HERIDAS I. DEFINICION

Transcripción

1 I. DEFINICION HERIDAS Es una solución de continuidad del tejido afectado por una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. irregulares, imprecisos y tatuados, gran atricción y pérdida de tejidos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si éste se realiza a corta distancia. III. CLASIFICACIÓN: Existen múltiples clasificaciones: III.1. Según el espesor de los tejidos afectados: Epidérmicas o arañazos. Erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de epidermis. Superficiales: hasta tejido celular subcutáneo. Profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos más profundos. Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, articulaciones, ). II. ETIOLOGÍA: Es múltiple. Las más frecuentes son las ocasionadas por caída casual o accidentes de tráfico, laboral, deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que la han ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraños. Las heridas por mordeduras humanas y animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contundidos, contaminación polimicrobiana aerobia y anaerobia y necesitar reconstrucción posterior con frecuencia. Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes 1 Perforantes: afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades. Por empalamiento: por orificio anal o vaginal. III.2. Según la dirección: Longitudinales.

2 Transversales. Oblicuas. Espiroideas. III.3. Según la forma: Simples. Angulares. Estrelladas Avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp. Con pérdida de sustancia. III.4. Según el agente que las provoca: Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos. Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados. Penetrantes: producidas por agentes punzantes. 2

3 POR EL GRADO DE CONTAMINACION 1. Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, generalmente es realizada por un cirujano 2. Heridas limpias contaminadas: Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar. 3. Heridas contaminadas: Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente 4. Heridas sucias y/o infectadas: Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento Heridas traumáticas de más de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraños. Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de ruptura de víscera hueca IV. CLÍNICA: IV.1.General: síncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional), shock hipovolémico (si la hemorragia es importante), cuadros clínicos por afectación de órganos. IV.2.Local: dolor, hemorragia (arterial: sangre roja con latidos; venosa: oscura y sin presión; capilar: roja en sábana), separación de bordes. V. DIAGNÓSTICO: 3 - Anotar en la historia clínica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma. - Buscar si existe hemorragia activa. - Revisar si existe daño a nervios, tendones, músculos y huesos. - Buscar posible afectación de órganos. - Valorar viabilidad de los tejidos afectados. VI. TRATAMIENTO: La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma. Su tratamiento básico consistirá en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fenómeno de cicatrización, que puede ser: VI.1 Por primera intención: Se realiza de forma inmediata; es la más frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras 24 horas y cuando ésta no está contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento de los mismos. VI.2 Por segunda intención o diferida: Se produce cuando el cierre se ha demorado más de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se deja que cierre sin nuestra intervención. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda más tiempo en curar. Nuestra actuación será primero la infiltración con anestesia local de los bordes sin vasoconstrictor (sobre

4 todo en partes acres donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales). Una vez anestesiada la herida, se procederá a su limpieza y exploración, con extracción de cuerpos extraños y una buena hemostasia. Se valorarán daños a otros tejidos y lavado enérgico tanto de la herida como de las regiones adyacentes con agua y jabón neutro, seguida de abundante irrigación con solución salina. Rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto las cejas, que no deben rasurarse. Hemostasia con compresión digital o mediante ligaduras o incluso con bisturí eléctrico. Tener en cuenta dos factores para decidir en qué momento se realizará el cierre de la herida: A/ Aspecto de la herida: Presencia de suciedad, cuerpos extraños, cuantía de la necrosis, desvitalización, vascularización y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor, ). B/ Tiempo de producción: Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado menos de 3 horas, se procederá al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizará cierre primario, aunque la tasa de infección será mayor. Si han pasado más de 12 horas, se valorará la localización y la posible infección local, ya que en la mayoría de las heridas no estaría indicado el cierre primario; se puede hacer un Friedrich y revisión en 24 horas, y si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en horas. Por último, aproximaremos los bordes mediante técnicas de sutura por planos (eliminando espacios muertos y evitando el acúmulo de secreciones que formarían seromas, hematomas o abscesos), sin tensión, con el mínimo material extraño y manteniéndola en reposo. Igual resultado con puntos de sutura que con grapas, puntos de esparadrapo o pegamentos tisulares. Para prevenir la contaminación, aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las heridas se cubren con apósitos. En las heridas no complicadas, basta con gasas secas cuando no se ha dejado un drenaje; en heridas muy amplias, exudativas o en las que se prevé una fuerte reacción inflamatoria, se colocarán apósitos con abundantes gasas o compresas que recojan esas secreciones y ligeramente compresivos para contrarrestar el edema. La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrización, ya que el movimiento de la zona aumenta la tensión de los bordes, aumentando la irritación de los puntos de sutura e interfiriendo con el proceso cicatricial. La retirada de los puntos de sutura se realizará cuando la cicatriz formada sea capaz de mantener la unión de los bordes de la herida por sí sola, variando del espesor de los tejidos afectados, extensión de la herida y del tipo de sutura y material empleado en la misma. Lo habitual es mantener los puntos durante una semana a 12 días. 4

5 VII. TÉCNICAS DE SUTURA DEFINICIÓN: Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos. Suturar es el proceso de la aplicación de la sutura. Ligadura es el atar un vaso sanguíneo con el fin de cortar una hemorragia. LÍNEAS DE LANGER La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer para que la cicatriz sea más favorable. CLASIFICACIÓN SUTURA: A/ Según su origen: A.1/ Naturales: a) Origen animal: catgut, seda b) Origen vegetal: lino, algodón. c) Origen mineral: acero, plata. A.2/ Sintéticas: a) Poliamidas o nylon HILOS b) Poliesteres (ticron, mirafil ), polidioxanona, ácido poliglicólico (Dexon ) c) Poliglactin (vicryl ), polipropileno (prolene ), polietileno. B/ Según su estructura: B.1/ Traumáticas: el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que añadírsela. B.2/ Atraumáticas: la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a 5 la aguja.

6 C/ Según su permanencia en el organismo: C.1/ Reabsorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona. C.2/ No reabsorbibles: algodón, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliésteres, polipropileno. Los tiempos aproximados de reabsorción son: a) catgut... 6 a 7 días. b) catgut crómico a 20 días. c) ácido poliglicólico a 120 días. d) poliglactin días. e) polidioxanona días. D/ Según el acabado y manipulación industrial: D.1/ Monofilamento: poseen estructura física unitaria. Hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Son: polidioxanona, polipropileno, poliamida, metálicas. D.2/ Multifilamento: están formadas por hilos monofilamento torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas (teflón, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento. Son: a) Torcidos: catgut, lino, seda, acero. b) Trenzados: seda, poliésteres, poliamidas (Nylon). c) Recubiertos: ácido poliglicólico, poliglactin, poliésteres. CARACTERÍSTICAS DE LOS HILOS: A/ Mecánicas: A.1/ Resistencia a la tracción o tenacidad: representa la máxima fuerza que puede soportar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo longitudinal. A.2/ Deformación: cuando un hilo es sometido a un esfuerzo longitudinal, se puede deformar en sentido longitudinal o en calibre. Si las deformaciones desaparecen cuando cesa la fuerza que las produce, volviendo el hilo a sus medidas iniciales, decimos que se comporta elásticamente. A.3/ Flexibilidad: define la facilidad de manipulación y realización de nudos. Está en función de la resistencia a la flexión y a la torsión del material. B/ Biológicas: B.1/ Adherencia bacteriana: en hilos monofilamentos es menor B.2/ Reacción tisular: es una reacción a cuerpo extraño. B.3/ Reabsorción: por procesos hidrológicos o enzimáticos. CONSEJOS GENERALES DE ACTUACIÓN ANTE HERIDAS: En heridas desvitalizadas, se debe realizar un desbridamiento meticuloso y económico, extirpando todos los tejidos desvitalizados y fondos de saco existentes y extrayendo los cuerpos extraños accesibles. Los bordes a bisel se transformarán en perpendiculares. Las erosiones contaminadas con tierra u otras sustancias se frotarán suavemente con cepillo para prevenir la formación de tatuajes. Si existe 6

7 una pérdida de tejidos superficiales apreciable, podrá resolverse despegando los márgenes de la herida en el plano más profundo posible (para mantener la mejor irrigación), consiguiendo que la elasticidad del colgajo cutáneo así creado pueda suplir el defecto. En lugares donde exista mucha tensión de la herida, es posible intentar reducir esa tensión con puntos de descarga, dando puntos que incluyan gran cantidad de tejido en masa. Varios de estos puntos, repartidos estratégicamente, reducen considerablemente la tensión y permiten realizar una sutura normal de la herida. Se evitará por todos los medios dejar expuesto hueso, cartílago o tendones, siendo esta, una prioridad del tratamiento de las heridas, ya que estos elementos expuestos pierden rápidamente vitalidad y se acaban necrosando o infectando. Cuando exista gran contusión de las heridas, éstas sean profundas, la hemostasia no ha podido ser muy exhaustiva, el desbridamiento y escisión de tejidos desvitalizados ha sido importante y están muy contaminadas, está indicado dejar en la zona más declive de la misma un drenaje que facilite la salida de hematomas y secreciones. Los drenajes pueden ser: - abierto, Penrose, catéter de silicona, gasa orillada, que impiden el cierre de la herida y mantienen una salida del interior por gravedad. - cerrado aspirativo, catéteres de silicona perforados por numerosos orificios en su extremo y conectados a un receptáculo donde se realiza el vacío. Suelen ser más eficaces y permiten controlar mejor el tipo y cantidad de aspirado que se produce. Las heridas punzantes pueden presentar un aspecto externo benigno por su extensión y limpieza e inicialmente no presentar ninguna sintomatología funcional o sistémica, pero pueden haber alcanzado cavidades internas o interesar estructuras nobles subyacentes (vasos, nervios), por lo que han de ser exploradas cuidadosamente. Cuando existan dudas sobre su alcance, prescribir dieta absoluta, canalización de vía periférica para sueroterapia de soporte, hemogramas seriados y pruebas complementarias (eco, Rx simple abdomen, ) que descarten afectación interna, incluso realizando la exploración quirúrgica de las mismas. Si decidimos conservar el colgajo, deberemos realizar una esmerada limpieza, eliminación de cuerpos extraños y aproximación de bordes, dejando normalmente un drenaje abierto. Cuando la herida presenta colgajos de pedículos muy estrechos claramente insuficientes o bien se han producido avulsiones completas, es necesario plantearse la posibilidad de su reimplantación. Esta se intenta siempre que el fragmento no esté muy contundido y sea de pequeño tamaño; en caso contrario se debe descartar dado el alto índice de fracasos. En las personas mayores son frecuentes las pequeñas heridas por caídas casuales que producen grandes despegamientos cutáneos. Son pieles muy finas que se desgarran al intentar suturarlas. En estos casos se suele realizar la aproximación de las heridas con tiras adherentes de superficie, bandas adherentes de papel, porosas e hipoalérgicas (Steri-strip ). Las heridas por mordedura se consideran infectadas. No deben ser suturadas si han pasado más de 24 horas desde su producción o existen 7

8 signos de infección. Una limpieza cuidadosa puede permitir el cierre en heridas de bajo riesgo (de perro o aquellas que no afecten a la mano). Si son de pequeño tamaño, pueden no suturarse y si son muy grandes o presentan colgajos, se repondrán o aproximarán bordes dejando siempre zonas sin suturar a modo de drenaje, dado la alta posibilidad de complicaciones infecciosas. La cobertura antibiótica es imprescindible. 3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida clínicamente por disminución del color cicatrizal. CICATRIZACION Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases: 1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición. 2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y decimocuarto día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. 8 TECNICAS DE SUTURA 1. NUDO SIMPLE: Es el nudo más frecuentemente utilizado en A.P. - Enrollar el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. - Repetir en sentido contrario, para fijar el nudo. - Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos. El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios

9 de la herida con la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización Técnica: Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portagujas se introduce la aguja a <1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida (sin incrustar en los orificios) y evitar que quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre de la herida. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, como norma general el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica. La sutura simple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de que permite la retirada selectiva en caso de infección de un punto o de la herida (drenaje). SUTURA DISCONTINUA Indicaciones: Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares. Contraindicaciones: 9

10 SUTURA CONTINUA Indicaciones: Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. SUTURA INTRADÉRMICA CONTINUA Es la más utilizada en cirugía infantil menor y ambulatoria. Algo más complicada que las anteriores, permite unas cicatrices muy estéticas. Pero su principal ventaja es la facilidad de retirar el hilo, al cortar en un extremo y tirar del otro (puede usarse anclaje con strips). Suele realizarse con sutura no reabsorbible de nylon, pero también permite la utilización de suturas reabsorbibles que no precisan retirada posterior. PUNTO COLCHONERO Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar para dispersar la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. Vertical: permite suturar varios planos de la herida con el mismo material en la misma operación. Horizontal: indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. 10

11 Colchonero Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma más profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero (a 1cm de la herida). Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual. lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad Bordes de distinto espesor Se emplea un punto de colchonero horizontal semienterrado tomando en todo su espesor la porción más delgada y se perfora la más gruesa a una profundidad que debe ser igual a la altura del primer paso de la aguja. Al cicatrizar, la diferencia de altura tiende a igualarse. SUTURA INTERNA Indicaciones: Colchonero Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima márgenes reduciendo tensión. 11

12 Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, ceromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz Técnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden más profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será más profundo, quedara enterrado y mantendrá más firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta. Uso de hilo reabsorbible 12

13 1. Relacione los tipos de técnica de sutura con sus propiedades E. Celulitis pos estreptocócica (a) Connell (b) Pack (colchonero) RESPUESTA: B (c) Cruzado (en X) (d)jareta (bolsa de tabaco) 1) Invaginante 2) Invierte los bordes 3) Evierte los bordes 4) Hemostática A. (a-1)( b-2) (c-3) (d-4) B. (a-2) (b-3) (c-4) ( d- 1) C. (a-2) (b-3) (c-4) (d-3) D. (a- 3) (b -2) (c -4) (d -1) E. (a- 4) (b -3) (c -2) (d -1) 2.- Cuál es el procedimiento más apropiado en el manejo de una herida traumática reciente? EN 08-A Pgta 35 A. Yodopovidona al 10% dentro de la herida. B. Abundante clorhexidina al 4%. C. Lavado con suero fisiológico. D. Debridación con pinza y tijera. E. Raspado con gasa estéril. RESPUESTA 2. Paciente en su quinto día posoperatorio, debido a perforación traumática de colon y peritonitis generalizada. La herida operatoria presenta vesículas hemorrágicas en la piel, con aponeurosis edematizada de color gris y tejido celular subcutáneo esfacelado. Cuál es el diagnóstico más probable?: EN 09-B Pgta 40 A. Flemón B. Fasceitis necrotizante RESPUESTA: C 3. La vascularización de una herida en el proceso de cicatrización es máxima en la fase: EN 08-A Pgta 86 A. Regenerativa. B. Enzimática. C. Celular. D. Humoral. E. Proliferativa. RESPUESTA: E C. Absceso por grampositivos D. Gangrena gaseosa 13

14 COMPLICACIONES DE LA SUTURA Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximación de tej idos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos (Pera C, 2004). llegar a requerir una intervención quirúrgica. Granuloma. Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis. Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos. Hiperpigmentación. Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. Cicatriz hipertrófica. Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. Cicatriz queloidea. No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. Infección. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia. Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc.). Puede 14