UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA. Dr. Ernesto Gómez Residente de Post Grado

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Dr. Ernesto Gómez Residente de Post Grado

2 Deriva del griego día a través y Rhien fluir, denota deposiciones anormalmente frecuentes y líquidas. La OMS define diarrea aguda a la eliminación de heces líquidas y semi-líquidas, en número de 3 o más en 24 horas, o bien de una sola deposición con moco, pus o sangre. AGUDA frecuencia consistencia >200gr/24 horas Síntomas <14dias AGRESIÓN MUCOSA GI F Elena, Verdu, S Mark. Chronic Gastrointestinal Consequences of Acute Infectious Diarrhea: Evolving Concepts in Epidemiology and Pathogenesis. The American Journal of Gastroenterology 107, (July 2012) ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2009; Vol 72 (4):

3 Según duración: Diarrea aguda: menor de 14 días Diarrea persistente: 14 días y más Diarrea crónica: más de 30 dias Según Etiología: Infecciosa No infecciosa Según síndromes clínicos Síndrome diarréico coleriforme Síndrome diarréico disentérico Según fisiopatología Osmótica secretora Alteración de motilidad Inflamatoria

4 CAUSAS OSMOTICA SOLUTO SUSTANCIA OSMOTICA Es característico que ceda con el ayuno. Soluto GAP fecal SOLUTOS NO ABSORBIDOS Laxantes salinos y con fosfato Sorbitol, fructosa, lactulosa CARENCIA DE DISACARIDASA Carencia de lactasa Carencia de isomaltasa-sacarasa Carencia de trehalasa ENFERMEDAD MUCOSA INTESTINO DELGADO Enfermedad celíaca Esprúe tropical Gastroenteritis viral Enfermedad de Whipple Amiloidosis Isquemia intestinal Giardiasis Abetalipoproteinemia Linfangiectasia Gastroenteritis eosinofílica INSUFICIENCIA PANCREATICA Pancreatitis crónica Carcinoma pancreático Fibrosis quística Resección intestino delgado Fístulas entéricas MALABSORCIÓN SALES BILIARES Sobrecrecimiento bacteriano Resección ileal Enfermedad de Crohn OTROS FÁRMACOS Olestra y orlistat

5 Resultado de una disminución de la capacidad absortiva o de un aumento de secreción intestinal CAUSAS SECRETORA LAXANTES Bisacodilio, ácido ricinoleico Sena y aloe FARMACOS Diuréticos, suplementos tiroideos+teofilinca, colchicina quinidina TOXINAS BACTERIANAS Vibrio cholerae Escherichia coli enterotoxigénica Clostridium perfringens ORIGEN HORMONAL VIP, serotonina gastrina, glucagon, gastrina Sustancia P, prostaglandinas CONTROL NERVIOSO DEFECTUOSO Diarrea diabética POR ACIDOS BILIARES Resección ileal Enfermedad de Crohn INFLAMACION MUCOSA Colitis colágena Colistis linfocítica ADENOMA VELLOSO

6 La lesión del epitelio intestinal inducida por inflamación parietal provoca: Desestructuración de la normal disposición de los diferentes niveles de la barrera intestinal Exudación de sustancias como moco o sangre a la luz intestinal. CAUSAS INFLAMATORIA INFECCIONES AGUDAS E. Coli Shigella, Salmonella Campylobacter Yersina enterocolítica Entamoeba histolítica PARASITOS (Giardia, cryptosporidium, cyclospora) Virus (rotavirus, agente Norwalk) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de crohn Rectocolitis ulcerosa Colitis isquémica Gastroenteritis esosinofílica

7 Un aumento en la motilidad intestinal reduce el tiempo de contacto del contenido intestinal con la mucosa CAUSAS MOTORA TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES Síndrome intestino irritable ENDOCRINOPATIAS Hipertiroidismo Diabetes mellitus SITUACIONES Stress Ansiedad Dolor

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9 AGUDA

10 ABORDAJE DEL PACIENTE CON Debido a las múltiples etiologías es importante desde el punto de vista asistencial realizar un adecuado planteamiento diagnóstico, determinando así un algoritmo decisional. El algoritmo debe partir de una información a acceso sencillo, como es el aportado por HISTORIA CLÍNICA. Sirviendo como punto de partida para orientar el resto de la exploraciones complementarias.

11 ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANAMNESIS DURACIÓN VIAJES PREVIOS INGESTION DE AGUA DE POZO O ALIMENTOS DIETA CARACTERISTICAS DE LAS HECES FARMACOS INMUNOSUPRESIÓN ALCOHOL Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004, 350: DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of traveller s diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:

12 EXAMEN FISICO ESTADO HIDRATACIÓN EXAMEN RECTAL ORTOSTATISMO ESTADO NUTRICIONAL DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL

13 AGUDA Paciente toxémico Evolución prolongada Sangre en las heces deshidratado Paciente no toxémico Evolución breve Sin hemorragia Sin dolor a la palpación Tratamiento sintomático Sin respuesta respuesta Reposición de líquidos/electrolitos Hemograma completo Hemoconcentración Fórmula diferencial de GB Evaluación con estudios de laboratorios Bioquímica: Electrolitos Nitrógeno ureico creatinina Análisis del contenido duodenal Radiografía abdomen Sigmoidoscopia colonoscopia Pruebas fecales: Para detección huevos o helmintos: EXAMEN DIRECTO MÉTODOS DE CONCENTRACIÓN EXAMEN SERIADO Presencia de leucocitos fecales -lactoferrina Pruebas serológicas: Antígeno Giardia Seroamebas Toxina C difficile ELISA rotavirus Osmolaridad agua fecal NA-K-CL COPROCULTIVO De Schiller LR. Diarrhea. Médula espinal. Clin North AMS 84:1259, 2000.

14 CRÓNICA

15 CRÓNICA ANAMNESIS Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):110-3 Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

16 CRÓNICA EXAMEN FÍSICO Laso, G., Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, 2da edición, Elsevier Madrid España 2006 Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

17 CRÓNICA ABORDAJE 290 (2 x [Na +k]) Excreción grasas SUDAN Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004: 127: Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut 2003: 52:1-15

18 ABORDAJE SECRETORA CRÓNICA OSMOTICA INFLAMATORIA De Fine KD, Schiller LR, AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 116:1464, 1999

19 CRÓNICA ESTEATORREA MALADIGESTION LUMINAL FASE MUCOSAL FASE REMOCIÓN

20 CRÓNICA ESTEATORREA ABORDAJE Excreción mayor al 5-7% en administración de 100gr grasas por 3 días consecutivos SUDAN III SUDAN III SEMICUANTITATIVO ESTEATOCRITO (%) =FG/(FG+FS) * 100 Normales de 0 a 2 % 2.Valores de 2 a 4 %, son fronterizos y requieren repetición. 3.Patológicos, superiores a 4 % METODO DE VAN KAMER SANGRE: Colesterol, PT, Vit A, Prueba shilling ALIENTO: TEST TRIOLEINA Arch Venez Puer Ped v.75 n.1 Caracas mar Portillo J. Fernández M, et al. Aspectos básicos de bioquímica clínica

21 CRÓNICA Evaluación integridad mucosa ph Fecal <5 ESTEATORREA Azúcares reductores: + Test de D-Xilosa paciente en ayunas, una solución al 5% de D-Xilosa, 10 mg. por kg de peso. Es absorbido por el duodeno y yeyuno proximal y es eliminado por el riñón. La muestra de sangre a los 60 min. debe tener una concentración superior a 25 mg. % de D-Xilosa. La orina eliminada en 5 horas debe contener entre un 16 a un 33 % de la dosis administrada Valora la actividad de la lactasa midiendo la elevación de la glucemia cada 20 o 30 min durante 2 h, tras la toma de 50 o 100 g de lactosa. Se considera normal una elevación de 20 mg/dl sobre la cifra basal. Tolerancia disacaridas Prueba del aire espirado Tras la toma de 50 g de lactosa diluidos en 250 ml de agua se miden los valores de hidrógeno a los 30, 60, 90 y 120 min. Un aumento por encima de 20 partes por millón sobre el valor basal se considera una prueba positiva indicadora de malabsorción de lactosa. HIERRO, CALCIO, Mg, IgA secretoria Prueba Shilling Alfa-1-antitripsina Arola H. Diagnosis of hypolactasia and lactose malabsorption. Scand JGastroenterol 1994; 29: JANO MARZO VOL. LXVI N.º 1.512

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CRÓNICA Anticuerpo antiendomisio IgA (IgA AEM) Anticuerpo IgA antitransglutaminasa tisular (IgA ttg) ESPRÚE CELIACO Se unen al endomisio, el tejido conectivo que rodea el músculo liso, produciendo un patrón característico en la tinción, visualizándose mediante inmunofluorescencia indirecta. Anticuerpo IgA antigliadina (IgA AGA) Anticuerpo IgG antigliadina (IgG AGA) Las gliadinas son los principales constituyentes de las proteínas de almacenamiento de trigo denominadas colectivamente gluten. La gliadina purificada está fácilmente disponible y es utilizada como antígeno para las pruebas de ELISA para detectar anticuerpos antigliadina séricos. El antígeno contra el cual se dirigen los anticuerpos antiendomisio es ttg. Los anticuerpos anti ttg son altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de EC. WGO Practice Guidelines: Enfermedad celíaca American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac sprue Gastroenterology2001;120: PubMed-MEDLINE

23 Abordaje del paciente con Diarrea. Pruebas complementarias: Pruebas radiológicas Radiografía de Abdomen. Tránsito intestinal y colon por enema. TAC abdominal..

24 CRÓNICA Endoscopia Digestiva Superior, Enteroscopia. Cápsula Endoscópica Sigmoidoscopia y Colonoscopia convencional para la toma de biopsia de duodeno, siendo principalmente importante para el diagnóstico de patologías como enfermedad celiaca, linfoma, enteritis eosinofílica, amiloidosis, y abetalipoproteinemia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS