3.3) Caso clínico: paciente diabético con insuficiencia cardiaca aguda, manejo hospitalario

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1 3.3) Caso clínico: paciente diabético con insuficiencia cardiaca aguda, manejo hospitalario Título Paciente diabético con insuficiencia cardiaca aguda, manejo hospitalario Filiación Valbuena López, Silvia C. Sº de Cardiología, HU La Paz, Madrid De Torres Alba, Fernando. Sº de Cardiología, HU La Paz, Madrid Castro Conde, Almudena. Unidad de Rehabilitación Cardiaca, HU La Paz, Madrid Dalmau González-Gallarza, Regina. Unidad de Rehabilitación Cardiaca, HU La Paz, Madrid Resumen La insuficiencia cardiaca es una complicación frecuente en el paciente diabético, y presenta una serie de peculiaridades tanto en el manejo agudo como en el manejo a largo plazo. La elección de los fármacos, el objetivo terapéutico y la aparición de distintas complicaciones hacen que el manejo de la diabetes en una situación de insuficiencia cardiaca plantee diversas dudas al cardiólogo. A continuación se presenta un caso clínico típico y se debaten varias cuestiones clave en el manejo de estos pacientes. Palabras clave Diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, síndrome coronario agudo Introducción y caso aportado La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en la población diabética. Los pacientes diabéticos se encuentran en mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria más extensa, con peor pronóstico y acompañada de disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca (IC). Se trata de una mujer de 47 años que acude a Urgencias por dolor torácico. Como factores de riesgo cardiovascular presenta hipertensión arterial, en tratamiento con una combinación de lisinopril 20 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg; DM tipo 2 de 3 años de evolución, en tratamiento con antidiabéticos orales: una combinación de metformina 850 mg y vildagliptina 50 mg dos veces al día, pioglitazona 30 mg al día y glimepirida; a pesar de ello, presenta mal control 103

2 glucémico, con HbA1c de 10,5%; hipercolesterolemia, en tratamiento con rosuvastatina 10 mg; fumadora de cigarrillos/día y obesidad. Enfermedad actual: acude a Urgencias por un cuadro de opresión centrotorácica irradiada a miembros superiores, que aparece mientras camina, consultando a las 7 horas tras el inicio de los síntomas. A su llegada a Urgencias persiste el dolor torácico, acompañado de disnea de reposo. Exploración física: TA 127/62. FC 90 lpm. Peso 83 kg. Talla 162. PVY normal. AC: rítmica, sin soplos. AP: crepitantes hasta campos medios. Resto sin hallazgos. Exploraciones complementarias: - ECG: ritmo sinusal a 90 lpm. QS en V1-V4, con elevación del segmento ST en dichas derivaciones y en I y avl. Descenso del ST en cara inferior. - Analítica: Hemoglobina 12,5 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; sodio 135 meq/l; potasio 4 meq/l; glucosa 403 mg/dl; colesterol total 125 mg/dl; LDL 82 mg/dl; HDL 28 mg/dl; triglicéridos 223 mg/dl; troponina I 51; HbA1c 10,2%. - Rx tórax: ICT normal, con infiltrado bibasal compatible con ICC. - Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de tamaño normal, con función ventricular severamente deprimida (FEVI 35%). Aquinesia de segmentos medios y apicales de cara septal, lateral y anterior, con hipoquinesia del resto de segmentos. Resto normal. Evolución: a su llegada, la paciente presenta dolor torácico, signos y síntomas de IC y ascenso del ST en la cara anterolateral en el ECG. Con el diagnóstico de infarto antero-lateral evolucionado Killip II se realiza cateterismo urgente y angioplastia sobre la arteria descendente anterior con implante de un stent farmacoactivo. Se inicia tratamiento con doble antiagregación, anticoagulación y estatinas, junto con el tratamiento de insuficiencia cardiaca: IECA, eplerenona y furosemida, con una buena respuesta diurética y hemodinámica que permite unos días después la retirada de diuréticos y la introducción de betabloqueantes. Desde el ingreso la paciente presenta cifras de glucemia elevadas, decidiendo suspender sus antidiabéticos orales e iniciar una pauta de insulina lenta (35 UI) más insulina rápida con dosis correctora en cada comida. A pesar del tratamiento con insulina a dosis crecientes, presenta mal control glucémico, con valores preprandiales siempre entre 200 y 400 mg/dl. Finalmente, es dada de alta con el tratamiento antes mencionado, recomendándosele continuar con su régimen antidiabético habitual. Se la remite a una unidad de rehabilitación cardiaca. Discusión y conclusiones El caso clínico descrito representa un ejemplo clásico de paciente diabética con muy alto riesgo cardiovascular por presentar además múltiples factores de riesgo cardiovascular, que presenta 104

3 una situación de insuficiencia cardiaca (IC) aguda en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA). Los pacientes con IC representan un grupo especial dentro de los pacientes diabéticos; a pesar de que se estima que la prevalencia de IC en pacientes con DM es del 12% 1, éstos se encuentran infrarrepresentados en los ensayos clásicos de DM, ya que la IC es, con frecuencia, un criterio de exclusión. Así, en los grandes ensayos que analizaron las diferentes estrategias de control glucémico, como el UKPDS, DCCT y VADT, los pacientes con IC fueron excluidos, y en el ensayo ADVANCE no se analizaron los resultados en pacientes con IC. En el ensayo ACCORD 2, un 4,8% de los pacientes tenían IC. Por este motivo no se ha definido cuál es la mejor estrategia de control glucémico en estos pacientes, extrapolándola de los ensayos realizados en la población diabética general. El paciente diabético con IC presenta dos posibles situaciones o escenarios. Por una parte, el control glucémico durante el episodio agudo de IC y, por otra parte, la estrategia a largo plazo, incluyendo la decisión sobre el mejor régimen terapéutico, el objetivo de control glucémico y el control de los factores de riesgo cardiovascular. En cuanto a la primera cuestión, la IC aguda supone una situación de desestabilización del control metabólico de la diabetes por varios motivos: el estrés de una patología aguda como es la IC, con o sin SCA como desencadenante, el periodo de ayuno que con frecuencia sufren estos pacientes previamente a procedimientos intervencionistas o por situación de inestabilidad hemodinámica o respiratoria, la inmovilización en cama y la necesidad de cambios en la medicación antidiabética. Se nos plantean varias preguntas a este respecto: - Qué fármacos debemos utilizar y cuáles debemos suspender? El fármaco más comúnmente utilizado y más recomendable en pacientes hospitalizados es la insulina. La situación de IC aconseja con frecuencia la suspensión de los antidiabéticos orales. En el caso de la metformina, aunque se considera seguro su uso en pacientes con disfunción ventricular, debe suspenderse durante el ingreso, debido a que la IC se acompaña frecuentemente de insuficiencia renal (en el contexto de la descompensación, y en muchas ocasiones agravada por el uso de contraste yodado en el intervencionismo coronario o en las pruebas invasivas), acidosis o hipoxemia. Respecto a los inhibidores de la DPP-4 y los análogos de GLP-1, no existen datos sobre su seguridad y eficacia durante el ingreso hospitalario, y se considera que tienen un papel limitado en el manejo de la hiperglucemia en situación de inestabilidad. Su uso queda limitado a pacientes seleccionados que se encuentren estables o a ser reiniciados previamente al alta. - Qué esquema terapéutico se recomienda en caso de uso de insulina? Existen diferencias según la gravedad del cuadro. En pacientes críticos, que requieran cuidados intensivos, se recomienda mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dl, siendo la mejor opción en este caso el inicio de una perfusión intravenosa de insulina, con un objetivo de entre 140 y 180 mg/dl 3. El objetivo es menos estricto en aquellos 105

4 pacientes que se encuentren relativamente estables, siendo óptimos valores de <140 mg/dl en ayunas 4. La pauta más recomendable es la administración de una insulina basal ajustada por peso y bolos preprandiales, con su correspondiente dosis correctora. Se debe prestar especial atención al momento de transición entre insulina intravenosa y subcutánea, solapando ambas vías de administración al menos minutos, para evitar hiperglucemias. El tratamiento óptimo, una vez que la situación de IC aguda ha sido superado, debe centrarse fundamentalmente en el cambio del estilo de vida, fomentando una dieta saludable, la abstinencia tabáquica, una actividad física regular y un control estrecho de la glucemia, la tensión arterial y los lípidos. El objetivo de HbA1c aceptado en IC es del 7%, igual al recomendado por la mayoría de guías clínicas 5. Sin embargo, existen estudios que sugieren que, en pacientes con IC y DM, un objetivo de HbA1c menos estricto se asocia a una menor mortalidad. En un registro de pacientes, en el que se analizaban los niveles de HbA1c como indicador de control glucémico en una cohorte de pacientes con IC y DM, el riesgo de muerte muestra una curva en U, con mejor supervivencia en aquellos con HbA1c entre 7,1 y 7,8%. El fármaco inicial de elección es la metformina, por su efecto neutro o favorable sobre el peso y su probable relación con una menor tasa de eventos cardiovasculares observada en el estudio UKPDS 7, siempre que no exista disfunción renal o hepática asociada. Si se requiere la adición de otro fármaco, las posibles alternativas son las glinidas, los inhibidores de la DPP-4 y los análogos de la GLP-1. Especialmente atractivos resultan los dos últimos grupos, ya que varios pequeños ensayos han demostrado que mejoran la fracción de eyección, reducen los niveles de BNP y mejoran la capacidad funcional en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica 8,9. Además, no hay que olvidar su menor riesgo de hipoglucemias y la pérdida de peso asociada al uso de análogos de GLP-1. Formalmente contraindicados en IC de cualquier grado y etiología están las tiazolidinedionas 10. No ocurre lo mismo con las sulfonilureas; sin embargo, dado el menor beneficio respecto a la mortalidad y la tasa de infarto de miocardio respecto a la metformina observado en el estudio UKPDS, su perfil desfavorable respecto al peso, el riesgo de hipoglucemias, y la aparición de nuevos fármacos en los últimos años, que representan una alternativa segura, no constituyen una opción terapéutica de primera línea. Volviendo a nuestro caso, observamos que existen varios fallos en el manejo de la paciente. En primer lugar, el tratamiento previo al ingreso, con cuatro fármacos antidiabéticos, y una HbA1c de 10,5%, haría sin duda recomendable haber iniciado un tratamiento con insulina. Además, durante el ingreso, las glucemias estuvieron claramente descontroladas, con valores inaceptablemente elevados. Aunque se inició tratamiento con insulina, las dosis administradas resultaron ciertamente insuficientes; hubiera sido necesario administrar dosis mayores, ya que partíamos de una situación basal muy descontrolada, e incluso insulina en perfusión. Por 106

5 último, y a pesar del deficiente control durante el ingreso, a pesar de dosis de insulina relativamente altas, la paciente fue dada de alta con el mismo régimen terapéutico que al ingreso, estando, además, la pioglitazona entre los fármacos recomendados. Bibliografía 1. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001; 24: ACCORD Study Group, Buse JB, Bigger JT, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i. 3. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittok DR. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med 2012;367(12): Umpierrez GE, Hellman R, Korykowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patinetns in non-critical care setting: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 2013;36(1):S11-S Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Relationship of Hemoglobin A1C and Mortality in Heart Failure Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol. 2009;54(5): Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359: Khan MA, Deaton C, Rutter MK, Neyses L, Mamas MA. Incretins as a novel therapeutic strategy in patients with diabetes and heart failure. Heart Fail Rev May Lehrke M, Marx N. Cardiovascular effects of incretin-based therapies. Herz. 2012; 37(3): McMurray J, Adamopoulos S, Anker SD ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J. 2012; 33: