente se ha estimado en euros al año (globalmente unos millones de euros al año), de los cuales más del 80% corresponden a gastos hospitalarios y fármacos 1. Dado que este último supone la mayor parte del gasto originado por la enfermedad, no es extraño que los programas de atención y hospitalización a Domicilio se hayan aplicado a la agudización de la EPOC, en un intento de disminuir los costes generados por esta enfermedad. Los especialistas consideran que la EPOC es una patología que requiere nuevas modalidades de atención sanitaria, capaces de mejorar la gestión asistencial y de ofrecer un servicio personalizado a los pacientes, según se desprende del Macro Estudio Prospectivo Delphi sobre la asistencia sanitaria a las exacerbaciones de la EPOC, elaborado por la consultora Bernard Krief con la colaboración de Carburos Médica. En este sentido, el 92% de los neumólogos manifiestan que las Unidades de Hospitalización a Domicilio (HADO), constituyen la mejor opción asistencial para los pacientes con EPOC. 1

2 La implantación de las unidades de HADO permite, en opinión de los expertos, una reducción cercana al 25% del gasto sanitario asociado ya que permiten trasladar al domicilio del paciente una serie de actuaciones y procedimientos asistenciales que habitualmente se realizan en el medio hospitalario. De esta forma, el propio paciente realiza en su domicilio algunos procedimientos simples y en situaciones en las que la patología se encuentra estabilizada. Además, se eliminan los riesgos asociados a los ingresos hospitalarios y se potencian los beneficios de la permanencia del paciente en su entorno familiar. Según se desprende del estudio Delphi, la implantación de las Unidades de Hospitalización a Domicilio para pacientes con EPOC, permitirá una mejor gestión de recursos al disminuir los costes marginales por proceso, la ocupación de camas hospitalarias, las listas de espera y se potenciará la conexión entre atención primaria y especializada. Desde el punto de vista asistencial los expertos consideran las HADO como beneficiosas para el tratamiento y manejo de los pacientes con agudizaciones de EPOC al evitar la posibilidad de contraer infecciones nosocomiales respiratorias, mejorar la efectividad de tratamientos como la oxigenoterapia, la ventilación mecánica y la rehabilitación a domicilio y potenciar la adherencia a tratamientos crónicos. Asimismo, el paciente ve acortada su hospitalización, se reduce el estrés y las cargas familiares y se incrementa la calidad de vida del propio paciente al convertirse éste en protagonista y responsable de su tratamiento. Un aspecto de gran importancia en la historia natural de la EPOC es el que hace referencia a las agudizaciones. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con EPOC sufren, un promedio de de dos agudizaciones al año y que una de cada seis de ellas requiere de ingreso hospitalario, lo que supone un gasto muy elevado 2. La propia Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) recomienda en su consenso sobre el manejo de la EPOC 3, el manejo domiciliario de la agudización moderada de los pacientes EPOC, reservando el ingreso para las agudizaciones graves. De esta manera y según los datos que se extraen del macroestudio Delphi, en 2010 se generalizará la hospitalización a domicilio para exacerbaciones de la EPOC. Además, los especialistas que han realizado el informe, afirman que las HADO tenderán a aumentar la efectividad de las terapias no farmacológicas y proporcionarán una mayor coordinación entre niveles asistenciales. Asimismo, dentro de cinco años se prevé que aumentará notablemente la tendencia de implantación de un sistema de hospitalización a domicilio por parte de la Administración Pública, tanto a título individual como en concierto con entidades privadas. En nuestra comunidad autónoma de Canarias disponemos de estas unidades desde el año 2007 en los cuatro hospitales de las dos provincias. Nuestra unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín ha ingresado en el último año 2008 un total de 225 pacientes de los cuales un 60.4 % fueron pacientes respiratorios crónicos, siendo la patología más frecuente de ingreso el EPOC agudizado con el 25 % de los mismos. Uno de cada cuatro pacientes ingresados en la unidad de HADO del Hospital Dr. Negrín, ha sido EPOC agudizado ( Ver Tabla 1 ) 2

3 TIPO DE PATOLOGIA PACIENTES EPOC AGUDIZADO 57 ( 43.5 %) ASMA BRONQUIAL GRAVE 30 ( 22.9 %) NEUMONIA DE LA COMUNIDAD 20 ( 10 %) EPID 5 (4.8 %) TRANSPLANTE PULMON 5 ( 4.8 %) SAOS 5 ( 4.8 %) TEP ESTABLES 5 (4.8 %) HIPERTENSION PULMONAR GRAVE 3 ( 2.8 %) ENF. NEUROMUSCULARES 3 ( 2.8 %) FIBROSIS QUISTICA 8 ( 5.8 %) TOTAL = 136 Tabla 1 : Pacientes con patología repiratoria crónica como diagnóstico principal ingresados durante el año 2008 en la unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de GC) B.- QUÉ ES LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO? Desde una perspectiva histórica fue E. M. Bluestone, del Hospital Guido Montefiore de Nueva York, quien en 1947 creó una división en el hospital como extensión del mismo en el domicilio de los pacientes. Así nació la primera unidad de HAD. Otras experiencias similares siguieron en Canadá, Francia, Alemania, Gran Bretaña y Suiza en los años cincuenta y sesenta. En España fue el Dr. José Sarabia quien a mediados del año 81 puso en funcionamiento el primer servicio de HADO en el Hospital Provincial de Madrid. En este momento, el País Vasco, Galicia, Cataluña y Valencia son las comunidades que cuentan con más unidades de Hospitalización a domicilio. La existencia de estos servicios era deficiente en nuestra comunidad autónoma pero a partir del año 2006 se han puesto en marcha este tipo de unidades en cada uno de los grandes hospitales de nuestra comunidad autónoma. La HADO puede definirse como un modelo asistencial que consiste en un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario a los pacientes en su domicilio. Se trata de una EXTENSIÓN del hospital al domicilio del paciente. Constituye un recurso sustitutivo a la hospitalización convencional y no complementario. En ausencia de HADO el paciente tiene que ingresar. Este último concepto es el que precisamente la diferencia de la atención domiciliaria llevada a cabo en atención primaria, ya que se trata de un servicio que ofrece cuidados y tratamientos especializados de carácter hospitalario. La hospitalización a domicilio y la atención a domicilio son conceptos que habitualmente se prestan a la confusión y convienen que sean aclarados ( Ver Tabla 2 ) 3

4 Hospitalización Hospitalización a Domicilio SUSTITUIR hospitalización Atención a Domicilio PREVENIR hospitalización Personal Personal HOSPITALARIO Personal Atención PRIMARIA Tipo pacientes Técnicas y tratamientos Pacientes AGUDOS y COMPLEJOS COMPLEJOS e INTENSOS Pacientes AGUDOS y CRONICOS MENOS COMPLEJOS, Mas tiempo educación Duración LIMITADA Puede ser INDEFINIDA Criterios ingreso SI NO Tabla 2 : Diferencias entre Hospitalización a Domicilio y Atención Domiciliaria La HADO es útil para aquellos pacientes que han superado la fase aguda de su patología con criterios de ingreso hospitalario, pero que aún continúan con una situación clínica comprometida y con necesidad de una atención especializada por profesionales del ámbito hospitalario que ofrezcan suficientes garantías de calidad y seguridad para el paciente. La hospitalización en domicilio es posible siempre que el paciente esté bien diagnosticado, en situación estable dentro de su enfermedad y no presente signos de evolución negativa de su proceso médico o quirúrgico. El domicilio en muchos casos y de forma seleccionada puede ser el mejor lujar terapéutico. Hay muchos factores a tener en cuenta para entender que las HADO son necesarias : el aumento progresivo de la población de edad avanzada, el elevado coste de una cama hospitalaria, la posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital (infecciones nosocomiales), etc. Además, en lo que respecta al control clínico del enfermo, tenemos a nuestra disposición suficiente tecnología para monitorizar en el domicilio al enfermo. Por otra parte hay que decir que la telemedicina ya es un hecho que en breve, nos permitirá la monitorización del paciente a distancia desde el hospital. En cuanto a las necesidades terapéuticas, en los últimos años han aparecido antibióticos eficaces por vía oral que pueden sustituir a la terapéutica intravenosa que se utiliza en el ámbito hospitalario, uno de los motivos clásicos de alargamiento de la estancia. Incluso, hoy día, el desarrollo tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por parte de enfermería. 4

5 Otro aspecto importante a tener en cuenta es determinar si el entorno es favorable, y si los cuidadores pueden asumir el reto que se les plantea con tareas tales como responsabilizarse de la alimentación, higiene y colaborar con el equipo sanitario. La figura del cuidador es imprescindible para ingresar a los pacientes en una unidad de Hospitalización a Domicilio. Estamos asistiendo a un gran desarrollo de los programas de HADO ya que son numerosos los pacientes que se benefician de estos programas en la actualidad, ampliándose cada vez más los procesos subsidiarios de recibir atención domiciliaria. Existen experiencia en diálisis peritoneal, nutrición parenteral, oncología, SIDA y otras enfermedades infecciosas: que requieran tratamiento intravenoso y cada vez está más de moda la HADO en enfermedades respiratorias crónicas como el EPOC agudizado. Este aumento se debe principalmente a: 1. Aumento progresivo de la población de edad avanzada, con dificultad para acceder al hospital 2. Elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria en los centros altamente tecnificados, 3. Posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, fundamentalmente las infecciones nosocomiales, 4. Inadecuación del hospital para tratar los problemas no agudos, 5. La mejoría actual de la calidad de la vivienda en cuanto a las comunicaciones que favorece el tratamiento en el propio domicilio del paciente, 6. Posibilidad de que el paciente pueda elegir donde quiere tratarse. 7. La tendencia actual a considerar un error que un paciente deba permanecer en el hospital sólo para recibir medicación intravenosa, si por lo demás se encuentra estable, lo que se consideraba hasta muy recientemente un motivo ineludible para permanecer ingresado en le hospital Los objetivos de un programa de HADO se pueden resumir en cuatro apartados : A.- PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA El paciente se encuentra mas arropado, utilizando su propia cama y estando en su propio entorno (si estos son adecuados) La familia ve menos distorsionada su vida familiar y laboral. Además los gastos familiares de transporte y dietas se disminuyen Las infecciones nosocomiales (hospitalarias) se ven reducidas. El paciente se encuentra en el mejor lugar terapéutico, donde su intimidad se ve mas salvaguardada y donde psicológicamente puede afrontar mejor su padecimiento. Se potencia la autonomía funcional del paciente, su independencia sociofamiliar y se estimulan los autocuidados. La HADO tiene la ventaja de poder impartir educación sanitaria en un escenario único. 5

6 B.- PARA EL HOSPITAL Se disminuyen gastos y costes sanitarios considerablemente : la internación domiciliaria tiene un coste cifrado entre el 30 y el 50 % MENOR de los atribuidos a la hospitalización convencional. Se mejora el aprovechamiento de los recursos hospitalarios, acortando o evitando ingresos hospitalarios. Se disminuyen los tiempos de internación, aumentando la rotación de camas lo que permite la reorganización asistencial de determinados servicios hospitalarios. Se mejora la calidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, añadiendo a la atención especializada los efectos terapéuticos del domicilio con el objeto de obtener una recuperación funcional PRECOZ y una mejor calidad de vida. C.- PARA EL PERSONAL SANITARIO El trabajo se percibe de una manera mas humanizada Se perciben y detectan problemas, especialmente sociales y relacionales, que son en muchas ocasiones de gran importancia diagnostica y terapéutica, imperceptibles fuera del domicilio del paciente. Se consigue una mejor y mayor integración paciente-familia-entorno socialpersonal sanitario. Se logra una colaboración mas estrecha de la familia en los cuidados D.- PARA ATENCION PRIMARIA La HADO puede realizar una labor puente entre el hospital y la atención primaria. Además podrían llegar a plantearse ingresos directos desde Atención Primaria, proporcionándose atención especializada sin desplazamiento ni ocupación de camas hospitalarias: HADO como conexión Primaria-Especializada Los objetivos que deben perseguir un programa de HADO para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, han sido definidos por la American Thoracic Society 4 y pueden resumirse en: 1) Mejorar la calidad de vida permitiendo la estancia en casa. 2) Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalización. 3) Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran cambios terapéuticos en el propio domicilio del paciente. 4) Capacidad para transferir al paciente al hospital en las reagudizaciones. 5) Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento. 6) Promover una actitud positiva e independiente 6

7 C.- EFICACIA DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO EN EL EPOC AGUDIZADO Las primeras experiencias positivas de HADO procedieron, como suele ser habitual, de estudios no controlados. De esta manera debemos mencionar el llevado a cabo por Gravil et al. 5 en 1998 en la prestigiosa revista Lancet. que fue realizado precisamente sobre pacientes diagnosticados de EPOC agudizado manejados en domicilio. En este trabajo los enfermos fueron evaluados inicialmente por el médico de cabecera. Tras considerarse éstos con criterios de ingreso hospitalario se remitieron, previo contacto telefónico, a una unidad de valoración respiratoria creada a tal efecto donde se decidía ingreso en planta de hospitalización convencional o bien bajo la supervisión de HADO: De los 962 pacientes evaluados durante 3-5 años se consideraron candidatos a HADO el 80 % aplicándoseles un programa terapéutico con visitas domiciliarias de personal sanitario especializado (enfermera). Los autores llegaron a la conclusión en este trabajo de que la mayor parte de los pacientes diagnosticados de EPOC agudizado pueden ser tratados en su domicilio, una vez realizada una evaluación inicial. Tras este trabajo se han publicado otros, esta vez controlados y randomizados que se recogen en un metaanalisis publicado en 2004 por Ram et al. 6 En los siete estudios que se recogen en el mismo se objetiva que la eficacia de los programas HADO es favorable en todos ellos. Así mismo tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de reingresos y mortalidad tras 2-3 meses de la exacerbación al comparar hospitalización convencional frente a domiciliaria. Otro aspecto destacado en este meta-análisis es en cuanto a disminución de costes tanto en términos económicos como en cuanto a ahorro de estancias hospitalarias en pacientes EPOC agudizados. Destaca el estudio CHRONIC realizado en nuestro país por Hernandez et al 7 que estimaron un ahorro de un 48 % de costes comparando hospitalización convencional ( 2033 euros) frente a HADO ( 1255 euros). Si lo contabilizamos en días de cama de hospitalizacion convencional al año, Skwarska et al 8 determinó que se producía un ahorro de 433 días de camas anuales. Por todo ello parece concluirse que los programas de HADO sea, al menos en cuanto a ahorro de estancias hospitalarias, costo efectivas, teniendo en cuenta que constituyen el mayor gasto en pacientes EPOC tal y como hemos comentado anteriormente. Uno de los estudios más recientes publicados en nuestros país sobre pacientes con EPOC agudizado ingresados en una unidad de Hospitalización a Domicilio es el de Díaz Lobato et al 9 en Los pacientes fueron estudiados tras ser ingresados en planta de Neumología de manera que al tercer día de ingreso y si cumplían criterios de estabilidad clínica y gasométrica, se randomizaron de forma prospectiva 80 pacientes para seguimiento domiciliario o continuación de hospitalización convencional. Los resultados demostraron que una unidad de HADO formada por Neumólogos y personal de enfermería entrenado en enfermedades respiratorias, permite la recuperación del paciente si un aumento de la tasa de reingresos, recaídas o fracasos terapéuticos. 7

8 D.-CRITERIOS DE INGRESO DEL EPOC AGUDIZADO EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, acelerando la salida del hospital, es tan amplia como se quiera, y solo depende de la cantidad de recursos tanto humanos como materiales con los que se cuente. Según Skwarska et al 8 podrían beneficiarse unos 200 enfermos de EPOC agudizados al año para una población de unos habitantes, cifra que justificaría la existencia de un programa específico en todas las áreas sanitarias de nuestra comunidad autónoma. Existen una serie de condiciones mínimas para determinar que un paciente pueda ser atendido en su domicilio por el servicio de HADO : 1.-Diagnostico establecido : El paciente debe estar con un diagnostico establecido y por consiguiente un tratamiento pautado que luego podrá ser modificado por el equipo de HADO según evolución, aunque como alternativa a esta norma hay que valorar aquellos pacientes clínicamente estables con dudas diagnosticas y que están pendientes de pruebas diagnosticas complementarias que podrán ser completadas durante su ingreso en HADO. 2.-Situación clínica estable : El criterio básico para remitir un paciente a la HADO es el criterio clínico del médico responsable, debiendo existir unas condiciones médicas generales de estabilidad clínica : -Paciente consciente y bien orientado -Tª <38 ºC -TA : sistólica > 9 mmhg y <16 mmhg diastólica > 6 mmhg y < 9.5 mmhg -Frecuencia cardíaca > 60 y <100 lpm ; Descartar arritmias graves -Ausencia de trabajo respiratorio ( FR < 24 rpm) -Descartar alteraciones hidroelectrolíticas o gasométricas severas Na+ : meq/ L ; K+ : meq/ L PH arterial : PCO2 : mmhg 3.-Condiciones no médicas : Existen otra serie de requisitos básicos que deben ser tenidos en cuenta : - Aceptación por parte del paciente y la familia del ingreso en esta unidad mediante la firma de un consentimiento informado, como opción asistencial plenamente establecida. - Se debería considerar como norma general la posibilidad de admitir pacientes que vivan como domicilio habitual a menos de 30 minutos del hospital en coche por si existieran complicaciones. En el estudio de Díaz Lobato et al 9 se consideró como criterio de exclusión vivir a más de 20 Km del hospital. 8

9 - Confirmar siempre dirección y teléfono de contacto (fijo y movil). Hay inclusos algunos estudios como el de Shepperd 10 que se le administró al paciente teléfono movil mientras duró el ingreso en hospitalización a domicilio para facilitar la comunicación con el personal médico. - Que el paciente tenga las condiciones sociofamiliares óptimas. Hay que destacar que los problemas sociofamiliares nunca deben ser la causa de inclusión de los pacientes en el servicio. - Es imprescindible para la ingreso en este servicio la existencia del denominado cuidador principal. Es importante que una persona, preferiblemente familiar del paciente, esté en condiciones de colaborar con el equipo médico y de enfermería en los cuidados que requiere el enfermo y que sirva de interlocutor, una vez y el paciente esté sólo en el domicilio. Para ello se hará hincapié en el adiestramiento y aprendizaje para que pueda ser capaz de llevar a cabo determinadas tareas más técnicas. Centrándonos en los pacientes EPOC hay un consenso a este respecto, de manera que los trabajos disponibles en la literatura médica han utilizado unos criterios de inclusión comunes, que pueden catalogarse como generales, y que se refieren a que el paciente esté diagnosticado de EPOC, presente una agudización según los criterios de Anthonisen 11 y no tenga criterios de hospitalización en planta obligatoria según la BTS 12 (Ver Tabla 3) Tabla 3 : CRITERIOS DE GRAVEDAD DE PACIENTE EPOC AGUDIZADO (BTS) Deficiente estado general Aislamiento social Incapacidad de salir de casa de forma autónoma Oxigenoterapia continua domiciliaria Desarrollo de síntomas de forma súbita (menos de 24 horas) Bajo nivel de conciencia Aparición aguda de cuadro confusional Trabajo respiratorio, Taquipnea Cianosis Empeoramiento reciente de edemas periféricos, signos de insuficiencia cardiaca der. Cambios agudos en Radiografía de Torax o ECG PH arterial < 7.35 PO2 basal < 50 mm Hg, Hipercapnia La existencia de una acidosis respiratoria o la incapacidad para lograr que los valores de la PaO2 sean aceptables, pese a recurrir a la oxigenoterapia, contraindican el manejo domiciliario de estos pacientes, ya que en esto casos se debe valorar la instauración de ventilación no invasiva bajo vigilancia estricta. Sin embargo si es factible ingresar a un paciente EPOC agudizado que aún precisa oxigenoterapia domiciliaria o bien ventilación no invasiva siempre y cuando tengan una cierta estabilidad gasométrica. De esta manera expresamos en la siguiente tabla los criterios globales de inclusión para pacientes con agudización de su EPOC para ingresar en una unidad de hospitalización a domicilio : (Ver Tabla 4) 9

10 Tabla 4 : CRITERIOS DE INGRESO DE EPOC AGUDIZADO EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO No existencia de criterios de hospitalización convencional Buena evolución de la agudización respiratoria Mejoría estado general y disminución de la frecuencia respiratoria Consentimiento informado Establecimiento de una distancia máxima al hospital Posibilidad de comunicación directa con el paciente Existencia de entorno social adecuado. Cuidador Además de estas normas generales, algunos autores han utilizado criterios de exclusión no siempre compartidos por todos los investigadores y que van en función de las características, medios e idiosincrasia de cada hospital. En todo caso lo que no debe ser un criterio de exclusión es la necesidad de recibir por parte del paciente de terapia intravenosa. Hoy día, el desarrollo tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable en el domicilio de los pacientes, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por parte de enfermería, muy importante en pacientes EPOC grave frente a bacterias tipo pej Pseudomona Aeuroginosa. Nuestra experiencia en nuestra unidad con los dispositivos elastoméricos intermate para medicación parenteral es buena con un número de complicaciones muy reducido y una óptima seguridad, previa colocación de vía venosa al paciente (Ver Foto 1). Prácticamente pueden administrarse toda clase de antibioticos parenterales en domicilio con seguridad, aunque se procura buscar los de posología más cómoda para mayor comodidad del paciente, del cuidador y del personal sanitario. Entre ellos destacan : Cefalosporinas parenterales 3ºG, Carbapenem, Teicoplanina, Piperacilina-Tazobactam, Aminoglucosidos, etc. Foto 1 : Paciente ingresada en la unidad Hospitalización a Domicilio Hospital Dr. Negrín diagnosticada de EPOC grave con terapia antibiotica parenteral domiciliaria (TADE) a través de via venosa central 10

11 Además, cada vez será más habitual el mantener en casa a pacientes en régimen de quimioterapia u otro tipo de fármacos dado que se tratan de enfermos inmunodeprimidos con el objetivo de evitar infecciones nosocomiales, administrados a través de dispositivos tipo port-a-cath o hickman. Por todo ello,el consenso a este respecto es casi unánime, de tal forma que podemos afirmar que la necesidad de recibir tratamiento parenteral NO debe ser un impedimento para el manejo domiciliario de un paciente. Por lo tanto aquellos pacientes diagnosticados de EPOC agudizado, una vez y hayan sobrepasado la gravedad inicial de su proceso (clínica y gasométrica) pero demanden control diario de su situación pueden ser candidatos a un ingreso en Hospitalización a Domicilio. Además dado el necesario manejo integral de estos pacientes, las unidades de HADO pueden ser idóneas para pacientes bien seleccionados. En la actualidad, en lo que respecta al control clínico de estos enfermos, existe suficiente tecnología para monitorizar a domicilio su situación respiratoria con minispirómetros y pequeños oxímetros que permiten conocer su función ventilatoria e intercambio de gases, de forma instantánea y en ambiente extrahospitalario. En la actualidad existe un gran desarrollo del material médico que nos permite asistir al paciente EPOC en el domicilio como las mismas garantías de cómo si estuviera en el hospital, ya que se trata de un material de simplicidad de manejo para el paciente. De esta forma la mayoría de pruebas diagnosticas básicas y terapeuticas que necesita el paciente EPOC agudizado para completar su recuperación pueden ser realizadas en el domicilio del paciente. Si a todo ello unimos la llegada de la telemedicina que nos permite el control de las constantes vitales del enfermo sin desplazarnos del hospital, queda claro que la hospitalización a domicilio es una opción segura y fiable : A) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS POSIBLES : - Analiticas - Gasometria arterial - Muestras microbiológicas : Esputo - ECG - Pulsioximetría domiciliaria - Sondaje vesical - Toracocentesis - Paracentesis - Control diuresis, Balance hídrico B) TECNICAS o PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS POSIBLES: - Oxigenoterapia domiciliaria - Aerosolterapia domiciliaria - Ventilación no invasiva - Infusión de antibioticos via endovenosa o subcutanea (bombas) - Transfusión hemoderivados - Suplementos orales, Nutrición enteral o parenteral (EPOC con desnutrición calórico-proteica) - Fisioterapia motora y/o respiratoria 11

12 Con el apoyo de un servicio de HADO con experiencia en pacientes Neumológicos, con un personal médico y de enfermería entrenado, podemos conseguir que la adaptación, el adiestramiento y el correcto manejo de los dispositivos de terapia domiciliaria respiratoria tales como oxigenoterapia, aerosolterapia y ventilación no invasiva, pueda ser más óptimo evitando el alargamiento de las estancias hospitalarias. Así mismo las HADO constituyen una gran oportunidad para el adiestramiento en el uso de broncodilatadores con cámara o polvo seco, así como para el repaso del resto de medicación oral, teniendo en cuenta de que se trata normalmente de pacientes pluripatológicos con medicación diversa. No debemos olvidarnos de la oportunidad que prestan estos servicios para realizar educación sanitaria en aspectos tales como el consejo antitabaco y posible indicación de tratamiento deshabituador con un adecuado seguimiento posterior, así como una valoración nutricional correcta y una adecuación de la misma en pacientes EPOC, teniendo en cuenta que la desnutrición constituye también otro factor pronóstico. Por todo ello podemos concluir que los servicios de Hospitalización a Domicilio pueden aportar un manejo INTEGRAL a los pacientes EPOC (Ver Tabla 5 ) Tabla 5 : Manejo integral del EPOC agudizado en las unidades de HADO 12

13 E.- ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA EL MANEJO DEL EPOC AGUDIZADO Uno de los aspectos fundamentales de los programas de HADO es el que se refiere a la infraestructura necesaria para poder llevarlos a cabo, dado que el enfoque al respecto en la literatura es bastante dispar. a) LUGAR DE DERIVACION : Por ejemplo una de la preguntas que podríamos hacernos sería si sería imprescindible el ingreso hospitalario como paso previo a la Hospitalización a Domicilio. Podemos observar en la literatura la no existencia de estudios comparativos de la efectividad de los mismos. De esta manera se pueden identificar dos tendencias : 1.- Estudios controlados que han seguido a los pacientes sin ingreso previo desde el servicio de urgencias. El reclutamiento de los pacientes se realizó en el servicio de urgencias todos los días de la semana por ejemplo en el estudio de Davies et al Hay otros estudios que plantean un alta temprana pero permaneciendo el paciente unos días en planta de hospitalización previamente tal y como propone Ojoo et al 14 Incluso hay otros grupos como el de Hernandez et al 7 que proponen un modelo mixto derivando pacientes tanto desde el servicio de urgencias como desde la planta hospitalaria, el cual nos parece el más óptimo y que aplicamos en la actualidad en nuestra unidad hospitalaria. Hay incluso estudios muy originales como el de Pascual-Pape et al 15 que comparan los resultados de dos modelos de intervención domiciliaria para pacientes EPOC agudizados con el objetivo de reducir las estancias medias combinando la derivación clásica desde planta de hospitalización, con otro modelo denominado programa de prevención de agudizaciones consistente en la aplicación de un programa formativo junto a contacto telefónico frecuente unido a visitas domiciliarias en pacientes con agudizaciones de repetición. b) VISITAS A DOMICILIO Respecto a las visitas a domicilio al paciente tampoco hay unanimidad. Hay estudios que realizan visitas diarias 5,12 a los pacientes con EPOC agudizado, aunque en ocasiones se decidieron de forma discrecional, basándose en el criterio del personal de enfermería encargado del seguimiento domiciliario del paciente y es el que nuestro grupo de trabajo realiza habitualente. Hay otros grupos que proponen un esquema de visitas múltiples (dos al día) 9. Davies et al 13 propone este modelo pero llevando a cabo dos visitas diarias solamente los tres primeros días para posteriormente dejarlo bajo la consideración del personal de enfermería. El grupo de Hernandez et al 7 diseñó que consistía en un máximo de cinco visitas al día con un periodo de seguimiento de ocho semanas, con contacto telefónico. 13

14 Por todo ello podemos concluir que el regimen de organización de visitas puede ser valorado individualmente por las unidades de Hospitalización a domicilio, adaptándose a los pacientes y a las características de cada hospital. En todo caso consideramos que la visita diaria de enfermería es imprescindible y la médica lo más habitual posible en el contexto de pacientes con EPOC agudizado. c) COBERTURA ASISTENCIAL Respecto a la cobertura asistencial del paciente EPOC agudizado en su domicilio fuera de la jornada laboral habitual hay estudios como el de Cotton et al 16 e donde es solamente el personal de enfermería de atención primaria el que asumía la asistencia de los pacientes en horas nocturnas. Hay equipos como el de Diaz Lobato et al 9 que cubren las 24 horas del día por personal medico y de enfermería. Por otra parte otro aspecto a tener en cuenta es el grado de participación médica en estas unidades ya que habitualmente esta vigilancia suele ser realizada por los equipos de enfermería. Nuestro grupo es partidario de una intervención médica directa conjuntamente y de forma coordinada con el personal de enfermería, ya que pensamos que las visitas de enfermería exclusivas puede que pueda perderese sensibilidad a la hora de la detección de cambios clínicos relevantes así como ajustes en la medicación. Consideramos que un seguimiento directo médico de los pacientes garantirazará que los cuidados aportados en una unidad de HADO sean de la misma calidad que en los pacientes ingresados en planta convencional. Se trata pues de una especie de pase de planta en los domicilios de los pacientes. Además consideramos que desde un punto de vista legal quizás sea imprescindible contar con la supervisión médica ante posibles eventualidades, que si ocurren y son de gravedad se deberá proceder al traslado al servicio de urgencias del hospital de referencia. El médico además consideramos que debe de ser especialista en NEUMOLOGÍA el cual garantirazará la responsabilidad la responsablidad de instaurar el tratamiento, valorar el curso evolutivo del paciente, detectar la posible aparición de complicaciones y decidir el momento del alta o derivación al hospital en caso de evolución tórpida. En nuestra unidad la atención EN DOMICILIO será realizada por una de las enfermera/os y médico del servicio todos los días por las mañanas, exceptuando tardes, fines de semana y festivos que estará localizado hasta las 22 h. por si el paciente requiere sus servicios. Los médicos del servicio acudirán junto a la enfermera/o priorizando en aquellos pacientes más graves y de mayor complejidad o bien si el personal de enfermería lo solicita por empeoramiento del paciente durante los periodos fuera del horario laboral (turnos de guardia) incluido sabados y domingos así como festivos. Además en nuestro servicio se organizan todos los días de lunes a viernes se realizara una sesión clínica a primera hora de la mañana con los componentes del servicio tanto personal médico, como enfermería y fisioterapia para comentar las incidencias de la guardia del día anterior y organizar las diferentes visitas del día. Creemos que estas sesiones son recomendables y de gran imprtancia para una óptima coordinación en las unidades de HADO. 14

15 d) INTENSIDAD DE LA INTERVENCION La intensidad de la intervención de las unidades de HADO es variable según la literatura. Varía entre una intervención puntual hasta una atención más completa e integral como la que ofrecemos en nuestra unidad así como otros autores tales como Nicholson et al 17, con la participación coordinada de un equipo multidisciplinar compuesto por fisioterapeutas, trabajadores sociales, médicos y personal de enfermería. Nuestra unidad dispone de equipo de fisioterapia respiratoria para los pacientes con EPOC agudizado realizando la misma en el domicilio completando la fase de convalecencia de dicho proceso agudo en su casa y mientras dure su ingreso en HADO (Ver Foto 2). Posteriormente son derivados al servicio de Rehabilitación para su seguimiento, especialmente aquellos pacientes con agudizaciones de repetición y EPOC grave. Foto 2 : Paciente EPOC grave ingresado en la unidad Hospitalización a Domicilio Hospital Dr. Negrín durante sesión de fisioterapia respiratoria domiciliaria con control pulsioximétrico e) FORMAS DE DESPLAZAMIENTO Para la realización de los desplazamientos a los domicilios en nuestra unidad se ha planteado un modelo novedoso mediante el uso de taxis tras el previo acuerdo entre el hospital y la compañía. De esta forma el taxi recogerá al personal de la HADO en el hospital para el desplazamiento hasta los domicilios ubicados en la capital realizando un recorrido. Este modelo tiene la ventaja de evitar las posibles pérdidas de tiempo ocasionadas por el tráfico de la ciudad así como en la busqueda de aparcamientos. Otra posibilidad son coches adecuadamente identificados del propio hospital con personal para su conducción o bien por parte por parte del propio equipo. 15

16 f) TIEMPO DE SEGUIMIENTO. ESTANCIA MEDIA El tiempo de estancia de los pacientes en las unidades de HADO también ha sido variable según la literatura al respecto. El número máximo de días de hospitalización domiciliaria será de doce igualmente. Por ejemplo en el interesante estudio de Diaz Lobato et al 9 el los pacientes permanecieron 9,2 dias de media y sin embargo en el estudio de Cotton et al 16 llegó a ser de 24 días, circunstancia que los autores atribuyeron a las especiales características de los pacientes muy dependientes del personal médico y de enfermería hospitalario, cuestión que probablemente se agravé según la gravedad de la EPOC. En nuestra unidad consideramos que la estancia media de los pacientes no debe superar los 12 días, de manera que si al décimosegundo día el enfermo no puede ser dado de alta definitiva, debería valorarse pasar a volver a ingresar en la planta de hospitalización en el servicio de Neumología, debiendo tener preferencia en cuanto a la búsqueda de cama en urgencias ya que se trata de un paciente hospitalizado. Actualmente y con los conocimientos existentes al respecto, podemos afirmar que los servicios de Neumología actualizados y en general los hospitales, deben de contar con unidades de Hospitalización a Domicilio para el manejo de pacientes con EPOC agudizado. 16

17 BIBLIOGRAFIA : 1.- Masa JF.,Sobradillo V, Villasante C, Jimenez Ruiz C.A.,Fernández Fau L, Viejo J.L., Miravitlles M. Archivos de Bronconeumología. 2004; 40 (2): Escarrabil J. Costes sanitarios de la enfermedad pulmonary obstructiva crónica (EPOC). Archivos de Bronconeumología. 2003; 39 : Siafakas NM, Vermeire P, Brie NB, et al. Optimal assessment and management of COPD. ERS consensus treatment. Eur Resp J ; American Thoracic Society. Skill of the health team involved in out-of -hospital care for patients with COPD. Am Rev Respir Dis 1986; 133: Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM et al. Home treatment of exacerbations of chronic pulmonary disease by an acute respiratory assesment service. Lancet 1998; 351: Ram S, Wedzicha JA, Wright J, Greenstone M. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. : systematic review of evidence. Br Med J 2004;329: Hernandez C, Casas A, Escarrabil J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Hospital at home for patients with acute exacerbations of COPD. Eur Respir J (3) ; Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S et al. Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55: Diaz Lobato S, Gonzalez Lorenzo F, Gómez Mendieta M.A., Mayorales Alises S, et al. Arch Bronconeumol 2005, 41(1); Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. Three month follow up of health outcomes. Br Med J 1998; 316 : Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: British Thoracic Society. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52:S1-S Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley A, Angus RM. Hospital at home versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease :prospective randomised controlled trial. Br Med J 2000; 321: Ojoo JC, Moon T, McGlone S, Martin K, Gardiner ED, Greenstone MA et al. Patients and carers preferences in two models of care for acute ecerbations of COPD: results of a randomised controlled trial. Thorax 2002; 57 :

18 15.- Pascual-Pape T, Badia JR, Marrades R, Hernández C, et al. Med Clin (Barc) 2003; 120(11): Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, et al. Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax 2000; 55: Nicholson C, Bowler S, Jackson C, Schollay D, Tweeddale M, O Rourke P. Cost comparison of hospital and home based treatment models for acute chronic obstructive pulmonary disease. Aust Health Rev :