Adiciones y eliminaciones del formulario de medicamentos hasta la fecha en 2015 Revisado 1º de Noviembre del 2015

Transcripción

1 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Health Choice Generations puede agregar o eliminar de nuestro formulario de durante el año. Si se eliminan del formulario de, se agregan requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones en las terapias de pasos para un medicamento y/o cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, le notificaremos sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en. No obstante, si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario de no es seguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos el medicamento del formulario inmediatamente. Las tablas que siguen brindan información sobre cambios en nuestro formulario de que podrían afectarlo. También puede ver los cambios más recientes de en nuestro sitio web HealthChoiceGenerations.com. Si tiene alguna pregunta o inquietud, llámenos. Siempre deseamos ayudarle. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al (TTY 711), 8 a.m. - 8 p.m., los 7 días de la semana. Esta tabla muestra los que han sido eliminados del formulario de de Health Choice Generations. Nombre del medicamento Medicamento Alternativo* Nivel de medicamento alternativo Fecha de entrada en ABILIFY DISC TAB 10MG Eliminación de CMS ABILIFY TAB 10MG 1º de Septiembre del ABILIFY DISC TAB 15MG Eliminación de CMS ABILIFY TAB 15MG 1º de Septiembre del ABILIFY SOL 1MG/ML Descatalogados Drogas ABILIFY DISC 1º de julio de ABILIFY INJ 9.75MG Eliminación de CMS ABILIFY MAIN INJ 300MG 1º de Agosto del Marca eliminado, aripiprazole tab 1º de Octubre del ABILIFY TAB añadió Genérico AMTURNIDE150 TAB -5- amlo/valsar/hctz 1º de julio de 12.5 Descatalogados Drogas ANDROXY TAB 10MG Descatalogados Drogas TESTRED, ANDROID 1º de julio de apexicon oin 0.05% Eliminación de CMS aug betamet oin 1º de Octubre del ATELVIA TAB Marca eliminado, añadió risedron sod tab dr Genérico 1º de Octubre del AVANDAMET TAB 2-500MG AVANDAMET TAB 4-500MG pioglitazone/glepiride 1º de Septiembre del Eliminación de CMS pioglitazone/glepiride 1º de Septiembre del Eliminación de CMS

2 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Nombre del medicamento Medicamento Alternativo* Nivel de medicamento alternativo Fecha de entrada en AVANDAMET TAB 4- pioglitazone/glepiride 1º de junio de 1000MG Descatalogados Drogas AVANDARYL TAB 4-2MG Eliminación de CMS pioglitazone/glepiride 1º de Septiembre del AVANDARYL TAB 4-4MG Eliminación de CMS pioglitazone/metformin 1º de junio de AVANDARYL TAB 8-2MG Eliminación de CMS pioglitazone/metformin 1º de Septiembre del AVANDARYL TAB 8-4MG Descatalogados Drogas pioglitazone/metformin 1º de julio de Marca eliminado, añadió entecavir tab 1º de marzo de BARACLUDE TAB Genérico BUTISOL SOD 50MG TAB Eliminación de CMS Butisol 30mg tab 1º de marzo de BUTISOL SOD ELX 30MG/5ML Eliminación de CMS Butisol 30mg tab 1º de junio de CELEBREX CAP Marca eliminado, añadió Genérico celecoxib cap 1º de marzo de CELLCEPT 200MG/ML SUS Marca eliminado, añadió Genérico mycophenolate 200mg/ml 1º de marzo de COLCRYS TAB 0.6MG Marca eliminado, añadió Genérico colchicine tab 0.6mg 1º de junio de Marca eliminado, añadió 1º de Octubre del clindamycin gel 1% Genérico clindamax gel cyclophosph tab Marca eliminado, añadió Genérico cyclophosphamide caps 1º de marzo de DOCEFREZ 80 MG INJ Eliminación de CMS DOCETAXEL & DOXIL 1º de abril de EPIVIR SOL 10MG/ML Marca eliminado, añadió Genérico lamivudine sol 10mg/ml 1º de junio de 1º de Octubre del ERBITUX INJ 100MG Eliminación de CMS ETOPOPHOS INJ EXFORGE HCT TAB Marca eliminado, añadió Genérico amlodipine/valsartan 1º de abril de EXFORGE TAB Marca eliminado, añadió Genérico amlodipine/valsartan/hctz 1º de marzo de FAZACLO ODT TAB Marca eliminado, añadió Genérico clozapine odt tab 1º de mayo de

3 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Nombre del Medicamento Nivel de medicamento Fecha de entrada en medicamento Alternativo* alternativo Marca eliminado, añadió 1º de Octubre del FAZACLO TAB 150MG Genérico clozapine tab odt Marca eliminado, añadió 1º de Octubre del FAZACLO TAB 200MG Genérico clozapine tab odt Marca eliminado, añadió FUSILEV INJ 50MG Genérico levoleucovorin inj 1º de Septiembre del 1º de Octubre del foscarnet inj 24mg/ml Eliminación de CMS ganciclovir inj hep sod/nacl 1000 unit inj Multiple heparin sodium Eliminación de CMS agents 1º de marzo de hydroxyz hcl inj 25mg/ml Eliminación de CMS Hydroxyz hcl oral 1º de Agosto del hydroxyz hcl inj 50mg/ml Eliminación de CMS Hydroxyz hcl oral 1º de Agosto del INCIVEK 375 MG TAB Eliminación de CMS Ver Antihepatitis Agents 1º de marzo de Marca eliminado, añadió INTUNIV Genérico guanfacine hcl er tab 1º de mayo de 1º de Octubre del KADCYLA INJ 100MG Eliminación de CMS ISTODAX INJ ketoconazole sha 2% 1º de Agosto del KETODAN KIT 2% Eliminación de CMS LAMICTAL ODT TAB Marca eliminado, añadió lamotrigine ODT N/A 1º de julio de Genérico lidocaine inj 0.5%, 2% or lidocaine 1% inj Eliminación de CMS topical (gel, oint) 1º de marzo de Eliminación de CMS ofloxacin 400mg, 1º de abril de OFLOXACIN TAB 200MG levofloxacin tablets Eliminación de CMS ofloxacin 400mg, 1º de Octubre del ofloxacin tab 300mg levofloxacin tablets PALGIC SOL 4MG/5ML Eliminación de CMS Diphenhydramine hcl sol 1º de abril de PANTOPRAZOLE INJ Descatalogados Drogas pantoprazole oral, 1º de julio de 40MG ranitidine & famotidine inj PEDI-DRI POW Descatalogados Drogas nystatin topical 1º de julio de quinidine su tab 300mg er Eliminación de CMS 1º de Agosto del

4 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Nombre del Medicamento Nivel de medicamento Fecha de entrada en medicamento Alternativo* alternativo RAPAMUNE 1MG & 2MG Marca eliminado, añadió TAB Genérico sirolimus 1mg & 2mg tab 1º de mayo de Marca eliminado, añadió STROMECTOL 3MG TAB Genérico ivermectin 3mg tab 1º de mayo de SUPRAX TAB 400MG Eliminación de CMS Suprax Cap 400mg 1º de junio de Eliminación de CMS ofloxacin 400mg, 1º de abril de OFLOXACIN TAB 200MG levofloxacin tablets PALGIC SOL 4MG/5ML Eliminación de CMS Diphenhydramine hcl sol 1º de abril de PANTOPRAZOLE INJ pantoprazole oral, 40MG Descatalogados Drogas ranitidine & famotidine inj 1º de julio de PEDI-DRI POW Descatalogados Drogas nystatin topical N/A 1º de Agosto del quinidine su tab 300mg er Eliminación de CMS N/A 1º de abril de Eliminación de CMS Qvar Aero Soln N/A QVAR AER 80MCG 40MCG/ACT & (6.9GM) 80MCG/ACT 1º de mayo de roxicet tab 5-325mg Eliminación de CMS oxycod/apap tab 5-325mg N/A 1º de mayo de roxicet sol 5-325/5 Eliminación de CMS hydroco/apap sol N/A 1º de Octubre del Marca eliminado, añadió N/A STROMECTOL 3MG TAB Genérico ivermectin 3mg tab 1º de junio de SUPRAX TAB 400MG Eliminación de CMS Suprax Cap 400mg N/A 1º de marzo de SYMBICORT AER Eliminación de CMS SYMBICORT AER N/A 1º de junio de TARGRETIN GEL 1% Eliminación de CMS N/A 1º de Agosto del Marca eliminado, añadió N/A 1º de mayo de TARKA TAB Genérico trando/verap tab cr TEKAMLO TAB Eliminación de CMS TEKTUR HCT TAB N/A 1º de Octubre del testosterone cypionate Eliminación de CMS testosterone cypionate N/A 1º de mayo de 100mg/ml inj 200mg/ml inj TETANUS TOX INJ 5LF Eliminación de CMS N/A 1º de Octubre del ADS TENIVAC INJ TEVETEN HCT TAB 600- Eliminación de CMS N/A 1º de Octubre del 12.5 TEKTUR HCT TAB TEVETEN HCT TAB 600- Eliminación de CMS N/A 1º de Noviembre del 25MG TEKTUR HCT TAB

5 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Nombre del medicamento Medicamento Alternativo* Nivel de medicamento alternativo Fecha de entrada en Eliminación de CMS clotrimazole cre, N/A 1º de Octubre del u-cort cre 1% econazole cre VALCYTE 450MG TAB Descatalogados Drogas valganciclov 450mg tab N/A 1º de Septiembre del VECTIBIX INJ 100MG Eliminación de CMS TREANDA INJ N/A 1º de Octubre del VICTRELIS CAP 200MG Eliminación de CMS ribavirin cap 200mg N/A 1º de mayo de YERVOY INJ 50MG Eliminación de CMS melphalan inj N/A 1º de Octubre del Marca eliminado, añadió N/A 1º de junio de ZEMPLAR 5MCG/ML INJ Genérico paricalcitol 5mcg/ml inj ZEMPLAR CAP 4MCG Eliminación de CMS See Metabolic Bone Disease Agents N/A 1º de junio de Marca eliminado, añadió paricalcitol inj N/A 1º de junio de ZEMPLAR INJ 2MCG/ML ZYVOX SOL 2MG/ML Genérico Marca eliminado, añadió Genérico 2mcg/ml linezolid inj 2mg/ml N/A 1º de Agosto del

6 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del Esta tabla muestra los que han sido agregados de de de Health Choice Generations. aripiprazole tab ABILIFY MAIN 300MG & 400MG INJ acetasol hc otic sol acetazolamid 500 mg inj acetylcyst 10% & 20% sol ACTEMRA INJ 400/20M ACTEMRA INJ 80MG/4ML acyclovir 5% oint adapalene 0.1% & 0.3% gel adapalene 0.1% cream alclometason 0.05% cream adrucil inj 500/10ml alclometason 0.05% ointment alfuzosin 10 mg tab almotrip mal tab Fecha de entrada en 1º de Agosto del 015 1º de mayo de & PA 1º de enero de 1º de Octubre del 1º de Octubre del & BvsD 1º de junio de 1º de enero de 1º de Octubre del

7 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del ALOSETRON TAB 0.5MG ALOSETRON TAB 1MG AMBISOME 50 MG INJ amethia tab amethyst mcg tab AMINOSYN 7% INJ/LYTES AMINOSYN-RF 5.2% INJ amlodipine/atorvastatin tab amlodipine/valsartan hctz tab amlodipine/valsartan tab ammonium lac 12% cream amox-pot cla tab er amphetamine cap er amp-sulbacta 1.5 gm inj Fecha de entrada en 1º de Septiembre del 1º de Septiembre del 1º de marzo de & QL 91/91 1º de enero de & PA 1º de enero de & PA 1º de enero de 1º de marzo de 1º de marzo de & QL 30/30 1º de enero de

8 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del anagrelide 1 mg cap Fecha de entrada en 1º de enero de ANDROID 10 MG CAP ANORO ELLIPT AER apexicon oint 0.05% APLENZIN 522 MG TAB apri tab APTENSIO XR CAP aranelle tab asa/dipyrida cap mg atovaq/progu tab atropine sul 1% sol ophthalmic aubra tab aug betamet 0.05% cream & PA 1º de enero de 1º de abril de & PA 1º de enero de 1º de Octubre del 1º de Octubre del 1º de marzo de

9 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del aug betamet 0.05% gel aug betamet 0.05% ointment AURYXIA 210 MG TAB AVASTIN INJ 400/16ML avita 0.025% gel avivane tab AVONEX PEN KIT 30MCG AZASAN 100 MG TAB azathioprine 50 mg tab azithromycin tab 250 mg balziva tab BELEODAQ 500 MG INJ betameth dip 0.05% lotion Fecha de entrada en 1º de marzo de 1º de Octubre del 1º de Septiembre del 1º de marzo de 1º de marzo de 1º de Noviembre de

10 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del betameth val 0.12% aer bexarotene cap 75mg BEXSERO INJ BREO ELLIPTA INH briellyn tab bromfenac 0.09% sol ophthalmic budesonide 0.25mg & 0.5mg/2 sus BUDESONIDE SUS 1MG/2ML budesonide 32 mcg sus BYSTOLIC 2.5 MG TAB calcipotrien 0.005% calcipotrien betameth ointment calcitonin 200/act spray Fecha de entrada en & PA 1º de Octubre del 1º de junio de 1º de Septiembre de, PA & QL 120/30 1º de enero de & PA 1º de Octubre del & QL 400/30 1º de enero de 1º de marzo de

11 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del camila mg tab CARAC 0.5% CREAM carbidopa 25 mg tab carbidopa/levodopa tab cefadroxil cefotaxime inj cefotetan inj ceftazidime inj ceftriax/dex 1gm & 2gm inj ceftriaxone 250 mg inj cefuroxime 500 mg tab celecoxib cap cephalexin 750 mg cap Fecha de entrada en Tier 1 & PA 1º de enero de 1º de enero de 1º de marzo de

12 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del CEREBYX INJ 500/10ML 1º de abril de CHANTIX PAK 1MG chlorothiaz 500 mg inj chlorpromaz 10 mg tab chlorpromaz 25 mg/ml inj ciclopirox 1 % sha cimetidine 400mg 800mg tab clarithromyc 125 & 250/5 ml sus clarithromyc 500 mg tab er clindamycin 1% aer clindamax gel 1% CLINIMIX E 4.25/D10 INJ clobetasol 0.05% clonidine patch Fecha de entrada en & QL 56/28 1º de junio de 1º de marzo de 1º de marzo de & QL 28/14 1º de enero de 1º de Agosto del 015 & PA 1º de enero de

13 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del CLOZAPINE ODT TAB CLOZAPINE ODT TAB colchicine cap 0.6mg colchicine tab 0.6mg colocort 100 mg ene cormax scalp sol 0.05% cortisone ac 2.5 mg tab cryselle-28 tab cyclafem 1/35 tab cyclafem 7/7/7 tab CYRAMZA INJ d5w/nacl 0.225% inj dantrolene cap DAUNOXOME INJ 2MG/ML deblitane 0.35 mg tab Fecha de entrada en 1º de agosto del 1º de marzo de 1º de abril de 1º de abril de 1º de junio de &PA 1º de Octubre del & BvsD 1º de junio de 1º de marzo de

14 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del delyla tab demeclocycl 150 mg tab demeclocycl 300 mg tab DEPO-PROVERA 400/ML INJ desmopressin sol 0.01% deso/ethinyl estradio tab dexmethylphenidate er dexmethylphenidate tab diazepam gel diclofenac 1.5% sol digitek 125 mcg tab digitek 250 mcg tab DILANTIN 30 MG CAP DOXIL 2 MG/ML INJ doxy 100 mg inj Fecha de entrada en 1º de marzo de 1º de junio de & QL 30/30 1º de enero de & QL 60/30 1º de enero de Tier 1 & PA 1º de enero de 1º de marzo de & PA 1º de marzo de & PA 1º de enero de & PA 1º de enero de

15 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del doxycyc mono cap 100mg doxycyc mono tab 50mg doxycyc mono cap 50mg doxycyc mono tab 100mg doxycyc mono 150 mg tab doxycycl hyclate tab dr doxycycline 75 mg cap dronabinol CAP drospir/ethi mg tab duloxetine cap 40mg ELIGARD 22.5 MG TAB Fecha de entrada en 1º de agosto del 1º de Septiembre de 1º de agosto del 1º de agosto del BvsD & QL 60/30 Tier 1 1º de mayo de 1º de Septiembre de 1º de marzo de

16 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del ELIGARD INJ ELLENCE 2 MG/ML INJ EMBEDA CAP ER emoquette tab ENBREL SRCLK INJ 50MG/ML enpresse-28 tab entecavir 0.5mg & 1mg tab epinastine 0.05% drops EQUETRO CAP errin 0.35 mg tab ery 2% pad ESBRIET CAP 267MG Fecha de entrada en 1º de marzo de & PA 1º de enero de & QL 60/30 1º de abril de 1º de Septiembre de 1º de marzo de & PA 1º de enero de & PA 1º de abril de

17 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del EVOTAZ 300/150 TAB falmina tab famotidine 40 mg/5 ml sus FARXIGA 5MG & 10 MG TAB FARYDAK CAP fenofibrate cap fenofibrate tab 120mg fenofibric 135 mg cap dr fenofibrix 45 mg cap dr fenoprofen cap 400 mg FENTANYL DIS 37.5MCG FENTANYL DIS 62.5MCG FENTANYL DIS 87.5MCG flavoxate 100 mg tab FLEBOGAMMA INJ DIF 10% Fecha de entrada en 1º de mayo de & PA 1º de junio de 1º de Octubre del 1º de Novuembre de & QL 10/30 & 1º de junio de ST & QL 10/30 & ST 1º de junio de & QL 10/30 & 1º de junio de ST 1º de enero de & BvsD 1º de junio de

18 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del fluocinonide 0.1% cream fluorometho 0.1% sup ophthalmic FLUOROURACIL 0.5% CREAM fluticasone 0.05% lot FOSRENOL POW 1000MG FOSRENOL POW 750MG FREAMINE HBC 6.9% INJ furosemide 10 mg/ml inj GALANTAMINE 4 MG/ML SOL GAMMAKED INJ 1GM/10ML GAMASTAN S/D INJ GAMUNEX-C 1 GM/10 ML INJ GARDASIL gatifloxacin 0.5 % sol gavilyte-c sol gavilyte-g sol Fecha de entrada en 1º de enero de 1º de marzo de & PA 1º de marzo de 1º de agosto de 1º de agosto de & PA 1º de enero de & BvsD 1º de junio de & PA 1º de enero de & PA 1º de enero de 1º de marzo de

19 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del gavilyte-n sol flav pk gentam/nacl 80 mg inj gentamicin 0.3% oin ophthalmic gianvi mg tab gildagia tab gildess 1.5/30 tab GLEOSTINE CAP griseofulvin micr 500 tab griseofulvin ultr 125 tab griseofulvin ultr 250 tab guanfacine tab er HARVONI MG TAB hc butyrate 0.1% sol Fecha de entrada en 1º de mayo de & PA 1º de marzo de & PA 1º de marzo de 1º de enero de

20 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del hc/acet acid sol otic HUMIRA 10 MG/0.2 INJ hydroco/apap mg tab hydroco/apap mg tab hydroco/apap mg tab hydroco/apap mg tab hydrocort 20 mg tab hydrocort ene 100 mg hydromorphone tab er HYPERRAB S/D INJ 150/ML HYSINGLA ER TAB ibandronate 150 mg tab Fecha de entrada en 1º de marzo de & QL 370/30 1º de enero de & QL 390/30 1º de enero de & QL 390/30 1º de enero de & QL 390/30 1º de enero de 1º de Septiembre de & PA 1º de abril de & QL 1/28 1º de enero de

21 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del IBRANCE CAP ICLUSIG 15 MG TAB IDAMYCIN PFS 5 MG/ML INJ imipenem/cil 500 mg inj INNOPRAN CAP XL INTRON-A INJ introvale tab INVOKAMET TAB irbesartan/hctz tab IRENKA CAP 40MG ivermectin 3 mg tab jolivetter 0.35 mg tab Fecha de entrada en PA 1º de mayo de & PA 1º de marzo de & PA 1º de enero de 1º de marzo de & QL 91/91 1º de enero de 1º de Septiembre de 1º de marzo de

22 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del junel fe tab junel fe 24 tab 1/20 junel tab kariva 28 tab KALYDECO PAK kelnor 1/35 tab ketodan 2% aer KEYTRUDA INJ 100MG/4M KEYTRUDA 50 MG SOL KUVAN POW 500MG LAMICTAL KIT START LAMICTAL KIT XR LAMICTAL ODT TAB lamivudine sol 10mg/ml lamotrigine odt tab Fecha de entrada en 1º de Septiembre de 1º de julio de 1º de febrero de & PA 1º de Octubre del & PA 1º de marzo de 1º de Septiembre de & PA 1º de febrero de & PA 1º de febrero de & PA 1º de febrero de 1º de abril de 1º de mayo de

23 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del lansopr/amox/clarith mis lansoprazole 15mg & 30mg cap dr larin fe tab Fecha de entrada en 1º de febrero de & QL 30/30 1º de febrero de 1º de febrero de larin tab 1º de febrero de leena tab 1º de febrero de LENVIMA CAP 1º de junio de lessina tab levalbuterol 0.31mg 0.63mg neb levalbuterol 1.25/05 mg neb 1º de febrero de & QL 540/30 1º de febrero de & QL 270/30 1º de febrero de LEVETIRACETAM INJ 10MG/ML 1º de junio de LEVETIRACETAM INJ 15MG/ML 1º de junio de

24 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del LEVETIRACETAM INJ 5MG/ML levonest tab levocetirizine levofloxacin 0.5 % sol LEVOLEUCOVOR INJ 50MG levocetirizi 2.5/5 ml sol levonor/ethi estradio tab levora /30 tab LEVOTHYROXIN 100 MCG INJ LEVOTHYROXIN 100 MCG INJ lidocaine 2% sol visc lidocaine jelly 2% gel linezolid sol 2mg/ml linezolid tab 600mg Fecha de entrada en 1º de junio de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de julio de 1º de febrero de & QL 91/91 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de febrero de 1º de abril de & PA 1º de Septiembre de

25 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del liothyronine 10 mcg/ml inj LITHOSTAT 250 MG TAB lomedia 24 fe tab loryna mg tab low-ogestrel tab lutera tab LYNPARZA CAP 50MG magnesium su 50 % inj malathion 0.5 % lotion marlissa 0.15/30 tab matzim la tab mefenam acid 250 mg cap megestrol sus 625 mg/5m memant titra pak 5-10mg Fecha de entrada en 1º de febrero de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de & PA 1º de abril de & PA 1º de Noviembre de & QL 30/30 1º de Octubre del

26 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del memantine hc tab 10mg memantine tab hcl 5mg methenam hip 1 gm tab methotrexate 2.5 mg tab methotrexate 50 mg/2 ml inj methscopolam 5 mg tab methylphenidate 18 mg tab er methylphenidate 20 mg cap methylphenidate 30 mg cap methylphenidate 36 mg tab er methylphenidate 40 mg cap methylphenidate 50 mg cap methylphenidate 54 mg tab er Fecha de entrada en & QL 30/30 1º de Octubre del & QL 30/30 1º de Octubre del 1º de marzo de 1º de marzo de & QL 120/30 1º de enero de & QL 60/30 1º de enero de & QL 60/30 1º de enero de & QL 60/30 1º de enero de & QL 30/30 1º de enero de & QL 30/30 1º de enero de & QL 30/30 1º de enero de

27 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del methylphenidate 60 mg cap metoclopram tab 5mg odt metronidazole 1 % gel minocycline tab er MIRCERA INJ MIRVASO 0.33% GEL mometasone 0.1% sol mononessa tab morphine sul 200 mg tab er moxifloxacin inj moxifloxacin 400 mg tab muporocin ca 2% cream FTIFINE CRE HCL 1% Fecha de entrada en & QL 30/30 1º de enero de 1º de agosto de Tier 1 & PA 1º de marzo de & QL 60/30 1º de enero de 1º de Octubre del 1º de Septiembrede

28 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del mycophenolat 200 mg/ml sus naratriptan 1 mg tab naratriptan 2.5 mg tab necon tab NEUPOGEN INJ 300MCG nikki mg tab NIPENT 10 MG INJ nisoldipine tab er NITRO-BID 2 % OINTMENT nitrofur mac cap 100mg NITRO-DUR PATCH NITROLINGUAL SPR PUMPSPRAY nizatidine 15 mg/ml sol nizatidine 30mg &150mg cap Fecha de entrada en & PA 1º de marzo de & QL 12/30 1º de enero de & QL 9/30 1º de enero de 1º de agosto de & PA 1º de enero de & PA 1º de agosto de

29 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del nora-be 0.35 mg tab noreth/ethin tab noreth/ethin tab 1mg-5mcg norlyroc 0.35 mg tab nortel 1/35 tab NORTHERA CAP nortrel tab ocella mg tab OCTAGAM INJ 25GM OCTAGAM INJ 2GM/20ML ogestrel tab omega-3-acid cap 1gm omepra/bicar cap omepra/bicar cap Fecha de entrada en 1º de agosto de 1º de agosto de & PA 1º de marzo de & BvsD 1º de agosto de & BvsD 1º de agosto de 1º de junio de 1º de febrero de

30 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del ondansetron inj 4mg/2ml ondansetron sol 4mg/5ml ondansetron tab 24mg ondansetron tab 4mg ondansetron tab 4mg ODT ondansetron tab 8mg ondansetron tab 8mg ODT OPDIVO INJ 40MG/4ML ORAPRED ODT TAB 10MG ORAVIG TAB 50 MG ORKAMBI TAB pacerone 400 tab pantoprazole tab PARICALCITOL 5 MCG/ML INJ Fecha de entrada en & PA & QL 160/30 1º de junio de 1º de Septiembre de & QL 30/30 1º de Septiembre de & QL 60/30 1º de Septiembre de & QL 60/30 1º de Septiembre de & QL 60/30 1º de Septiembre de & QL 60/30 1º de Septiembre de & PA 1º de abril de 1º de abril de 1º de Noviembre de & PA 1º de Octubre del & QL 30/30 1º de enero de 1º de marzo de

31 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del PARICALCITOL INJ 2MCG/ML PAZEO DRO 0.7% peg-3350 electrol sol PEGASYS INJ PROCLICK pilocarpine sol op pimtrea tab portia 28 tab POT CHLORIDE 20 MEQ INJ POT CHLORIDE LIQ 10% & 20% pot chloride 8 meq tab er pot citrate 1620 mg tab pramipexole tab 0.375mg prednisolone odt tab Fecha de entrada en & BvsD 1º de abril de 1º de Octubre del 1º de Septiembre de 1º de julio de 1º de Octubre del 1º de marzo de

32 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del prednisone 5 mg/ml con previfem tab PREZCOBIX 800/150MG TAB PRIFTIN TAB 150MG PRISTIQ TAB 25MG PRIVIGEN 5 GRAMS INJ PROAIR RESPI AER progesterone 100mg & 200mg cap propafenone 225 mg cap er propafenone 325 mg cap er Fecha de entrada en 1º de mayo de 1º de junio de 1º de julio de & PA 1º de enero de 1º de agosto de 1º de enero de propafenone 425 mg cap sr propanthelin 15 mg tab proparacaine 0.5% sol op

33 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del PURIXAN 20 MG/ML SUS pyridostigmi tab 180mg QUADRACEL INJ quasense tab QVAR 80 MCG AER rabeprazole 20 mg tab reclipsen tab REBIF REBIDO INJ 22/0.5 REBIF REBIDO INJ 44/0.5 REBIF REBIDO SOL TITRATN RECOMBIVA HB 10 MCG/ML INJ RECOMBIVA HB 5 MCG/0.5 INJ REYATAZ POW 50MG Fecha de entrada en 1º de marzo de 1º de Octubre del 1º de julio de & QL 91/91 1º de enero de 1º de marzo de 1º de agosto de 1º de agosto de 1º de agosto de & PA 1º de enero de & PA 1º de enero de 1º de abril de

34 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del REXULTI TAB RELISTOR INJ 12/0.6ML RELISTOR INJ 8/0.4ML RHEUMATREX 2.5 MG TAB risedron sod tab 35mg dr risedronate 5 mg tab Fecha de entrada en & PA 1º de Octubre del 1º de junio de 1º de junio de 1º de marzo de 1º de agosto de 1º de Septiembre de risedronate 30 mg tab risedronate 35 mg tab risedronate 150 mg tab rizatriptan odt tab rizatriptan tab ropinirole tab er 1º de Septiembre de 1º de Septiembre de & QL 18/30 1º de enero de & QL 18/30 1º de enero de

35 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del roxicet mg sol roxicet 5-325/5 sol RYTARY CAP Fecha de entrada en & QL 360/30 1º de enero de & QL 1800/30 1º de enero de 1º de Octubre del SAIZEN INJ 8.8MG SAPHRIS SUB 2.5MG sharobel 0.35 mg tab SILDEFIL INJ & PA 1º de junio de 1º de agosto de 1º de Septiembre de SIMULECT 20 MG INJ sirolimus 1mg & 2mg tab SPIRIVA RESPIMAT SPAY sprintex 28 tab sronyx tab & PA 1º de enero de & PA 1º de marzo de 1º de marzo de

36 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del steril water irrig sol sumatriptan 5mg & 20mg/act spray sumatriptan inj 4mg/0.5 sumatriptan inj 6mg/0.5 Fecha de entrada en & QL 18/30 1º de enero de 1º de Octubre del & QL 4.5/30 1º de Octubre del SUTENT 37.5 MG CAP SYMBICORT AER telmisa/hctz tab TENIVAC INJ 5-2LF terbinafine 250 mg tab teroconazole 0.8 % cream testost cyp inj 200mg/ml TESTRED 10 MG CAP 1º de junio de & QL 84/168 1º de enero de 1º de junio de & PA 1º de enero de

37 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del tetrabenazin tab 12.5 mg tetrabenazin tab 25 mg theophylline 400 mg tab er THIOTEPA INJ 15 MG tinidazole 250mg & 500mg tab tizanidine 4mg & 6mg cap tobra/nacl 80/0.9 inj tolcapone tab 100mg tolmetin sod 200mg tab tolterodine 2mg & 4mg cap er TOPIRAMATE CAP ER tramadol hcl tab er & PA & QL 30/30 Fecha de entrada en 1º de Noviembre de 1º de Noviembre de 1º de enero de 1º de Noviembre de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de 1º de agosto de 1º de enero de 1º de enero de 1º de marzo de 1º de enero de

38 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del tramadol hcl cap er trando/verap tab cr travoprost 0.004% drop TREANDA 45/0.5 ML INJ tretinoin TREXALL TAB triamt/hctz cap tri-legest fe tab trilyte sol TRIUMEQ TAB trivora-28 tab trospiuim chl 60 mg cap er trospium cl 20 mg tab & QL 2.5/25 Fecha de entrada en 1º de Septiembre de 1º de junio de 1º de enero de 1º de marzo de 1º de enero de 1º de marzo de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de 1º de marzo de 1º de enero de 1º de enero de 1º de enero de

39 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del TRUMENBA INJ TYBOST 150 MG TAB TYPHIM VI INJ ursodiol 300 mg cap VALCHLOR 0.016% GEL valchlor 0.016% gel Valsartantab VAQTA INJ VARIZIG INJ 125UNIT velivet pak vestura mg tab VIRAMUNE 50 MG/5 ML SUS VITEKTA 150MG & 85MG TAB Fecha de entrada en 1º de marzo de 1º de marzo de 1º de junio de 1º de enero de 1º de marzo de 1º de marzo de 1º de enero de 1º de Septiembre de 1º de mayo de

40 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del voriconazole 200 mg inj voriconazole 50 mg tab wymzya fe 0.4 mg-35 chew XARELTO STAR 15/20 MG TAB xulane dis ZANOSAR 1 GM INJ zenchent fe 0.4 mg-35 chew zenchent tab ZINECARD 250 MG INJ zolmitriptan tab ZOMETA 4 MG/100 INJ zovia 1/35 e tab ZUBSOLV 8.6/2.1 SUB Fecha de entrada en 1º de marzo de 1º de marzo de & PA 1º de enero de & PA 1º de enero de & QL 9/30 1º de enero de & PA 1º de enero de 1º de mayo de

41 Adiciones y eliminaciones del formulario de hasta la fecha en Revisado 1º de Noviembre del ZYDELIG TAB ZYPREXA RELP INJ 210MG Fecha de entrada en 1º de junio de