UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN PACIENTES DE 6 MESES A 15 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL ALCIVAR AÑO TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADOCOMOREQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO Autor(es): Javier Alejandro Sánchez Cortez Tutor: Dr. Richard Huayamave Medina Guayaquil Ecuador

2 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. JAVIER SANCHEZ CORTEZ ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

3 CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADO POR EL SEÑOR JAVIER SANCHEZ CORTEZ CON C.I.# CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN PACIENTES DE 6 MESES A 15 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL ALCIVAR AÑO REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: Dr. RICHARD HUAYAMAVE MEDINA TUTOR

4 DEDICATORIA Dedicarle este trabajo primero a Dios, porque me dio la vida y la sabiduría necesaria para seguir adelante y luchar por todos mis objetivos e ideales, a mi familia que me cuida y guía mis pasos ya que sin ellos no hubiese logrado nada. Aunque sé que ellos se encuentran muy ocupados trabajando para que nunca nos falte nada sé que siempre me estarán apoyando en lo que haga. A mi esposa por brindarme tanto amor, paciencia y sobre todo regalarme el ser más hermoso que puede tener que es mi hijo Benjamín. Javier Sánchez Cortez

5 AGRADECIMIENTO De antemano quiero agradecer a la Hospital Alcívar por permitirme haber realizado este trabajo de tesis. En sus instalaciones, como son: el área de emergencia y Hospitalización. Las cuales nos brindaron los recursos necesarios para poder recopilar, escudriñar y archivar toda la información necesaria para poder desarrollar mi tema de tesis con éxito. También agradezco a mi Tutor Dr. Richard Huayamave Medina, ya que gracias a él se pudo hacer posible la finalización de este trabajo de titulación ayudándome a opinar, corregir, y sobre todo teniendo mucha paciencia conmigo de una manera desinteresada para que al fin este trabajo pueda realizarse. Finalmente quiero agradecer a la Escuela de Medicina por haberme formado durante todos estos 7 años, como buenos profesionales que requiere el país, y sobre todo mucho amor a la profesión, ya que nuestro ideal, es y será preservar la Salud de todas personas lo cual será nuestra mayor satisfacción como médicos.

6 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN PACIENTES DE 6 MESES A 15 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL ALCIVAR AÑO AUTOR/ES: JAVIER ALEJANDRO SANCHEZ CORTEZ INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: MEDICINA FECHA DE PUBLICACIÓN: ÁREAS TEMÁTICAS: salud REVISORES: Dr. RICHARD HUAYAMABE MEDINA FACULTAD: Ciencias Médicas # DE PÁGS: PALABRAS CLAVE: CONVULSIONES PEDIATRÍA, CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE, CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA, EPILEPSIA. 6

7 RESUMEN: El síndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurológicas más frecuentes en la edad pediátrica; se estima en un x 1000 la prevalencia de epilepsia en Colombia. (Espinosa, 2010). La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada habitantes. En el Hospital Alcívar durante el periodo a través de un estudio descriptivo, observacional, no experimental de corte transversal se estudiaron 102 pacientes que presentaron crisis convulsivas así como la evolución de los mismos. Se obtuvo como resultados que las causas más frecuentes de convulsiones fueron las de tipo febril con el 42(41.18%) de pacientes, el sexo masculino 59.80% resulto ser la población más afectada. La presentación clínica más frecuente de convulsión fue de tipo parcial 65 pacientes (63.73%). Además el 19.61% de pacientes se consideraron para un Diagnóstico epiléptico. Además de ser el grupo de crisis convulsivas que más complicaciones neurológicas presento (51.52%). # DE REGISTRO(en base de datos) DIRECCIÓN URL (tesis en la web) ADJUNTO PDF: SI N O CONTACTO CON AUTOR/ES: Javier Alejandro Sánchez Cortez Teléfono Jsanchez90@hotmail.es CONTACTO EN LA Nombre: Escuela de Medicina 7

8 INSTITUCIÓN: Teléfono: RESUMEN El síndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurológicas más frecuentes en la edad pediátrica; se estima en un 8

9 15.63 x 1000 la prevalencia de epilepsia en Colombia. (Espinosa, 2010). La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada habitantes. En el Hospital Alcívar durante el periodo a través de un estudio descriptivo, observacional, no experimental de corte transversal se estudiaron 102 pacientes que presentaron crisis convulsivas así como la evolución de los mismos. Se obtuvo como resultados que las causas más frecuentes de convulsiones fueron las de tipo febril con el 42(41.18%) de pacientes, el sexo masculino 59.80% resulto ser la población más afectada. La presentación clínica más frecuente de convulsión fue de tipo parcial 65 pacientes (63.73%). Además el 19.61% de pacientes se consideraron para un Diagnóstico epiléptico. Además de ser el grupo de crisis convulsivas que más complicaciones neurológicas presento (51.52%). PALABRAS CLAVE: CONVULSIONES, CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE, CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA, EPILEPSIA. 9

10 ABSTRACT The convulsive syndrome in childhood is one of the most common neurological consultations in children; It is estimated at x 1000 prevalence of epilepsy in Colombia. (Espinosa, 2010). The prevalence rate in Latin American countries is higher compared to developed countries, prevalence is currently estimated 14 to 57 per 1000 inhabitants. In Alcivar Hospital during the period through a descriptive, observational, not experimental cross-sectional study 102 patients who had seizures as well as their evolution were studied. Was obtained as results that the most frequent causes of seizures were febrile with 42 (41.18%) of patients, male 59.80% turned out to be the most affected population. The most common clinical presentation was partial seizure type 65 patients (63.73%). In addition, the 19.61% of patients were considered for an epileptic diagnosis. Besides being the group most seizures presented neurological complications (51.52%). KEYWORDS: SEIZURES, FEBRILE SEIZURE SIMPLE, COMPLEX FEBRILE SEIZURE, EPILEPSY. 10

11 INDICE INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN Determinación del problema FORMULACION DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

12 Objetivo General Específicos Marco Teórico CRISIS CONVULSIVAS definición clasificacion TABLA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES EPILÉPTICAS (Mesa L., 2007) Clasificación de las Crisis Epilépticas CRISIS FOCALES Distintos tipos de crisis Epilepsia Rolándica benigna: Epilepsia ausencia de la niñez: Epilepsia mioclónica juvenil Síndrome de West Síndrome de Lennox Gastaut Epilepsia del lóbulo temporal Epilepsia del lóbulo frontal TABLA CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA (Mesa L., 2007)

13 TABLA TIPOS DE CONVULSIONES Y EPILEPSIAS INFANTILES (Mesa L., 2007) CUADROS PAROXISTICOS NO EPILÉPTICOS (Mesa L., 2007) CONVULSIONES FEBRILES (Mesa L., 2007) Etiología y patogénesis de las convulsiones febriles (Leung AKC, 2009) Manifestaciones clínicas de las convulsiones febriles (Leung AKC, 2009) FISIOPATOLOGIA DE LA CONVULSION FEBRIL (Avalos L. M., 2009) FISIOPATOLOGIA DE LA EPILEPSIA (EPILEPSIA EN NIÑO) (Avalos L. M., 2009) MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA EPILEPSIA (Avalos L. M., 2009) DIAGNOTICO (Hospital Sbarra., 2012) COMPLICACIONES (Hospital Sbarra., 2012) Independiente Dependiente Intervinientes MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES LOCALIZACIÓN CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO

14 MUESTRA VIABILIDAD CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSION: CRITERIOS DE EXCLUSION: OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION TIPO DE INVESTIGACIÓN DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CONSIDERACIONES BIOETICAS RECURSOS A EMPLEAR: Recursos Humanos Recursos físicos Instrumentos de Evaluación o recolección de la data Metodología para el análisis de los resultados RESULTADOS Y ANÁLISIS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA

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16 EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN PACIENTES DE 6 MESES A 15 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL ALCIVAR AÑO INTRODUCCIÓN Las crisis convulsivas son descargas eléctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos (anormalidades electroencefalograficas) y que se presentan de manera no provocada. (CONSEJO DE SALUBRIDAD NACIONAL DE MEXICO, 2009) Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en la fase pos crítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo, según la revista ASOCIACION ESPAÑOLA DE PEDIATRIA. (Juan Carlos Molina Cabañero, 2009) 16

17 El síndrome convulsivo en la infancia es una de las consultas neurológicas más frecuentes en la edad pediátrica; se estima en un x 1000 la prevalencia de epilepsia en Colombia. (Espinosa, 2010) La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada habitantes. En México el número aproximado de personas que sufren alguna de las formas de crisis epilépticas es de 1.5 a 2 millones de habitantes. De esta población hasta el 76% tienen un inicio en la infancia. En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%.Entre niños con epilepsia (aproximadamente % en México), la frecuencia de estado epiléptico es del 1 5%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México. (HOSPITAL INFANTIL MEXICO, 2008) Dentro de la historia natural de una convulsión, ésta puede remitir espontáneamente o con medicación, o ingresar a status convulsivo y aquí remitir sin secuelas o dejarlas. Entre estas Últimas están la epilepsia (21%), compromiso intelectual (33%); déficit motor (20%) o incluso llevar a la muerte. (Hospital Sbarra., 2012) El pronóstico a largo plazo es excelente. Las convulsiones febriles son generalmente benignas y la mayoría de los factores de riesgo están presentes desde que el paciente consulta. El aspecto más relevante luego de una convulsión febril, es la recurrencia de una o más crisis febriles, que ocurren hasta en un 30 a 40 % de los casos. (Espinosa, 2010) 17

18 En el ecuador no existen datos estadísticos acerca de las crisis convulsivas, el objetivo de este trabajo estuvo encaminado a brindar información sobre la frecuencia y tipo de presentación de las crisis convulsivas con el objetivo de crear protocolos de prevención y atención evitando así secuelas irreversibles, mediante la recolección de datos de pacientes de 6 meses a 15 años de edad que presentaron crisis convulsivas en el Hospital Alcívar Periodo PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las crisis convulsivas suponen hasta un 5% de todas las consultas a los Servicios de Urgencias pediátricas y constituyen, tras las cefaleas, el primer motivo de consulta de causa neurológica en el niño. (Chaure, 2009) 18

19 En estudios realizados en base a la atención de Urgencia en Estados Unidos, calculando número de atenciones por crisis en relación a 1000 visitas de urgencia, la tasa más alta la tiene el grupo entre 1-5 años (15/1000), dada principalmente por las atenciones de crisis febriles, seguida por los menores de un año (8.5 por cada 1000), luego entre 6 a 10 años (8 por cada 1000) y la menor, en la población infantil entre 11 a 15 años (7 cada 1000 visitas de Urgencia). (Solari B., 2011) Un porcentaje elevado de niños cercano al 7% de los menores de 5 años sufre al menos una crisis convulsiva, siendo la incidencia acumulada durante la vida para tener una crisis convulsiva del 9%, o sea, aproximadamente una de cada 10 personas va a presentar una convulsión, por lo tanto esta es una situación muy frecuente de enfrentar en clínica. (NOVOA S., 2010) El pronóstico de las crisis convulsivas ocasionadas por la fiebre es excelente y el riesgo de epilepsia es bajo. A la edad de siete años la epilepsia se desarrolla en aproximadamente 0.9% de niños que experimentaron una convulsión simple, comparado con 0.5% de niños quienes no tienen historia de convulsión febril. Los factores de riesgo para presentar epilepsia incluyen: historia familiar de epilepsia, anormalidades neurológicas o del desarrollo, convulsión compleja o inicio de la convulsión febril antes del año de edad. El número de convulsiones no incrementa el riesgo. (Leung AKC, 2009) 19

20 La evolución así como la respuesta al tratamiento es también variable dentro de la misma familia. Las crisis afebriles pueden ser poco frecuentes y desaparecer luego de algunos años sin dejar secuelas, y otras veces evolucionar hacia una forma muy grave de epilepsia. (FLAGGE, 2013) En el hospital Alcívar se observó un incremento significativo del número de pacientes con sintomatología de crisis convulsivas, sin que exista información estadística precisa de su prevalencia y sean además identificadas las causas que motivan este incremento, en tal virtud, es necesario plantear una propuesta de investigación que nos permita en forma documentada establecer su prevalencia e identificar los factores de riesgo relacionados con la misma. 1.2 JUSTIFICACIÓN Si bien es cierto las crisis convulsivas no ocasionan mortalidad alguna, son las secuelas debido a un mal tratamiento o tratamiento inoportuno las que limitan al paciente tanto física, se han hecho esfuerzos extraordinarios para conocer la frecuencia de las crisis convulsivas en los países en vías de desarrollo y cuyos resultados parecen indicar una prevalencia mayor de casi 2:1 al compararla con los países industrializados. Los factores de riesgo no se han logrado determinar en forma definitiva, sin embargo parece ser que las infecciones del Sistema Nervioso Central, hipoxia perinatal y lesiones traumáticas del cráneo juegan un papel etiológico importante. (Gracia, 2008) 20

21 El diagnóstico y tratamiento equivocado, tienen graves consecuencias sociales, académicas y en la calidad de vida del niño,. A menudo frente a una crisis no provocada no se logra determinar una causa específica que la haya provocado. Sin embargo, en todos ellos se requiere una historia cuidadosa que permita determinar que realmente no ha habido episodios anteriores y que la crisis fue realmente convulsiva y no un fenómeno paroxístico de diferente naturaleza. psicológica y socialmente. (CASASBUENAS, 2009) Es importante llevar a cabo esta investigación ya que con la información aportada se creara proyectos para evitar las complicaciones en pacientes potencialmente predispuestos, generando así mejor calidad de vida posterior a la presentación de esta patología. Para disminuir las secuelas y el tiempo de recuperación. La investigación no hace distinción social ni étnica puesto que para el este trabajo se aplica aleatoriamente a todos los pacientes atendidos en el área de emergencias del Hospital Alcívar. Con la información generada en el presente estudio permitirá crear propuestas de medidas de prevención que permitan reducir la prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en la misma Determinación del problema 21

22 Campo: Pediatría Área: Neurología Aspecto: convulsiones Tema: Convulsiones en pacientes pediátricos de 6 meses a 15 años edad Lugar: Hospital Alcívar Periodo: FORMULACION DEL PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgo en los pacientes menores de 15 años con crisis convulsiva? Qué tipo de manifestación clínica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con crisis convulsivas? En qué edad se presenta con más frecuencia las crisis convulsivas? Cuáles fueron las complicaciones y la evolución de los pacientes con crisis convulsivas? 22

23 1.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS Objetivo General Determinar la evolución y pronóstico de las crisis convulsivas que presentaron los pacientes de 6 meses a 15 años de edad en el área de pediatría del hospital Alcívar periodo y mediante observación indirecta aportar información a las autoridades de la universidad e institución para elaborar protocolos de prevención y atención Específicos Identificar los factores de riesgo en pacientes menores de 15 años de edad con crisis convulsivas Señalar que tipo de manifestación clínica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con crisis convulsivas Determinar a qué edad es más frecuente las crisis convulsivas señalar cuales son las causas de crisis convulsivas Analizar cuales fueron las complicaciones y la evolución de los pacientes que presentaron crisis convulsivas. 2. Marco Teórico CRISIS CONVULSIVAS 23

24 Un porcentaje elevado de niños cercano al 7% de los menores de 5 años sufre al menos una crisis convulsiva, siendo la incidencia acumulada durante la vida para tener una crisis convulsiva del 9%, o sea, aproximadamente una de cada 10 personas va a presentar una convulsión, por lo tanto esta es una situación muy frecuente de enfrentar en clínica. (NOVOA S., 2010) La mayoría de las veces se trata de crisis ocasionales y dependiendo de la edad pueden ser desencadenadas por fiebre, crisis que en los niños y en los adultos pueden ser epilépticas o no epilépticas. Se considera primoconvulsión no provocada aquella que se presenta en un niño por primera vez y que no está relacionada a fiebre, desórdenes hidroelectrolíticos, traumatismo de cráneo reciente, u otra causa reconocida capaz de desencadenar una convulsión. (NOVOA S., 2010) La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada habitantes. En México el número aproximado de personas que sufren alguna de las formas de crisis epilépticas es de 1.5 a 2 millones de habitantes. De esta población hasta el 76% tienen un inicio en la infancia. En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%.Entre niños con epilepsia (aproximadamente % en México), la frecuencia de estado epiléptico es del 1 5%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México. (HOSPITAL INFANTIL MEXICO, 2008) 24

25 2.1.1 definición Las convulsiones son un trastorno frecuente en la edad pediátrica, produciéndose en 3-5% de los niños, pero no constituyen un diagnóstico en sí, sino el síntoma de un trastorno subyacente del sistema nervioso central. Constituyen una emergencia médica. (Hospital Sbarra., 2012) Crisis convulsiva: Alteración paroxística e involuntaria de la función cerebral que puede manifestarse por una perdida o alteración de la conciencia, actividad motora anormal, comportamientos anormales, alteración de la sensibilidad o disfunción vegetativa. Algunas crisis epilépticas se manifiestan por movimientos anormales sin alteración ni pérdida de conciencia. Convulsión: Contracción involuntaria de grupos musculares. Epilepsia: Presencia de crisis convulsivas recurrentes, que no guardan relación. (EDUCACION MEDICA, 2006) 2.2clasificacion Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta: la etiología, presentación clínica, edad de aparición, o una combinación de éstas. La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificación internacional de las convulsiones epilépticas, considerando tres factores: manifestaciones clínicas, electroencefalografía ictal (durante la crisis) y electroencefalografía interictal (entre las crisis). Esta clasificación consta de cuatro subdivisiones generales: 25

26 TABLA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES EPILÉPTICAS (Mesa L., 2007) (Síntesis. Liga Internacional de la Epilepsia. 1981) I - PARCIAL (ataques comienzan localmente). A. Ataques parciales con sintomatología elemental, sin alteración de conciencia. B. Ataques parciales con sintomatología compleja (lóbulo 1. Con síntomas motores (incluye convulsiones jacksonianas) 2. Con síntomas sensoriales o somatosensoriales especiales. 3. Con síntomas autonómicos. 4. Con síntomas psíquicos. 5. Formas compuestas (ataques parciales complejos sin pérdida de la conciencia). 1. Inicio parcial simple seguido con alteración conciencia 26

27 temporal o psicomotoras), con alteración de conciencia. C. Parciales secundariamente generalizadas. 2. Inicio con alteración de conciencia 1. Parcial simple secundariamente generalizada. 2. Parcial complejo secundariamente generalizada. 3. Parcial simple secundariamente parcial compleja y secundariamente generalizada. II - GENERALIZADAS (bilateralmente simétricas, sin comienzo focal) A. Ausencias (pequeño mal) B. Ausencia atípica. C. Mioclónicas (único o múltiple). D. Clónicas. E. Tónicas. F. Tónico-clónicas (grand mal). 27

28 G. Atónicas (astática). III - NO CLASIFICABLES, por falta de información o porque no se incluyen en las anteriores. Por ejemplo, algunas convulsiones neonatales Clasificación de las Crisis Epilépticas Existen 2 grandes grupos: Crisis epilépticas generalizadas primarias y crisis focales (parciales): Siempre hay un pequeño porcentaje de crisis de difícil clasificación, que en general corresponden a epilepsias asociadas a enfermedades cerebrales progresivas y de rara ocurrencia. Es importante clasificar correctamente una crisis como una etapa esencial para el diagnóstico y tratamiento adecuado de la epilepsia. En este sentido la información proporcionada por los testigos y/o el paciente en relación con lo que sucede antes, durante y después de la crisis es indispensable para el médico. Los estudios necesarios y complementarios para poder hacer un diagnóstico y una clasificación de las crisis epilépticas incluyen de rutina el EEG y muchas veces la neuroradiología. 28

29 Existe un segundo eje en la clasificación de las epilepsias y corresponde a la causa (etiología). Se clasifican como idiopáticas, llamadas también primarias, aquellas epilepsias en que no se encuentra una causa etiológica y que presumiblemente son de origen genético y de naturaleza benigna. Se consideran sintomáticas, o secundarias, aquellas epilepsias en que se logra establecer una etiología concreta. Finalmente existe un grupo en el cual presumiblemente son sintomáticas, pero no hemos podido establecer la causa con los medios disponibles y se las denomina crisis criptogénicas. Crisis Primariamente Generalizadas: Las crisis primariamente generalizadas son aquellas en que las manifestaciones clínicas indican afectación inicial simultánea de ambos hemisferios cerebrales y cuyo patrón inicial del EEG es bilateral y que reflejan descargas neuronales distribuidas ampliamente en ambos hemisferios. Estas se clasifican de la siguiente manera: - Epilepsia Ausencia - Crisis tónico-clónicas - Crisis Tónicas - Crisis Atónicas - Crisis Mioclónicas 29

30 a) Epilepsia Ausencia: Se caracteriza por episodios de desconexión, de segundos de duración, que se presentan en el niño, el cual queda inmóvil, con la vista fija, inconsciente y no reactivo a estímulos. Su duración es de 5-20 segundos, son de ocurrencia diaria, muchas veces al día y de inicio y término abrupto. Pueden asociar pestañeo, leve caída de la cabeza y a veces algunos automatismos simples. No provocan decaimiento post crisis. Existen las ausencias atípicas, en las que hay mayor pérdida del tono muscular, el paciente se demoran mucho más en recuperar las conciencia y el EEG presenta otras características. b) Crisis Tónico-clónicas: Son aquellas que provocan mayor impacto emocional en los observadores. El individuo afectado cae inconsciente al suelo, se pone rígido, a veces emite un quejido. Después de un período de hasta 30 segundos de duración aparecen convulsiones de todo el cuerpo, los labios se ponen azules, elimina saliva por la boca, su duración total es de 1 a 5 minutos y luego queda en un estado de sopor profundo. Puede haber mordedura de la lengua y relajación de esfínteres. c) Crisis Tónicas: Suelen ser breves y consisten en caída al suelo y rigidez de todo el cuerpo, el que puede adoptar posturas bizarras. Son más frecuentes en casos con daño cerebral. d) Crisis Clónicas: Se refiere a una crisis convulsiva generalizada, con movimientos repetitivos, sin la fase tónica inicial y son menos frecuentes. Se observan especialmente en el recién nacido. 30

31 e) Crisis Atónicas: Es una crisis en la cual la persona pierde en forma brusca la fuerza. Puede sólo caer la cabeza sobre el pecho o afectar a todo el cuerpo y caer al suelo en forma súbita. Son de inicio en la niñez y asocian riesgo de lesiones físicas producto de los traumatismos en las caídas. Su duración es de unos pocos segundos, con recuperación rápida de la conciencia CRISIS FOCALES. Son aquellas en que los cambios clínicos y los síntomas o signos indican la activación inicial de un grupo neuronal restringido, o sea, en una parte precisa de un hemisferio cerebral. Las crisis focales se dividen en 3 categorías: 1- focal simple: sin pérdida de conciencia. La persona se da cuenta de lo que le está sucediendo. 2- focal compleja: Existe alteración de conciencia, sin pérdida de la misma. En orden decreciente de frecuencia su origen es temporal, frontal, parietal y occipital. 3- Crisis focales secundariamente generalizadas: Cuando la descarga eléctrica anormal se propaga desde su foco de origen hacia ambos hemisferios cerebrales hablamos de una crisis tónico-clónica secundariamente generalizada. Se presenta en cerca de un tercio de los casos de las crisis focales. Ahora explicaremos cada tipo de crisis focal por separado incluyendo los diferentes síntomas y signos: 31

32 1.- Crisis focales simples Son aquellas crisis en las cuales se conserva la conciencia y existe memoria de los síntomas y signos que presentó el paciente una vez que ha finalizado la crisis y es capaz entonces de describirla a) Crisis con signos motores: Se originan en la corteza motora de un hemisferio y se dividen en: 1- Motor focal sin progresión 2- Motor focal con progresión 3- Versiva 4- Postural 5- Fonatoria La forma más corriente es la sacudida de una parte de una mitad del cuerpo. Las áreas corporales más frecuentes comprometidas son en orden descendente: el rostro, la lengua, las manos y el pié. Ej. Convulsiones en un lado del rostro, giro de la cabeza y de los ojos hacia un lado, posturas mantenidas de parte o todo un hemicuerpo, imposibilidad de hablar. 32

33 b) Crisis con síntomas sensoriales: 1.-Este tipo de crisis es relativamente raro: Se manifiestan por hormigueos, cosquilleos y a veces dolor, especialmente en una mano. Pueden ser seguidos por la aparición de síntomas motores. 2.-Crisis con síntomas visuales: Pequeñas luces o defectos de campo visual en la visión central o lateral. 3.-Crisis con síntomas auditivos: Sonidos simples como ruidos, zumbidos, tonos. 4.-Crisis con síntomas olfatorios: Olores espontáneos desagradables más que olores agradables. 5.-Crisis con síntomas gustatorios: Sentir un gusto desagradable o metálico. 6.- Crisis con síntomas vertiginosos: Sensación de vértigo verdadero (el mundo gira alrededor del paciente) e inestabilidad. c) Crisis con síntomas o signos autonómicos: Incluye sensaciones abdominales, trastornos del ritmo cardíaco, palidez o rubicundez, pilo erección (pararse los pelos), dilatación pupilar, salivación, vómitos, enuresis. 33

34 d) Crisis con síntomas psíquicos: 1.- Dificultad para hablar. 2.- Sensación ya visto ( deja vú ) de que algo nuevo ya era conocido o lo inverso, es decir desconocer lo familiar ( jamais vú ) 3.- Sentimientos de despersonalización, pensamiento forzado. 4.- Alteraciones del afecto. Sensación de miedo, generalmente asociada a síntomas o signos vegetativos (sistema autonómico). 5.- Ilusiones: Alteración del tamaño, forma o distancia a la cual son vistos los objetos. 6.- Alucinaciones estructuradas, las más comunes son las visuales. 2- Crisis focales complejas Existe un enturbiamiento de la conciencia o sea del grado de darse cuenta. Se compromete la capacidad de recordar, por parte del paciente, que está ocurriendo una crisis. Además con frecuencia las crisis parciales complejas asocian automatismos y son seguidas por un período de confusión y/o amnesia (falta de recuerdo). Hay varios tipos de automatismos: 34

35 - Oro faringeo: chupar, relamerse. - Expresiones de emociones: generalmente temor pero también puede ser risa, rabia. - Gesticular: Movimientos de la cara, un brazo o la mano, abrochar, etc. - Ambulatorio: caminar sin rumbo algunos metros. 3- Generalización secundaria de las crisis focales Las crisis focales, ya sean simples o complejas, pueden evolucionar hacia una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada Distintos tipos de crisis Un mismo individuo puede tener distintos tipos de crisis. Por ejemplo, en un mismo niño pueden coexistir ausencias y crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. En otros casos crisis mioclónicas y crisis tónico-clónica generalizadas, como sucede en la epilepsia mioclónica juvenil. En el síndrome de Lennox-Gastaut pueden coexistir crisis tónicas, crisis mioclónicas, crisis atónicas. Por otra parte un niño a lo largo de su vida puede presentar ausencias, crisis focales, crisis tónico-clónicas generalizadas. No se sabe 35

36 con certeza cual es la causa de esto, pero lo más probable es que sean producto de cambios madurativos cerebrales dependientes de la edad. Período Post Ictal El período que sigue inmediatamente a una crisis se llama período post ictal y varía según el tipo de crisis y la duración de ésta. En el caso de las ausencias no existe período post ictal y el niño afectado recupera la conciencia y reinicia la actividad detenida en forma inmediata. En cambio en el caso de las crisis tónico-clónica generalizadas el afectado queda confuso, somnoliento, cansado y duerme una a dos horas. En las crisis parciales simples, los síntomas post ictales son muy variables desde mínimos como sucede en una crisis rolándica benigna, a una pérdida de fuerza (paresia) post crisis en un lado del cuerpo, cuando ha tenido lugar una crisis focal, llamada Parálisis de Todd (nombre del médico que la describió). En el caso de las crisis focales complejas el período post ictal es de unos minutos solamente y el afectado queda decaído, con dolor de cabeza y sueño. Síndromes epilépticos más frecuente 36

37 1.- Epilepsia Rolándica benigna: Es un síndrome epiléptico benigno que se presenta entre los 3-13 años de edad con un máximo entre los 5-10 años de vida. Representan alrededor de un 15% de las epilepsias del niño. Las crisis comprometen un lado del rostro, lengua, hay dificultad para tragar la saliva y para hablar. Suelen presentarse 1-2 horas después de iniciado el sueño o momentos antes de despertar y la mayoría de los casos tiene sólo unas pocas crisis. Sin embargo, a veces las crisis se generalizan y pueden confundirse con crisis tónicoclónicas del sueño. En cerca de un 20% de los casos las crisis pueden presentarse de día. El examen neurológico es normal. Puede haber mayor porcentaje de problemas de aprendizaje escolar. Invariablemente mejoran con la adolescencia. El EEG típico es con un ritmo de base normal y espigas en las regiones centrotemporales del cerebro. Alrededor de un 40% de los casos tienen historia familiar de epilepsia. 2.- Epilepsia ausencia de la niñez: Se presenta entre los 3-11 años de edad con una mayor frecuencia relativa a los 5-6 años. Constituyen un 5-10% de las epilepsias en el niño. Las crisis se caracterizan por episodios de desconexión de 5-15 segundos con interrupción de la actividad en curso, mirada fija y a veces leve parpadeo o algunos automatismos de chupeteo o algunos movimientos como abrochar. Son de comienzo y final súbito, existe amnesia del evento (no recuerdan), aunque con el tiempo los niños se dan cuenta que se desconectan. Se repiten muchas veces al día y son de predominio matinal. Hay antecedentes familiares de epilepsia hasta en un 40% de los casos. El examen neurológico es normal y el EEG muestra un ritmo de base normal y durante las crisis aparecen descargas generalizadas de espiga 37

38 onda lenta a 3 hertz por segundos. Es de excelente pronóstico, sin embargo pueden a veces asociarse a crisis convulsivas tónicoclónica generalizadas. 3.- Epilepsia mioclónica juvenil Constituye alrededor de un 7% de los casos de epilepsia. Se presenta alrededor del inicio de la pubertad. Las crisis son matinales y coexisten sacudidas mioclónicas del despertar, que típicamente provocan caída de objetos de las manos (taza, cepillo dental). Es como un golpe de corriente único. Se asocian crisis tónico-clónicas generalizadas particularmente cuando hay privación de sueño. Pueden existir también ausencias y crisis fotosensibles como las provocadas por la televisión, videos juegos o luces estroboscópicas (Discoteca). Existe un elevado porcentaje de casos con antecedentes familiares de epilepsia. El examen neurológico es normal. El EEG se caracteriza por registro basal normal con descargas generalizadas de puntas y polipuntas ondas lentas visibles con mayor facilidad durante el sueño. Responde muy bien a los FAE, pero tiene invariablemente tendencia a la recaída al suspenderlos. Además implica restricciones en el estilo de vida del adolescente y adulto joven en cuanto al riesgo de recaída que implican las trasnochadas y el alcohol. 4.- Síndrome de West 38

39 Infrecuente pero severo. Se presenta en lactantes entre 3 y 18 meses de edad con un máximo alrededor de los 6 meses de vida. Las crisis consisten en flexión de la cabeza y un movimiento de abrazo que a veces asocia llanto, dura 1-2 segundos y se repite varias veces en salvas (espasmos). Se observa especialmente al quedarse dormido o al despertar y no asocian decaimiento post crisis. El síndrome de West tiene una triada clásica constituida por los espasmos, atraso o detención del desarrollo psicomotor y un patrón eléctrico muy anormal en el EEG llamado Hipsarritmia. No menos de un 80% de los casos son sintomáticos y su pronóstico es malo en cuanto a la normalidad del desarrollo psicomotor y por la posibilidad de continuarse después de los 2 años de edad, como una epilepsia sintomática multifocal o transformarse en un síndrome de Lennox Gastaut. Su tratamiento más eficaz esta constituido por la farmacoterapia hormonal con la hormona adrenocórticotropa (ACTH), asociada a un antiepiléptico. 5.- Síndrome de Lennox Gastaut Es un síndrome epiléptico infrecuente, pero severo. Se caracteriza por crisis de difícil control, retardo mental y un patrón EEG de espiga onda muy lenta. Las crisis se inician entre los 2-3 años de edad y son de tipo múltiple: ausencias atípicas, crisis tónicas, crisis tónico-clónicas, crisis atónicas, crisis mioclónicas y estados de mal epiléptico. Las crisis son de muy difícil control y las crisis atónicas arriesgan traumatismos faciales o de cráneo por caídas súbitas al suelo, por lo que los niños afectados suelen usar un casco protector. Constituyen el síndrome epiléptico de más difícil control en el niño. 39

40 6.- Epilepsia del lóbulo temporal Constituye la epilepsia focal más frecuente. Las crisis se originan en las estructuras profundas del lóbulo temporal. La expresión clínica de las crisis es muy variada y son principalmente crisis focales complejas e incluye sensaciones como una molestia epigástrica, sensaciones de temor, despersonalización u otras difíciles de describir por los pacientes. Luego pueden aparecer automatismos que consisten en movimientos sin un propósito: de boca, lengua, mano, marcha y la posibilidad de generalización secundaria con la aparición de una crisis tónico-clónica. Este tipo de crisis suele ser de difícil control con los FAE, especialmente si se trata de una esclerosis mesial temporal (enfermedad de la zona interna de este lóbulo), situación en el cual la remisión completa (libre de crisis), no se observa en más de un 30% de los casos. Este tipo de epilepsia es el que tiene mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. El EEG muestra lentitud focal temporal y presencia de espigas. Estos pacientes suelen asociar problemas importantes con la memoria. 7.- Epilepsia del lóbulo frontal Se trata de un lóbulo cerebral muy grande y con muchas conexiones y las manifestaciones clínicas son muy variadas y a veces rápidamente pueden presentar generalización secundaria. Las crisis frontales pueden ser nocturnas con conductas bizarras, crisis parciales complejas, crisis con giro de la cabeza u ojos, automatismos bilaterales complejos, detención del habla, etc. Las crisis frontales frecuentemente pueden ser confundidas con parasomnias (problemas de sueño) o pseudocrisis psicogénicas. El EEG dado el 40

41 gran volumen de corteza cerebral frontal puede ser normal, inespecífico o incluso mostrar sólo hallazgos generalizados, lo cual hace más difícil el diagnóstico localizatorio de las crisis originadas en el lóbulo frontal. (Acevedo) TABLA CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA (Mesa L., 2007) NEONATALES Asfixia 41

42 (hasta los 28 días) Hemorragia o o o o intracraneana subaracnoídea peri y/o intra ventricular subdural Hipocalcemia Hipomagnesemia Hipoglicemia Hiponatremia o hipernatremia Infecciones: intrauterinas, post natales Malformaciones congénitas del sistema nervioso central Errores congénitos del metabolismo Abstinencia de drogas LACTANTES (1 mes a los 2 años) Enfermedades crónicas de origen neonatal Infecciones: meningitis, encefalitis Traumatismos Neoplasias 42

43 Enfermedades degenerativas Idiopáticas ESCOLAR Y ADOLESCENTE (2 años hasta 15 años) Enfermedades crónicas de origen mas temprano Infecciones: meningitis, encefalitis Traumatismos Neoplasias Enfermedades degenerativas Genetopatías Idiopáticas Las causas más frecuentes de estado de mal convulsivo son: (Hospital Sbarra., 2012) Niño previamente sano: -Convulsiones febriles 43

44 -Infecciones del SN -Encefalopatías Agudas: Reye, SUH, edema -Trastornos metabólicos y tóxicos -Hemorragias Niño epiléptico: -Interrupción de tratamiento -Encefalopatías epilépticas -Enfermedad cerebral progresiva. TABLA TIPOS DE CONVULSIONES Y EPILEPSIAS INFANTILES (Mesa L., 2007) 44

45 (Según edad de presentación) EDAD EPILEPSIA CONVULSIONES (%) Clónicas focales Clónicas multifocales RECIEN NACIDO Neonatal Tónicas Mioclónicas Sutiles 1 mes - 1 año Síndrome de West Espasmos masivos: 15% Tónico-clónicas: 10% 1 año - 3 años S. de Lennox-Gastaut Ausencias atípicas Atónicas 4 años- 7 años Ausencias Ausencias: 5-10% 7 años-15 años Paroxismos Rolándicos Parcial simple: 15-20% Psicomotora Parcial compleja:10-15% 45

46 Mioclónica Juvenil Mioclónicas: 3% ALTERACIONES PAROXISTICAS NO EPILÉPTICAS (Mesa L., 2007) No existe una clasificación para los fenómenos paroxísticos de naturaleza no epileptiforme. Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnóstico diferencial que se debe realizar frente a las convulsiones. Tienen una gran importancia ya que si se confunden con epilepsia, aparte de la preocupación paterna y del rótulo de epilepsia, los niños son expuestos a drogas potencialmente tóxicas. Los principales cuadros paroxísticos son los que se aprecian en la siguiente tabla: Cardiovasculares Apneas emotivas Síncopes Síndrome del prolapso de la válvula mitral Arritmias cardiacas 46

47 Eventos relacionados al sueño nocturno Terrores nocturnos Pesadillas Narcolepsia Sonambulismo Cuadros migrañosos Migraña común Migraña clásica Migraña complicada (oftalmopléjica, hemipléjica) Variantes de migraña (vértigo paroxístico, migraña confusional, migraña de la arteria basilar, tortícolis paroxística) Enfermedades de movimientos Coreoatetosis paroxística Enfermedad de Tics Spasmus nutans Hiperreflexia Ataques de temblor 47

48 Trastornos psicológicos Pseudo-convulsiones Rabia episódica Síndrome de Munchausen CUADROS PAROXISTICOS NO EPILÉPTICOS (Mesa L., 2007) Síndrome de déficit atencional Hiperventilación Enfermedades gastrointestinales Las APNEAS EMOTIVAS ocurren en Reflujo gastroesofágico con síndrome de Sandifer un 4% a 5% de los niños. Existe historia familiar en un 25% de ellos. Dos tercios Ciertis tipos de dolor abdominal recurrente de los pacientes presentan apneas Vómitos cíclicos cianóticas, un 20% tienen apneas pálidas y el resto presenta ambos tipos. La edad de presentación es entre los 8 meses y los seis años, con un máximo entre el primer y segundo año de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo, frustración y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrán síncopes posteriormente. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertonía con opistótono e incluso clonías). En las pálidas, el niño pierde la conciencia rápidamente después del sufrir el estímulo, con muy poco llanto. Al contrario de la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de los movimientos. El EEG es normal. El electrocardiograma, muestra bradicardia. El pronóstico es excelente. 48

49 El SINCOPE o desmayo, es un hecho común en los escolares y adolescentes. Es consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral y los hechos precipitantes son: alzamiento rápido de una a otra posición, posición de pie prolongada, dolor y miedo. Los pacientes presentan, en los segundos previos al desmayo: mareos, palidez y disminución de la nitidez en la visión. A esto sigue una pérdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, de no más de 1 a 2 minutos de duración. Inhabitualmente se observan algunas clonías de las extremidades. El EEG es normal. Los TERRORES NOCTURNOS, aparecen generalmente en niños entre 2 y 5 años, durante el sueño no-rem, dentro de la primera mitad de la noche. Se caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos, cara de espanto, hiperpnea y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal. Las PESADILLAS, sobrevienen durante la etapa de sueño paradójico o REM; son parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en niños más grandes, (8 a 10 años), los que generalmente recuerdan estos episodios al día siguiente. Las MIOCLONIAS DEL SUEÑO, consisten en una o varias sacudidas musculares ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de iniciar el sueño. El SONAMBULISMO, se presenta durante el sueño profundo no-rem. El paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos (vestirse, comer). No obedece órdenes y si es despertado, presenta una amnesia del episodio. 49

50 La NARCOLEPSIA, se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. El 50% de los narcolépticos, tienen sus primeros síntomas durante la adolescencia. Existe una excesiva somnolencia durante el día (manejando, leyendo, caminando, conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales reconfortan al paciente. La polisomnografía y el test de latencia múltiple son los estudios de elección. Las PSEUDOCONVULSIONES no son raras en adolescentes y son de difícil diagnóstico. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de trastornos psiquiátricos o del comportamiento, como es la histeria. Son más frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajación de esfínteres, sin sueño post ictal y presencia de movimientos convulsivos atípicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos desordenados o rítmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a párpados que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duración es variable, pero en general prolongada (15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan. El EEG es normal. Se pueden inducir y mientras más temprano se haga el diagnóstico, el pronóstico es mejor. Las CONVULSIONES FEBRILES ocurren en niños de 6 meses a 4 años que tienen una predisposición genética a presentar convulsiones con temperaturas iguales a, o mayores de 38.5 C. En alrededor de un 30%, existe el antecedente familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definición, el origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infección de las vías respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clónicas o atónicas, generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que duren más de 20 minutos, constituyendo un ESTADO EPILEPTICO, el cual puede dejar secuelas neurológicas definitivas. En general, la fiebre no es detectada antes de la crisis. 50

51 Las convulsiones se dividen en Simples o Complejas : CONVULSIONES FEBRILES (Mesa L., 2007) TIPO DE CONVULSION SIMPLE COMPLEJA EDAD 6m - 5a 6m - 5a DURACION 5-10 min. > 15 min. TIPO generalizada focal 51

52 MOMENTO DEL CUADRO FEBRIL primeras 5 horas tardías Las complejas se caracterizan por: Nº CRISIS única múltiples presentarse en pacientes con déficit neurológicos EXAMEN NEUROLOGICO normal alterado previos, antecedentes de epilepsia familiar, EEG (después de 10 días) normal anormal crisis unilaterales o con una duración mayor de 10 a 15 RIESGO DE CONVULSIONES NO FEBRILES 1 a 3% 97% minutos. El EEG es generalmente normal. En alrededor de un 40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo más frecuente dentro del año siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los niños. En la mayor parte de los pacientes, el pronóstico es excelente, desapareciendo espontáneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 años. Un 2 a 3% de estos niños, serán epilépticos. A todo paciente con una primera convulsión febril, se le deberá realizar una punción lumbar, para descartar una meningitis. 2.3 Etiología y patogénesis de las convulsiones febriles (Leung AKC, 2009) 52

53 Existe predisposición genética. El riesgo de presentar convulsión en hermanos es de 20% y se incrementa este a 33% si ambos son afectados. Los genes que aumentan la posibilidad se localizan en los cromosomas 2q23-24, 5q14-15, 6q22-24, 8q13-21 y otros. La modalidad de herencia es poligénica o multifactorial. En muchos niños la temperatura corporal elevada juega el rol más importante en la patogénesis de la convulsión febril, más que la rapidez con la que se eleva la temperatura. Los niños aquejados por este padecimiento producen más citoquinas proinflamatorias en sistema nervioso central, interleucina -1ß, la cual puede inducir convulsión. La producción reducida de antagonistas de receptores de interleucina- 1 se ha visto que promueve fi ebre y mayor tendencia convulsiva. El tipo de infección tiene alguna relevancia; el exantema súbito es causa importante de la primera convulsión febril. Las infecciones de vías aéreas, otitis media, gastroenteritis, influenza, vacuna DPT son otros factores de riesgo Manifestaciones clínicas de las convulsiones febriles (Leung AKC, 2009) La mayoría de las convulsiones febriles se presentan en las primeras 24 horas de iniciada la fiebre; las que se presentan después del tercer día se consideran sospechosas. Muchos niños presentan fiebre de 39 C a tiempo de la convulsión. Una convulsión simple usualmente es tónico-clónica generalizada con desviación de la mirada hacia arriba, dura de segundos a algunos minutos y es seguida de un breve período postictal con somnolencia. La convulsión compleja dura más de 15 minutos, es focal y recurrente y puede asociarse a período postictal prolongado y anormalidades neurológicas. 53

54 En la evaluación clínica es importante identificar foco de infección, antecedente de aplicación de vacunas, ingestión de toxinas, traumatismo en SNC, historia de convulsiones en la familia y antecedente de convulsión afebril. Mediante el examen físico debe determinarse el origen de la fiebre; es importante investigar meningitis observando deterioro del estado de conciencia, fontanela abombada y signos de irritación meníngea, aunque estos pueden estar ausentes en menores de 18 meses. Investigar signos neurocutáneos como máculas hipopigmentadas y angiofibromas faciales sugerentes de esclerosis tuberosa; manchas café con leche, nódulos subcutáneos y hamartomas en iris, orientadoras de neurofibromatosis y manchas en vino oporto como en el síndrome de Sturge-Weber. 2.4 FISIOPATOLOGIA DE LA CONVULSION FEBRIL (Avalos L. M., 2009) Son provocados por un aumento rápido de la temperatura corporal, el umbral a las convulsiones disminuye por aumento del metabolismo de las neuronas cerebrales, hay historia de convulsiones febriles en padres y hermanos entre un 6-70%. 2.5 FISIOPATOLOGIA DE LA EPILEPSIA (EPILEPSIA EN NIÑO) (Avalos L. M., 2009) 54

55 Los ataques epilépticos ponen de manifiesto una actividad eléctrica anormal de las neuronas cerebrales, las neuronas se descargan en forma sincrónica a alta frecuencia, se interrumpe el equilibrio entre influencias excitadoras e inhibidoras de la actividad neuronal, en el fenómeno epiléptico descienden las influencias inhibidoras a cargo de las neuronas que utilizan el ácido gamma-amino butírico (GABA) como neurotransmisor. Las crisis generalizadas tienen aumento de la excitabilidad en toda la corteza cerebral, los ataques se provocan por estímulos aferentes a la corteza hiperexitable procedentes de los centros reticulares del tronco cerebral. Las crisis focales se originan en áreas focales de la corteza cerebral excitable. Las descargas neuronales pueden permanecer circunscritas al foco epileptogeno o ser generalizadas secundariamente o provocar actividad en el área homologa del otro hemisferio cerebral. Hay predisponían genética hereditaria en el 7-8%. 2.6 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA EPILEPSIA (Avalos L. M., 2009) Se puede manifestar como ataques de ausencia típicos, como epilepsia fotosensible que se desencadena por una luz parpadeante, se observa en escolares y adolescentes, como epilepsia focal benigna, crisis parciales con signos motores en músculos faciales; como epilepsia que se desencadena con sonidos, menarquia, fatiga, etc. 55

56 2.7 DIAGNOTICO (Hospital Sbarra., 2012) Los procedimientos que pueden ayudar para arribar a un diagnóstico diferencial ante un paciente que presenta convulsión, son: Hemograma, eritrosedimentación, nomoionograma, glucemia, urea y creatinina, calcio, fósforo y magnesio y función hepática Niveles séricos de anticonvulsivantes Orina: examen químico y sedimento, dosaje de fármacos y drogas de abuso Punción lumbar (en neonatos, ante sospecha de causas infecciosas, signos de irritación meníngea, periodo postictal prolongado) Ecografía cerebral (lactantes) TAC-RMN (convulsión focal, signos de hipertensión endocraneana, trauma) Angioresonancia o angiografía digital EEG (su papel es limitado, 48% de los pacientes que clínicamente mostró mejoría continuaba presentando convulsiones electrográficas durante 24 hs.). Está indicado en convulsiones refractarias, sospecha de estado epiléptico no convulsivo. Los pacientes en buen estado general, que presentaron primera convulsión afebril, se realizarán el EEG en forma ambulatoria. 56

57 2.8 TRATAMIENTO (Hospital Sbarra., 2012) Frente a un paciente con convulsiones recordar que constituye una emergencia y que de nuestra actuación depende el pronóstico. El manejo inicial consistirá: - Mantener la vía aérea permeable (no introducir las dedos, colocarlo en decúbito lateral y de ser posible aspirar). - Colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. - Administrar oxígeno a través de una máscara con reservorio. - Registrar la temperatura corporal. - Si el paciente presenta esfuerzo respiratorio débil, ventilación insuficiente o apnea se intubará. - Se valora y estabiliza el estado circulatorio constatándose pulsos periféricos y presión arterial y buscando un acceso venoso. De ser posible colocar monitor y oxímetro de pulso. - Tener sobre la mesa de trabajo el ambú. - Realizar test rápido de glucemia - Revalorar al paciente pasado los primeros 5 minutos. Si la convulsión no cedió se comenzará con la administración de fármacos. - Drogas iniciales de elección: Diazepam: 0,5 mg/kg intrarrectal Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg endovenoso Midazolam: 0,2 mg/kg intramuscular 57

58 2.9 COMPLICACIONES (Hospital Sbarra., 2012) Las complicaciones más comunes son: 1. NEUROLÓGICAS Y DEL SISTEMA AUTÓNOMO: coma, hiperpirexia, trastornos hidroelectrolíticos, hipersecreción salival y traqueobronquial 2. CARDIOVASCULARES: taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensión, hipotensión, shock, paro cardíaco. 3. RESPIRATORIAS: taquipnea, bradipnea, respiración de Cheyne-Stokes, apneas, neumonía espirativa, edema de pulmón 4. RENALES: oliguria, necrosis tubular aguda, rabdomiólisis, mioglobinuria 5. METABÓLICAS: acidosis (metabólica, láctica, respiratoria), hipoxia, hipercalemia, hiperglucemia, hipoglucemia, hiponatremia, insuficiencia hepática 2.5. PREGUNTAS DE INVESTIGACION Cuáles son los factores de riesgo en los pacientes menores de 15 años con crisis convulsiva? Qué tipo de manifestación clínica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con crisis convulsivas? Qué edad es la más afecta en las crisis convulsivas? Cuáles fueron las complicaciones y la evolución de los pacientes con crisis convulsivas? 58

59 2.6. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN Independiente Pacientes menores de 15 años de edad con crisis convulsivas Dependiente. Evolución Pronostico Complicaciones Intervinientes. Edad Sexo Antecedentes Factores de riesgo 59

60 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. MATERIALES LOCALIZACIÓN El Hospital Alcívar está ubicado en la ciudad de Guayaquil - Ecuador, en la zona centro-sur, Barrio El Centenario, en las calles, Coronel 2301 y Cañar. Estando muy cerca al Malecón 2000 y al casco comercial. Desde el aeropuerto o la zona norte se puede tomar la vía de los túneles debajo del cerro, en 10 minutos se llega a las instalaciones del Hospital. Dirección: Coronel 2301 y Cañar 1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.- El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está 60

61 compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de la República. Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2' habitantes UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO. Pacientes de 6 meses a 15 años de edad atendidos en el área de emergencia del Hospital Alcívar en el año MUESTRA Pacientes pediátricos con crisis convulsivas atendidos en el área de emergencia del Hospital Alcívar en el año

62 3.2. VIABILIDAD La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad y los recursos económicos del investigador 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSION: Ambos sexos Edad 6 meses a 15 años Pacientes con diagnóstico de crisis convulsivas de diferentes etiologías Pacientes con la información completa 62

63 CRITERIOS DE EXCLUSION: Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión 3.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION Objetivos Específicos Variables Definición Dimension es Instrume nto Indicadores Identificar cuáles Factores de riesgo es cualquier rasgo, cualitativa FRD Hipoxia son los factores de riesgo en pacientes menores de 15 años característica o exposición de un individuo que discreta Malformación congénita de edad con crisis aumente su T.metabolico convulsivas. probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. cualitativa discreta Traumatismo Infección Sexo Condición orgánica Convulsión que distingue a los machos de las Neoplasia 63

64 hembras. No refiere Masculino Femenino Señalar que tipo de Manifestación es un aviso útil de cualitativa FRD manifestación clínica se presenta clínica que la salud puede estar amenazada sea discreta Nauseas con mayor por algo psíquico, Vómitos frecuencia en los pacientes con crisis convulsivas físico, social o combinación de las mismas. Fiebre Cefalea Pérdida de conciencia otros. Determinar a que edad es mas frecuente las crisis edad Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo contando desde Cuantita tiva FRD AÑOS 64

65 convulsivas su nacimiento. nominal señalar cuales son Causas de crisis Parte de la medicina cualitativa FRD C. Febril las causas de crisis convulsivas convulsivas que estudia el origen o las causas de las Epilepsia enfermedades. Meningitis Neoplasia Traumática otros Analizar cuales Complicación Situación que agrava cualitativa FRD Neurológicas fueron las complicaciones y la y alarga el curso de una enfermedad y Cardiovasculares evolución de los que no es propio de Respiratorias pacientes que presentaron crisis convulsivas Evolución ella. Cambio o cualitativa Renales Metabólicas transformación gradual de algo, como un estado, una Favorable circunstancia, una situación, unas ideas, Secuelas 65

66 etc. Desfavorable 3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN Observacional, descriptivo DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No experimental, retrospectivo 3.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividad AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN Selección del X 66

67 tema Presentación y aprobación del tema Elaboración del anteproyecto Recolección de información Análisis de resultados de la investigación Redacción del informe y tesis Presentación del informe final X x X X x x x X x X 3.8. CONSIDERACIONES BIOETICAS Este trabajo de investigación se basa en el artículo 32 de la constitución del Ecuador. 67

68 Se contó con el consentimiento de los representantes, cumpliendo con los principios de bioética establecido en las normativas de Helsinki RECURSOS A EMPLEAR: Recursos Humanos Estudiante de medicina Tutor Secretaría de estadística Recursos físicos Computadora Papel bond Bolígrafos Programa estadístico Instrumentos de Evaluación o recolección de la data 68

69 Para el siguiente trabajo los instrumentos a utilizar, serán los expedientes de los pacientes, de los cuales se hará uso de una ficha recolectora de datos que contiene los datos de filiación, antecedentes, datos clínicos y de imágenes, información que se analizara posteriormente para correlacionar las variables en estudio. Los datos fueron procesados en una computadora Pentium IV con ambiente Windows XP. Los textos y tablas se procesaron en Microsoft Word y Excel Los resultados fueron presentados a través de números absolutos, por cientos en cuadros estadísticos para su mejor comprensión. El control del sesgo se realizó por parte del propio investigador la toma de información Metodología para el análisis de los resultados. Utilizamos el método aleatorio probabilístico con un enfoque cualitativo y cuantitativo; se recolectara la información a través de una ficha recolectora de datos. Esta investigación implementará un tipo de estudio descriptivo longitudinal, en el que se determinó el comportamiento clínico epidemiológico de los pacientes con crisis convulsiva que acuden al área de emergencia. La encuesta de la investigación consta de preguntas estructuradas desde información general hasta información específica 69

70 para el esclarecimiento de la hipótesis. La investigación obtendrá resultados sobre los cuales se plantea el esclarecimiento de la hipótesis y el problema por ello, los resultados cuantitativos de la investigación se realizan en Microsoft Excel 2010, y la digitación de los datos cualitativos y descriptivos se realiza en Microsoft Word 2010 y Open Office RESULTADOS Y ANÁLISIS DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADISTICAS DEL HOSPITAL ALCIVAR La información se obtuvo mediante una hoja de recolección de datos a partir de los expedientes clínicos de 102 pacientes con crisis convulsivas atendidos en el área de emergencia del Hospital Alcívar en el año Cada caso investigado se clasificó de 70

71 acuerdo con las características clínicas, antecedentes personales y evolución. Calculando el porcentaje con formula de acuerdo al programa de Microsoft Excel. 71

72 4. 1. CUADRO 1. Pacientes con crisis convulsivas.distribución según sexo. SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE MASCULINO 61 59,80 FEMENINO 41 40,20 TOTAL , GRÁFICO 1 72

73 PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO MASCULINO FEMENINO 40% 60% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcivar. ANÁLISIS E INTERPRETACION Este grafico demuestra que 61 de un total de 102 pacientes fueron del sexo masculino (59.80%) y 41 femenino (40.20%) 4.2. CUADRO 2. 73

74 4.2 Distribución por grupo etario de pacientes con crisis convulsiva. GRUPO ETARIO NUMERO DE CASOS PORCENTAJE LACTANTE 10 9,80 MENOR LACTANTE 12 11,76 MAYOR PRESCOLAR 36 35,29 ESCOLAR 24 23,53 PRE 5 4,90 ADOLESCENTE ADOLESCENTE 15 14,71 TOTAL ,00 74

75 GRÁFICO 2. 75

76 PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR PRESCOLAR ESCOLAR PRE ADOLESCENTE ADOLESCENTE 5% 15% 10% 23% 12% 35% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcivar. 76

77 ANÁLISIS E INTERPRETACION El grupo de pacientes más afecto fue el Preescolar con 36 pacientes (35.29%) CUADRO Antecedentes patológicos personales de pacientes que presentaron crisis convulsivas. ANTECEDENTES PATOLOGICOS NUMERO DE PERSONALES CASOS HIPOXIA 14 T.METABOLICO 77

78 MALFORMACION CONGENITA 5 TRAUMATISMO 6 INFECCION 39 CONVULSION 41 NEOPLASIA 5 NO REFIERE 23 78

79 4.3. GRÁFICO 3. 79

80 PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO HIPOXIA T.METABOLICO MALFORMACION CONGENITA TRAUMATISMO INFECCION CONVULSION NEOPLASIA NO REFIERE Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. Elaborado por: JS 80

81 ANÁLISIS E INTERPRETACION Un importante porcentaje 41 % de los pacientes atendidos por crisis convulsivas presentaban antecedentes de episodios previos de convulsión, seguido del 39% de pacientes que poseían antecedentes de cuadros infecciosos CUADRO Manifestación clínica que presentaron los pacientes con crisis convulsivas MANIFESTACION CLINICA NUMERO DE CASOS NAUSEAS 30 VOMITOS 26 FIEBRE 60 CEFALEA 20 81

82 PERDIDA DE 24 CONCIENCIA OTROS GRÁFICO 4. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO NAUSEAS VOMITOS FIEBRE CEFALEA PERDIDA DE CONCIENCIA OTROS NAUSEAS VOMITOS FIEBRE CEFALEA PERDIDA DE CONCIENCIA OTROS 82

83 Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. ANÁLISIS E INTERPRETACION De los pacientes que presentaron crisis convulsivas, la manifestación clínica más frecuente, fue la fiebre representada por el 60% de pacientes y otras manifestaciones clínicas representadas por el 53% de pacientes. 83

84 4. 5. CUADRO Distribución de presentación clínica de pacientes con crisis convulsivas. PRESENTACION CLINICA FRECUENCIA PORCENTAJE 84

85 PARCIALES 65 63,73 GENERALIZADAS 31 30,39 INCLASIFICABLES 5 4,90 MISCELANEAS 1 0,98 TOTAL GRÁFICO 5. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO PARCIALES GENERALIZADAS INCLASIFICABLES MISCELANEAS 5% 1% 30% 64% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. 85

86 ANÁLISIS E INTERPRETACION La presentación clínica más frecuente de pacientes con crisis convulsivas fue de tipo parcial con un total de 65 pacientes (63.73%), seguido de las convulsiones generalizadas representadas por 31 pacientes (30:39%) 4.6. CUADRO Distribución de la evolución de pacientes con crisis convulsivas. EVOLUCION FRECUENCIA PORCENTAJE FAVORABLE 69 67,65 DESFAVORABLE 5 4,90 SECUELAS 28 27,45 TOTAL , GRÁFICO 6. 86

87 PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO FAVORABLE DESFAVORABLE SECUELAS 27% 5% 68% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. ANÁLISIS E INTERPRETACION 87

88 La evolución que presentaron 67 pacientes fue favorable (67.65%), seguido por 28 pacientes que presentaron secuelas (27.45%). Mientras que 5 pacientes presentaron una evolución desfavorable (4.90%). 88

89 4.7. CUADRO Distribución de los complicaciones de COMPLICACIONES NUMERO DE CASOS NEUROLOGICAS 33 CARDIOVASCULARES 3 RESPIRATORIAS 5 RENALES 89

90 METABOLICAS GRAFICO 7. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO NEUROLOGICAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS RENALES METABOLICAS Elaborado por: JS 90

91 Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. ANALISIS E INTERPRETACION El 33% de los pacientes con crisis convulsiva presentaron complicaciones neurológicas, seguido del 5% de pacientes que presentaron complicaciones respiratorias y solo 3% de los pacientes presentaron complicaciones cardiovasculares. 91

92 4.8. CUADRO Distribución de la condición de alta de los pacientes que presentaron crisis convulsivas. CONDICION ALTA FRECUENCIA PORCENTAJE 92

93 CURADO 70 68,63 IGUAL 26 25,49 FALLECIDO 6 5,88 TOTAL , GRAFICO 8. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO % 6% 69% CURADO IGUAL FALLECIDO Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. 93

94 ANALISIS E INTERPRETACION 70 pacientes (68.83%) lograron la curación, mientras que 26 (25.49%) lograron mantenerse en iguales condiciones, y tan solo 6 (5.88%) de pacientes fallecieron CUADRO Distribución de pacientes con crisis convulsiva según el diagnostico definitivo. DIAGNOSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE DEFINITIVO CONVULSION FEBRIL 42 41,18 EPILEPSIA 20 19,61 MENINGITIS 6 5,88 NEOPLASIA 5 4,90 TRAUMATICA 19 18,63 OTRAS 10 9,80 TOTAL ,00 94

95 4.9. GRAFICO 9. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO CONVULSION FEBRIL EPILEPSIA MENINGITIS NEOPLASIA TRAUMATICA OTRAS 10% 19% 41% 5% 6% 19% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar 95

96 ANALISIS E INTERPRETACION 41.18% pacientes que presentaron crisis convulsivas asociadas a fiebre, seguido del 19.61% que fueron diagnosticados de epilepsia y tan solo 4.90% presentaron convulsiones ocasionada por neoplasia CUADRO Distribución de pacientes con crisis convulsiva según la estancia hospitalaria ESTANCIA HOSPITALARIA FRECUENCIA PORCENTAJE 96

97 <=1DIA 13 12,75 2-5DIA 73 71,57 >5DIA 16 15,69 TOTAL , GRAFICO 10. PACIENTES MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD CON CRISIS CONVULSIVAS. HOSPITAL ALCIVAR PERIODO <=1DIA 2-5DIA >5DIA 16% 13% 71% Elaborado por: JS Fuente de información. Departamento de Registros Médicos Hospital Alcívar. 97