Necrosis Avascular de la cabeza del fémur, Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Hallazgos de Imagen

Transcripción

1 SECCIÓN 1 >>>>> EXTREMIDDES Necrosis vascular de la cabeza del fémur, Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes Visión general. Lee fue uno de los primeros radiólogos veterinarios en describir de manera gráfica la desintegración radiográfica de la cabeza femoral en la necrosis avascular (NV). 9 Esta enfermedad, una forma única de necrosis ósea no infecciosa, inicialmente provoca destrucción del núcleo, debilitando el hueso hasta el nivel que las porciones del perímetro se fragmentan y colapsan. La cabeza femoral, muy dañada, cicatriza entonces de forma espontánea, pero no antes de deformarse mucho. El desajuste resultante de la cabeza femoral remodelada y el acetábulo normal, provoca que la cadera se vuelva gradualmente artrítica. Hallazgos de Imagen Radiología (Veterinaria). El primer indicador radiográfico de una NV en perros es un ensanchamiento sutil de la articulación de la cadera ensanchamiento que a menudo no puede ser apreciado sin una comparación con el lado opuesto. continuación, la cabeza femoral afectada empieza a adoptar una apariencia de vesícula delimitada a medida que el interior del hueso empieza a estar necrótico. medida que el daño se va haciendo más extenso, también lo hacen las áreas visibles de pérdida ósea. Cuando hay una destrucción trabecular suficiente, la cortical empieza a romperse y colapsarse. En este punto, la cabeza femoral puede aparecer claramente fragmentada. La cicatrización se caracteriza por una reversión de los eventos previamente descritos; aún así, la cabeza femoral no llega a conseguir su forma esférica original, asumiendo una configuración cónica en su lugar. Es esta deformidad la que provoca que el acetábulo estructuralmente normal intente acomodarse y se vuelva artrítico (Fig. 3-10). Radiología (Humanos). rlet y Ficat han propuesto el siguiente estadiage para la NV en humanos, en base a los siguientes criterios radiográficos: 10 Estadio 1: pariencia radiográfica de la cadera normal pero escáners óseos anormales; el paciente tiene dolor y un rango de motilidad reducido. Estadio 2: Las radiografías muestran osteoporosis y lesiones quísticas o escleróticas múltiples. Estadio 3: Las radiografías muestran fisuras marginales, fragmentación y colapso. Estadio 4: Las radiografías muestran desintegración clara de la cabeza femoral. Estadio 5: La deformación severa de la cabeza femoral provoca una remodelación acetabular recíproca y osteoartritis de la cadera. Figura 3-10 Proyección ampliada ventrodorsal de la cadera izquierda de un perro con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes avanzada. En este estado final, la cabeza femoral parcialmente desintegrada ha cicatrizado pero en una nueva forma que no encaja en el acetábulo (causa de la osteoartritis subsiguiente). RM. En la literatura veterinaria existe poca información en lo que respecta a la apariencia en RM de la NV en perros, en parte debido al hecho de que no existe ningún tratamiento satisfactorio actualmente. ún así, si la descompresión del núcleo (un tratamiento actualmente de elección en personas con esta enfermedad) se demuestra que es efectiva, la RM puede volverse una prueba indispensable en la identificación temprana de la NV cuando se cree que la cirugía de descompresión va a ser lo más efectivo. En humanos, la NV se caracteriza por áreas de forma y tamaño variable de intensidad de señal reducida en imágenes en T1. Las lesiones intermedias-avanzadas suelen aparecer como objetos crecientes que yacen justo por encima de la superficie articular de la cabeza femoral. 11 En un intento de clasificar la enfermedad a nivel clínico, Mitchell y colaboradores desarrollaron la siguiente clasificación (a menor número, mejor pronóstico). 12 Clase : Señal de fuerza elevada en imágenes cortas en TR/TE; señal de fuerza media en T2 (parece grasa). Clase : Señal de fuerza elevada en imágenes cortas y largas en TR/TE (parece sangre). Clase C: Señal de baja fuerza en imágenes cortas en TR/TE (parece fluido). Clase D: Señal de baja fuerza en todas las imágenes (parece tejido fibroso). 100

2 Capítulo 3 >>>>> Osteoartritis Calcificación, Osificación y Fragmentación Intraarticular (Tabla 3-1) Poliartritis. La poliartritis aguda puede a veces sospecharse radiográficamente por tumefacción bilateral en el carpo, rodillas o tobillos. En el caso de las rodillas, la tumefacción puede ser erróneamente atribuida a un traumatismo de los ligamentos cruzados, especialmente si se cree que el animal tiene una cojera unilateral (Fig. 3-11,, ). La inmunoartritis crónica poliostótica a menudo lleva a dislocaciones parciales múltiples, especialmente en las articulaciones del carpo y el tarso. Cuando las rodillas están afectadas, estas dislocaciones, en combinación con la tumefacción articular, pueden confundirse por una lesión crónica en los ligamentos cruzados resultando en osteoartritis postraumática. 13 La también denominada poliartritis erosiva (término empleado casi de forma exclusiva por los reumatólogos), que afecta de forma primaria a las articulaciones del cúbito, la rodilla y tarsocrural, ha sido descrita en un par de Greyhounds de 11 meses de edad. Radiográficamente, los codos, rodillas y tobillos se encontraban levemente tumefactos, mientras que el radio distal y el hueso radial del carpo mostraban una osteopenia bilateral con un espacio del cartílago adelgazado. Las lesiones focales en el cartílago articular (denominadas erosiones por los autores) y los cambios de color y formación de placas sugerían una inmunoartritis, aún así, el diagnóstico no pudo ser confirmado. 14 Inmunoartritis (Osteoartritis Inmunomediada) Visión General. Inmunoartritis es el término más simple para describir las distintas formas de la poliartritis inmunomediada que afectan a perros y gatos. En general las pruebas laboratoriales requeridas son más específicas, por ejemplo, en la artritis reumatoide, artritis similares al reuma o el lupus eritematoso sistémico. La descripción de la artritis como deformante o no deformante no ayuda mucho en la precisión del diagnóstico porque es más una indicación de la duración que la etiología. Hallazgos de Imagen. Entre los hallazgos radiográficos que potencialmente caracterizan la inmunoartritis en perros, los más valiosos son la presencia de áreas múltiples de forma y tamaño diferentes de reducción de la intensidad ósea, especialmente en las articulaciones del carpo y del tarso. Recientemente se ha descrito un fibrosarcoma carpal, que radiográficamente tenía aspecto de múltiples puntos de lucencia similares a la osteoartritis. Pero al contrario que en la osteoartritis inmunomediada, también Tabla 3-1 Diagnóstico diferencial de la presencia de densidades óseas o similares al hueso a nivel intraarticular Causa Calcificación distrófica de la cápsula Osificación de meniscos Fragmento de cartílago mineralizado Osteocondritis Osteocondromatosis Fractura por torcedura-avulsión del ligamento cruzado posterior Fractura por esguince-avulsión del ligamento cruzado anterior Fractura por esquince-avulsión de los ligamentos colaterales medial o lateral Fractura por esguince-avulsión del tendón del extensor digital largo Menisco medial o lateral fisurado Comentario La calcificación capsular o pericapsular sugiere gota o pseudogota. Las osificaciones primarias o secundarias de meniscos han sido descritas pero son extremadamente raras. La calcificación meniscal secundaria se cree que es resultado de lesiones previas, incluyendo la cirugía de meniscos. La causa de la calcificación meniscal primaria se desconoce. 20 Lo más frecuente es que sean resultado de lesiones graves en rodillas. Suele encontrarse en el hombro y el tobillo. Esta enfermedad es común en gatos viejos, pero rara en perros. Generalmente son fragmentos muy pequeños, localizados en el aspecto craneal de la articulación cerca de los tubérculos tibiales. Rara y, cuando existe, difícil de ver. Generalmente se ve mejor en la proyección frontal a medio camino entre la cicatriz de crecimiento fisario y la cavidad articular. La avulsión del extensor digital largo a menudo da lugar a un fragmento muy grande, lo cual se identifica bien en la proyección lateral cerca de la fosa del extensor que se encuentra aumentada. Generalmente aparece como una forma desigual de mineralización en uno de los campos meniscales, normalmente medialmente. 101

3 SECCIÓN 1 >>>>> EXTREMIDDES Figura 3-12 Proyección frontal de los carpos de un perro con inmunoartritis que muestra una tumefacción característica, áreas focales de pérdida ósea y osteopenia en el hueso circundante. Figura 3-11, Proyección lateral ampliada de la articulación de la rodilla de un perro referido para cirugía de ligamentos cruzados (en base al dolor, tumefacción e inestabilidad de la rodilla) que muestra tumefacción grave pero sin dislocación o artritis., El examen reveló la presencia de signos similares en la rodilla opuesta, que también fue radiografiada. Estos hallazgos son compatibles con poliartritis, probablemente de naturaleza autoinmune. había lucencias grandes poco marginadas con tumefacción del tejido blando alrededor del radio y cúbito distales. 15 Los animales que han sufrido inmunoartritis durante un periodo de tiempo prolongado (de meses a años) es probable que muestren grados variables de osteopenia y laxitud articular (Fig. 3-12). Las anomalías posturales secundarias particularmente en las proyección con soporte de peso son generalmente más marcadas en el carpo (Fig. 3-13), tarso y rodilla, y en este último caso, pueden ser Figura 3-13 Proyección frontal con apoyo de peso de los carpos de un perro con inmunoartritis que muestra a nivel bilateral: (1) deformidad en valgus, (2) tumefacción articular, (3) dislocación de varios huesos carpales, (4) adelgazamiento del espacio del cartílago y (5) áreas focales de pérdida ósea, típico de inmunoartritis. confundidas con una rotura del ligamento cruzado anterior. La tumefacción articular y el adelgazamiento del espacio del cartílago suelen estar presentes en casos cróni- 102

4 Capítulo 3 >>>>> Osteoartritis cos pero no ayudan mucho en la distinción de la inmunoartritis de otras formas de osteoartritis, exceptuando el hecho que se encuentran visibles bilateralmente. lgunos perros con inmunoartritis crónica tienen grandes osteofitos extraarticulares, así como numerosas islas de hueso periarticular. Los estudios articulares a menudo muestran afección bilateral o cuadrilateral de las extremidades en estos casos (Fig. 3-14). C Figura 3-14 Proyección ampliadas frontal y lateral de los codos (, ) y tarsos (C, D) de un perro inicialmente diagnosticado como osteocondritis pero que después se descubrió que tenía inmunoartritis. 103

5 SECCIÓN 1 >>>>> EXTREMIDDES D Figura 3-14, continuación. Ver página anterior para la leyenda Osteoartritis Postquirúrgica Figura 3-15 Proyección ampliada lateral de la articulación de la rodilla de un perro operado por una lesión de ligamentos cruzados dos años antes que muestra osteoartritis moderada, especialmente en la articulación femororotuliana. Nótese el aumento de la fosa extensora en el aspecto craneodistal del fémur, que se vuelve mayor con la inestabilidad. La tróclea femoral anormalmente aplanada, que encaja perfectamente con la rótula deformada, es un verdadero ejemplo de remodelación adaptativa. La mayoría de fracturas reparadas en perros y gatos cicatrizan hasta el punto que el animal recupera el uso completo y relativamente libre de dolor de la extremidad lesionada. Cuando esto no ocurre, la cirugía se considera un fracaso o un éxito parcial, dependiendo del nivel de optimismo de uno mismo. Las causas del fallo de la cirugía ortopédica incluyen la introducción quirúrgica de infección; implantes mal aplicados, dislocados, perdidos o rotos; mala unión o no unión; y osteoartritis postoperatoria (Figs y 3-16). La cirugía reconstructora de cadera y rodilla dirigida a evitar el progreso de la osteoartritis no siempre es beneficiosa, creando en algunos casos problemas más debilitantes que aquellos por los que el animal fue inicialmente operado. Son ejemplos de estos procedimientos potencialmente lesivos: recolocación del acetábulo en una cadera displásica (recolocación acetabular, osteotomía triple de cadera) y recolocación de la porción articular de la epífisis tibial proximal (Figs a 3-20). Gota y Pseudogota La falsa gota o pseudogota, también denominada enfermedad de deposición de cristales de pirofosfato cálcico, ha sido descrita en un perro de 13 años de edad con cojera aguda de varias extremidades. Las radiografías de los carpos mostraban mineralización a penas visible en el perímetro de las articulaciones del antebrazo. 16 Otras dos descripciones de falsa gota en perros describieron masas capsulares en las articulaciones del carpo y metacarpofalángicas. 17,18 104

6 Capítulo 3 >>>>> Osteoartritis C Figura 3-17, Proyección ventrodorsal de la pelvis y las caderas que muestra una displasia de cadera bilateral grave con osteoartritis en la derecha., Tras la cirugía para recolocar el acetábulo izquierdo, el canal pélvico está muy reducido, resultando en constipación periódica y una cojera mecánica pronunciada no dolorosa. Nótese el gran desplazamiento de la tuberosidad isquiática izquierda (zona de énfasis, abajo a la derecha). Figura 3-16, Proyección ampliada lateral del codo de un perro atropellado por un coche que muestra una fractura-dislocación (fractura de Monteggia)., Una proyección postoperatoria inmediata muestra una reducción casi anatómica. C, Tres meses después, tras la eliminación de todos excepto un implante, el codo se muestra marcadamente artrítico. 105

7 SECCIÓN 1 >>>>> EXTREMIDDES Figura 3-18 Proyección ventrodorsales preoperatoria () y postoperatoria () de la pelvis y cadera que muestran recolocaciones acetabulares bilaterales las cuales, aunque aportan un mayor cubrimiento de la cabeza femoral, han estrechado mucho el canal pélvico, provocando constipación crónica. Figura 3-19, Proyección lateral ampliada de la rodilla canina operada en un esfuerzo de reestabilizar la articulación tras una rotura aguda del ligamento cruzado anterior. La articulación es ahora dolorosa y artrítica y el cerclaje estabilizador presumiblemente se ha roto., En una segunda cirugía, la parte craneal de la epífisis tibial proximal fue recolocada, pero tal como se observa en esta proyección lateral ampliada, sólo parece haber incrementado el grado de dislocación y la cantidad de artritis. 106

8 Capítulo 3 >>>>> Osteoartritis Enfermedad del lmacenamiento Doige y yo hemos descrito una enfermedad similar a una enfermedad de almacenamiento en un perro que mostraba cavidades subcondrales marcadas en las articulaciones más importantes de las extremidades provocadas por el crecimiento interior hiperplásico de la sinovial (Figs. 3-21). 19 Figura 3-20, Placa postoperatoria inmediatamente después de una recolocación tibial;, el control de progreso muestra una fractura proximalmente. Figura 3-21 Imágen ampliada lateral oblicua del cúbito proximal () e imágen posterior del húmero distal () que muestran cavidades múltiples resultado de enfermedad de almacenamiento sinovial. La sombra en la imágen lateral oblicua, como en una proyección radiográfica, muestra la extensión en la que el contorno articular ha sido alterado. 107