GUIA DE PRACTICA CLINICA HIPOGLICEMIA NEONATAL. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 1

Transcripción

1 1. OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras, Médicos Generales durante el proceso de atención de un paciente con diagnostico de hipoglicemia neonatal buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer. 2. ALCANCE Pediatras, médicos generales de la Clínica de la Mujer al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de los pacientes con diagnostico de hipoglicemia neonatal. 3. DEFINICION (1, 3, 6,8, 9, 10) Es importante generar un valor sobre el cual se deben tomar acciones preventivas, aunque no existe evidencia del nivel de glicemia que se asocia directamente con lesión neurológica irreversible, hay asociación entre hipoglicemias a repetición o duraderas a factores predisponentes como hipoxia, sepsis, prematurez y otras que alteran la barrera hematoencefálica. Hipoglicemia: Se define como un valor de glicemia < 45 mg/dl (2,5mmol/l), tanto para pacientes pretérmino como a término, y a cualquier rango de edad extrauterina, así no haya síntomas. (1) Hipoglicemia neonatal transitoria: es aquella que se autolimita durante los primeros 7 días de vida extrauterina. Generalmente se presenta por reserva energética limitada, excesivo consumo periférico, agotamiento precoz de las reservas energéticas o inmadurez del sistema hipotálamo-hipofisiario, responsable de la secreción de hormonas de contra regulación. (E III) (2) Hipoglicemia neonatal persistente: es aquella que va mas de los primeros 7 días y que generalmente se relaciona con problemas metabólicos intrínsecos del recién nacido. Puede requerir tratamiento con glucagón o hidrocortisona, evaluación especializada, y requiere excluir trastornos metabólicos o endocrinológicos. (EIII) La hipoglicemia es el problema metabólico mas frecuente en los recién nacidos, en la mayoría de los casos, refleja un proceso de adaptación normal a la vida extrauterina; pero cuando es prolongada o recurrente puede generar alteraciones sistémicas agudas y secuelas neurológicas. (E III). (2) Los niños que sufren episodios recurrentes de hipoglicemia tienen mayor riesgo de presentar secuelas neurológicas que los que presentaron solo un evento. (E III) (2, 5) Durante el embarazo el feto recibe la glucosa en forma continua a través del cordón umbilical, al nacer, se suspende esta comunicación lo cual requiere una rápida adaptación del sistema metabólico, las enzimas para sintetizar glucosa y desdoblar el glucógeno no funcionan de forma completa al nacer por lo cual los niveles de glucosa disminuyen en las primeras 2 a 3 horas de vida extrauterina. (EIII) (2) P. 1 de 10

2 Durante las dos primeras semanas de vida, la secreción de insulina y glucagón son limitadas, el neonato a término adapta la glicemia a los ciclos de alimentación- ayuno; en los neonatos prematuros, esta situación es la favorecedora de la hipoglicemia. (5) Para mantener niveles normales de glucosa en el periodo neonatal se requiere: Reservas adecuadas de glucógeno Reservas adecuadas de grasa Glucogenólisis y gluconeogénesis efectiva Integración de los cambios adaptativos endocrinos y gastrointestinales con el ayuno y la alimentación. (EIII) (2) EPIDEMIOLOGIA (1, 2, 9) La hipoglicemia neonatal se presenta de la siguiente manera: Hijo de madre diabética: 20 % Prematuros o retardo de crecimiento intrauterino: 4-15% Recién nacidos grandes para la edad gestacional: 8% Recién nacidos a termino aparentemente sanos: 5-7% Relación hombre mujer: 1,6:1 Los grupos a riesgo para presentarla son: 1. Producción disminuida Reservas no adecuadas de glucógeno Prematuros Pequeños para la edad gestacional Estrés perinatal Gluconeogénesis limitada: Pequeños para la edad gestacional Errores metabólicos 2. Hiperinsulinismo: secreción no regulada de insulina con relación a los niveles de glucosa, puede ser transitorio (usualmente secundarias a hijo de madre diabética) o persistente. (E III) Hijo de madre diabética Grande para la edad gestacional ( independiente si la madre es o no diabética) Síndrome de Beckwith-Wiedemann Incompatibilidad Rh Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) Medicamentos maternos: simpaticomiméticos, beta bloqueador, antidepresivos tricíclicos, clorpropamida. (EIII) 3. Aumento de la utilización Estrés al nacimiento Infección Choque P. 2 de 10

3 Enfermedad respiratoria Enfermedad cardiaca Hipoxia glicolisis anaeróbica Hipotermia ( incrementa la actividad muscular, el metabolismo y las necesidades de consumo de glucosa) (EIII) Prematurez Pequeño para la edad gestacional MANIFESTACIONES CLINICAS (1, 2, 4) Se presentan por dos mecanismos: (EIII) (2) 1. Activación del sistema nervioso autónomo por liberación de catecolaminas 2. Deprivación de glucosa al cerebro, con alteración progresiva de la función neurológica y falta de energía a diferentes órganos. Síntomas clásicos: dificultad para alimentarse, irritabilidad, letargia, hipotonía, llanto anormal, temblor, hipotermia, respiración irregular o quejido, apnea, cianosis, taquicardia o bradicardia, convulsiones. Las convulsiones y coma se pueden producir con niveles iguales o menores de 10 mg/dl de forma prolongada o repetitiva. DIAGNOSTICO (1, 2, 3) Prueba de oro: determinación de glicemia central (sérica o plasmática), por el método de la hexocinasa. (E IV), sin embargo si la muestra no se procesa rápidamente, los niveles de glucosa pueden disminuir entre mg/ dl/hora. Tamizaje: determinación de glucosa en sangre total por glucometría (toma de capilar), estos valores tienden a ser un 10-18% más bajo que los plasmáticos y están sujetos a variación del hematocrito y a los agentes limpiadores de la piel (se deben usar sustancias libres de alcohol, ya que el etanol tiene efecto hipoglicemiante) (E IV) Paciente con factores de riesgo y con hipoglicemia sintomática o asintomática, se debe hacer monitoreo con Glucometría (toma de capilar), cada que el resultado sea inferior a 45 mg/ dl, se debe confirmar con glicemia central, y el tratamiento se debe iniciar basado en el resultado de la muestra periférica. Se deben monitorizar: Niños aparentemente enfermos Niños en riesgo: se debe hacer tamizaje preprandial al ingreso y continuar esquema según evolución clínica y criterio médico. Hijos de madre diabética sospecha de hiperinsulinismo: iniciar evaluación en los primeros minutos de vida y luego cada 1-3 horas según los niveles de glucosa y estado clínico. Al estabilizarse y mantener los niveles por encima de 45 mg/dl, se puede espaciar. P. 3 de 10

4 Laboratorios complementarios (4): serán ordenados según sospecha clínica y criterio médico, se utiliza la medición de insulina, hormona de crecimiento, cortisol, hormona adrenocorticotrópica, tiroxina, glucagón, aminoácidos plasmáticos, cetonas en orina, sustancias reducidas en orina, aminoácidos en orina y ácidos orgánicos en orina. TRATAMIENTO (1, 2, 3,4, 7) 1. Medidas de prevención primaria - Favorecer el contacto piel a piel entre madre y recién nacido (C) - Iniciar alimentación en los primeros minutos de vida (D) - Alimentar a libre demanda y reconocer el llanto como signo de hambre - No ofrecer agua, soluciones glucosadas ni leche diluida para alimentar al recién nacido (EIII) - Alimentar frecuentemente si recibe lactancia materna cada 2-3 horas durante las primeras 24 horas (C) El primer objetivo del tratamiento de la hipoglicemia es incrementar el aporte de energía por vía oral o intravenosa, luego, aumentar los depósitos de energía mediante la acción de hormonas contra reguladoras, la urgencia de la intervención depende de la presencia de síntomas y la gravedad de la hipoglicemia. (EIII) Farmacoterapia: Hipoglicemia asintomática: usualmente el manejo es por vía oral empleando DAD 10% o por succión o gavaje con volúmenes aproximados de 10 cc/kg con formula maternizada y se evalúa luego de 60 minutos con control de glucometría (toma capilar), si no hay respuesta se dará manejo como hipoglicemia sintomática. Hipoglicemia sintomática: manejo con DAD 10% con bolo inicial de 2 cc/kg y posterior goteo continuo empezando infusión a 6mg/kg/minuto, si en controles con glucometria persiste hipoglicemia, se debe aumentar la infusión a razón de 2mg/kg/minuto, sin sobrepasar por vena periférica con dextrosas mayores del 15%,con las cuales el acceso debe ser central. Pacientes que requiere infusiones mayores de 14 mg/kg/minuto, requiere estudios complementarios para descartar patología metabólica asociada inicialmente cortisol e insulina, en caso que estos no aclaren el diagnostico se solicitaran glucagón y hormona de crecimiento; posteriormente se iniciara manejo con corticoides, hidrocortisona a dosis de 5-10mg/kg/día cada 6 horas por 3 a 5 días, si el paciente mejora se pasa a tratamiento vía oral con prednisona a dosis de 2mg/ kg/día, si tolera vía oral disminuir infusión de glucosa según valores de glicemia de control. Tratamientos específicos (4): Cuando se determina una situación especial, posterior a la toma de laboratorios complementarios se toman conductas dirigidas acordes al diagnostico presuntivo. P. 4 de 10

5 Terapia Efecto Dosis Corticoides Utilización de glucosa Estimula glucogénesis Hidrocortisona:5-15mg/kg/día Prednisona: 2mg/k/día Glucagón Estimula glicogenólisis Insulina normal: 30mcg/kg Insulina anormal: 300mcg/kg Diazóxido Inhibe secreción de insulina 6-15 mg/kg/día Somatostatina Pancreatectomía Inhibe secreción de insulina y hormona de crecimiento Disminuye producción y secreción de insulina Tomado de texto de neonatología. ASCON. Sección VI. Pág mcg/kg/cada 6 a 8 horas HIPERGLICEMIA NEONATAL (4): se define como un valor mayor a 125 mg/dl en plasma, o valores en sangre mayores de 145 mg/dl. No hay un síntoma asociado, pero el mayor problema clínico es la diuresis osmótica, la deshidratación subsecuente ocurre rápidamente predominantemente en prematuros muy pequeños. Su incidencia es variable, pero el bajo peso al nacer es el riesgo más significativo para padecerla. Recién nacidos mayores de 2000 gramos 2% Recién nacidos menores de 1000 gramos 45% Recién nacidos menores de 750 gramos su incidencia asciende a 80% Causas: - Producción excesiva de glucosa - Infusión endovenosos de glucosa: administración de fluidos metabólicos mayores de 6 mg/kg/min a término, y 6,6 mg/kg/min en prematuros con peso inferior a 1000grs. - Medicamentos: corticoides, cafeína, teofilina, fenitoina, diazóxido y catecolaminas. - El componente lipídico en la nutrición parenteral puede contribuir a la respuesta de hiperglucemia a parte del aporte de glucosa, y varios estudios han demostrado una relación dosis respuesta entre la concentración plasmática de lípidos y la glucosa sérica.(4) - Estrés: se mide por cortisol plasmático, y representa un factor de riesgo importante para el desarrollo de hiperglicemia - Resistencia a la insulina - Hipoxia - Diabetes mellitus neonatal transitoria - Diabetes secundaria a lesión pancreática: aplasia o hipoplasia pancreática - Hiperglicemia transitoria por ingesta de formulas hiperosmolares P. 5 de 10

6 Diagnóstico: Usualmente cursa de forma asintomática, pero los signos específicos de hiperglicemia pueden ser: deshidratación, pérdida de peso, fiebre, glicosuria, cetoacidosis, ácidos metabólica. Prueba de oro: espectrometría de la glucosa oxidasa (muestra tomada de vena central o periférica) Tratamiento: 1. Prevención y detección temprana 2. Cálculo apropiado de fluidos metabólicos 3. Monitorización pertinente de niveles de glucosa y glucosuria 4. Monitorización estricta en pacientes de riesgo de gasto urinario y peso 5. Medición de niveles de glicemia en prematuros o recién nacidos a términos con síntomas 6. Prematuros extremos: <1000 gramos iniciar fluidos metabólicos 5-6mg/kg/min 7. Disminución de fluidos metabólicos de 1-2mg/kg/min cada 2-4 horas 8. Iniciar nutrición parenteral lo antes posible en pacientes prematuros, los aminoácidos endovenosos estimulan la producción de insulina. 9. Alimentación enteral temprana si lo permite la condición del paciente, ya que esta induce hormonas entero insulares que mejora la secreción de insulina 10. Terapia con insulina exógena si glicemias > 250 mg/dl, bajo estricta supervisión por el riesgo de hipoglicemia. Diluir 10 u en 100ml de DAD al 5% o 10% Purgar el equipo con 50 cc de la mezcla para saturar los sitios de unión de la insulina al equipo Tasa de infusión u/k/hora Monitorear glicemia cada 30 minutos -1 hora o según síntomas Monitorear potasio e hiperglicemia de rebote El uso de insulina en infusión intravenosa tiene resultados no concluyentes, su indicación es una concentración sérica de glucosa mayor de 300mg/dl. RECOMENDACIONES (2) 1. Para prevenir hipoglicemia en recién nacidos es recomendable evitar la hipotermia por lo cual se sugiere: - Secar de manera apropiada inmediatamente después del nacimiento, posteriormente mantenerlo cubierto con un paño seco - Favorecer el contacto piel con piel con la madre en los primeros 30 minutos de vida - Mantener la temperatura entre 36.5 y 37.5ºC ( C) 2. El recién nacido a término sin factores de riesgo no requiere monitorización de los niveles de glucosa. (C) 3. Se recomienda la monitorización de la glicemia en los recién nacidos con los siguientes factores de riesgo: ( C) - Hijo de madre diabética o con uso de beta bloqueadores o hipoglicemiantes orales P. 6 de 10

7 - Prematurez - Peso bajo para edad gestacional - Peso grande para edad gestacional 4. Investigar la posibilidad de hipoglicemia en el recién nacido que presente: irritabilidad, llanto anormal, letargia, estupor, crisis convulsivas, coma, hipo actividad, hipo reactividad, hipotonía, temblores, disminución de la succión, vómito, diaforesis, respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis. ( C) 5. Aunque el paciente no manifieste síntomas, ni signos, se debe realizar diagnóstico y proporcionar tratamiento para la corrección de la hipoglicemia, en aquellos con niveles menores de 45mg/dl (D) 6. La monitorización del recién nacido con hipoglicemia ( con síntomas o sin ellos) o con factores de riesgo, se debe realizar mediante determinación de los niveles de glucosa periférica con tiras reactivas ( dextrostix o glucometria) ( C) 7. Cuando se detecta valores inferiores a 45 mg/dl de glucosa periférica con tira reactiva, se debe tomar muestra sanguínea por punción venosa para verificar valor real (C), el tratamiento se debe iniciar inmediatamente en base al resultado de toma periférica. (D) 8. Los recién nacidos con hipoglicemia neonatal transitoria no requieren estudios de laboratorio adicionales. ( C) 9. Si mediante glucometria los niveles de glucosa se encuentran entre 27-45mg se recomienda: ( C) - Tomar muestra venosa y confirmar valores en laboratorio - Ofrecer inmediatamente sin esperar resultado de laboratorio: lactancia materna y luego cada hora, si no puede recibir lactancia, suplementar la leche materna. ( volumen se ajusta con base a peso y se ofrece cada 3horas) 10. Si por glucometría se encuentra nivel menor de 27 mg, se recomienda: ( C) - Tomar muestra venosa y confirmar valores en laboratorio - Infusión de glucosa intravenosa: 6 mg/kg/min - No suspender alimentación enteral 11. Si no se normaliza con alimentación enteral se recomienda: (B) - Infusión de glucosa intravenosa con líquidos a 80ml/kg/día para proporcionar una infusión de glucosa de 6mg/kg/min. - No suspender alimentación enteral 12. Administrar intravenoso en bolo solución glucosada al 10% si: - Paciente con crisis convulsiva: 4ml/kg (C ) - Sin crisis convulsivas 2ml/kg (C ) - Posterior al bolo: infusión continua de glucosa intravenosa de mantenimiento 6mg/kg/min - Si clínicamente estable: continuar alimentación oral con leche materna o sustituto (D) 13. Si ceden los síntomas pero persiste la hipoglicemia posterior al paso descrito en punto 12. Aumentar infusión de glucosa 2mg/kg/minuto cada hora hasta un máximo de 14 mg/kg/minuto ( C) 14. Cada que se presente hipoglicemia sintomática se debe administrar bolo de solución glucosada al 10% y simultáneamente incrementar la glucosa a 2mg/kg/minuto cada hora hasta máximo 14mg/kg/minuto ( C) P. 7 de 10

8 15. Cuando se necesita infusión de glucosa mayor a 10 mg/kg/min, se recomienda administrarla a través de acceso venoso central y mediante bomba de infusión. ( C) 16. Disminuir tratamiento intravenoso con glucosa si: ( C ) - Nivel de glucosa se ha mantenido en valores normales durante 12 horas continuas - Recién nacido tolera vía oral - Disminuir de forma gradual para evitar rebote, se recomienda incremento del volumen por vía oral en la misma cantidad que se reduce el aporte intravenoso 17. Los recién nacidos con factores de riesgo para hipoglicemia neonatal transitoria, realizar glucometría temprana para diagnostico ( D ) 18. En cuanto a monitorización se recomienda: - Prematuros y pequeños para edad gestacional: realizarla durante las primeras 36 horas de vida extrauterina, con intervalos de 3 horas durante las primeras 12 horas y posteriormente cada 6 horas ( D) - Resto de grupos: monitorizar durante los primeras 12 horas de vida extrauterina, intervalos de 3 horas ( C) - En todos los casos, la monitorización debe ser prepandial - Se suspende monitorización cuando hay tolerancia completa a vía oral y niveles de glucosa son normales 19. Independiente de la monitorización establecida, se debe realizar glucometría en cualquier momento en que el recién nacido presente síntomas sugestivos de hipoglicemia. ( C) 20. En recién nacido con hipoglicemia asintomática se debe monitorizar con glucometria 60 minutos después de haber ofrecido la alimentación enteral o 30 minutos después de iniciada la terapia intravenosa (D) 21. Cuando el manejo de hipoglicemia asintomática fue solo oral, se recomienda suspender la monitorización después de 4 determinaciones de glucosa normales consecutivas con intervalos de 3 horas ( C) 22. Cada vez que se utilice bolo de solución glucosada al 10% en un niño con diagnóstico de hipoglicemia sintomática, de debe hacer monitoreo 30 minutos después de su administración para verificar respuesta al manejo. Si después del bolo, persiste hipoglicemia pero el paciente no presenta síntomas, se debe monitorizar cada hora, después del incremento del aporte hasta que los niveles de glucosa sean normales; si post bolo se detecta glucosa normal, monitorizar nuevamente una hora después y si continúan valores normales, cada 6 horas. (C) 23. Una vez suspendido el tratamiento con soluciones intravenosas de glucosa, se debe interrumpir la monitorización, si 3 determinaciones consecutivas son normales. ( con intervalo de 6 8 horas entre cada una) ( C) P. 8 de 10

9 BIBLIOGRAFIA 1. Martínez Leslie Ivonne, MD. Hipoglicemia neonatal. Programa educación continua en pediatría. Volumen 12, numero Guidelines for acute care of the neonate. 21 edition, Asociación Colombiana de Neonatología. Texto de Neonatología Cowet RM, Farrag HM. Selected principles of perinatal- neonatal glucose metabolism. Semin neonatol. 2004: Rozance PJ, Hay WW Jr. Describing hipoglicemia-definition or operational threshold. Early Hum Vanhatalo T, Tammela O. Glucose infusions into peripheral veins in the management of neonatal hypoglicemia. acta paediatr 2010: Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Adverse neurodevelopment outcome of moderate neonatal hipoglicemia, Br Med J 1988; 297: Hume R, McGeechan AM, Burchell A: failure to detect preterm infants at risk of hypoglicemia before discharge. Pediatrics 1999; 134: Corblath M, Hawdon J, Williams A, et al. controversies regarding definition of neonatal hypoglicemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105: P. 9 de 10

10 ANEXOS FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS RN alto riesgo o sintomático Glucometria Sintomático o glucosa < 30mg/dl < 45 mg/dl Asintomático >45 mg/dl DAD 10% ml/kg en bolo Infusión glucosa solo en sintomáticos Incluir infusión 6mg/kg/minuto Glucometria en min Iniciar/continuar alimentación Glucometria en min Iniciar alimentación Seguimiento clínico Glucosa sérica >45 mg/dl Continúe infusión de glucosa Glucometría según criterio médico Estabilizar en 45-50mg/dl luego cada 4-6 horas Glucosa sérica <45 mg/dl Repetir bolo DAD 10% solo si esta sintomático Aumente infusión DAD hasta mg/kg/min Glucometría control en 30 minutos Glucosa sérica <45 mg/dl O no tolera vía oral Glucosa sérica >45 mg/dl Continúe alimentación cada 3 horas Glucometría según criterio médico Si persisten síntomas considerar infusión intravenosa de glucosa Glucosa sérica > 60MG/dl Iniciar descenso de infusión Glucosa sérica 45-60mg/dl Mantener infusión Glucosa sérica <45mg/dl Estudiar diagnostico: Hiperinsulinismo Hipopituitarismo Trastornos metabólicos Test de glucagón Interconsulta a endocrinología pediátrica PH normal, glicemia baja, cuerpos cetónicos bajos, aumento de insulina (>13Mu/ml), aumento de cortisol ( >20mcg/dl), hormona de crecimiento disminuida (<7mg/dl), beta hidroxibutirato bajo (<1mmol/l), T4 y TSH normal, lactato normal, alanina normal, acido úrico normal, índice insulina glucosa <0.3, péptido C > 3mg/dl HIPERINSULINISMO PH bajo, glicemia baja, cuerpos cetónicos no bajos, ácidos grasos libres no bajos, insulina normal o alta, disminución de cortisol, disminución de hormona de crecimiento, disminución de T4 y TSH, lactato normal, alanina normal, acido úrico normal, índice insulina glucosa > 0.3. HIPOPITUITARISMO PH bajo, glicemia baja, cuerpos cetonicos altos, ácidos grasos libres altos, insulina normal, cortisol alto, hormona de crecimiento alto, T4 y TSH normal, lactato alto, alanina alta, acido úrico alto, índice insulina glucosa >0.3 ERROR INNATO DEL P. 10 de 10 METABOLISMO