El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta mayo del año Descripción del Cambio

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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta mayo del año Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl estradiol/norelgestromin del PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Rifapentin del Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg Cyclophosphamide del Lidocaine HCl Inj. Sol. 10 mg/ml Lidocaine Hydrochloride del ESTRASORB 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION Estradiol del GRANISOL 0.2 MG/ML ORAL SOL Granisetron del INCIVEK 375 MG ORAL TAB Telaprevir del KAPVAY ER ORAL TAB 0.1 MG Clonidine Hydrochloride del

2 Afectado Nombre SYMBICORT METERED DOSE INHALER 0.08MG/ACTUAT MG/ACTUAT Budesonide/Formoterol Fumarate del Cefotaxime 200 mg/ml Inj Sol Cefotaxime del ASMANEX 0.1MG/ACTUAT; 0.2 MG/ACTUAT Mometasone Furoate (a) BELEODAQ 50 MG/ML INJ SOL INTRON A INJ SOL 18 MU 50 MU IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE UNITS /ML KEYTRUDA SOL 25 MG VIAL LITHOSTAT 250 MG ORAL TAB Belinostat Interferon Alfa - 2B Poliovirus Vaccine Inactivated Pembrolizumab Acetohydroxaminic Acid,,, NATAZIA 28 DAY PACK Dienogest/Estradiol Valerate

3 Afectado PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 10 MCG/ML 5 MCG/ML SIVEXTRO INJ SOL 50 MG SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 30 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH SYMBICORT 0.08MG/ MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER TRIUMEQ ORAL TAB Nombre Mercaptopurine Hepatitis B Surface Antigen Vaccine Tedizolid Phosphate Pegvisomant Tiotropium Olodaterol Budesonide/Formoterol Fumarate Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine,, TREANDA INJ SOL 90 MG/ML TYBOST ORAL TAB 150 MG Bendamustine Hydrochloride Cobicistat,

4 Afectado VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML Nombre Hepatitis A Vaccine Atropine Sulfate Ophthalmic Soln 1% Atropine Sulfate Clozapine Disintegrating Oral Tabp 100 mg, 12.5 mg, 25 mg Clozapine Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg Dextroamphetamine Sulfate Fluorometholone Ophthalmic Susp 1 mg/ml Fluorometholone Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml Fluorouracil Furosemide 10 mg/ml Prefilled Suringe Furosemide, Glycopyrrolate Oral Tab 1 mg, 2 mg Glycopyrrolate Guanfacine ER Oral Tab 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Guanfacine Extended Release Ivermectin Oral Tab 3 mg Ivermectin

5 Afectado Nombre Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ml Mycophenolate Mofetil, Olopatadine HCL 6.65 mg/actuat Olopatadine Hydrochloride (a,c) Potassium chloride 8 Meq, 15 Meq ER Oral Tab Potassium Chloride Extended Release Promethazine HCL Rectal Supp. 50 mg Promethazine Hydrochloride Sirolimus Oral Tab 1 mg, 2 mg Sirolimus Valganciclovir Oral tab 450 mg Valganciclovir, Valsartan Oral Tab 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg Valsartan COLY MYCIN S OTIC SUSP Colistin/Hydrocortisone/Neomycin/ Thonzonium Bromide del LUFYLLIN ORAL TAB 400 MG Dyphylline del QVAR METERED DOSE INHALER 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone Dipropionate del

6 Afectado SYMBICORT METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT MG/ACTUAT Nombre Budesonide/Formoterol Fumarate del Ofloxacin Oral tab. 200 mg Ofloxacin del ANDROGEL TOPICAL GEL 0.1 MG/MG; MG/MG ANDROGEL TOPICAL GEL 12.5 MG/ACTUAT BYDUREON PREFILLED SYR 3.08 MG/ML Testosterone Testosterone Exenatide (a,c), PA, QL (a,c), PA, QL CEREBYX INJ SOL. 75 MG/ML Fusphenytoin Sodium FARXIGA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Dapagliflozin Propanediol GARDASIL PREFILLED SYR Human Papillomavirus Type, Vaccine HUMIRA PREFILLED SYR 50 MG/ML Adalimumab,, ST, PA, QL, PA, QL

7 Afectado Nombre ICLUSIG ORAL TAB 15 MG Donatinib, PA LYNPARZA ORAL CAP Olaparib, PA MACRODANTIN ORAL CAP 50 MG Nitrofurantoin (a) NAMENDA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Memantine hydrochloride NAMENDA 49 TITRATION PACK Memantine Hydrochloride OPDIVO INJ SOL 10 MG/ML ORAPRED DISINTEGRATING ORAL TAB 10 MG Nivolumab Prednisolone, QVAR METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone REVATIO ORAL SUSP 10 MG / ML Sildenafil (a,c), QL, PA REYATAZ ORAL POWDER 50 MG Atazanavir

8 Afectado Nombre SIVEXTRO ORAL TAB 200 MG Tedizolid Phosphate, PA TANZEUM 100 MG/ML; 60 MG/ML PREFILLED SYRINGE Albiglutide VALCHLOR TOPICAL GEL MG/MG Mechlorethamine VYNASE ORAL CAP 10 MG Lisedexamfetamine Dimesylate XARELTO KIT PACK 15 MG/20MG Rivaroxaban, PA ZONTIVITY ORAL TAB 2.08 MG Vorapaxar, PA ZYDELIG ORAL TAB 100 MG, 150 MG Idelalisib, PA Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate 325 mg/ 2.5 mg Amlodipine/Valsartan/Hydrochloro thiazode Oral Tab. 10/160/12.5 mg, 10/160/25 mg, 10/320/25 mg, 5/160/12.5 mg 5/160/25 mg Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothi azide, QL (a,c), ST

9 Afectado Nombre Amlodipine/Valsartan Oral Tab 10/160 mg, 10/320 mg, 5/160 mg, 5/320 mg Celecoxib Oral Cap 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg Amlodipine/Valsartan Celecoxib (a,c), ST, QL Colchicine 0.6 mg Oral Tab Colchicine Colchicine 0.6 mg Oral Cap Colchicine Entecavir Oral Tab 0.5 mg. 1 mg Entecavir, PA Lamivudine Oral Sol. 10 mg/ml Lamivudine Linezolid Inj Sol 2 mg/ ml Linezolid, Oxycodone Hydrochloride ER Oral Tab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Oxycodone Hydrochloride, PA Paricalcitol Inj Sol mg/ml; mg/ml Paricalcitol, PA Tacrolimus Topical ointment mg/mg; mg/mg Tacrolimus, ST

10 Afectado Nombre Testosterone Topical Gel 0.01 mg/mg Tretinoin Topical Gel mg/mg; mg/mg Testosterone Tetrinoin, PA, QL (a,c), PA BUTISOL ORAL TAB 50 MG Butarbital Sodium del Testosterone Cypionate Inj Sol. 100mg/ml; 200 mg/ml Testosterone Cypionate del ABILIFY MAINTENA INJ SOL 300 MG, 400 MG Aripiprazole, ST EVOTAZ ORAL TAB 150 MG; 300 MG Atazanavir/Cobicistat IBRANCE ORAL CAP 100 MG; 125 MG 75 MG Palbociclib PREZCOBIX ORAL TAB 150 MG; 800 MG Cobicistat/Darunavir VITEKTA ORALTAB 150 MG, 85 MG Elvitegravir

11 Afectado Lamotrigine Disintegrating Oral Tab 100 mg; 200 mg; 25 mg; 50 mg Nombre Lamotrigine BUTISOL ORAL SOLUTION 6 MG/ML Butabarbital Sodium del Formulario PHENADOZ RECTAL SUPPOSITIRY 25 MG Promethazine Hydrochloride del Formulario PURINETHOL ORAL TAB 50 MG Mercaptopurine del Formulario SUPRAX ORAL TAB 400 MG Cefixime del Formulario TARGRETIN TOPICAL GEL 0.01 MG/MG Bexarotene del Formulario CHANTIX CONTINUING STARTER PACK Varenicline PA, QL CORMAX TOPICALSOLUTION 0.5 MG/ML Clobetasol Propionate Formulario

12 Afectado DAUNOXOME INJ SOLUTION 2 MG/ML FARYDAK ORAL CAP 10 MG, 15 MG 20 MG HARVONI ORAL TAB 90/400 MG ICLUSIG ORAL TAB 45 MG LENVIMA 10, 14, 20, 24 PACK PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Nombre Daunorubicin Panobinostat Ledipasvir/Sofosbuvir Ponatinib Lenvatinib Rifapentine PA PA PA PA PA Formulario RELISTOR PREFILLED SYRINGE 0.6 ML, 0.4 ML Methylnatrexone Bromide Formulario TYPHIN PREFILLED SYRINGE 25 MCG/0.5 ML Typhoid VI Polysaccharide Vaccine Formulario

13 Afectado ZYPREXA INJ SUSPESION 150 MG/ML Nombre Olanzapine Formulario Desmopressin Acetate Nasal Solution 0.1 mg/ml Fentanyl Transdermal Patch mg/hr, mg/hr mg/hr Ibandronic Acid Prefilled Syringe 1 mg/ml (3 ml) Levetiracetam Inj Solution 10 mg/ml 15 mg/ml 5 mg/ml Omega 3 Acid Ethyl Esters Oral cap 900 mg Ondansetron Prefilled Syringe 2 mg/ml Pramiprexole Dihydrochloride ER Oral Tab 0.75 mg 1.5 mg Testosterone Cypionate inj solution 200 mg/ml Desmopressin Acetate Fentanyl Ibandronic Acid Levetiraacetam Omega 3 Acid Ethyl Esters Ondansetron Pramiprexole Testosterone Cypionate QL PA, QL PA, QL PA Formulario PA Formulario PA (a)aplica a: First Plus LC. (b) Aplica a: First Plus Platino. (c) Aplica a: First Plus HC

14 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.