ASBCESO RETROFARINGEO COMPLICADO

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1 ASBCESO RETROFARINGEO COMPLICADO Ortega Coronel María Fernanda, Dr. Calvopiña José Dr. Mena Glennª ª Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Eugenio Espejo Quito Ecuador Revista de la Federación Ecuatoriana de Sociedades de Radiología, Ecuador 2011 N 4, Pag, RESUMEN Se hace una revisión concisa de absceso retrofaríngeo, se presenta un caso de evolución larga y tórpida con múltiples subtratamientos que enmascararon la sintomatología por un período prolongado, aumentando el riesgo de morbilidad y provocándose graves complicaciones. INTRODUCCIÓN El absceso retrofaríngeo se define por la infección entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral; se trata de un cuadro poco frecuente, más habitual en niños por extensión de infecciones orofaríngeas1. En adultos el cuadro es provocado por traumatismo tras ingesta de cuerpos extraños que lesionan el esófago o la tráquea, por maniobras de intubación orotraqueal intempestivas y menos frecuentemente por infecciones 2 bucodentarias. Muchos estudios han demostrado que la mayoría de estos abscesos son de tipo polimicrobianos y los organismos dominantes en orden de frecuencia son: estreptococo, staphylococcus y los anaerobios. 3-4 Algunas causas menos comunes, tales como tuberculosis 5, sífilis y fracturas vertebrales deben ser descartadas6. Los pacientes pueden presentar: fiebre, odinofagia, disfagia, disfonía, sialorrea, rigidez cervical y sepsis. A la inspección puede verse un abombamiento en la pared faríngea posterior. La radiografía lateral del cuello a menudo es suficiente para hacer el diagnóstico. Característicamente una ampliación del tejido blando prevertebral es visto en esta área, en adultos a nivel de C2: 7 mm y en C6: 22 mm.7otros signos radiológicos que se pueden observar son la pérdida de la lordosis normal de la columna cervical, presencia de aire y/o de cuerpo extraño en tejidos blandos. La TC es útil para hacer el diagnóstico de infecciones en estadio temprano a la vez que permite hacer la diferenciación entre celulitis y absceso, también es útil en definir las estructuras vasculares y su relación con el proceso infeccioso, al igual que delimita exactamente cual espacio o espacios están 7 comprometidos. La RM tiene una resolución superior que la TC y es capaz de evaluar el espacio retrofaríngeo con una serie de secuencias, incluyendo la difusión. Sin embargo este examen no se lo utiliza de manera rutinaria para el diagnóstico de esta patología, sino tiene indicaciones específicas, sobretodo cuando se sospecha en complicaciones. Este cuadro difícilmente se resuelve de forma espontánea siendo potencialmente letal, por lo que precisa antibioterapia endovenosa y en ocasiones drenaje quirúrgico1. Las complicaciones son potencialmente peligrosas e incluyen: extensión posterior para-vertebral (

2 osteomielitis, discitis, absceso epidural); extensión lateral involucrando la carótida y la vena yugular; compresión anterior, comprometiendo la vía aérea; extensión inferior al mediastino resultando en mediastinitis y diseminación sistémica y el desarrollo de sepsis8; también se puede producir luxación de la articulación atlantoaxoidea, secundario al edema y a la tensión de ligamentos9. MATERIALES Y MÉTODOS: Paciente de 54 años de edad, sexo masculino, transferido del Hospital Dr. Gustavo Domínguez (Santo Domingo de los Tsáchilas), quien presenta hace 18 días: dolor cervical intenso, disfagia, odinofagia, alza térmica y parestesias en las cuatro extremidades, progresando hasta la cuadriplejía. Tecnólogo de Imagen. Equipo de Rayos X, marca Fisher XRay. Equipo de TC multicorte 3D, Philips, Aquilion, 16 cortes. Equipo de RM, Philips, Intera, 1,5 T, canal de cerebro. Estudio de imágenes en T1, T2, difusión y contraste con Gadolinio. Laboratorio clínico. IMÁGENES Fig. 1, TAC contrastada de cuell (corte axial C3 C4 C5): Se visualiza lesión ocupante de espacio, hipodensa con presencia de gas en el interior y realce periférico, localizada a nivel posterior de la hipofaringe cuyo diametro AP es de aprox. 2,5 cm. Desplaza lateralmente las estructuras vasculares.

3 Fig. 2, RM columna cervical ( Sagital T2): A nivel del espacio de Danger se visualiza lesión ocupante de espacio, de contenido líquido complejo, fusiforme, que se extiende desde C1 hasta C6, con un diámetro mayor aprox. de 12 cm. El cordón medular presenta engrosamiento difuso y aumento de señal en relación con proceso inflamatorio desde el nivel C3 hasta C6.En C4 - C5 se visualiza discopatía regresiva, con aumento de señal en relación con discitis. Fig. 3, RM columna cervical (Sagital T1): Se objetiva cambio de de la señal normal de la medula ósea en los cuerpos de C4, C5 y C6 en relación con edema intrasustancia. Fig. 4, RM columna cervical (Sagital STIR): En la secuencia de supresión grasa se corrobora el edema trabecular en C4, C5 y C6 y el proceso inflamatorio a nivel del cordón medular.

4 Fig. 5, RM columna cervical (Sagital T1 con Gadolinio): Tras la administración del contraste paramagnético existe realce en los cuerpos vertebrales C4, C5 y C6. Se observa además realce meníngeo en el aspecto anterior del saco dural desde el nivel C2 hasta C6. Se objetiva lesión fusiforme extradural que se extiende desde C2 hasta C4 que corresponde a absceso epidural. Fig. 6, RM cerebral (T2 axial): Se visualiza aumento de señal a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo y derecho y occipital bilateral. Fig. 7, RM cerebral (difusión): Se corrobora la presencia de edema de tipo citotóxico en las áreas antes descritas.

5 RESULTADOS Se visualiza lesión ocupante de espacio, hipodensa con presencia de gas en el interior y realce periférico, localizada a nivel posterior de la hipofaringe cuyo diámetro AP es de aprox. 2,5 cm., desplaza lateralmente las estructuras vasculares (Fig. 1). A nivel del espacio de Danger se visualiza lesión ocupante de espacio, de contenido líquido complejo, fusiforme, que se extiende desde C1 hasta C6, con un diámetro mayor aprox. de 12 cm. (Fig. 2). Los hallazgos son compatibles con absceso retrofaringeo. El cordón medular presenta engrosamiento difuso y aumento de señal en relación con proceso inflamatorio desde el nivel C3 hasta C6. En C4- C5 se visualiza discopatía regresiva, con aumento de señal en relación con discitis (Fig. 2). Se objetiva cambio de la señal normal de la medula ósea en los cuerpos de C4, C5 y C6 en relación con edema intrasustancia (Fig. 3). En la secuencia de supresión grasa se corrobora el edema trabecular en C4, C5 y C6 y el proceso inflamatorio a nivel del cordón medular (Fig. 4). Tras la administración del contraste paramagnético existe realce en los cuerpos vertebrales C4, C5 y C6. Se observa además realce meníngeo en el aspecto anterior del saco dural desde el nivel C2 hasta C6. Se objetiva lesión fusiforme extradural que se extiende desde C2 hasta C4 que corresponde a absceso epidural (Fig.5). Se visualiza aumento de la señal a nivel del hemisferio cerebeloso izquierdo y derecho y a nivel cortical occipital bilateral (Fig. 6). Con difusión se corrobora la presencia de edema de tipo citotóxico en las áreas descritas en la Fig. 6 (Fig. 7). DISCUSIÓN El manejo óptimo absceso retrofaringeo ha estado sujeto a debates por más de un siglo, importantes avances en las técnicas de imagenología modernas, ha hecho posible el diagnóstico de esta infección en estadios tempranos y su localización más exacta que sumado a la utilización generalizada de antibióticos han cambiado la mortalidad inherente de este proceso infeccioso10. La radiografía lateral de cuello y la TAC cervical son las pruebas diagnósticas más precisas para la detección de esta patología. La TAC presenta limitaciones a la hora de diferenciar entre celulitis y absceso pero tiene una alta sensibilidad para confirmar la ruptura proximal de esófago y la presencia de absceso. La radiografía lateral de cuello es la prueba más específica (con una sensibilidad reportada del 80%), ya que demuestra el aumento de espacio retrofaríngeo y la presencia de gas prevertebral3. Ante la sospecha de la presencia de cuerpo

6 extraño y si ninguna de las citadas pruebas detecta la presencia del mismo en cuello, es conveniente realizar una exploración meticulosa del mismo11, utilizando otras técnicas como la endoscopia alta. Diversos autores citan la TAC con Galio-67 como método diagnósticos con alta sensibilidad para detectar esta patología y posterior seguimiento12. La RM tiene una resolución superior que la TC y es capaz de evaluar el espacio retrofaríngeo con una serie de secuencias, incluyendo la difusión. Sin embargo este examen no se lo utiliza de manera rutinaria para el diagnóstico de esta patología, sino tiene indicaciones específicas, sobre todo cuando se sospecha en complicaciones. En nuestro caso, el paciente durante 18 días recibe tratamientos inefectivos, enmascarando el cuadro y retardando el diagnóstico, llegando a una de las raras pero letales complicaciones, el absceso epidural asociado a mieltitis y posterior infarto cerebeloso y occipital en probable relación con trombos sépticos. CONCLUSIONES Como conclusión, al igual que numerosos autores, creemos necesaria la realización inmediata de una Radiografía lateral o TAC de cuello y profilaxis antibiótica en todos aquellos pacientes con cuadro sospechoso de absceso retrofaringeo, dado el mecanismo de producción, las complicaciones y la potencial letalidad de este cuadro. BIBLIOGRAFÍA 1. Lalakea ML, Messner AH. Retropharyngeal abscess management in children: current practices. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: Pintado V, Cibrian F. Retropharyngeal abscess in adults. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 13: Tom M.B, Rice DH. Roberson, MD. Surgical manegement of retropharyngeal space infection in children. Laryngoscope, III: Agust Asma BI. Bacterology of retropharryngeal abscess in children. Pediatr Infect Dis. Journal 2000; 9: De Clercq. L. D. Chole, R.A. Retropharyngeal abscess in the adult. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2003;88: Wong, Y. K. Novotny, G. M Retropharyngeal space. A review of anatomy, pathology and clinical presentation. Journal of Otolaryngology. 2004;7: Wholey, M. H., Bruwer, A. J., Baker, H.L. the lateral roentgenogram of the neck. 8. Al-Sabah B, Bin Salleen H, Hagr A, et ; absceso retrofaríngeo en adultos :

7 10-años de estudio. J Otolaryngol. 12, 2004; 33 (6 : Craig FW, Schunk JE ; absceso retrofaríngeo en niños: presentación clínica, la utilidad de las imágenes, y el manejo actual. Pediatrics Jun; 111 (6 Pt 1) : Jacobs TE, Invin RS, Severe upper infections, En Rippe JM, Inwin RS, eds. Intensive Care Medicine. Boston. Little, Brown and co. 2000; Pontell J, Har-EL G. Retropharyngeal abscess: clinical review. Ear Nose Throat J 2005; 74: Chan WL, Fernandes VB. Retropharyngeal abscess on a Ga-67 scan: a case report. Clin Nucl Med 2009; 24: