CAPÍTULO I TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN EL RECIÉN NACIDO Huertas Martínez J, Muñoz Hoyos A, Uberos Fernández J

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1 CAPÍTULO I TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN EL RECIÉN NACIDO Huertas Martínez J, Muñoz Hoyos A, Uberos Fernández J Introducción La glucosa desempeña un papel central en la economía energética de los mamíferos y es una fuente de energía que puede almacenarse en forma de glucógeno, grasas y proteínas. La glucosa es una fuente inmediata de energía puesto que proporciona 38 moles de ATP/mol de glucosa oxidasa, en condiciones de aerobiosis. Es importante para el metabolismo energético cerebral, por cuanto generalmente es el sustrato preferido y su utilización supone la casi totalidad del consumo de 0 2 en el cerebro. Para el mantenimiento de la concentración hemática de glucosa y para evitar que se produzca una disminución brusca hasta valores que deterioren la función cerebral, la evolución del organismo ha desarrollado un complejo sistema de regulación. En el recién nacido a término se pueden presentar numerosas anomalías metabólicas, que afortunadamente son poco frecuentes o raras, y sólo en algunos casos precisan una atención y asistencia urgente. Por tanto, hay que poner el énfasis en aquellos problemas que requieren decisiones inmediatas. En este capítulo nos vamos a ocupar de los trastornos de los hidratos de carbono, representados por la hipo e hiperglucemia. Hipoglucemia Concepto Se habla de hipoglucemia neonatal, cuando los valores de glucosa en sangre en las primeras 72 horas de vida, son inferiores a 25 mg/dl en recién naci- 21

2 Urgencias en pediatría (II) dos de bajo peso, e inferiores a 35 mg/dl en recién nacidos de peso adecuado y a término. Pasadas las 72 horas de vida, la hipoglucemia se define por cifras inferiores a 45 mg/dl. No obstante dada la preocupación por posibles secuelas neurológicas, intelectuales o psicológicas en una fase posterior de la vida, muchos autores aceptan actualmente como hipoglucemia valores menores de 40 mg/dl en los primeros 7 días de vida, tanto en los recién nacidos a término como pretérminos. En el recién nacido, no siempre existe una correlación obvia entre la concentración de glucosa en sangre y las manifestaciones clínicas clásicas de la hipoglucemia. La ausencia de síntomas no indica que la concentración de glucosa sea normal y no se sitúe por debajo de una cifra óptima para el mantenimiento del metabolismo cerebral. Etiopatogenia La hipoglucemia neonatal se puede clasificar en: 1) Hipoglucemia transitoria asintomática, que comprende más de la mitad de las hipoglucemias neonatales (para algunos autores incluso más del 90%). En la mitad de los casos los valores se han normalizado a los minutos. Suele producirse antes de la primera toma de alimento, por lo que se relaciona con el extremo inferior del descenso habitual de glucosa, al interrumpirse el aporte transplacentario por difusión facilitada, con la ligadura del cordón umbilical. 2) Hipoglucemia transitoria sintomática, su incidencia varía entre 1,3-3/1000 nacidos vivos. La hipoglucemia suele ser autolimitada, pero existe el riesgo de recurrencia en los primeros días de vida, si los aportes parenterales de glucosa se interrumpen. Entre sus causas están: a) Producción inadecuada de glucosa (depósitos disminuidos de glucógeno y de grasa, gluconeogénesis defectuosa): la mayoría de estos recién nacidos pesan menos de 2500 gramos. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) o pequeños para la edad gestacional (PEG), 3 de cada 4 son de bajo peso para su edad de gestación. Recién nacidos prematuros. b) Bajos niveles de sustratos ahorradores de glucosa (cetonas, glicerol). c) Excesiva utilización de glucosa: desaparición aumentada de glucosa en algunos pacientes. Necesidades importantes por cociente cerebro/hígado elevado. Hiperinsulinismo relativo o absoluto. 3) Hipoglucemia asociada a otros problemas neonatales: 1) Sepsis. 2) Asfixia. 3) Cardiopatías congénitas. 4) Alteraciones del sistema nervioso central. 5) Diarrea prolongada. 6) Hemorragia suprarrenal. 7) Hipotermia. 8) Policitemia. 9) Shock. 10) Uso materno de propranolol. En ciertas ocasiones, con o sin las patologías que acabamos de ver, se presenta alguno de estos antecedentes facili- 22

3 tadores de hipoglucemia: interrupción brusca de un aporte parenteral de glucosa por extravasación de una perfusión parenteral periférica, exanguinotransfusión, punta del catéter umbilical arterial próximo a tronco celíaco, administración excesiva de glucosa parenteral a la madre. 4) Hipoglucemia persistente específica (debido a un aumento de insulina circulante): si se excluye el hiperinsulinismo del hijo de madre diabética, la incidencia global de este grupo es inferior al 1 por 1000 nacidos. a) Hijo de madre diabética (HMD). Los hijos de madre diabética presentan una probabilidad de aproximadamente 40% de tener hipoglucemia. Las madres diabéticas tienen hiperglucemias fluctuantes que causan hiperglucemia fetal. Esta hiperglucemia fetal provoca hiperplasia de las células B del páncreas, lo que a su vez produce hiperinsulinismo. Después del parto, persiste el hiperinsulinismo que provoca hipoglucemia. b) Hipoglucemia secundaria a hiperinsulinismo: diabetes materna, eritroblastosis; displasia de las células de los islotes, tumores que producen insulina, como el nesidioblastoma, síndrome de Beckwith-Wiedemann (visceromegalia, macroglosia e hipoglucemia),drogas maternas tales como agentes betasimpaticomiméticos (terbutalina, ritodrine), tolbutamida o clorpropamida. c) Alteraciones endocrinas: panhipopituitarismo, deficiencia aislada de hormona de crecimiento, deficiencia de glucagón, deficiencia de cortisol primaria o secundaria, hipotiroidismo. d) Enfermedades hereditarias del metabolismo: galactosemia, glucogenosis, errores innatos del metabolismo de los aminoácidos. 5) Administración de una cantidad insuficiente de glucosa. Fisiopatología El organismo se defiende de la hipoglucemia mediante el sistema nervioso autónomo y las hormonas que actúan coordinadamente para aumentar la producción de glucosa a través de una regulación enzimática de la glucogenolisis y la neoglucogénesis, al tiempo que limitan simultáneamente la utilización periférica de la glucosa. La hipoglucemia es secundaria a un defecto en una de las complejas interacciones que integran normalmente la homeostasis de la glucosa durante la alimentación y el ayuno. Este proceso es especialmente importante en los recién nacidos, en los que se produce una transición brusca de la vida intrauterina, caracterizada por la dependencia del aporte transplacentario de glucosa, a la vida extrauterina, caracterizada por la capacidad autónoma de mantener un equilibrio preciso de la glucosa. En el recién nacido, en ausencia de estrés, la glucosa fetal procede en su práctica totalidad de la madre a través de la transferencia placentaria, por tanto la 23

4 Urgencias en pediatría (II) concentración de glucosa del feto es reflejo de la concentración en la madre. La liberación de catecolaminas, ante estrés fetal como es el caso de hipoxia, moviliza la glucosa y los ácidos grasos libres del feto por medio de mecanismo alfa-adrenérgicos. La interrupción aguda de la transferencia de glucosa de la madre al feto en el momento del parto crea una necesidad inmediata de movilizar glucosa endógena, lo cual se consigue mediante tres mecanismos relacionados que facilitan esta transición, cambios de las hormonas, cambios de sus receptores y cambios de la actividad enzimática clave. En los mamíferos se produce un aumento brusco de glucagón en los minutos u horas siguientes al parto. La insulina presenta una disminución inicial y se mantiene en los valores básales durante varios días, sin la respuesta habitual frente a estímulos fisiológicos como la glucosa. También es característica la elevación muy notable de la secreción espontánea de catecolaminas. Estas modificaciones de la adrenalina, el glucagón y la insulina pueden estar interrelacionadas, puesto que la adrenalina es capaz de estimular la liberación de glucagón e inhibir la de insulina. Además, la adrenalina puede aumentar la secreción de hormona del crecimiento por mecanismos alfa-adrenérgicos. Actuando al unísono, estas modificaciones hormonales que se producen al nacer movilizan la glucosa a través de la glucogenólisis y la neoglucogénesis, activan la lipólisis y fomentan la cetogénesis. Como consecuencia de este proceso, la concentración plasmática de glucosa se estabiliza, después de una disminución transitoria inmediatamente después del nacimiento, los depósitos hepáticos de glucógeno sufren una rápida reducción en las horas siguientes al nacimiento y la neoglucogénesis a partir de la alanina, un importante aminoácido neoglucogénico, puede suponer aproximadamente un 10 % del metabolismo de la glucosa en el niño recién nacido durante las primeras horas de vida. Las concentraciones de ácidos grasos libres aumentan también de forma brusca en consonancia con las elevaciones de glucagón y adrenalina, y van seguidas de aumentos de los cuerpos cetónicos. De esta forma, se ahorra glucosa para la utilización cerebral mientras que los ácidos grasos libres y las cetonas proporcionan una fuente de energía alternativa para el músculo. En el período postnatal inmediato, las respuestas del páncreas endocrino favorecen la secreción de glucagón, a expensas de la de insulina, con lo que puede mantenerse la concentración de glucosa en sangre. Estas modificaciones adaptativas de la secreción hormonal son paralelas a otras modificaciones adaptativas igualmente notables de los receptores hormonales. El aumento de la secreción de adrenalina y glucagón y su acoplamiento con los receptores apropiados aumentan 24

5 la producción de glucosa y la lipolisis. Las enzimas clave que intervienen en la producción de la glucosa se modifican también extraordinariamente en el período perinatal. Así, se produce una rápida disminución de la actividad de la glucógeno sintetasa y un aumento brusco de la fosforilasa después del parto. De igual modo, la enzima del paso limitador de la neoglucogénesis, la fosfoenol piruvato carboxicinasa, aumenta de manera muy notable después del nacimiento, activada en parte por la elevación del glucagón y la reducción de la insulina. Este marco general permite una interpretación de los mecanismos normales que subyacen en la transición de la dependencia intrauterina de la glucosa materna a la autonomía extrauterina del metabolismo de la glucosa en el recién nacido. También puede explicar varias de las causas de hipoglucemia neonatal que son consecuencia de modificaciones inadecuadas de la secreción hormonal, de la falta de disponibilidad de reservas suficientes de sustratos en forma de glucógeno hepático, de músculo como fuente de aminoácidos para la neoglucogénesis y de depósitos de lípidos para la liberación de ácidos grasos. Además, es necesaria una actividad apropiada de las enzimas clave que regulen la homeostasis de la glucosa. En el cerebro en rápido crecimiento, la glucosa puede ser un elemento importante para la síntesis de proteínas y lípidos de la membrana, es decir, las proteínas estructurales y la mielinización que son importantes para una maduración cerebral normal. En condiciones de hipoglucemia intensa y mantenida, estos sustratos estructurales cerebrales pueden ser degradados para dar lugar a diversos productos intermedios que pueden utilizarse para la obtención de energía, como el lactato, el piruvato, los aminoácidos y los cetoácidos, de tal manera que se mantiene el metabolismo cerebral a expensas del crecimiento del cerebro. La capacidad del cerebro neonatal de captar y utilizar cuerpos cetónicos es unas cinco veces superior a la del cerebro adulto. Sin embargo, la capacidad de producción de cuerpos cetónicos por parte del hígado puede estar limitada en el periodo neonatal, especialmente en presencia de una hiperinsulinemia, que inhibe de forma aguda la producción de glucosa hepática, la lipolisis y la cetogénesis, con lo que priva al cerebro de fuentes de energía alternativas. Los efectos potenciadores de la hipoxia pueden exacerbar las lesiones cerebrales o ser las causantes de ellas, cuando las cifras de glucosa en sangre no se sitúan en los valores de hipoglucemia clásica. A largo plazo, estas secuelas se reflejan en alteraciones anatomopatológicas que se caracterizan por unas circunvoluciones atróficas, reducción de la mielinización de la sustancia blanca cerebral y atrofia de la corteza cerebral. 25

6 Urgencias en pediatría (II) Clínica Las manifestaciones clínicas de hipoglucemia son inespecíficas y muy variadas. En ocasiones la hipoglucemia puede ser asintomática en el período neonatal inmediato. Entre las descritas se encuentran anorexia, apatía, temblor fino, irritabilidad, llanto agudo o débil, nistagmus, convulsiones, reflejo de Moro exaltado, pausas de apnea, episodios de cianosis, hipotonía, letargo, inestabilidad térmica (hipotermia), vómitos, sudoración, insuficiencia cardíaca, parada cardíaca. Algunos de estos síntomas pueden ser tan leves que pasen desapercibidos clínicamente. Además se acepta que los signos clínicos de hipoglucemia desaparecen con rapidez cuando se normalizan los niveles de glucemia. Muchos pacientes con hipoglucemias tienen patología añadida con síntomas similares a los mencionados, los cuales persisten tras la terapéutica precoz y adecuada con glucosa por lo que se recomienda investigar otras causas capaces de explicar los hallazgos clínicos anormales (otra patología metabólica, neurológica, cardíaca, insuficiencia suprarrenal, síndrome de abstinencia por drogadicción materna, sepsis, etc). Es importante saber si la sintomatología que presenta el neonato es secundaria a hipoglucemia, debido al riesgo neurológico que presentan estos recién nacidos. Las consecuencias a largo plazo de la hipoglucemia transitoria parecen ser mínimas, siendo el pronóstico más sombrío en aquellos pacientes en los que existe una patología asociada del sistema nervioso central o en los casos de hipoglucemias persistente específica, particularmente en enfermos hiperinsulinémicos con episodios repetidos de hipoglucemia sintomática. Diagnóstico Ante todo recién nacido con sospecha de hipoglucemia se deben realizar los siguientes pasos: 1) Examen físico, para observar los signos de hipoglucemia señalados con anterioridad. Debemos ver la existencia de signos de enfermedades causantes de hipoglucemia como son signos de sepsis, schock o síndrome de Beckwith-Wiedemann, entre otros. 2) Datos de laboratorio. Glucemia, hemograma completo y pruebas de coagulación. Para evaluar sepsis y policitemia 3) Los siguientes estudios de laboratorio en suero deben realizarse en cualquier recién nacido con hipoglucemia persistente que no responda al manejo habitual: insulina, hormona del crecimiento, cortisol, hormona adrenocorticotrópica (ACTH), tiroxina (T 4 ), glucagón. 4) Radiología y otros estudios. Si fuese necesario. La historia de la madre y del parto junto con la exploración física del recién nacido son de enorme utilidad tanto para valorar el riesgo de desarrollar hipoglucemia, como para hacer una aproximación etiopatogénica. 26

7 Se recomienda control sistemático de glucemia a las 0, 2, 4, 6, 12, 24 y 48 horas de vida en las siguientes categorías de recién nacido: neonatos con peso bajo o elevado para su edad gestacional, gemelo de menor peso en casos de discordancia ponderal, hijos de madre diabética, en casos de sufrimiento fetal agudo, distrés perinatal, anoxia grave, eritroblastosis, hepatomegalia aislada, micropene o defectos de línea media anterior, neonatos con onfalocele, macroglosia y gigantismo, historia familiar de neonatos con hipoglucemia o de muertes en neonatos de causa no aclarada. En la primera semana de vida, la mayoría de los recién nacidos presentan la forma transitoria de hipoglucemia neonatal como consecuencia de la premadurez y/o retraso del crecimiento intrauterino, o debido a ser hijos de madres diabéticas. La hipoglucemia de los hijos de madre diabética suele ocurrir en las primeras horas tras el nacimiento. En los pretérminos y neonatos con crecimiento intrauterino retardado puede ocurrir en los primeros 3-4 días de vida. Se debe repetir el valor, y se ha de enviar una muestra al laboratorio para determinar glucosa en sangre, pues las pruebas con tiras reactivas pueden dar valores incorrectos si no se realizan adecuadamente o si las tirillas utilizadas son viejas, por ello se debe enviar una muestra de suero al laboratorio antes de iniciar el tratamiento. Si no hay antecedentes de diabetes materna, el aspecto grande y pletóricocaracterístico de un recién nacido de madre diabética debe hacer sospechar un síndrome de dismadurez de las células de los islotes, las concentraciones plasmáticas de insulina superiores a microu/ml en presencia de una hipoglucemia comprobada confirman este diagnóstico. En los pacientes con eritroblastosis fetal, existe un riesgo importante de hipoglucemia después de haberse realizado una exanguinotransfusion. En los casos de hipoglucemia persistente es obligado realizar el diagnóstico etiológico para realizar la terapéutica específica adecuada. La presencia de micropene en varón, que puede asociarse también con ictericia hepática en ambos sexos, separación excesiva de mamilas, labio leporino o fisura de paladar u otras anomalías faciales sugieren hipopituitarismo. La palpación de un hígado grande en un neonato con cara de muñeco, sin antecedentes de diabetes materna alerta sobre una glucogenosis (se debe sospechar un déficit enzimático, que muy probablemente corresponda a la galactosemia, si se detecta un azúcar reductor distinto de la glucosa en la orina). Ante un neonato con crecimiento adecuado para su edad gestacional, historia materna irrelevante y exploración física anodina, la presencia de hipoglucemia grave y difícil de tratar obliga a excluir la presencia de nesidioblastosis-adenoma pancreático. 27

8 Urgencias en pediatría (II) En el grupo de hipoglucemia persistente, se deben valorar los niveles plasmáticos de insulina y si procede los de hormona de crecimiento, cortisol, tiroxina, ACTH y glucagón. Cuando se sospeche la existencia de glucogenosis o de alguna enfermedad congénita del metabolismo se realizarán estudios dirigidos de sustratos metabólicos concretos según la sospecha diagnostica (ph, cuerpos cetónicos, lactato, piruvato, ácidos grasos libres, alanina, ácido úrico, sustancias reductoras, niveles de aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina) y el test de respuesta al glucagón. Tratamiento El objetivo es intentar mantener la normoglucemia. A los recién nacidos con riesgo de hipoglucemia y aquellos con hipoglucemia establecida se les debe medir la glucosa cada 1-2 horas hasta que la glucemia sea estable, luego cada 4 horas. El requerimientos normal de glucosa es de 6 mg/kg/minuto (Tabla 1.1). Si la indicación de glucosa fue escrita en forma arbitraria y no se calculó sobre la base del peso corporal puede ocurrir que el RN no esté recibiendo suficiente glucosa. Una vez que el nivel de glucosa es estable, se debe buscar la causa por la cual el paciente está hipoglucémico. Algunas veces la causa es obvia, como en el caso del hijo de madre diabética o en el retardo del crecimiento intrauterino. Si la causa no es obvia, se requieren mayores estudios. Tabla 1.1 Aporte intravenoso de glucosa en el recién nacido Dosis necesaria en el RN con aporte iv. 6 mg/kg/min Cálculo de la cantidad de glucosa que se esta aportando al recién nacido: Cantidad de glucosa/ml x Líquido total / 60 min = mg de glucosa/kg/min Peso corporal en Kg Relación de cantidad de glucosa según tipo de suero: Suero glucosado al 5% = 50 mg/ 100 ml Suero glucosado al 7.5% = 75 mg/ 100 ml Suero glucosado al 10% = 100 mg/ 100 ml Suero glucosado al 33% = 330 mg/ 100 ml Glucosmón R-50 = 500 mg/ 100 ml 28

9 Composición del suero para aporte necesario de glucosa: Y = volumen de suero Z = gramos de glucosa - Si Y/Z > 10 Cantidad de suero glucosado al 5% = 2 Y 20 Z Cantidad de suero glucosado al 10% = Y Vol de suero glucosado al 5% - Si Y/Z < 10 3 Z - Y Cantidad de suero glucosado al 10% = 0.7 Cantidad de suero glucosado al 33% = Y Vol de suero glucosado al 10% Ó 5 Y 10 Z Cantidad de suero glucosado al 10% = 4 Cantidad de suero glucosado al 50% = Y Vol suero glucosado al 10% Choque con glucosmón R-50: glucosado al 50%: - Se debe diluir al 50% con agua destilada - Se pasa a una dosis de 2-4 ml/kg (0.5-1 g/kg) - Ritmo: 1 ml/kg/min Mantenimiento: - Tipo I: Hipoglucemia transitoria: 4-6 mg/kg/min - Tipo II: Hipoglucemia secundaria: 4-6 mg/kg/min - Tipo III: Hipoglucemia transitoria clásica: 8-10 mg/kg/min - Tipo IV: hipoglucemia grave, recidiva: mg/kg/min a) Hipoglucemia asintomática: 1) Todo lactante con un valor de glucosa menor de 25 mg/dl (confirmado por el nivel sérico central), aún cuando este asintomático, requiere que se comience una infusión intravenosa de glucosa a razón de 6 mg/kg/minuto. Inicialmente los valores de glucosa deben evaluarse cada minutos hasta que sean estables. La infusión debe aumentarse si no se alcanza la normoglucemia. En el recién nacido asintomático está contraindicada la administración de glucosa por bolo, porque producirá hiperglucemia con hipoglucemia de rebote por la secreción aumentada de insulina, sin precipitación pero sin demora se iniciará el 29

10 Urgencias en pediatría (II) aporte enteral de nutrientes. En todo momento se tratarán de evitar o minimizar las situaciones que se acompañan de un aumento en el gasto energético (enfriamiento, hiperactividad, etc). Tampoco se debe aumentar el aporte de glucosa a cifras que obliguen al uso de perfusiones parenterales por vía central debido a su alta osmolaridad, pues el riesgo es superior que el ocasionado por una hipoglucemia asintomática transitoria. 2) Si la glucemia está entre 25 y 45 mg/dl y el recién nacido no tiene factores de riesgo de hipoglucemia y no está enfermo, se debe administrar de forma temprana suero glucosado al 5-10%. Se controlarán los niveles de glucosa en sangre cada minutos hasta la estabilización, luego cada 4 horas. Si la glucemia permanece baja, se debe comenzar una infusión endovenosa de glucosa a razón de 6 mg/kg/minuto. 3) En hijos de madre diabética con hipoglucemia asintomática y buen estado general, junto al intento de alimentación precoz, una alternativa al aporte parenteral de glucosa es la administración de glucagón a 0,3 mg/kg de peso (sin exceder 1 mg de dosis total) por vía im. o iv. que suele normalizar la glucemia dentro de las 2 horas siguientes a su administración. La administración de glucagón está especialmente indicada en hijos de madre diabética y en otros recién nacidos macrosómicos, en los que resulta, por razones técnicas, muy difícil o imposible iniciar o mantener de forma ininterrumpida el aporte iv de glucosa, y en los que no existe enfermedad acompañante que justifique el uso de una vía central con un riesgo, en estos pacientes macrosómicos, de trombosis. b) Hipoglucemia sintomática transitoria: 1) Se debe obtener una muestra de sangre para determinar la glucemia basal, colocarse una vía intravenosa, infundiéndose suero glucosado al 10% a 2-4 ml/kg en 2-3 minutos. Administrándose a continuación, una infusión continua de glucosa a 6-8 mg/kg/minuto y aumentándose según sea necesario para mantener un nivel sanguíneo de glucosa normal (al menos 40 mg/dl). La glucemia debe medirse cada minutos hasta que se estabilice. No se debe olvidar que la mayor concentración de glucosa que puede infundirse a través de una vía periférica es un 12,5%, si se requiere el uso de una solución más concentrada, se deberá colocar una vía central, pues las concentraciones altas son hipertónicas y pueden dañar las venas. 2) Algunos recién nacidos diagnosticados de hipoglucemia transitoria mantienen cifras de glucemia en límites bajos con aportes de mg/kg/min. de glucosa, existiendo casos en los que no es fácil seguir aumentando los aportes de glucosa por diferentes razones como son, amenaza de hiperhidratación por difi- 30

11 cultad renal para desembarazarse de un aporte hídrico elevado, riesgo de trombosis vascular, imposibilidad de iniciar o aumentar el aporte enteral de nutrientes. Siendo en estas circunstancias de utilidad la administración de hidrocortisona a 5 mg/kg/12 h iv. o im. Los efectos de la hidrocortisona son, reducción de la utilización periférica de glucosa y aumento de la gluconeogénesis, produciéndose su efecto hiperglucemiante aproximadamente a las 6-8 h de su administración. Si a pesar del uso de hidrocortisona, las glucemias siguen siendo bajas es probable que la hipoglucemia pertenezca a la categoría de persistente específica. 3) Si no es posible colocar una vía endovenosa, se puede administrar glucagón a los recién nacido con depósitos de glucógeno adecuados, como es el caso de los hijos de madre diabética, no siendo efectivo en los recién nacidos con retardo del crecimiento o pequeños para la edad gestacional puesto que tienen depósitos de glucógeno pobres. c) Hipoglucemia persistente: 1) Se debe realizar una consulta con el endocrinólogo. 2) Se debe medir tanto el nivel de glucemia, como el de insulina, para descartar un hiperinsulinismo. 3) Se continuará aumentando el flujo de administración de glucosa endovenosa hasta mg/kg/minuto. Flujos mayores de 20 mg/kg/minuto habitualmente no son útiles. Si en este punto el recién nacido aún presenta problemas de hipoglucemia, se deben realizar estudios mayores. 4) El diagnóstico definitivo de un recién nacido con hipoglucemia persistente consiste en obtener un conjunto de determinaciones de laboratorio antes y 15 minutos después de la administración parenteral de glucagón (0,03 mg/kg de peso corporal). Los estudios de laboratorio incluyen glucemia, cuerpos cetónicos, ácidos grasos libres, lactato, alanina. ácido úrico, insulina, hormona de crecimiento, cortisol, glucagón, T 4 y TSH (Tabla 1.2). En espera de los resultados de la prueba de glucagón se realizarán las siguientes medidas: prueba con corticosteroides. Los recomendados son el succinato sódico de hidrocortisona a 5 mg/kg/ día endovenoso, o la prednisona a 2 mg/kg/día por vía oral. Si la hipoglucemia persiste, se intentará durante 3 días en cada caso, y sin tener que suspender los corticoides: diazoxide a mg/kg/día por vía oral o endovenosa dividido en 2 ó 3 dosis. Hormona de crecimiento humana a 1 UI/día intramuscular. Somatostatina a 3,5-4,5 mcg/kg/hora en infusión i.v. continua. La cirugía es el tratamiento de elección para remover la mayor parte del páncreas en los pacientes con hiperplasia de las células B o nesidioblastosis. 31

12 Urgencias en pediatría (II) Tabla 1.2 Diagnóstico de la hipoglucemia persistente antes y después de la administración parenteral de glucagón d) Tratamiento específico: 1) Hiperinsulinismo neonatal. Pancreatectomía, habitualmente es necesaria la remoción de al menos el 95% del órgano. 2) Hipopituitarismo congénito. Esta enfermedad responde habitualmente a la cortisona y la glucosa intravenosa. Puede ser necesaria la hormona de crecimiento humana en ocasiones. El tamaño del pene mejora con la HGH. 3) Defectos metabólicos: enfermedad por depósito de glucógeno tipo I. Alimentación frecuente con dosis bajas de fructosa o galactosa hasta los 10 meses. Después 1,5-3,0 g/kg cada 6 horas, día y noche, de almidón de maíz. Intolerancia hereditaria a la fructosa. Dieta libre de fructosa. Galactosemia dieta libre de galactosa. Hiperglucemia Concepto Si bien se define la hiperglucemia como valores de glucosa mayores de 125 mg/dl, en el recién nacido se habla de hiperglucemia cuando el nivel de glucosa en sangre es > mg/dl. Al igual que para el diagnóstico de hipoglucemia, los valores de glucemia obtenidos mediante tiras reactivas deben comprobarse en el laboratorio por procedimientos habituales, pues los valores con tiras reactivas son con frecuencia poco precisos debido a que el procedimiento se realiza en forma incorrecta o a que las tiras están viejas y son poco fiables. Se acepta como normal la presencia de trazas de glucosa en orina, si los niveles de glucosa urina- 32

13 ria son + 1, + 2 ó mayores, se ha alcanzado el umbral renal de glucosa y existe una posibilidad aumentada de diuresis osmótica. La hiperglucemia es relativamente frecuente en niños con peso < gramos o con < 30 semanas de gestación, sin embargo es muy rara en los recién nacido a término. Se produce generalmente en los niños más inmaduros gravemente enfermos, en situaciones de estrés, del tipo de sepsis, estados de shock, hipoxia, enterocolitis necrotizante, cirugía, etc. Etiopatogenia La hiperglucemia en el recién nacido se puede deber a: 1) Yatrogénica por exceso de administración de glucosa en un recién nacido con niveles séricos normales de glucosa. El cálculo incorrecto de los niveles de glucosa o un error en la preparación de los líquidos intravenosos pueden provocar hiperglucemia 2) Hiperglucemia en el recién nacido inmaduro. En el recién nacido inmaduro la hiperglucemia habitualmente se presenta pasados los primeros días de vida, cuando se intentan aumentar, a veces con demasiada rapidez, los aportes de glucosa. Siendo en estos pacientes muy frecuente la administración de medicamentos como la metilxantinas y dexametasona que pueden también facilitar la aparición de hiperglucemia. En los pretérminos de menor peso ( gramos), la hiperglucemia es facilitada por el estado hiperosmolar del inmaduro que aparece en las primeras 48 h de vida, a consecuencia de una pérdida muy importante de agua libre de iones (pérdidas insensibles) a través de la piel inmadura. Como consecuencia de ello se produce una pérdida de peso excesiva y una hiperconcentración de solutos con hipernatremia, hiperpotasemia e hipercloremia junto a la hiperglucemia. En el recién nacido inmaduro, la hiperglucemia es más frecuente que la hipoglucemia. La génesis de la hiperglucemia en estos pacientes es debida a una serie de circunstancias como son: un escaso panículo adiposo y tejido muscular (menor masa tisular sensible a la insulina). Secreción de insulina insuficiente o muy variable ante la sobrecarga de glucosa. Mantenimiento de la producción hepática de glucosa, incluso con aportes exógenos de glucosa superiores a la producción endógena por el hígado, probablemente debido a que los recién nacido inmaduros requieren concentraciones más altas de glucosa e insulina para suprimir la producción hepática de glucosa. Insuficiente disminución de la secreción de glucagón en respuesta a la sobrecarga de glucosa. Situación sostenida de estrés, con momentos de empeoramiento brusco, con niveles elevados de catecolaminas y de otras hormonas hiperglucemiantes. 3) Incapacidad de metabolizar la glucosa. Puede ocurrir en los prematuros o ser secundario a sepsis 33

14 Urgencias en pediatría (II) o a estrés. En estos pacientes la hiperglucemia es sólo una de las múltiples manifestaciones de los cambios metabólico-hormonales que acompañan a la reacción de estrés. 4) Diabetes mellitus neonatal transitoria. Merece mejor el nombre de hiperglucemia neonatal transitoria. Es una enfermedad rara, que no suele tener antecedentes familiares de diabetes con tanta frecuencia como la diabetes insulinodependiente (si bien se ha llegado hablar de una herencia autosómica recesiva o dominante). La mayoría de los pacientes son recién nacidos de termino con evidencia de malnutrición intrauterina (retraso de crecimiento intrauterino). Esta alteración puede presentarse en cualquier momento entre los 2 días y las 6 semanas de edad. La presentación clínica más común es una mala curva de peso en las primeras semanas de vida. Siendo los hallazgos más comunes hiperglucemia, deshidratación glucosuria y acidosis. Sólo la evolución permite diferenciar estos cuadros transitorios de la diabetes neonatal verdadera, aunque ésta puede presentar periodos de remisión más o menos largos, que dificultan el diagnóstico. La diabetes neonatal transitoria tiene buen pronóstico pues la diabetes no reaparece una vez que ha desaparecido. Es preciso hacer tratamiento breve con insulina. La explicación más aceptada es una maduración funcional retrasada de las células beta del islote de Langerhans. 5) Diabetes neonatal o diabetes mellitus insulinodependiente (DMID o diabetes permanente). Es excepcional. Con frecuencia hay antecedentes familiares con diabetes. La producción de insulina es escasa o nula y precisa administración de insulina durante toda la vida. Los niveles de péptido- C están muy bajos o inexistentes que no se recuperan. Se trata de niños con bajo peso para la edad gestacional y que presentan todas las características clínicas de la diabetes del niño mayor aunque la cetosis es más rara. 6) Hiperglucemia transitoria secundaria al uso de fórmulas alimenticias hiperconcentradas. Cada vez es menos frecuente en nuestro medio este tipo de hiperglucemia, que suele asociar además hipernatremia, en ocasiones hiperkalemia, mala curva de peso y, los más graves, deshidratación hipertónica y algunas de sus complicaciones más graves como trombosis venosa renal. Clínica La hiperglucemia significativa se manifiesta por una pérdida de peso, deshidratación, poliuria y glucosuria, normalmente en presencia de una buena alimentación y sin diarrea o vómitos. Los síntomas y signos pueden producirse en cualquier momento después de iniciar la administración de glucosa parenteral con concentraciones del 10% o superiores, pero suele ser en las primeras 48 a 72 horas de tratamiento. 34

15 El efecto perjudicial de la hiperglucemia depende de la velocidad con la que se instaura, de su intensidad y de su duración, siendo también de gran importancia el tipo de paciente en que se produce (modalidad de hiperglucemia). Entre las alteraciones producidas se puede encontrar, un estado de deshidratación debido a la pérdida excesiva de agua y de electrolitos por orina por mecanismo osmótico, hiponatremia por dilución del espacio extracelular con agua intracelular (1,6 meq/l es la reducción de Na por cada 100 mg/dl de aumento en la glucemia). Los niveles plasmáticos de K son reflejo de las pérdidas del mismo por el riñón y el movimiento de potasio entre el espacio intra y el extracelular según el ph y las medidas terapéuticas como rehidratación o administración de insulina. Si la hiperglucemia es prolongada se facilita el balance negativo de nitrógeno. Todas las complicaciones descritas facilitan el desarrollo de un estado de grave desnutrición. En los recién nacidos de muy bajo peso la hiperglucemia se ha asociado con una incidencia aumentada de hemorragia intraventricular, mayor mortalidad y una mayor frecuencia de minusvalías mayores. Tanto en la diabetes mellitus transitoria como permanente, la glucosa plasmática puede estar en un rango entre 300 y mg/dl. Ambas suelen debutar en un periodo medio de 12 días, pero pueden hacerlo desde el primer día de vida hasta los 42 días. Ambas pueden asociarse con infecciones o vómitos. No se conoce el pronóstico a largo plazo de los recién nacido con diabetes transitoria, debiéndose controlar la homeostasia de la glucosa a lo largo de la edad pediátrica y a posteriori. La presencia de casos familiares hace aconsejable la monitorización de las mujeres afectadas durante su embarazo y la de los recién nacidos de individuos con el antecedente de diabetes neonatal transitoria. Diagnóstico Ante todo recién nacido con sospecha de hiperglucemia o con hiperglucemia diagnósticada por tira reactiva, se debe pedir una glucemia en sangre a laboratorio, antes de comenzar el tratamiento, puesto que las pruebas con tiras de glucosa oxidasa, aunque son más fiable para valores altos que para la hipoglucemia, es solo una prueba de despistaje y debe confirmarse con una determinación de glucosa en el laboratorio para establecer el diagnóstico, y descartar los falsos positivos obtenidos con dichas tiras reactivas, como hemos comentado anteriormente. Así ante todo recién nacido con una determinación fiable de laboratorio de un valor de glucosa plasmática >150 a 200 mg/dl en el momento de los síntomas, se debe realizar: 1) Examen físico completo, en búsqueda de signos sutiles 35