DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar. Fisiopatología o enfermedad representativa

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2 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar DEFINICIONES Diarrea prolongada: mayor a 14 días Diarrea crónica: mayor a 1 mes Síndrome de malabsorción: malabsorción de nutrientes secundarios a diarrea, pueden ser hidratos de carbono, grasas, proteínas o nutrientes específicos (vitaminas). ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Tipos Diarrea osmótica Diarrea secretora Hipermotilidad Hipomotilidad Inflamatoria Postenteritis Fisiopatología o enfermedad representativa Producida por un soluto distal no absorbido, que aumenta la carga osmótica (glucosa o sacarosa), por alteración en el transporte o por déficit transitorio de disacaridasas (intolerancia a la lactosa secundaria). Mayor secreción de agua o electrolitos, que supera la capacidad de absorción. Estimulado por AMPc (E. coli enterotoxigénica y toxinas). No tiene malabsorción (diarrea crónica inespecífica). Se produce diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (enfermedad de Hirschprung o pseudobstrucción idiopática). Infecciones bacterianas o parasitarias y autoinmunes (enfermedad inflamatoria intestinal). Infección genera malabsorción de azúcares por lesión de mucosa y sobrecrecimiento bacteriano. Se produce desconjugación de sales biliares y diarrea se perpetúa.

3 CLASIFICACIÓN CAUSAS MAS FRECUENTES POR EDAD Lactantes Niños 1 a 3 años Escolares y adolescentes Intolerancia 2. a a la lactosa Intolerancia a proteínas Fibrosis Quística Errores dietéticos Diarrea crónica inespecífica Giardiasis Enfermedad celiaca Infección intestinal Giardiasis Enfermedad celíaca Intolerancia lactosa (1. a ) Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) INTOLERANCIA A LA LACTOSA Tipo de reacción adversa a alimentos, no inmunológica. Causa más frecuente de intolerancia a hidratos de carbono. Clasificación: Deficiencia primaria de lactosa: ausencia absoluta o relacva de lactosa, más frecuente desde los 5 a 7 años y progresiva.

4 Deficiencia secundaria de lactosa: más frecuente en lactantes, producido por cuadros con atrofia vellositaria como infecciones (rotavirus y giardiasis), enfermedades (enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn) y desnutrición severa. El sobrecrecimiento bacteriano también puede causarlo y es más frecuente en adolescentes. Deficiencia congénita de lactosa (autosómico recesivo): MUY RARO Clínica: dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y meteorismo con ingesta leche. ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LECHE DE VACA Reacción adversa a proteínas de leche de vaca (beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina). Prevalencia desconocida en Chile (2 a 5% en el mundo). Principal alergia alimentaria en infancia y se asocia a 30 a 50% con otras alergias alimentarias (soya). Inicio 30% en el primer mes de vida y 60% antes de los 3 meses. Autolimitado (recuperación después del año de vida). Clínica: Las manifestaciones pueden ser IgE y no IgE mediadas. IgE mediadas: anafilaxia, síndrome alergia oral, diarrea inmediata, urccaria, etc. No IgE mediadas: dermaccs, reflujo gastroesofágico y proctocolics (hemorragia). DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA Deposiciones líquidas o semilíquidas 3 a 7 veces al día, lientéricas, diurnas, sin alt. ponderal (única sin malabsorción), sin dolor abdominal, en paciente de 6-36 meses. Sin vómitos ni distensión abdominal. Secundario a hipermoclidad por consumo excesivo de bebidas y golosinas.

5 DiagnósNco: clínico, de descarte. ENFERMEDAD CELÍACA Intolerancia a la proteína del gluten, inicio en mayores 6 meses (cuando empieza a ingerir comida sólida). Cursa con atrofia severa de la mucosa del intescno delgado, permanente que se resuelve luego de suspensión de gluten de la dieta. Patogenia: Medio ambiental y genécca. Con el daño de la mucosa se expone la transglutaminasa para reparar la mucosa. Esta se une con la gliadina (proteína del gluten) y se forma un complejo que se presenta a las células T. Se forman anccuerpos IgA e IgG anctransglutaminasa, ancendomisio y ancgliadina. Si no hay gliadina, no hay anccuerpos (no es autoinmune). Clínica: Diarrea con malabsorción, vómitos, cambios de carácter, inapetencia. Talla baja y anemia ferropriva refractaria a tratamiento. Abdomen prominente y nalgas aplanadas. Formas de presentación: AsintomáCcas (con estudio posicvo completo o parcial, sin síntomas) y sintomáccas (estudio posicvo más síntomas). GIARDIASIS Usualmente paciente asintomácco o con diarrea intermitente, dolor abdominal asociado a ingesta de alimentos, alteración pondoestatural y apecto conservado. Puede asociarse a urccaria recurrente y asma. Sin eosinofilia.

6 FIBROSIS QUÍSTICA (ver resumen Glocal Med fibrosis quísnca) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES (ver resumen Glocal Med de hemorragia digesnva) DIAGNÓSTICO Estudio básico: Hemograma (evaluar anemia), perfil bioquímico (evaluar albúmina), coagulación (evaluar déficit de vitamina K). Estudio infeccioso: CoproculCvo. Parasitológico seriado deposiciones (diagnóscco de giardiasis). Rotavirus. Intolerancia lactosa: Prueba de hidrógeno espirado posinva ph en heces menor a 5 y presencia de sustancias reductoras en heces (++). Para diagnóscco de sobre crecimiento bacteriano: test de aire espirado con lactulosa. Alergia a la proteína de leche de vaca DiagnósCco clínico: prueba de exclusión (mejoría) y reintroducción (recaída). IgE específica a leche y prick test serviría solo si paciente Cene síntomas IgE mediados. Sirve para seguimiento para reintroducción posterior a 1 año de tratamiento. Enfermedad celíaca: Sospecha: solicitar IgA, anctransglutaminasa (muy sensible) y ancendomisio (muy específico). Si la IgA Cene niveles bajos, no son confiables los resultados de anccuerpos, ya que son anccuerpos Cpo IgA. DiagnósNco: biopsia (con los criterios de Marsh) y estudio de histocompacbilidad (HLA).

7 Fibrosis quísnca: Solicitar test del sudor (Técnica Gibson y Cooke): diagnóscco si es mayor a 60 meq/lt de cloro (en pacientes mayores a 1 mes). Elastasa fecal (en menores de 1 mes). Esteatocrito o test de Sudan para malabsorción de grasas. Enfermedad inflamatoria intesnnal: Test de hemorragias ocultas para sospecha y anccuerpos específicos más biopsia para diagnóscco. TRATAMIENTO (según la causa) Intolerancia lactosa: Primaria o congénita: exclusión de dieta. La mantequilla no Cene lactosa, el yogurth y queso Cenen poca. La leche entera es mejor tolerada porque la grasa retarda la absorción. Secundaria: tratamiento de la enfermedad de base (enfermedad celiaca, giardia, rotavirus, etc.). En casos asociados a rotavirus se puede dar leche sin lactosa por 1 semana y reintroducción progresiva posterior. En caso de sobre crecimiento bacteriano, tratar con metronidazol por 7 días. Alergia proteína leche de vaca: Dieta de exclusión: Si está alimentado con lactancia materna: dieta exclusión a madre y mantener lactancia (prohibido cualquier lácteo y derivado de soya).

8 Si está alimentado con leche arcficial: cambio a fórmula extensamente hidrolizada (pepcjunior) en casos moderados y fórmulas aminoacídicas (Neocate, Elecare) en casos severos. Reintroducir la leche normal luego de 6 a 8 meses libre de enfermedad (mayores de 1 año). No ocupar leches de soya por reacción cruzada Enfermedad celíaca: Supresión en la dieta de gluten y derivados (centeno, trigo, cebada y avena). Pueden comer: carnes, lácteos, verduras, frutos secos, arroz, azúcares y grasas. Giardiasis: Tratamiento con metronidazol 30 mg/kg/día por 7 días. Diarrea crónica inespecífica: dieta adecuada.

9 CONCEPTOS CLAVE La causa más frecuente de diarrea crónica es la giardiasis, pero se divide por edad también. Es importante diferenciar si es con o sin malabsorción (compromiso pondoestatural). La única sin malabsorción es la diarrea crónica inespecífica. La intolerancia a la lactosa secundaria es frecuente y asociada a infecciones, se debe solicitar ph y cuerpos reductores o test de hidrógeno y lactulosa espirado. La diarrea crónica inespecífica es diagnóscco de exclusión. El manejo es con dieta adecuada. La enfermedad celíaca Cene diarrea con malabsorción, anemia ferropriva, distensión abdominal y alteración pondoestatural. El diagnóscco es con biopsia y la sospecha con los anccuerpos específicos posicvos. La alergia a la proteína de la leche de vaca se ve en menores de3 meses con dermaccs, proctocolics o síndrome de alergia oral. El diagnóscco es con la prueba de exclusión y es autolimitado. PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 5 años que consulta por diarrea crónica. Madre refiere que es de caracterísccas lientéricas, sin vómitos ni dolor abdominal y afebril. Tiene una dieta con alto contenido de bebidas carbonatadas y golosinas. Al examen hsico sin hallazgos y sobrepeso. Cuál es el diagnóscco más probable? a) Enfermedad celiaca b) Giardiasis c) Diarrea crónica inespecífica d) Intolerancia a la lactosa congénita e) Síndrome postenterics Respuesta correcta: letra C

10 BIBLIOGRAFÍA Sierra E. Diarrea crónica. Protocolos diagnósccos y terapéuccos en Pediatría. (AEPED) Garrek Z, Israel E. Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Review 2012; 33; 207. Pollanco I, Ribes C. Enfermedad celíaca. Protocolos diagnóscco-terapéuccos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP Freeman H. Risk factors in familial forms of celiac disease. World J Gastroenterol 2010 April 21; 16(15): ISSN Ammoury R, Croffie J. MalabsorpCve Disorders of Childhood. Pediatrics in Review 2010; 31; 407. DOI: /pir Daza W. Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práccco y terapéucco. CCAP. Vol. 8 N Quevedo L y cols. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2011, Vol. 8, N. 3. Wang J. Food allergy: recent advances in pathophysiology and Treatment. Allergy Asthma Immunol Res October; 1(1):