Patogenia y mecanismos de daño en hepatitis autoinmune

Transcripción

1 Patogenia y mecanismos de daño en hepatitis autoinmune Dra. Alejandra Villamil Sección de Hígado y Trasplante Hepático Htal. Italiano de Buenos Aires

2 immunology was a black box, inflammatory and autoimmune diseases were a mystery, and only primitive tools were used to treat these diseases John J. O Shea Conoce tu aldea y conocerás el mundo Leon Tolstoi

3 Hepatitis Autoinmune Sindrome clínico de hepatitis progresiva caracterizado por la pérdida de tolerancia a autoantígenos hepáticos, que resulta en: Necroinflamación hepática Presencia de autoanticuerpos Hiperγglobulinemia y/o aumento de IgG Histología compatible Respuesta a tratamiento inmunosupresor

4 Hepatitis Autoinmune Sindrome clínico de hepatitis progresiva caracterizado por la pérdida de tolerancia a autoantígenos hepáticos, que resulta en: Necroinflamación hepática Presencia de autoanticuerpos Hiperγglobulinemia y/o aumento de IgG Histología compatible Respuesta a tratamiento inmunosupresor

5 El hígado y el sistema inmune Un órgano condenado a la inmunotolerancia Peculiar anatomía y microanatomía Exposición permanente a antígenos, metabolitos, tóxicos, drogas. Necesidad de establecer estrategias que impidan el daño tisular ante antigenos inocentes sin descuidar una adecuada protección frente a antigenos dañinos Angus, Nature Reviews immunology 2010 Tiegs, Lohse, Immunology 2010

6 El hígado y el sistema inmune Evidencias de inmunotolerancia Menor tasa de rechazo en trasplante hepático Diferencias en activación por accion de APC Dificultad en generar modelos animales de HAI

7 El hígado como órgano linfoide Población «inmune» hepática estable y pasajera Ubicación estratégica de células del sistema inmune innato para garantizar una respuesta rápida y efectiva ante exposición antigénica Kita, Gastroenterology 2001 Dong Z, Cell Moll Immunol 2007 Szabo G, Seminars Liver Dis 2007

8 Sistema permanente de vigilancia Respuesta innata Constantinides, Curr Opinion Immunol 2013 Thomas, J Exp Med 2011 Velazquez, J Immunol 2008

9 Sistema permanente de vigilancia Respuesta innata El rol central de las células de Kupffer durante la respuesta inflamatoria aguda Capacidad presentadora de antígenos Actividad antimicrobiana potente Liberación de citokinas Producción de superóxidos Activación de células estelares (HSC) Primera linea de defensa Diesselhoff-Den M, Immunology 1979 Zhang X, World J Gastroenterol 2010 Activación de Kupffer ante variados estímulos Respuesta atenuada en presencia de corticoides Wu J, immunology 2010

10 Interrelación entre Inmunidad Innata y Adaptativa La necesidad de profesionalizar y amplificar la respuesta Las células presentadoras de antígenos procesan los antígenos y les presentan fragmentos a las células T La células T coordinadas por citokinas, definirán la actividad de diversos tipos de células inmunes para lograr la respuesta inmunológica adecuada a cada situación. Adapted from Vierling J 2010

11 Diferenciación de CD4 T Helper : Lucha de poderes

12 Diferenciación de CD4 T Helper : Lucha de poderes En condiciones normales Th1 Balance citokinas pro y anti inflamatorias Th2 Th17 Treg Efectores Reguladores Mosmann TR, J Immunology 1986 Tolerancia Las celulas T-helper juegan un rol central en el control o la amplificación de la respuesta inmune, condicionados por el medio tisular.

13 Un ambiente equilibrado trás la detección de un éstímulo antigénico TNF-alfa IL-1beta IL-8 GCSF IFN γ IL-6 Condiciones Basales IL-10 TGF-beta IL-4 Citoquinas pro-inflamatorias Citoquinas anti-inflamatorias Monden K, Res Exp Med Berl 1991 Van der Poll T, Shock 1995

14 El mantenimiento de la homeostasis trás la activación antigénica en condiciones basales Se impide la expansión clonal Regulación inmune Se eliminan linfocitos autorreactivos Las cels T regs son centrales en contrapesar el estimulo inflamatorio

15 El mantenimiento de la homeostasis trás la activación antigénica en condiciones basales

16 Qué pasa en la hepatitis autoinmune?

17 Liver auto-immunology: The paradox of autoimmunity in a tolerogenic organ Circulación periférica Cels del Sistema Inmune Linfocitos T Linfocitos B Monocitos Cels NK Cels dendríticas Cels de Kupffer Cels estelares Cels NK Cels T regs Cels Residentes Especializadas Antígenos Invernizzi P, J Immunology 2013 Organo único en su capacidad de debatirse entre la inmunotolerancia y la inmuno sobre-reacción Tiegs G, J Immunology 2010

18 Liver auto-immunology: The paradox of autoimmunity in a tolerogenic organ Cels Residentes potencialmente inmunogénicas Hepatocito Célula endotelial Células Biliares Circulación periférica Cels del Sistema Inmune Linfocitos T Linfocitos B Monocitos Cels NK Cels dendríticas Cels de Kupffer Cels estelares Cels NK Cels T regs Cels Residentes Especializadas Antígenos Invernizzi P, J Immunology 2013 Las celulas del parénquima hepático pueden comportarse como inmunogénicas o inmunomoduladoras Karrar A, Gut 2007

19 El escenario de la hepatitis autoinmune: Diferenciación de CD4 T Helper Disbalance pro-inflamatorio Treg IL-12 / IL-2 Th1 IL-6 Mediadores pro-inflamatorios IL-17 Th17 Th2 IL-4 / IL-10 Desequilibrio Czaja A, Hepatology 2002 Krawitt D, NEJM 2006 Manns M, Hepatology 2006

20 El escenario de la hepatitis autoinmune: Diferenciación de CD4 T Helper Disbalance pro-inflamatorio Activación de macrófagos Sobre-expresión HLA tipo I Sobre-expresión HLA tipo II Treg Favorece produc. de Auto Ac Th1 Th2 Mantener un medio inflamatorio Th17 Disminución en cantidad Disminución en función En relación al estadío de la enfermedad Las cels T regs mantienen una relación inversa con los marcadores serológicos y de severidad de la enfermedad Deitch EA, J Trauma 1987 Daño tisular Krawitt D,. NEJM 2006 Manns M, Hepatology 2006

21 El quiebre de la inmunotolerancia en condiciones de inflamación Dentro de la orquesta de la activación de las células inmunes, cada uno lleva adelante un rol determinado

22 El dano tras el quiebre de la inmunotolerancia en condiciones de inflamación????? Todas las acciones confluyen en un daño coordinado del hepatocito

23 Daño hepático: El hepatocito como víctima o parte del problema? Rol del hepatocito en un ámbito inflamatorio Sobre-expresion moléculas de HLA clase II y clase I Comportamiento como células presentadoras de antígenos Exposición de particulas antigénicas hepáticas en moléculas de HLA tipo II y unión de autoanticuerpos Lapierre P, J Immunology Research 2015 Ataque por cels T citotóxicas

24 Dano hepático: El hepatocito como víctima o parte del problema? Rol del hepatocito en un ámbito inflamatorio Cels T contra antígenos hepáticos circulantes X 10 en pacientes con HAI Sobre-expresion moléculas de HLA clase II y clase I Gran expansión del pool de cels T autoreactivas Comportamiento como células presentadoras de antígenos Exposición de particulas Antigenicas hepaticas en moleculas de HLA tipo II y unión de autoanticuerpos Lapierre P, J Immunology Research 2015 Perpetuación de la injuria

25 Contra qué es la injuria en hepatitis autoimmune?: Autoantígenos en HAI Linfocito T ( CD 4+) Anti - ASGP Anti-músculo liso Anti-actina Asialoglicoproteina Actina Linfocito T Anti-LKM 1 Componentes nucleares Citocromo P 450 2D6 Hepatocito Anti-nuclear

26 Las diversas injurias resultan de los distintos mecanismos pro-inflamatorios activados Mecanismos de daño en hepatitis autoinmune Inflamación inmunomediada Reacción ductular/ Colestasis crónica ± Daño inflamatorio crónico/indirecto Stress oxidativo Colangiocitos Pro-inflamatorios 10 a 20 % de HAI presentan hallazgos biliares significativos Parola M, Pinzani M, Fibrogenesis & Tissue Repair 2009

27 La injuria hepática en la vida real Hepatitis de Interfase Primer hallazgo que sugirió un ataque Inmunológico sobre el hepatocito Reclutamiento masivo de células inmunes activadas Daño orquestrado por células T contra péptidos hepáticos auto-antigénicos

28 Marcadores histológicos de inflamación en HAI La inflamacion hepática carece de edema (tumor), rubor, dolor. Cambios portales Piecemeal necrosis Spill-over linfocitario Injuria conductos biliares Microscopia: Infiltrados inflamatorios con evidencias de cambios citológicos y tisulares Orientativos a la patogenia

29 Marcadores histológicos de inflamación en HAI Cambios lobulares Inflamación lobular difusa HPL de células de Kupffer Regeneración hepatocelular Colestasis intracelular e intracalicular Endoflebitis de vena central De-glucogenación

30 Tras el hallazgo patognomónico perdido Limitaciones de la histología en el diagnóstico de HAI Necrosis en zona 3 No exclusivo de HAI También en procesos virales o toxicidad por drogas Presencia de plasmocitos No exclusiva de HAI Frecuencia en HAI 66 %, Hepatitis B, 40 %, Hepatitis C 21 % La ausencia NO descarta el diagnóstico Forma sincicial multinucleada No exclusiva de HAI Tambien en hepatitis toxicas o virales (ej paramixovirus) Cambios ductales No descartan HAI Presentes en 12 % de las biopsias Inflamacion epitelial sin ductopenia en 10 % Pradhan SV, J Pathology 2012 Czaja A, Gastroenterology 1993 Carpenter HA, Clin Liver Dis 2002

31 Tras el hallazgo patognomónico perdido Limitaciones de la histología en el diagnóstico de HAI De Boer YS, Histopathology Estudio histopatológico Pacientes con HAI (n=63) vs Pacientes con Hepatitis B o C (n=62) Más hepatitis de interfase (87% versus 63%, P = 0.002) Más infiltrados con células plasmáticas (48% versus 27%, P = 0.02) Más rosetas (49% versus 23%, P = 0.004) Más emperipolesis (78% versus 50%, P = 0.001) La emperipolesis y la formación de rosetas son predictores independientes Superiores a predictores tradicionales: hepatitis de interfase e infiltración por plasmocitos

32 Interpretación de la biopsia hepatica: Qué nos dicen los infiltrados inflamatorios? Tractos portales Células CD4 > CD8 T cells Células plasmáticas Eosinofilos Hepatitis de Interfase Células CD8 > CD4 T Indicativa de actividad citotóxica Sin Ig en hepatocitos Infiltracion linfoidea en el tracto portal y hepatitis perilobular de interfase. Hepatocitos dañados invadidos por linfocitos y prominencia de celulas plasmáticas

33 Interpretación de la biopsia hepatica: Qué nos dicen los infiltrados inflamatorios? Spill over de linfocitos T citotóxicos entre las trabeculas de hepatocitos Indicativos de progresión del daño

34 La histología como factor pronóstico: Historia Natural de la Hepatitis Autoinmune Hepatitis Severa Actividad inflamatoria al momento de presentación Hepatitis periportal Hepatitis en puente o necrosis 17 % Cirrosis 82 % Roberts, Gastroenterology 1996 Mortalidad a 5 años del 58 % Mortalidad a 10 años del 80 %

35 Fibrogénesis: La cascada inflamatoria no termina hasta que termina Hepatocitos dañados Células de Kupffer Citokinas/quimokinas/ROS Activación Inflamación Cels estelares (HSC)

36 La cascada inflamatoria no termina hasta que termina Los brotes inflamatorios favorecen la evolución a la fibrosis/cirrosis El adecuado control de la inflamación lleva a la resolución Necesidad de tratamiento efectivo temprano y evitar las recaidas

37 La fibrosis como proceso dinámico Células productoras de colágeno Injuria Antagonistas de Metaloproteinasas (TIMP 1 y TIMP 2) Fibrogénesis Fibrolisis Metaloproteinasas (MMP 1 /3 /13) Acumulación de matriz extracelular fibrilar acompañada de un grado variable de degradación MEC Remodelación tisular

38 La fibrosis como estado dinámico incluso en la enfermedad hepática terminal 52 hígados explantados Búsqueda de parámetros histologicos de progresión y regresión Hallazgo del complejo de reparacion hepatica: septos finos perforados, fibras colágenas aisladas, prolapso de hepatocitos, pequenos nodulos de regeneración y venas aberrantes. Identificación de parámetros de regresión histológica en todos los pacientes Wanless I, Arch Pathol Lab Med 2000

39 La fibrosis como estado dinámico incluso en la enfermedad hepatica terminal 52 hígados explantados Búsqueda de parámetros histologicos de progresión y regresión Necesidad de tratamiento inmunosupresor adecuado incluso en contexto de cirrosis para evitar progresión a la descompensación Wanless I, Arch Pathol Lab Med 2000

40 La fibrosis como expresión de un proceso bidireccional Injuria crónica (bajo grado, persistente) Hígado normal Inflamación Fibrosis Cirrosis Injuria crónica (bajo grado, persistente) Fibrogénesis Hígado normal Inflamación Fibrosis Cirrosis Fibrolisis?

41 Es posible revertir la fibrosis en hepatitis autoinmune?

42 La fibrosis como proceso bidireccional: Efecto del tratamiento Mejoría de fibrosis en 53 al 57 % Impacto del tratamiento en hepatitis autoinmune Enlentecimiento de la fibrosis o prevención en 79 % Deben considerarse estrategias individualizadas a fin de lograr un control completo de la actividad inflamatoria. Evaluar utilidad de tratamientos antifibróticos

43 Hay reversibilidad de la fibrosis/cirrosis? Qué aprendimos de los modelos animales?

44 Reversibilidad de la fibrosis/cirrosis Modelo en ratas con injuria por tetracloruro de carbono (CCl4) CCl4 CCl4 6 semanas 8 semanas 12 semanas Fibrosis septal Cirrosis macronodular Cirrosis micronodular Histología normal Fibrosis septal Issa, Gastroenterology días 84 días 366 días Cirrosis macronodular

45 Reversibilidad de la fibrosis/cirrosis Fibrosis pico Semana 12 CCl4 Día 84 Recuperación Incremento del área colágena hasta semana 12 post exposición, con recuperación progresiva tras la supresión de la noxa. Día 366 Recuperación Issa, Gastroenterology 2004

46 Reversibilidad de la fibrosis/cirrosis El efecto tiempo Semana 12 CCl4 Día 84 Recuperación Cuál es el límite de la irreversibilidad? Día 366 Recuperación Issa, Gastroenterology 2004

47 Reversibilidad de la fibrosis/cirrosis Semana 12 CCl4 Día 84 Recuperación En animales con fibrosis máxima no hay retorno a la normalidad Treat now, treat hard Día 366 Recuperación Issa, Gastroenterology 2004

48 Hepatitis Autoimmune: Objetivos del Tratamiento Inducir remisión Prevenir progresión de enfermedad Minimizar recaídas de enfermedad Mejorar sobrevida Minimizar efectos colaterales de la medicación Krawitt. N Engl J Med 2006 Czaja Hepa A,tology 2002

49 Hepatitis Autoimmune: Objetivos del Tratamiento Inducir remisión Prevenir progresión de enfermedad Minimizar recaídas de enfermedad Mejorar sobrevida Minimizar efectos colaterales de la medicación Krawitt. N Engl J Med 2006 Czaja Hepa A,tology 2002

50 Conclusión No hay dudas que el conocimiento profundo de la hepatitis autoinmune en particular y la inflamación en general abre una nueva era de oportunidades clínicas. El verdadero desafio está en poder llevar el nuevo conocimiento básico al terreno de la clínica para lograr el máximo beneficio para nuestros pacientes. Primun non nocere

51 In search of magic bullets: the golden age of immunotherapeutics Los chicos malos pueden cambiar TNF IFN IFN IL 2 IL 2 O Shea J, Cell 2014 O Shea JJ, Cytokines and Inflammation 2012

52 Sólo el mantener en mente la complejidad de estos procesos nos permitirá intervenir terapéuticamente en forma efectiva. O Shea JJ, Cytokines and Inflammation 2012