Pacientes tratados por carcinoma diferenciado de tiroides con rastreos de 131 I negativos y niveles de tiroglobulina elevada. Una evolución posible

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1 originales Pacientes tratados por carcinoma diferenciado de tiroides con rastreos de 131 I negativos y niveles de tiroglobulina elevada. Una evolución posible A.L. GUTIÉRREZ CARDO a, J.R. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ a, I. BORREGO DORADO a, E. NAVARRO GONZÁLEZ b, J.L. TIRADO HOSPITAL a Y R. VÁZQUEZ ALBERTINO a a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. b Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Resumen. Objetivo. Constatar la existencia de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tratados que en el seguimiento presentan rastreos negativos con tiroglobulina (Tg) elevada y evolucionan hacia la normalización sin otras actuaciones terapéuticas. Material y métodos. Revisión retrospectiva de los exámenes periódicos de 725 pacientes con CDT, analizando los niveles de Tg sérica determinados con IRMA anualmente en tratamiento hormonal y cada 1-5 años en ausencia de tratamiento hormonal, previo a rastreos con 131 I. Seguimiento mínimo de 2 años. Se seleccionaron y se analizaron las características de aquellos que presentaron en su evolución niveles elevados de Tg (> 3 ng/ml), rastreos negativos y otras pruebas de imagen negativas en los que se normalizó la cifra de Tg sin tratamiento médico-quirúrgico específico (grupo I), y de aquellos en los que no se normalizó la cifra de Tg (grupo II). Resultados. Se encontraron 130 pacientes (17,93%) con niveles elevados de Tg y rastreos negativos. Grupo I: 31 pacientes (4,28 %), 11 hombres y 20 mujeres; edad media en el momento del diagnóstico de 33,4 años (rango: 5-60 años); seguimiento medio: 12,4 años (± 7,4). Histología: 27 tumores papilares, 4 foliculares. Dosis media de ablación 3,260 GBq (88,1 mci); dosis total media de 131 I 6,850 GBq (185,13 mci). Normalización de la Tg en una media de 8,2 años. Grupo II: 99 pacientes (13,65%), 27 hombres y 72 mujeres; edad media de 40,4 años (rango 7-76); seguimiento medio: 9,8 años (rango 2-28 años). Histología: 86 tumores papilares y 13 tumores foliculares. Dosis media de ablación de 3,266 GBq (88,28 mci) y dosis total media de 9,363 GBq (253,06 mci). Dos de los pacientes del grupo I presentaron fluordesoxiglucosa-f 18 (PET- FDG) negativo. Se detectaron 13 pacientes en los que se constató un descenso progresivo de los niveles de Tg sin llegar a la normalización con PET-FDG negativo. Conclusiones. En pacientes con CDT irradiado, es posible la normalización diferida de los niveles de la Tg. Los tratamientos empíricos no pueden ser considerados como único factor que contribuye a este resultado. Recibido: Aceptado: Correspondencia: A.L. GUTIÉRREZ CARDO Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen del Rocío Avda. Manuel Siurot, s/n Sevilla. España Correo electrónico: antoniol.gutierrez.sspa@juntadeandalucia.es PALABRAS CLAVE: tiroglobulina, cáncer de tiroides, rastreos 131 I. PATIENTS TREATED FOR DIFFERENTIATED THYROID CANCER WITH NEGATIVE 131 I WHOLE-BODY SCANNING AND ELEVATED THYROGLOBULIN LEVELS. A POSSIBLE COURSE Abstract. Objective. To verify the existence of patients with treated differentiated thyroid cancer (DTC) with negative 131 I whole-body scanning (WBS) and high serum thyroglobulin (Tg) in the follow-up who evolve towards normalization without other therapy interventions. Material and methods. Retrospective revision of the periodic examinations established in the protocol for patients with DTC, analyzing the levels of Tg found with IRMA annually in those with hormonal treatment and every 1-5 years in absence of previous hormonal treatment to WBS. Minimum surveillance of 2 years. Those who had elevated levels of Tg and WBS and other negative imaging tests in their course were selected. The characteristics of the patients selected were analysed in those whose Tg levels evolved to normalization without specific medical or surgical treatment (Group I) and those who did not reach normalization of Tg (Group II). Results. A total of 130 patients (17.93 %) with high levels of Tg and negative WBS were detected. Group I: 31 patients (4.28 %), 11 men and 20 women; average age at the moment of the diagnosis of 33.4 years (rank: 5-60); average surveillance: 12.4 years (± 7.4). Histology: 27 papillary and 4 follicular carcinoma. Average ablation dose: GBq (88,1 mci); average total I 131 dose: GBq ( mci). Tg normalization average time: 8.2 years. Group II: 99 patients (13.65%), 27 men and 72 women. Average age of 40.4 years (rank: 7-76). Average surveillance: 9.8 years. Histology: 86 papillary and 13 follicular carcinoma. Average ablation dose: GBq (88.28 mci); average total 131 I dose: GBq (253,06 mci). Two of the patients in group I had negative PET-FDG. There were 13 patients in whom progressive reduction of the levels of thyroglobulin without reaching normalization with negative PET-FDG was detected. Conclusions. In patients with radiated DTC, deferred normalization of the levels of the serum thyroglobulin is possible. Empirical treatments cannot be considered the only factor that contributes to this result, which can occur without the administration of high-doses of 131 I. KEY WORDS: thyroglobulin, thyroid neoplasms, radioiodine. 138 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):138-45

2 INTRODUCCIÓN Es conocido que la historia natural del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) presenta un comportamiento poco agresivo, lo que permite una larga supervivencia. Las líneas básicas de tratamiento implican el abordaje quirúrgico con la ablación de restos tiroideos poscirugía con radioyodo, y el tratamiento del tumor residual o metástasis funcionantes con altas dosis de radioyodo, seguido de tratamiento con levotiroxina en dosis frenadoras de hormona tirotropa (TSH) para no sólo suplir la ausencia de hormonas tiroideas, sino también para conseguir la inhibición del estímulo del crecimiento tumoral que la TSH puede ocasionar. Desaparecido el tejido tiroideo normal, la determinación de la tiroglobulina (Tg) en suero se convierte en un marcador tumoral altamente sensible para detectar la aparición de metástasis o de recurrencias, controlar la respuesta a los tratamientos o establecer la ausencia de enfermedad. Su medición periódica, junto con la realización de rastreos corporales con 131 I (RCI131) de manera sistemática y programada en su frecuencia según riesgo y situación clínica, constituyen herramientas básicas para el control de los pacientes. Dado que la capacidad de captar yodo y de sintetizar Tg implica dos mecanismos distintos, puede ocurrir que alguno de ellos esté dañado o bloqueado. Frecuentemente es la capacidad de captar yodo la ausente, en este caso sólo los niveles de Tg elevados indicarán la existencia de tejido tumoral. Teniendo en cuenta que en pacientes considerados inicialmente curados pueden aparecer metástasis hasta 15 o 20 años después del diagnóstico 1, y que la presencia de metástasis comporta una menor supervivencia, la observación de una situación en la que un paciente tiroidectomizado, con posterior ablación de restos con 131 I, presenta niveles elevados de Tg sérica y rastreos corporales con 131 I negativos plantea un dilema, y es como consecuencia una cuestión controvertida. Varios estudios han demostrado la existencia de hasta un % de pacientes en esta situación 2. Para solventarla, una de las medidas que se han propuesto es la realización de rastreos con dosis altas de radioyodo 3-6. Sin embargo, se discute si la visualización, que sólo en limitados casos se consigue, de focos patológicos de captación tiene alguna trascendencia terapéutica, dada la escasa cuantía de dosis de radiación que se aporta a estos tejidos 7,8. OBJETIVO Poner en evidencia la existencia de pacientes con CDT que tras el tratamiento inicial presentan rastreos negativos con Tg elevada y evolucionan hacia la normalización sin otras actuaciones terapéuticas. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes Nuestra población consta de 725 pacientes seguidos en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen del Rocío con CDT. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico previo de CDT, intervenidos mediante tiroidectomía total y ablación con 131 I en el período desde 1970 hasta 2003; existencia de al menos un control evolutivo, a partir del segundo año tras la ablación, que presentara niveles elevados de Tg (superior a 3 ng/ml), rastreos negativos y otras pruebas de imagen negativas (ecografía, radiografía simple, tomografía axial computarizada [TAC], 99m Tc-MIBI, 201 Tl, tomografía por emisión de positrones fluordesoxiglucosa-f 18 (PET-FDG) y seguimiento mínimo de 2 años tras dicho control. Se distribuyeron los pacientes en dos grupos: aquellos en los que se normalizó la cifra de Tg sin tratamiento médico-quirúrgico específico (grupo I), y aquellos en los que no se normalizó la cifra de Tg (grupo II). Protocolo de seguimiento El protocolo de manejo de estos pacientes incluyó, en todos los casos, el tratamiento inicial mediante la tiroidectomía total quirúrgica seguida de la posterior ablación de restos con 131 I, salvo en el caso de la existencia de metástasis conocidas en que la cirugía fue más amplia y las dosis de 131 I fueron más altas si se observaban captaciones patológicas extratiroideas. Antes de administrar la dosis para hacer el RCI131 se tomó una muestra de sangre para determinar los niveles séricos de hormonas tiroideas y, cuando se introdujeron en la práctica clínica en 1981, la Tg y los anticuerpos antitiroglobulina (AbTg). Los pacientes con rastreos positivos se mantuvieron sin tratamiento hormonal entre cinco y siete días hasta su ingreso en una unidad de hospitalización para tratamientos metabólicos con 131 I para recibir la dosis terapéutica. Entre 24 y 48 horas después reanudaron la toma de tiroxina, per- Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):

3 maneciendo ingresados hasta que las medidas de su radiactividad corporal permitieron su alta por el servicio de protección radiológica. Se realizó un rastreo postratamiento en todos los casos. Salvo estas circunstancias, los pacientes recibieron terapia hormonal sustitutiva continua en dosis TSH frenadoras, que fueron valoradas mediante determinaciones analíticas de T4 o T4 libre (acompañadas de medidas de la TSH cuando estuvo disponible), cada seis meses en el primer año tras la administración terapéutica de 131 I. Si un año después el RCI131 era negativo y la Tg, cuando estuvo disponible, bajo el estímulo de niveles elevados de TSH era inferior al valor límite, sin la presencia de niveles elevados de AbTg, el paciente se mantuvo con tratamiento hormonal supresor y control analítico de T4, TSH, Tg y AbTg anual. Un nuevo RCI131 se llevó a efecto al cabo de tres años; si el resultado era negativo, incluyendo los niveles de Tg (niveles inferiores al valor de corte) y AbTg (normales), los pacientes eran controlados mediante determinaciones analíticas anuales y RCI131 cada cinco años. Esta metódica fue interrumpida en el caso de apreciarse elevación patológica de la Tg durante los controles, focos patológicos de captación durante los rastreos, signos clínicos o masas sospechosas de recidiva/recurrencia. Los pacientes con enfermedad apreciable fueron sometidos a controles analíticos cada seis meses y RCI131 inicialmente anuales, acompañados de tratamientos con 131 I en el caso de descubrirse focos patológicos de captación. Si los rastreos fueron negativos se siguió con otras técnicas diagnósticas (ecografía, radiografía, TAC, resonancia magnética nuclear (RMN) u otros radiofármacos oncotropos: 201 Tl, 99m Tc-MIBI, PET-FDG, según la disponibilidad). En el caso de conseguirse la negativización de los rastreos y de los controles analíticos los pacientes fueron seguidos con la metodología anteriormente descrita. Todas las determinaciones analíticas fueron realizadas en el laboratorio de nuestra unidad por técnicas inmunorradiométricas (IRMA). Se revisaron retrospectivamente las historias de los pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años tras el control anual posablación, en los que en algún momento de su evolución presentaron RCI131 negativos con valores de Tg elevados en ausencia de niveles perturbadores de AbTg. Su evolución fue seguida mediante los exámenes periódicos establecidos en el protocolo para pacientes con CDT, analizando los niveles de Tg determinados periódicamente en tratamiento hormonal y en períodos de entre uno y cinco años, con suspensión de tratamiento hormonal, previo a rastreos con 131 I. Rastreo corporal con 131 I Los RCI131 fueron realizados tras la interrupción durante cuatro semanas en la toma de tiroxina y habiendo seguido una dieta pobre en yodo. Los rastreos corporales se realizaron a las horas de la administración oral de 185 MBq (5 mci) (74 MBq [2 mci] en los rastreos previos a la dosis de ablación). Se adquirieron las imágenes en una gammacámara de campo grande de una sola cabeza, con colimador para altas energías y orificios paralelos. Se obtuvo un barrido a velocidad lenta de cuerpo entero e imágenes estáticas sistemáticas que incluyeron cuello y tórax, de 600 s por proyección, siempre en proyecciones anterior y posterior, añadiendo vistas de cualquier otra área patológica detectada o sospechosa. El rastreo postratamiento se realizó entre los cinco y siete días de la administración del 131 I. La extensión inicial de la enfermedad en el RCI131 se clasificó como: ausencia de enfermedad detectable, enfermedad localizada y existencia de metástasis. Medida de los niveles de tiroglobulina El método analítico utilizado en los últimos años para la determinación de la Tg en suero fue el IRMA DYNOtest Tg-S BRAHMS. Las muestras de suero fueron tomadas durante los controles médicos bajo tratamiento hormonal y en los RCI131 inmediatamente antes de la administración de la dosis de yodo. Debido al aumento de la sensibilidad de la técnica analítica los niveles de corte de la Tg variaron a lo largo del tiempo, desde niveles de corte en 10 ng/ml, a 6 ng/ml, hasta alcanzar los 3 ng/ml con la técnica analítica actual. Se utilizó una sensibilidad funcional de la Tg (0,3 ng/ml) y el valor de corte fue siempre calculado tomando los datos analíticos de los niveles de Tg en los pacientes libres de enfermedad (pacientes de bajo riesgo, tiroidectomizados, con ablación de restos y posteriores controles de seguimiento con rastreos repetidamente negativos) y se calculó con un intervalo de confianza del 95 % en función de la sensibilidad del test y tomando el límite superior como punto de corte, que quedó establecido en 3 ng/ml. Todas las medidas de Tg fueron acompañadas de medidas de AbTg. La observación de niveles patológicos 140 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):138-45

4 de anticuerpos se consideró como invalidante de los resultados de la Tg, quedando excluidos de cualquier valoración. Análisis estadístico Se analizaron los valores de Tg en los distintos grupos, para lo que se utilizó la prueba de U Mann- Whitney, y la de ji cuadrado para el análisis de las características epidemiológicas. Se consideró una p<0,05 como nivel de significación estadística. Se compararon las características de ambos grupos. Se utilizó un paquete estadístico SPSS RESULTADOS De la población de 725 pacientes con CDT, 130 de ellos (17,93 %) presentaron en algún momento a lo largo de su evolución niveles elevados de Tg y rastreos negativos (tabla 1). Se establecieron los dos siguientes grupos en función de la evolución de los niveles de Tg: Grupo I Treinta y un (4,28 %) pacientes (11 hombres y 20 mujeres) evolucionaron hacia la normalización de la Tg sin tratamiento médico o quirúrgico específico posterior a la ablación, que no fuera la sustitución hormonal con tiroxina (fig. 1). La edad media de estos pacientes en el momento del diagnóstico fue de 33,4 años (± 12,7), con un seguimiento medio de 12,71 años (rango: 2-26 años, desviación estándar: 7,5) desde el rastreo negativo con Tg elevada hasta el momento de realización de este estudio. La histología de los tumores detectados en estos pacientes fue de 27 tumores papilares y 4 foliculares. En 17 pacientes (54,8 %) no se observó enfermedad detectable en el rastreo inicial, en 6 (19,35 %) se detectó enfermedad localizada (tumor local y/o afectación linfática locorregional) y en 8 casos (25,8 %) se detectaron metástasis a distancia, todas ellas pulmonares. La dosis media de 131 I en la ablación fue de 3,260 GBq (88,1 mci) y la dosis total media de 6,850 GBq (185,13 mci). El valor medio de Tg de los pacientes de este grupo en los controles con tratamiento hormonal fue de 8,9 ng/ml (rango 0,48-83,5) y en los controles realizados con estímulo de TSH mediante supresión del tratamiento hormonal sustitutivo fue de 32,3 ng/ml (rango 2,02-176,57). Se comprobó un descenso estadísticamente significativo en las determinaciones en ausencia de tratamiento hormonal, con normalización de la Tg en una media de 8,2 años (rango 2-18). En dos de los pacientes se realizó un estudio PET-FDG antes del descenso de los niveles de Tg por debajo del de corte, siendo en ambos casos negativos. En otros cinco pa- Tabla 1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON RCI131 NEGATIVOS Y TIROGLOBULINA ELEVADA Grupo I Grupo II p Número de pacientes Sexo (H/M) 11/20 27/72 NS Edad 33,4 ± 12,7 (rango 5-60) 40,4 ± 18,8 (rango 7-76) NS > 45 años 8 41 NS Seguimiento (años) 12,4 ± 7,4 9,83 ± 6,9 NS Histología Papilares Foliculares 4 13 Extensión inicial Restos Enfermedad localizada 6 20 Metástasis 8 18 Pulmonares 8 18 Dosis de ablación media (GBq) 3,260 ± 1,182 3,286 ± 1,254 NS Dosis total media (GBq) 6,850 ± 4,603 9,363 ± 7,677 NS 18 F FDG PET (+/ ) 0/2 16/25 H: hombre; M: mujer; NS: no significativo; PET: tomografía por emisión de positrones; RCI131: rastreos corporales con 131 I. NS NS Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):

5 RC-I 131 FIG. 1. Evolución de los niveles de la tiroglobulina (Tg) en el grupo I (31 pacientes) tras tratamientos previos con 131 I. RC: rastreo corporal. cientes se realizaron estudios con 99m Tc-MIBI y en otros dos casos con 201 Tl, todos ellos negativos. En los 8 pacientes en los que se detectaron metástasis pulmonares y evolucionaron hacia la normalización (edad media 25,4 años rango 5-41) se observó una normalización de los niveles de Tg en un tiempo medio de 8,4 años (rango 2-18). Estos pacientes recibieron una dosis total media de 131 I de 9,222 GBq (249,25 mci) (rango 4,144-16,761 GBq; mci). Grupo II Los 99 pacientes restantes (27 hombres y 72 mujeres) presentaron una edad media de 40,4 años (rango 7-76). El tiempo medio de seguimiento desde el rastreo negativo con Tg elevada hasta el momento de corte de este estudio fue de 9,84 años (rango 2-28 años; desviación estándar: 6,89). Histología: 86 tumores papilares y 13 tumores foliculares. En este grupo 56 pacientes (56,56 %) no presentaban enfermedad detectable en el diagnóstico inicial, 20 (20,20 %) con enfermedad localizada y en 18 casos (18,18 %) se detectaron metástasis, todas ellas pulmonares y en 5 pacientes (5,05 %) el tratamiento fue en otro hospital, desconociéndose la extensión en el rastreo inicial. La dosis media de ablación fue de 3,266 GBq (88,28 mci) y la dosis media total de 93,63 (253,06 mci). El valor medio de Tg de los pacientes de este grupo en los controles con tratamiento hormonal fue de 30,28 ng/ml (rango 0,7-826,8) y en los controles realizados con estímulo de TSH mediante supresión del tratamiento hormonal sustitutivo fue de 126,33 ng/ml (rango 2,48-794,29). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el caso de los controles con supresión de la TSH y sí en el caso de los controles con estímulo de TSH, siendo significativamente mayor (p 0,003) en el grupo II. En cuatro casos con valores de Tg persistentemente elevados y rastreos negativos se decidió la administración de tratamiento empírico, sin que ninguno 142 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):138-45

6 de ellos evidenciase focos patológicos de captación en el rastreo postratamiento. En 41 de estos pacientes se realizó un estudio PET- FDG; 25 estudios fueron negativos y 16 positivos. En 19 pacientes de este grupo II (19,2 %) se comprobó el descenso progresivo de la Tg en los distintos controles sin llegar a la normalización en el momento del corte dado en el seguimiento para la realización de este estudio. En 13 de estos pacientes se realizó PET-FDG, en todos los casos negativo. En un caso el estudio con 99m Tc-tetrofosmin y en otro con 201 Tl también fueron negativos. En uno de los pacientes con PET-FDG hubo discordancia con los hallazgos de un estudio con 99m Tc-MIBI, si bien la PET-FDG se realizó 2 años después del estudio con 99m Tc-MIBI y sin supresión hormonal. De los restantes 6 pacientes, en 4 se realizaron estudios con 99m Tc-MIBI y 201 Tl, que fueron negativos, y en 2 no se detectó enfermedad en métodos de imagen convencional. Los 12 estudios PET-FDG con resultado negativo, en los que no hubo descenso de la Tg, corresponden a casos en los que el seguimiento posterior a la exploración fue insuficiente (inferior a 2 años). DISCUSIÓN La sospecha de recurrencia o persistencia de enfermedad en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con CDT está definida por la elevación de los niveles de Tg, como único factor en pacientes de bajo riesgo 9,10, y la demostración de tejido tumoral, mediante el RCI131. Las situaciones de incongruencia entre los hallazgos de ambos métodos diagnósticos han supuesto distintos enfoques en el manejo y variadas teorías que tratan de explicarlo. La comprobación de niveles elevados de Tg en pacientes con RCI131 negativos puede observarse aproximadamente en un 12 % de los pacientes en los que se realiza seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides, según los datos publicados 11,12. En nuestros pacientes fue del 17,93 %, incluso controlando los elementos metodológicos que pueden provocar falsos positivos o negativos respectivamente de ambos métodos, como la existencia de niveles elevados de AbTg, contaminación con yodo, falta de resolución del equipo detector o insuficiente elevación de la TSH en el momento del rastreo 13. Se ha interpretado habitualmente que las células tumorales remanentes que conservan la capacidad de síntesis de Tg han perdido la función de ingresar el yodo en cantidad suficiente, probablemente por alteraciones en el simporter Na+/I 14 o que la cantidad de tejido es demasiado pequeña como para permitir su detección en el estudio gammagráfico 15. Varios autores han defendido la administración de altas dosis de radioyodo tras un RCI131 negativo con elevación de la Tg en pacientes previamente tratados 9,11,16 en los que se han agotado las posibilidades quirúrgicas; en lo que se ha venido a llamar tratamiento empírico. Estos autores han demostrado que se pueden detectar focos de captación en el rastreo postratamiento que habían pasado desapercibidos en el rastreo inicial (si se realiza) y se afirma que se ha producido un efecto terapéutico. Cuando esto no ocurre pero la Tg desciende en los controles posteriores se interpreta de igual manera 17. Esta opción ha suscitado el debate acerca de la administración de radioyodo a pacientes en los que no se puede demostrar que vayan a obtener un beneficio de dicha irradiación 18, mientras que se asumen los riesgos inherentes a aumentar la dosis acumulada 19,20. Pacini et al 21 en el seguimiento de pacientes con rastreos negativos y Tg elevadas encontraron 19 pacientes en los que se normalizó la Tg sin tratamiento que atribuyen a la menor severidad de la enfermedad inicial o al efecto de la terapia supresora a largo plazo, por lo que afirman que los criterios para la administración de dosis empíricas no pueden estar motivados simplemente por las cifras de Tg. En nuestro estudio nos parece destacable el hecho de encontrar 8 pacientes (25,8 %) con metástasis pulmonares en el diagnóstico inicial y que, sin embargo, no necesitaron tratamiento empírico que motivase su evolución hacia la normalización de los niveles de Tg. Este dato va en contra de una justificación solamente basada en la benignidad de la enfermedad inicial. La existencia de pacientes en los que se observó una elevación de las cifras de Tg en el grupo II tampoco permite suponer que el factor del tratamiento hormonal sea el único elemento de peso en este comportamiento, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre el grupo I y el grupo II. Se halló un mayor número de pacientes con edad superior a los 45 años en el grupo II y tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Según hemos podido observar, es posible la normalización de los niveles de Tg en pacientes con Tg elevada y RCI131 repetidamente negativos. Corres- Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):

7 ponde a pacientes en los que esta situación va acompañada de un descenso progresivo de los niveles de Tg en las distintas determinaciones realizadas sin tratamiento hormonal. Frente a esta situación se contraponen los pacientes que no cumplieron este criterio. En este segundo grupo concurren distintas evoluciones que van desde la detección posterior de restos no observados en rastreos previos, hasta situaciones en las que dado el momento del corte del estudio no se pudo completar una pauta de descenso progresivo de los niveles de Tg, pero en los que el comportamiento se asemeja mucho a los otros 31 pacientes que sí lo hicieron. Sí es destacable el largo tiempo de evolución con tendencia hacia el descenso de la Tg observado en algunos de estos pacientes. Podemos interpretar que el daño radioinducido sobre el tejido remanente genera efectos que pueden verificarse tras un largo proceso de seguimiento. Entendemos que la evidencia de esta posibilidad se contrapone a actitudes conducentes a la generalización de los llamados tratamientos empíricos en pacientes en los que se observa una Tg elevada con RCI131 negativo. Se extrae de lo visto en nuestra experiencia que es necesario el conocimiento de la historia evolutiva de los rastreos y niveles de Tg antes de tomar la decisión de aplicar una dosis elevada de yodo sobre un tejido previamente irradiado. Según lo observado, debería optarse por una actitud conservadora en pacientes con niveles de Tg en descenso, sin evidencia de enfermedad en las técnicas diagnósticas de localización. Por tanto, consideramos que hay que valorar previamente una serie de aspectos para indicar el tratamiento empírico: valorar si el rastreo se realizó en condiciones óptimas, incluyendo determinación de yodurias para eliminar la posibilidad de contaminación con yodo; juzgar la evolución de los niveles de Tg tanto en supresión hormonal como durante el estímulo de la TSH, y agotar las posibilidades de localización incluyendo la PET-FDG y el 99m Tc-MIBI. En casos individualizados, en pacientes con niveles crecientes de Tg y sospecha de recurrencia de enfermedad puede tener utilidad como estrategia de localización y limitar su uso terapéutico a pacientes seleccionados, probablemente en pacientes con antecedentes de metástasis pulmonares como se recoge en el recientemente publicado protocolo de consenso europeo 10. La PET-FDG puede ser la técnica diagnóstica de elección en la detección de actividad tumoral o como prueba con elevado valor predictivo de la evolución en aquellos sin tejido hipermetabólico detectable 22. En dos de los pacientes del grupo I se realizó un estudio PET-FDG con resultado negativo, y también se obtuvo este resultado en 13 de los 19 pacientes del grupo II en los que se constató un descenso progresivo de la Tg. Esto es congruente con el resultado del seguimiento de estos pacientes y parece apuntar un importante valor predictivo de la PET-FDG para detectar los casos en los que la Tg se vaya a normalizar de forma tardía. Sin embargo, se necesitan más estudios para afirmar esto categóricamente. Nuestro estudio se enfrenta a una serie de limitaciones. Es difícilmente extrapolable a la población general, dado que no hubo un control en el establecimiento de los grupos. El largo período incluido obliga a que hayamos recogido distintas tendencias en el tratamiento y control de estos pacientes, así como de enfoques en la dosis de yodo administrada y distintos test de IRMA, lo que si bien puede poner en entredicho una apreciación absoluta de los valores de Tg medidos, entendemos que no resta utilidad al concepto de valoración evolutiva de dichos niveles. Además, el valor de corte establecido para la Tg, sobre los pacientes de nuestra población libres de enfermedad, con el método analítico actual, ha podido sustraer pacientes del grupo de normalización de la Tg (grupo I), al utilizar un valor más estricto que con métodos previos. Se asume que hay pacientes con distinto riesgo de enfermedad mezclados entre los estudiados, debilidad difícil de evitar dado que el diseño del estudio es de tipo retrospectivo y debido a las características de la enfermedad son pocos los centros que efectúan la ablación con radioyodo y el seguimiento de estos pacientes, remitidos desde diversos centros de referencia, donde no están unificados claramente los criterios de definición de bajo riesgo. CONCLUSIONES En pacientes con CDT irradiado, es posible la normalización diferida de los niveles de la Tg. Los tratamientos empíricos no pueden ser considerados como único factor que contribuye a este resultado, que puede darse sin que ello esté motivado por la administración de dosis elevadas de 131 I. Ante cualquier paciente en esta situación se debe buscar la localización del 144 Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):138-45

8 tejido productor de Tg por otros métodos que no sean los rastreos 131 I, los estudios con 18 F-FDG-PET pueden ser la primera alternativa. BIBLIOGRAFÍA 1. Schlumberger M, Berg G, Cohen O, Duntas L, Jamar F, Jarzab B, et al. Follow-up of low risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective. Eur J Endocrinol. 2004;150: Ashcraft MW, van Herle AJ. The comparative value of serum thyroglobulin measurements and iodine 131 total body scans in the follow-up study of patients with treated differentiaed thyroid cancer. Am J Med. 1981;71: Ma Ch, Xie J, Kuang A. Is empiric 131I therapy justified for patients with positive thyroglobulin and negative 131I wholebody scanning results? J Nucl Med. 2005;46: De Keizer B, Koppeschaar HP, Zelissen PM. Efficacy of high therapeutic doses of iodine-131 in patients with differentiated thyroid cancer and detectable serum thyroglobulin. Eur J Nucl Med. 2001;28: Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP, Ricard M, Schlumberger MJ. Is diagnostic iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid cancer? Clin Endocrinol Metab. 2000;85: Robbins RJ, Schlumberger MJ. The evolving role of 131I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med. 2005; 46:28S-37S. 8. Nemec J, Zamrazil V, Pohunkova D, Röhling S. Radioiodide treatment of pulmonary metastases of differentiated thyroid cancer: results and prognostic factors. Nuklearmedizin. 1979;18: Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, Braverman LE, Pacini F, Wartofsky L, et al. A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006;154: Pacini F, Lippi F, Formica N, Elisei R, Anelli S, Ceccarelli C, et al. Therapeutic doses of Iodine-131 reveal undiagnosed metastases in thyroid cancer patients with detectable serum thyroglobulin levels. J Nucl Med. 1987;28: Schlumberger M, Mancusi F, Baudin E, Pacini F. 131I therapy for elevated thyroglobulin levels. Thyroid. 1997;7: Ma C, Kuang A, Xie J, Ma T. Possible explanations for patients with discordant findings of serum thyroglobulin and 131I wholebody scanning. J Nucl Med. 2005;46: Dohan O, Carrasco N. Advances in Na+ /I-symporter (NIS) research in the thyroid and beyond. Mol Cell Endocrinol. 2003; 213: Arnstein NB, Carey JE, Spaulding SE, Sisson JC. Determination of Iodine-131 diagnostic dose for imaging metastatic thyroid cancer. J Nucl Med. 1986;27: Pineda JD, Lee T, Ain K, Reynolds JC, Robbins J. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80: De Keizer B, Koppeschaar H, Zelissen P, Lips C, van Rijk P, Dijk A, et al. Efficacy of high therapeutic doses of iodine-131 in patients with differentiated thyroid cancer and detectable serum thyroglobulin. Eur J Nucl Med. 2001;28: Fatourechi V, Hay ID, Javedan H, Wiseman GA, Mullan BP, Gorman CA. Lack of impact of radioiodine therapy in Tg-positive diagnostic whole-body scan-negative patients with follicular cell-derived thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: Rubino C, de Vathaire F, Dottorini ME, Hall P, Schvartz C, Couette JE, et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Cancer. 2003;89: De Vathaire F, Schlumberger M, Delisle MJ, Francese C, Challeton C, de la Genardiere E, et al. Leukaemias and cancers following iodine-131 administration for thyroid cancer. Br J Cancer. 1997;75: Pacini F, Agate L, Elisei R, Capezzone M, Ceccarelli C, Lippi F, et al. Outcome of differentiated thyroid cancer with detectable serum Tg and negative diagnostic 131I whole body scan: comparison of patients treated with hig 131I activities versus untreated patients. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: Ruiz J, Borrego I, Gómez P, Rodríguez J, Vázquez R, Navarro E, et al. PET con 18FDG en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que presentan niveles elevados de tiroglobulina sérica y rastreos con 131I negativos. Rev Esp Med Nucl. 2005;24:5-13. Rev Esp Med Nucl. 2007;26(3):