ULCERAS PIERNAS Lección 16

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Antonia Toro Velázquez
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1 ULCERAS PIERNAS Lección 16 Dr. José Bañuls Roca S. Dermatología HGUA Podología 06/4/2016

2 ULCERAS DE PIERNA Desarrollo Estudio clínico Historia clínica y exploración Exploraciones complementarias Clasificación Clínica y diagnóstico de la úlceras arteriales y venosas Tratamiento Otras úlceras Objetivos Precisar el origen venoso o arterial de una úlcera de pierna Orientar el diagnóstico de otro tipo de úlceras Tratar y prevenir las úlceras de pierna de acuerdo con su naturaleza

3 HISTORIA CLÍNICA Examen: localización, forma, tamaño, bordes, profundidad Exploraciones Vascular Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio Presión arterial Neurológica Motora Sensitiva Autonómica Exploraciones complementarias Laboratorio: Hemograma, bioquímica Cultivos Biopsia del borde Radiografía Otras exploraciones vasculares: Eco-Doppler, flebografía

4 Clasificación etiológica de las ulceras de pierna Vasculares Degenerativos Arteriales Venosas linfáticas Inflamatorios (vasculitis) Metabólicas Diabéticas Infecciosas Piodermitis ulcerada (ectima) Osteomielitis Micosis profundas Micobacteriosis Leishmaniasis Neoplásicas Carcinomas Melanoma Otros: Sarcomas, Linfomas Traumáticas Heridas Radiaciones Quemaduras Decúbitos Facticia Neurológicas Otras Paniculitis Pioderma gangrenoso Picaduras Hematológicas

5 Úlceras vasculares Pérdida de sustancia cutánea producida por alteraciones en la circulación (venosa y/o arterial) Clasificación de las úlceras vasculares según su origen y patogenia Degenerativos Arteriales Venosas linfáticas Inflamatorios (vasculitis)

6 PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL La arteriosclerosis, acumulación de lípidos en placas en la íntima de la pared de los vasos Ateroma: placa rica en lípidos con depósito de fibras de colágeno y proliferación de fibras de músculo liso. Estas placas pueden continuar acumulando lípidos, calcificarse y llegar a ulcerarse a través del endotelio, las plaquetas se adhieren a las placas ulceradas iniciando una trombosis con la posibilidad de embolizar distalmente

7 Historia clínica de la úlcera arterial - (*IMPORTANTE) -Más frecuente en hombres - Claudicación intermitente - Hª de diabetes, HTA, colesterol, IAM - Dolor en reposo, especialmente en el pie y más acentuado por la noche. Mejora al sacar la extremidad de la cama y dejarla colgando. - Signos tróficos cutáneos: Palidez o cianosis Sequedad y descamación Uñas quebradizas o engrosadas Pérdida del vello Ulceración isquémica Gangrena franca Signos de embolización de trombos (livedo reticular )

8 Características de las úlceras arteriales (*IMPORTANTE) Bordes planos y definidos. Fondo con atrofia y en sacabocados No suelen sangrar. Localización sobre prominencias óseas. Pulsos ausentes o débiles Dolor importante Exudado ausente o mínimo

15 Tratamiento úlceras arteriales (*IMPORTANTE) Dejar el hábito de fumar Pasear a pesar del dolor (estimula la vascularización colateral) Posición en declive del pie Evitar traumatismos en los pies. Cuidado meticuloso de las uñas Utilizar zapatos cómodos (no abiertos). No exponer los pies a temperaturas extremas Tratamiento local: antisépticos, antibióticos locales Isquemia/necrosis: cirugía vascular (by pass)

16 PATOLOGÍA VASCULAR VENOSA Estructura de las venas: Similar a la de las arterias de paredes más delgadas y con válvulas Función de la bomba de la pantorrilla Patologías: Varices: superficales y profundas Trombosis venosa Síndrome postflebítico

17 TROMBOSIS VENOSA (*IMPORTANTE) Predisponen: alt. de la coagulación, embarazo, obesidad, cirugía reciente, inmovilidad Clínica Edema de toda la extremidad, eritema oscuro, elevación de la temperatura local.(en la TVP) Dolor a nivel de la pantorrilla y de la fosa poplítea Sensación de cordón a la palpación Una función defectuosa de las venas profundas casi siempre está en relación con una trombosis previa, lo que causa daño valvular u obliteración de grandes segmentos de las venas

18 MECANISMO DE TROMBOSIS

19 Tromboflebitis superficial

20 Tromboflebitis superficial

21 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

22 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

23 SINDROME POSTFLEBÍTICO (*IMPORTANTE) Fallo del retorno venoso con aumento de la presión capilar que da lugar a edema, eczema, pigmentación, engrosamiento y fibrosis de la piel (esclerosis) de la parte inferior de la pierna, con o sin úlcera. Patogenia Depósito de fibrina extravascular con gradual organización del edema con fibrosis- esclerosis Clínica Dolor, pesadez, limitación de movimientos Edema Pigmentación hemosiderótica Lipodermatoesclerosis (combinación de induración, inflamación, pigmentación) Cambios eczematosos Atrofia blanca : área atrófica, blanquecina, con puntos telangiectásicos con zona hiperpigmentada alrededor. PATA DE PIANO

24 LIPODERMATOSCLEROSIS

25 LIPODERMATOSCLEROSIS

26 LIPODERMATOSCLEROSIS

27 Úlceras venosas con eczema

28 Linfedema y eczema asociados

29 ATROFIA BLANCA

30 ÚLCERAS VENOSAS (*IMPORTANTE) Patogenia: aumento de la presión venosa con repercusión sobre la microvasculatura. La alteración microvascular repercute sobre el trofismo de la piel que resulta de esta forma más sensible a cualquier tipo de agresión Antecedentes más comunes: Insuficiencia valvular de la venas (varices). Flebitis. Síndrome post-flebítico. T.V.P. (trombosis venosa profunda) Edad avanzada Sedentarismo

31 Características de la úlcera venosa (*IMPORTANTE) Piel hiperpigmentada. Bordes irregulares e indefinidos. Fondo hiperémico, sangrante, a veces mamelonado Áreas de lipodermatoesclerosis, induración Tamaño variable, únicas o múltiples; pequeñas o extensas. Edema presente. Temperatura normal. Pulsos presentes. Localizada frecuentemente en el tercio inferior interno de la pierna.

34 Tratamiento úlceras venosas (*IMPORTANTE) Elevación de la extremidad durante el reposo Evitar: Permanecer de pie inmóvil mucho tiempo. Indumentarias apretadas que dificulten el retorno venoso. Traumatismos. Exceso de peso. Tacones altos. Exposiciones prolongadas al sol. Cuidados de las heridas Vendaje compresivo y hacer ejercicio con la pierna vendada Limpiar exudados, desbridamiento Combatir la infección Favorecer y no alterar el tejido de granulación Tratamiento quirúrgico

35 Asociaciones de las úlceras venosas Anemia, malnutrición, hipoproteinemia Enfermedad cardiovascular, renal o reumática Diabetes Complicaciones de las úlceras venosas Infecciones Eczema alérgico o irritativo Carcinoma en el borde

36 ÚLCERAS VASCULARES INSUFICIENCIA ARTERIAL INSUFICIENCIA VENOSA SINTOMAS Claudicación intermitente Dolor intenso Localización: zonas acras, eminencias óseas Prurito y hormigueo Sensación de pesadez Localización: 1/3 distal de la pierna, cara interna y región pre-maleolar SIGNOS Ausencia de pulsos periféricos Atrofia de anejos cutáneos Distrofia ungueal Disminución llenado capilar Frialdad Palidez Pulsos presentes Dermatitis por estasis, eccema Tendencia a infecciones Hiperpigmentación (hemosiderosis) Varices Edema vespertino Esclerosis linfáticos LINFEDEMA ETIOLOGIA Arteriosclerosis obliterante Presión venosa aumentada (*IMPORTANTE)

37 Otras úlceras

38 Vasculitis leucocitoclástica

39 Panarteritis nodosa

40 Embolias de colesterol

41 Enfermedad de Buerger

42 CALCIFILAXIS La arteriolopatía calcificante urémica, o calcifilaxis, se caracteriza por la presencia de úlceras necróticas isquémicas debidas a la calcificación de la capa media de las arteriolas de mediano y pequeño calibre de la unión dermo-epidérmica y del tejido celular subcutáneo. Se desarrolla principalmente en pacientes con insuficiencia renal en diálisis, trasplantados renales e hiperparatiroidismo Muy dolorosas!

43 CALCIFILAXIS

44 Infecciones bacterianas

45 Infecciones por micobacterias

46 Pioderma gangrenoso (1) Pioderma gangrenoso (PG) es una entidad clínico-patológica cutánea caracterizada por la presencia de pústulas eritematosas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas con borde violáceo deprimido más frecuente en las piernas Su asociación a enfermedades autoinmunes, sugiere una posible alteración en la respuesta inmune frente a algún factor o factores (traumático, inflamatorio, neoplásico) no identificados todavía.

47 Pioderma gangrenoso (2) Curso rápidamente progresivo o crónico más frecuente en mujeres entre la 3.ª y 5.ª décadas de la vida Son muy dolorosas Tienen el fenómeno de patergia (empeoran cuando se manipulan) Tratamiento de la enfermedad de base asociada y inmunosupresores

48 ULCERAS neuropáticas (*IMPORTANTE) Traumatismos repetidos en áreas insensibles sometidas a presión o roce (indoloras) Localización: dedos de los pies, talones, y superficie plantar Úlcera profunda con borde hiperqueratósico Osteomielitis crónica subyacente Tendencia a fistulizar Ej: lepra, diabetes

49 Mal perforante neuropatía diabética

50 Necrobiosis lipoidica con úlceras curadas

51 úlceras en un paciente con lepra

52 Úlcera en talón decúbito

53 Contacto con molusco en un arrecife

54 Ulceras tumorales

55 Melanoma amelanótico ulcerado

56 Ulcus rodens (carcinoma basocelular)

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