Título de la comunicación: LAS MIL CARAS DE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN UNA PACIENTE DIABÉTICA

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1 Título de la comunicación: LAS MIL CARAS DE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN UNA PACIENTE DIABÉTICA Autores: 1.- Dunibel Morillo Vanegas * 2.- Beatriz SierraBergua** 3.- Daniel Sáenz Abad** 4.- Cristina Gómez González* *Médico Residente de Neumología. **Médico Adjunto de Urgencias Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Servicio: Urgencias de contacto: dunibelmorillo@hotmail.com Antecedentes personales: Mujer de 89 años, alérgica a Pirazolonas, sin hábitos tóxicos conocidos y con buena calidad de vida. Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Intervenida de Bocio endotorácico hace 10 años. En tratamiento habitual con Metformina 850 mg y Captoprilo/Hidroclorotiazida 50/ 25 mg. Historia clínica: Acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal difuso de inicio brusco focalizado posteriormente en hipogastrio, acompañado de febrícula, una deposición semilíquida sin sangre o moco, náuseas, vómitos y malestar general. Exploración física: Consciente, orientada, con deshidratación de mucosas, 25 respiraciones por minuto. TA 110/70 mmhg. Saturación basal de oxígeno: 95%. Temperatura 37.2 ºC. Auscultación cardiaca:

2 rítmica a 102 latidos por minuto sin soplos audibles. Auscultación pulmonar: ausencia de ruidos respiratorios patológicos. Abdomen: distensión importante de forma generalizada, dolor difuso predominante en hipogastrio, con ligera defensa abdominal y disminución de ruidos intestinales. Pruebas complementarias: - Hemograma: Leucocitos mil/mm3 y Neutrófilos 78%. Plaquetas mil/mm3. Hemoglobina 16.5 gr/dl. Hematocrito 48%. - Bioquímica: glucosa 260 mg/dl, Urea 0.50 g/l, Creatinina 0.9 mg/dl, Amilasa, Transaminasas y enzimas cardíacas dentro de la normalidad. - Sedimento urinario: leucocituria, glucosuria, bacterias escasas. - Urocultivo: se toma muestra para dicho estudio que queda pendiente por recibir en este momento. - Gasometría venosa: PH 7.47 PO2 45 PCO2 47 HCO3-31: Lactato: 3 EB:4 - Estudio de coagulación: sin alteraciones. - Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas. - Radiografía de abdomen (Figura 1): distensión de asas de intestino grueso. Ausencia de neumoperitoneo. - Ecografía abdominal: vesícula de tamaño normal, mal diferenciada, con imagen de litiasis múltiple en su interior. Vía biliar de tamaño normal. Parénquima hepático, esplénico y siluetas renales dentro de la normalidad. No líquido libre en cavidad. - ECG: ritmo sinusal 110 lpm. No alteraciones de la repolarización. Diagnóstico diferencial en Urgencias: El dolor abdominal en pacientes diabéticos representa una patología muy frecuente en la Urgencia Hospitalaria. Son múltiples las enfermedades que cursan con éste síntoma y que se manifiestan de forma muy heterogénea (desde cuadros larvados hasta procesos graves, que ponen en riesgo la vida del enfermo) en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades asociadas tal y como lo es en éste caso, la presencia de diabetes mellitus. Debemos tener en cuenta los diferentes diagnósticos diferenciales que pueden requerir de distintas actuaciones médicas y condicionar en gran medida, el pronóstico de cada paciente. En este

3 sentido, si tomamos, como síntoma guía el dolor abdominal, asociado a un cuadro de deposiciones semilíquidas con nauseas y vómitos, se postulan los siguientes diagnósticos diferenciales: 1. Patología biliar aguda: los cuadros de colecistitis, colangitis o patología de vía biliar son extremadamente frecuentes y cursan con sintomatología variada pero en éste caso, quedan descartados de forma razonable con la ecografía abdominal. 2. Pancreatitis aguda: es poco probable por la manifestación clínica y las amilasas normales, pero a tener en cuenta siempre en éste tipo de procesos como cuadro catabólico severo. 3. Apendicitis aguda: la clínica y los hallazgos ecográficos no son sugestivos y no hay claros signos de irritación peritoneal. 4. Gastroenteritis aguda: proceso frecuente de etiología dispar y que inicialmente, quizás sea la posibilidad más factible en éste caso ante un cuadro de dolor abdominal y diarreas líquidas. 5. Colitis isquémica: posibilidad a tener en cuenta, considerando las manifestaciones clínicas de la paciente y a la diabetes como factor de riesgo. Sin embargo, sería necesario la realización de estudios de imágenes más específicos como el TAC, para poder descartarlo. 6. Infección urinaria: la evolución inicial del cuadro y el sedimento urinario obtenido, nos obliga a pensar en esta patología, ya que la diversidad de los síntomas pueden hacerla probable. Evolución: Tras permanecer 8 horas en la Sala de Observación con tratamiento sintomático, la paciente evoluciona de forma desfavorable. Relata dolor abdominal más intenso (a pesar de la medicación), presenta mal estado general, fiebre de 39 ºC, taquipnea, taquicardia (110 lpm), hipotensión arterial (85/50 mmhg), anuria, mala perfusión periférica, y tendencia a la somnolencia. Con los datos actuales y ante la sospecha un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica de orígen abdominal en una paciente diabética, se decide realizar sondaje vesical donde se objetiva orina purulenta con restos hemáticos y espumosos, se toma nueva muestra para Urocultivo y se solicitan analíticas de urgencias. Los datos clínicos y los resultados analíticos recibidos son compatibles con un cuadro de Shock Séptico abdominal en evolución, por lo que se realiza TAC toracoabdominal donde se evidencian burbujas aéreas periféricas en pared vesical de localización parietal (Figura 2, 3), descartándose patología biliopancreática, inflamatoria intestinal o vascular.

4 Ante los hallazgos obtenidos, se intensifica el tratamiento con fluidoterapia, antibioterapia de amplio espectro (Imipenem) y soporte hemodinámico con drogas vasoactivas durante varias horas, con adecuada respuesta clínica, quedando afebril en 48 horas. A las 72 horas se reciben el Urocultivo y un Hemocultivo, los cuales son positivos para E. coli. Los Coprocultivos solicitados al ingreso, fueron negativos y finalmente la evolución fue favorable pudiéndose dar de alta a los 13 días del ingreso. Diagnóstico final: CISTITIS ENFISEMATOSA. INFECCIÓN URINARIA POR E. COLI SHOCK SEPTICO Discusión: El caso expuesto tiene especial interés por múltiples causas. En primer lugar, destacamos que el dolor abdominal en pacientes de edad avanzada con comorbilidad asociada supone un cuadro frecuente de valoración en Urgencias; Asimismo, realizar un correcto diagnóstico requiere de la valoración de muy diversas patologías y finalmente destacamos la Cistitis Enfisematosa como una entidad con protagonismo propio. El aire en el tracto urinario puede tener varios orígenes: por instrumentación, fístulas a víscera hueca, infección, e infarto de tejidos con necrosis. La presencia de gas vesical o perivesical por infección, condiciona la Cistitis Enfisematosa, enfermedad potencialmente mortal, que requiere una rápida y adecuada evaluación y tratamiento. La cistitis enfisematosa fue descubierta por Eisenlohr a fines del siglo XIX. Sus manifestaciones clínicas varían desde los pacientes asintomáticos que se presentan únicamente con hallazgos radiológicos, hasta el cuadro de una cistitis con sepsis severa, asociados a mala evolución y alta mortalidad. Los factores de riesgo que predisponen mayormente a esta patología son la diabetes mellitus (50%) y el sexo femenino (62%). Otros factores a considerar, son las infecciones urinarias de repetición, obstrucciones del tracto urinario, vejiga neurógena y estados de inmunosupresión. (1) En

5 el caso clínico expuesto, nuestra paciente cumple con los factores reconocidos previamente. Como agentes etiológicos encontramos principalmente bacilos aerobios gram negativos, entre ellos el más frecuente es E. coli. Otros microorganismos frecuentes son Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, S. aureus, Enterobacter aerogenes, Streptococcus sp. y Nocardia; Se han descrito casos por hongos como Candida albicans y Candida tropicallis y el Clostridium perfringens ha sido el único microorganismo anaerobio descrito en la etiología. (4) El mecanismo por el cual se forma el gas es aún desconocido, aunque existen varias teorías, como la posible fermentación de la glucosa en la orina por parte de gérmenes que generan dióxido de carbono. Al tratarse en la mayoría de los casos de pacientes diabéticos, las concentraciones de glucosa en orina están elevadas. Sin embargo, en pacientes no diabéticos, el sustrato bioquímico para la fermentación y la formación del gas puede ser la lactosa y albúmina. (3) Los datos clínicos son insuficientes a la hora de obtener un diagnóstico en estos pacientes, tal y como ocurrió en el caso que nos ocupa, son las imágenes radiológicas la clave para llegar al mismo. Una radiografía simple del aparato urinario puede demostrar la presencia de gas en el interior de la vejiga, pero es poco específica. En esta patología, la utilidad de la ecografía abdominal es baja, aunque puede demostrarse un incremento en el grosor de las paredes vesicales. La resonancia magnética también es de poca utilidad, ya que la presencia de gas da lugar a la formación de falsas señales. Es la TAC la principal prueba diagnóstica, pudiendo apreciar la presencia de gas en la luz de la vejiga o más frecuentemente, infiltración de las paredes vesicales por el gas. También es una técnica útil para descartar posibles causas de presencia de aire en la vejiga (fístulas enterovesicales, por carcinomas o enfermedad inflamatoria). (2) Habitualmente tiene buen pronóstico con tratamiento antibiótico según el resultado del antibiograma y buen control glucemico, sin embargo, la respuesta en pacientes con disfunción multiorgánica es más lenta y la mortalidad asociada es del 7%. (3) La duración del tratamiento dependerá de la respuesta clínica del paciente, siendo necesario tratamiento antibiótico durante una media de diez días. Quisiéramos finalmente recordar y destacar lo inespecífico que puede ser la presentación clínica de esta enfermedad, y es por ello que será necesario sospecharla de pacientes mayores con un factor de riesgo asociado tan importante como la diabetes mellitus y por tanto incidir en la

6 realización de estudios de imágenes más específicos como el TAC abdominal y el tratamiento óptimo lo antes posible. Bibliografía: 1. Bobba R., Arsura E., Sama P. and Sawh A. Emphysematous cystitis: an unusal disease of the Genito-Urinary system suspected on imaging. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004; 3: Grayson C. et al. Emphysematous infections of the abdominal and pelvis: a pictorial preview. Radiographics. 2002; 22: Grupper M., Kravtsov A., Potasman I., Emphysematous Cistitis. Illustrative case report and review of the literature. Medicine. 2007; 86: Yoshida K. et al. Emphysematous cystitis with Diabetic Neurogenic Bladder. Inter Med. 2010; 49:

7 VI Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. FIGURAS Figura 1. Distensión de asas de Intestino grueso Figura 2. Presencia de burbujas de aire en pared vesical (Cara posterior)

8 Figura 2. Presencia de burbujas de aire en pared vesical (Cara anterior)