Analgesia Epidural en una paciente embarazada con miocardiopatía hipertrófica obstructiva idiopática. Reporte de un caso

Transcripción

1 Resumen Se reporta un caso clínico de una mujer embarazada portadora de una miocardiopatía hipertrófica obstructutiva idiopática, sus implicancias fisiopatológicas y el manejo anestesiólogico perioperatorio. En este caso, la anestesia epidural resultó ser una técnica segura, los perfiles hemodinámicos y condiciones clínicas de la pacientes y su hija fueron satisfactorios, no se observó disnea como expresión clínica de disfunción diastólica, ni arritmias o edema de pulmón en el puerperio. Una reglada medición del dolor postanestésico y contención emocional de la paciente, contribuyeron a nuestro entender en el mantenimiento de buen gasto cardiaco expresado desde una buena perfusión periférica inferida por parámetros clínicos y gasométricos. Introducción Las miocardiopatías son un grupo de enfermedades caracterizadas por disfunción miocárdica no relacionadas con patologías cardiovasculares como hipertensión, valvulopatías o coronariopatías. Este grupo de enfermedades pueden ser clasificadas de acuerdo a su morfología y comportamiento hemodinámico en dilatada, hipertrófica, restrictiva y obliterativa 1. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva idiopática (MHOI) es una enfermedad autosómica dominante, causada por la mutación de uno de los genes que se encuentra en el cromosoma 14, encargado del ensamble de las proteínas en el sarcómero cardíaco 2. La característica de ésta enfermedad es la hipertrofia asimétrica del Ventrículo Izquierdo (V.I.) con predominio del Séptum, lo que produce obstrucción dinámica en el tracto de salida ventricular. Un espesor del séptum de 35 mm. o más corresponde a una hipertrofia ventricular masiva que requiere tratamiento farmacológico aún en ausencia de síntomas. La obstrucción resultante ocasiona mayor hipertrofia con disminución de la distensibilidad llevando en primera instancia a la disfunción diastólica. Se eleva la Presión telediastólica del VI que dificulta el llenado ventricular y aumenta la resistencia al flujo sanguíneo coronario constituyendo éstas las características fisiopatológicas principales de ésta enfermedad 3,4. En estas pacientes el embarazo es bien tolerado, pero se han registrado casos de arritmias ventriculares fatales y edema pulmonar durante el periparto 5. Aquí se registra el caso de una paciente embarazada de 16 años de edad, con miocardiopatía hipertrófica obstructiva idiopática en la que se concluyó en el Ateneo de la División, Analgesia Peridural conductiva para el parto.

2 Caso Clínico Paciente de sexo femenino, de 16 años de edad cursando la semana 35 de embarazo con antecedentes clínicos de 2 gestas, ningún parto, 1 aborto espontáneo, extabaquista, con diagnóstico de MHOI desde los 8 años de edad, medicada hasta el inicio del embarazo con Amiodarona 200 mg., cinco días a la semana. La paciente es derivada a nuestro Hospital, que cuenta con un Servicio de Obstetricia de Embarazos de Alto Riesgo. La misma se encuentra en reposo desde la semana 28, asintomática. Al exámen físico se palpa leve desplazamiento del choque de punta, a la auscultación R1 y R2 en los cuatro focos, R2 aumentado de intensidad, no R3 ni R4. Soplo sistólico de intensidad 4/6 en foco mitral con irradiación axilar. El laboratorio muestra Hto. 32%, Hb. 11g/dl, plaquetas , Quick 100% KPTT. 41 seg., Urea 17, Creatinina 0,6. Holter: Extrasístoles ventriculares frecuentes que disminuyen en reposo. Ecocardiograma: Engrosamiento septal (mayor de 30 mm) con patrón de flujo obstructivo. Dilatación aurícula izquierda con área de 33 cm 2 (VN: 18 cm 2 ). Hipertrofia concéntrica grave del VI y del septum interventricular de 36 mm., punta 30mm., anterior 18 mm., e inferior 17 mm. Función Sistólica del V I conservada. Válvula Mitral con movimiento anterior sistólico que genera gradiente de 53 mmhg. que aumenta levemente con la maniobra de Valsalva. Durante la semana 33 del embarazo, la paciente presenta un episodio de disnea de reposo junto con hipotensión arterial (T.A ) que cede espontáneamente. Con estos antecedentes es presentada en el ateneo de casos clínicos de la División, habiendo invitado a las Divisiones Obstetricia y Cardiología. Se analizan los aspectos del embarazo, la fisiopatología cardiológica y las alternativas de manejo anestesiológico del caso. En el Ateneo se consensua que el caso debía manejarse con analgesia epidural, con adecuado control del dolor, con monitoreo de la presión arterial media, no se creyó necesaria la utilización de Swan Ganz, y la vigilancia y que los periodos de riesgo involucrarían al menos las primeras 12 hs posteriores al alumbramiento debido al aumento de la volemia correspondiente a dicho periodo donde el manejo de líquidos, la presión y especialmente el dolor prevendrían una sobrecarga del circuito menor con la posible disfunción diastólica y el peligro de un edema agudo pulmonar como se observa en las obstrucciones de cavidades izquierdas.

3 Cursando su semana 35 es admitida a quirófano en trabajo de parto, con 4-5 cm. de dilatación. Se coloca vía periférica con cánula de teflón G16, previo habón dérmico, comenzando con infusión de Solución Fisiológica al 0,9%. En miembro superior derecho se coloca cánula de teflón G20 para control de Tensión Arterial Media (T A M) conectándola a equipo de monitoreo multiparamétrico DASH 3000 (General Electric). Se comienza con la Anestesia Peridural posicionando a la paciente en Decúbito lateral Izquierdo realizándose la misma a nivel L3 - L4, con técnica aséptica y de pérdida de la resistencia, utilizando aguja Tohuy G16 (PORTEX). Una vez en el espacio peridural se inyecta 5cc. de Bupivacaína (ASTRA) 0.125%, se coloca catéter y se progresa en el espacio con dirección cefálica aproximadamente 3 cm. comprobándose su permeabilidad. Se vuelve a poner a la paciente en decúbito dorsal con cuña debajo de su región lumbar derecha, para así evitar la compresión de la vena Cava, y se coloca cánula nasal con Oxígeno a 4 litros por minuto. Los parámetros hemodinámicos registrados son Frecuencia Cardíaca (F.C.) 82 / min, ritmo sinusal, Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.) 110 mmhg., Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.) 60 mmhg., TAM 80 mmhg., Saturación de O 2 98%. A los 80 min. de realizado el bloqueo se reinyecta por catéter 5 CC. de Bupivacaína 0.125%, debido a que la paciente refería dolor. Treinta minutos más tarde de la reinyección se observa caída de la TAM a 60 mmhg., realizándose Fenilefrina I.V. 50 gamas, volviendo nuevamente a efectuar la misma dosis de Fenilefrina quince minutos más tarde, retornando los valores de presión a su nivel inicial. A los 145 min y 175 min se realizan otras dos reinyecciones por el catéter de 5cc. de Bupivacaína 0.125%, encontrándose según el exámen tocológico con dilatación completa. Comienzan los pujos elevándose la TAM con cada uno de ellos a 120 mmhg. y entre los intervalos desciende a 80 mmhg., sin modificaciones de la FC, ni disconfort de la paciente. Comenzando con el período expulsivo se realiza por el catéter 2 cc. de Bupivacaína 0.25 %; doscientos minutos de realizado el bloqueo se produce el nacimiento de una niña participando la madre de forma casi activa en el mismo, ayudada por los anestesiólogos a incorporarse levemente, con Apgar 9 /10 al minuto y 10 / 10 a los cinco minutos trasladándose la misma luego a Neonatología. La paciente continúa con cifras de TAM entre mmhg. y su FC se eleva a cifras entre /min. Luego del alumbramiento se inyecta I.V. Cefazolina 1 gr. y empieza con infusión de Ocitocina 25 U.I. en cuatrocientos cc. de Solución Fisiológica 0.9% a treinta y cinco gotas /min, realizándose un bolo intravenoso lento de 5 U.I. de Ocitocina durante el goteo para una mejor retracción uterina. El total de líquidos infundidos es de mil cien (1100) cc. y la diuresis registrada es de seiscientos centímetros cúbicos. La paciente es trasladada a la sala de cuidados post-anestésicos donde se realizan sus cuidados iniciales y posteriormente a la Unidad Coronaria. Los parámetros hemodinámicos previo traslado a Unidad Coronaria, para el control post-parto más estricto, son TAM 83 mmhg., FC 98 /min, Saturación de O 2 (con FIO 2 de 21%) 97%, ausencia de dolor y excelente perfusión periférica. Se le retira el catéter peridural y se le indica plan analgésico con Ibuprofeno en infusión intravenosa continua.

4 Discusión Las características fisiopatológicas principales de la MHOI son la obstrucción de cavidades izquierdas, la disfunción diastólica y el riesgo de isquemia miocárdica que se observa en toda patología hipertrófica y que es una de las principales causas del insuficiencia diastólica. También la función sistólica se ve afectada por el aumento en la masa muscular y la contractilidad generando un gradiente dinámico de Presión Subaórtica que se agrava con la disminución de la precarga, las variaciones de la postcarga y con el aumento de la contractilidad miocárdica 3,6. Durante la semana 20 se produce el pico máximo de aumento del volumen plasmático (cerca del 40%), con disminución de la resistencia vascular sistémica, leve incremento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco en un 40-50%. La hipervolemia disminuye la obstrucción del tracto de salida del V I, el decremento de la resistencia vascular en posición supina lleva a la disminución del retorno venoso agravando el gradiente de presión subaórtica. Este aumento del volumen plasmático lleva al incremento de la Presión Hidrostática (hay hipoalbuminemia dilucional), lo que puede generar edema pulmonar en pacientes con falla cardíaca previa 4,7. En las últimas etapas del embarazo la compresión aortocava y la pérdida de sangre durante el parto llevan a una disminución de la precarga en forma drástica. El dolor y el stress emocional durante el trabajo de parto, producen aumento de las catecolaminas plasmáticas, por ende de la frecuencia cardíaca y se estrecha aún más el tracto de salida del V I, determinando así las condiciones hemodinámicas propias de esta entidad 8,9. En la actualidad se recomienda el parto por vía vaginal, realizándose la cesárea sólo por indicación obstétrica; pero aún no se ha llegado a definir una técnica anestésica más recomendable o ventajosa y existe un espacio para discernir conjugando la experiencia del servicio actuante y las características del caso. Hay casos registrados de anestesia general para la urgencia obstétrica, anestesia combinada subaracnoidea y epidural. Esta última, ofrece buena analgesia para el parto pero tiene la desventaja de la limitación de la duración de acción de los narcóticos intratecales y la necesidad de repetir la punción lumbar si el parto se prolonga. La anestesia subaracnoidea es mal tolerada por la instauración rápida del bloqueo simpático que contribuye a la manifestación precoz de los eventos perjudiciales a ésta patología. Como se señala más arriba la caída drástica de la precarga al vaciar las cavidades izquierdas puede conducir a un aumento de la obstrucción del tracto de salida 10. La anestesia epidural administrada en dosis fragmentadas utilizando Bupivacaína combinada con Fentanilo permite un mejor control hemodinámico por el inicio mucho más lento del bloqueo simpático. Los parámetros cardiovasculares deben seguir siendo observados poniendo especial énfasis en el mantenimiento de la precarga, evitar la hipotensión arterial y si ésta se produjese, la resucitación debe ser inicialmente con cristaloides, si no fuera suficiente se realizará un agonista alfa puro sin efectos inotrópicos como la fenilefrina o el metaraminol 4,6,8.

5 La Ocitocina debe ser administrada cautelosamente por sus propiedades vasodilatadoras (y taquicardia compensadora) y por el aumento abrupto del volumen sanguíneo sistémico (del 10-25%) por las contracciones uterinas lo que afectaría la perfomance cardiovascular 4,7. La taquicardia y la hipovolemia pueden agravar la repercusión hemodinámico que genera el defecto anatómico obstruyendo aún más el tracto de salida y disminuyendo el gasto cardíaco y la perfusión placentaria. Por otra parte, la hipertensión por vasoconstrictores o la hipervolemia por excesivo aporte de líquidos o por la contracción uterina, pueden sobrecargar el circuito menor y provocar edema pulmonar. La MHOI tiene aspectos clínicos y morfológicos heterogéneos. La experiencia limitada en las parturientas con ésta patología hace necesaria la publicación de los casos que se presentan, que como mencionan R. Stoelting y R. Dierdof en Anesthesia and Co-existing diseases, ellas representan el mayor desafío anestesiológico 1. Bibliografía 1. Stoelting R., Dierdof S.. Anesthesia and co-existing disease. Third Edition. Cap.7. Pags Spirito P, Seidman C., et al. The New England Journal of Medicine.1997;336; Cote- Ryan et al. Segunda Edición. Pags Recasens Urbez, Boada pie et al. Revista Española de Anestesiología y Reanimación.2000;47: Kwok M., Warwick D., Poon M.: Combined Spinal Epidural Anesthesia in a Parturient with Idiopatic Hypertrofic Subaortic Stenosis. Ansthesiology 1997;87: Paix B., Cyna A., Belperio et al: Epidural Analgesia for Labour and Delivery in a Parturient with Congenital Hypertrofic Obstructive Cardiomiopathy. Anaesth. Intensive Care 1999; 27: Boccio R. Et al: Anesthesic Management of Cesarean Section in a Patient with Idiopatic Hypertrofic Subaortic Stenosis Anesthesiology; 65: Minnich M., Quirk J. et al: Epidural Anesthesia for Vaginal Delivery in a Patient with Idiopatic Hypertrofic Subaortic Stenosis. Anesthesiology 1987; 67: Camillo, Brauneis S. Et al: Epidural Anesthesia for Cesarean Section in Patients with Hyoertrofic Cardiomiopathy: A report of three Cases. Anesthesiology 1999;90: Loubser P., Kyoung S., Cohen S.: Adverse Effects of Spinal Anesthesia in a Patient with Idiopatic Hypertrofic Subaortic Stenosis. Anesthesiology 1984; 60: