Evaluación de la efectividad de la miotomía de Heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la Acalasia Esofágica

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1 Evaluación de la efectividad de la miotomía de Heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la Acalasia Esofágica Estudio metaanálisis Autores: Srta. Chica Vergara Ana Srta. Collantes Loor Gema Srta. Idrovo Dueñas Sofia Srta. Mendoza Macías Gema VII C Escuela de Medicina Universidad Técnica de Manabí Medicina Basada en Evidencia Resumen Antecedentes La acalasia es un trastorno motor del segmento distal del esófago que consiste en aperistalsis, relajación incompleta del EEI y tono en reposo aumentado del mismo; que de acuerdo a su progresión puede ser manejada farmacológicamente, o con técnicas quirúrgicas, una bastante utilizada es la Miotomía laparoscópica de Heller, complementada a su vez con la funduplicatura tipo Dor. No está completamente esclarecida la relación entre eficacia / efectos secundarios de esta técnica quirúrgica. Objetivo: Evaluar la efectividad de la miotomía de heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la acalasia esofágica. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE, LILACS, Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Online, y en listas de referencias de artículos en el navegador Google.

2 Criterios de selección: Ensayos clínicos aleatorios, doble ciego, controlados y/o no controlados sobre la evaluación de la efectividad de la técnica Heller-Dor laparoscópica como tratamiento de la acalasia esofágica. Obtención y análisis de los datos: De los estudios seleccionados, fue analizada cuidadosamente la existencia de sesgos, así como de la efectividad y los efectos adversos de la técnica Heller-Dor laparoscópica para acalasia esofágica; información adicional fue recopilada por la autora acerca de la elaboración de este trabajo para su mejor presentación. Resultados principales: Se incluyeron 11 estudios (643 pacientes). El 86% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía laparoscópica de Heller-Dor para el tratamiento de su acalasia esofágica, experimentaron un alivio significativo de su sintomatología disfágica a 5 años de seguimiento; de al menos un 80% de mejoría sintomática. El tiempo quirúrgico con la técnica Heller-Dor fue de aproximadamente 130 minutos en la mayoría de los casos. El tiempo intrahospitalario se cuantifico en una media de 3.5 días, y la alimentación por vía oral en estos pacientes se inicio aproximadamente a los 2 días de la intervención; mostrando buena tolerancia a la misma. El metaanálisis de la comparación de la eficacia entre la miotomía laparoscópica de Heller mas funduplicatura tipo Dor; y las otras técnicas de manejo invasivo (inyección de toxina botulínica, dilatación endoscópica) en el tratamiento quirúrgico de la acalasia esofágica demuestran tener diferencias estadística y clínicamente significativas. Los efectos adversos se observaron en aquellos pacientes cuyo grado de acalasia era mayor (megaesofago) con persistencia postoperatoria de disfagia leve 11% aproximadamente. Sin embargo pese, a la falta completa de satisfacción de este grupo de pacientes, se demostró al analizar los resultados de acuerdo al sistema de puntuación establecido para evaluar síntomas, se encontró una mediana preoperatoria de 7 puntos (5-9 puntos) y una posoperatoria de 1 punto para la gran mayoría ( aquellos pacientes con megaesófago y molestias postoperatorias fueron encasillados en un score 2-3). Conclusión: La miotomía laparoscópica de Heller es el tratamiento gold estándar para la acalasia esofágica en cualquier grado de presentación que amerite abordaje quirúrgico; la misma es complementada con la funduplicatura anterior de Dor para evitar trastornos por reflujo gastroesofágico postquirúrgicos, demostrando efectividad en alrededor del 86% de los pacientes sometidos a esta técnica, incluidos en este estudio; con una disminución significativa de la sintomatología previa a la cirugía y con una tasa de remisión elevada en seguimientos de hasta 5 años.

3 Evaluación de la efectividad de la miotomía de heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la acalasia esofágica La acalasia es un trastorno motor del segmento inferior del esófago, caracterizado por aperistalsis del cuerpo esofágico, relajación incompleta del EEI y tono en reposo aumentado del EEI ( > 45mm/Hg ), que se manifiesta clínicamente con síntomas como la disfagia ( principal ), dolor retroesternal, pirosis, pérdida de peso, regurgitaciones. Con 4 grados de severidad según su progresión, y manejos farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos como opciones disponibles de tratamiento para la misma, con niveles de aceptación, acceso y efectividades variables entre cada una de ellas. Aquí se realizara un estudio sobre la eficacia/efectividad de la miotomía de heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la acalasia esofágica. Esta revisión evaluó los datos de 11 estudios de participantes ( 643 en total ) que padecían de acalasia esofágica sintomática de grados II, III y IV; que fueron sometidos a Miotomía de Heller laparoscópica/ funduplicatura anterior tipo Dor para el tratamiento de su acalasia; de los cuales alrededor de 553 (86%) en controles de seguimiento exhaustivo de su evolución en temporadas de 3-5 años, demostraron y mantuvieron reducción significativa de la sintomatología de la acalasia en hasta un 80% de mejoría sostenida, quedando instaurados en el score 1-2 de manifestación de síntomas a 3-5 años de seguimiento, es importante destacar que eran pacientes con una acalasia grado II - III. Mientras que alrededor de 70 pacientes (11%) padecían acalasia grado III IV, lo que hacía más insidiosa la sintomatología, reflejaba mayor data de evolución y pronosticaba disminución en la efectividad del tratamiento, en efecto, estos demostraron mantener disfagias leves posquirúrgicas, episodios de reflugo gastroesofágico y una satisfacción incompleta con los resultados de la cirugía; sin embargo también fueron cuidadosamente controlados a temporadas de hasta 3 años en los que se demostraba una mejoría clínica sostenida de score 2-3-4, que anterior a la cirugía eran score 7. Con un moderado aumento en los pacientes de mayor complejidad dentro del estudio, la técnica laparoscópica Heller-Dor demuestra una baja tasa de recidivas, y las manifestaciones adversas posquirúrgicas a corto y largo plazo demostraron ser manejables y poco evidentes en no menos del 80% del total de participantes. Antecedentes Descripción de la condición La acalasia de esófago es un trastorno primario de la motilidad esofágica de etiología desconocida, que se caracteriza por la falta de peristaltismo esofágico y por tener presión de reposo normal o aumentado en el esfínter esofágico inferior (EEI), el cual no alcanza a relajarse completamente en respuesta a la deglución. La disfagia es el síntoma más frecuente en casi todos los pacientes. El segundo síntoma más común es la regurgitación, que refieren cerca de 60% de ellos. La regurgitación se produce con más frecuencia en decúbito, y trae aparejado el riesgo de aspiración de alimentos no digeridos. Cerca de 40% de los pacientes padecen dolor torácico, que generalmente aparece al comer. Sufren pirosis alrededor de 40% de los pacientes. En los pacientes sin tratamiento el síntoma es causado por la estasis y la fermentación de los alimentos, o por la distensión esofágica.

4 Descripción de la intervención Heller, en 1913, efectuó la primera miotomía: la intervención que proponía consistía en una doble miotomía longitudinal a lo largo del esófago terminal. Desde entonces, la intervención ha sufrido modificaciones: la miotomía fue reducida a una sola (Zaajer), la vía de acceso fue modificándose, según la preferencia del cirujano, de una toracotomía izquierda a una laparotomía o, más recientemente, al acceso laparoscópico, al que se ha añadido una plicatura antirreflujo, pero el concepto sustancial de la intervención de seccionar las fibras musculares sin lesionar la mucosa subyacente no se ha modificado. La aplicación de la técnica laparoscópica en esta intervención se inició en 1990: la técnica quirúrgica consiste, después de haber creado el neumoperitoneo, en la exposición de la cara anterior del esófago y la realización de una miotomía larga, de 6 a 8 cm, de los cuales 1,5-2 cm se realizan sobre la vertiente gástrica del cardias, preferiblemente a la izquierda del nervio vago anterior. La intervención se completa con una funduplicatura parcial anterior, de 180 según la técnica de Dor, con tres puntos a cada lado para fijar el fondo gástrico a los dos bordes de la miotomía con el fin de prevenir el reflujo gastroesofágico. El primer día tras la intervención se efectúa un control radiológico con contraste hidrosoluble (Gastrografín) para descartar la eventual perforación esofágica. Si el examen es negativo, se retira la sonda nasogástrica y se inicia la ingesta de líquidos; en los sucesivos días se permite que el paciente ingiera una dieta blanda, para después pasar a una dieta normal. La estancia hospitalaria es de 3-4 días. La probabilidad de mantenerse asintomático a los 5 años del intervención ha sido investigada; la desaparición de los síntomas se obtiene en poco menos del 90% de los pacientes, con un índice de complicaciones inferior al 5%. No se han observado diferencias significativas en las complicaciones ni en el control de la disfagia entre los pacientes con acalasia no tratada y los que han recibido tratamiento endoscópico dilatador o con inyección. De qué manera podría funcionar la intervención La técnica Heller-Dor consiste de dos etapas bien diferencias: el acceso laparoscópico hasta el esófago abdominal a través de los pilares diafragmáticos, permite la realización de una miotomía longitudinal de alrededor de 8cm hacia la izquierda del nervio vago anterior, que, sin lesionar la mucosa esofágica, permitirá una expansión evaginada de la misma, y dicha herniación permitirá dilatar el segmento inferior del esófago con acalasia; mejorando considerablemente los síntomas del paciente. Por otra parte, la miotomía laparoscópica incide sobre algunas de las barreras antirreflujo fisiológicas del paciente, por lo que es necesario evitar enfermedad por reflujo gastroesofágico posterior a la cirugía de Heller, como principal complicación y para esto se complementa con una funduplicatura Dor 180º reforzando extrínsecamente el EEI, evitando así las complicaciones de la miotomia. Objetivo: Evaluar la efectividad de la miotomía de heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la acalasia esofágica. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

5 Criterios de inclusión Se incluyeron: ECA cegados o no cegados Estudios que cuantifican la efectividad de la Miotomia Heller laparoscópica en combinación con la funduplicatura Dor en pacientes con acalasia esofágica Estudios que miden los resultados inmediatos y tardios de la técnica Heller-Dor Estudios en los que se compara la efectividad de la técnica Heller-Dor con otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para acalasia esofagica Estudios en población pediátrica con trastornos del esófago inferior en los que la técnica Heller-Dor haya sido utilizada para medir su impacto en niños Criterios de exclusión Se excluyeron los estudios no aleatorios, cuasi aleatorios y cruzados. Los últimos se excluyeron debido a que la miotomía de Heller actualmente es considerada el gold estándar para acalasia esofágica a pesar del advenimiento de tratamientos nuevos como la miotomía endoscópica con la cual también se han hecho estudios de comparaciones; también se excluyeron estudios en los cuales no se hizo seguimiento prolongado de los pacientes sometidos a la cirugía, o aquellos en los cuales los pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato o tardío por otras razones. Tipos de participantes Se incluyeron estudios que evaluaban a niños o adultos con acalasia esofágica que ameritaba tratamiento quirúrgico a los que se les realizo Miotomia Heller / funduplicatura Dor laparoscópicas. Tipo de intervención Cirugía laparoscópica: miotomía longitunidal esofágica inferior de Heller, funduplicatura anterior Dor 180º Tipos de medida de resultado Se evaluaron los resultados primarios y secundarios en el postoperatorio inmediato, postoperatorio tardío y seguimiento de control a los pacientes a 15 días, al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 1 ½ años, 2 años, 3 años 5 años. Medidas de resultado principales 1. Alivio de la disfagia 2. Intensidad de la disfagia 3. Presentación de reflujo gastroesofágico postquirúrgico

6 Resultados y discusión Este análisis demuestra la efectividad de la miotomía de heller mas funduplicatura Dor laparoscópicas en el tratamiento de la acalasia esofágica principalmente, pero secundariamente se demuestra su alta tasa de eficacia en comparación con otros manejos de dicha patología y explica porque es considerada el tratamiento gold estándar de la acalasia esofágica. Resumen de los resultados principales Eficacia / efectividad El mejor indicador de efectividad debe ser la evaluación de los resultados, y en este sentido se debe controlar: - La evolución clínica (alivio de la disfagia ) - El control del vaciamiento (por seriada minutada o video deglución) La manometría puede utilizarse como un indicador, teniendo en cuenta el descenso de la p. de reposo del EEI. Se ha considerado un predictor de buen resultado alejado que la p. EEI descienda por debajo de 10 mm de Hg. No obstante la correlación de los síntomas a través de scores, del vaciamiento y de la presión EEI, no es clara. Así, hay pacientes con presión EEI baja, pero que no tienen buen vaciamiento y están sintomáticos, pacientes con buen vaciamiento pero que siguen sintomáticos, y pacientes con mal vaciamiento pero sin síntomas y que ganan peso. Esa falta de correlación se ha intentado explicar por diferencias individuales en cuanto al diámetro del esófago y la compliance, la sensibilidad y la sensorialidad de la pared esofágica. En este metaanalisis se incluyen 11 estudios y 643 pacientes operados por acalasias por vía laparoscópica. De ellas, 174 eran grado I, 416 grado II, y 53 grado III. Cinco de las 643 eran recidivas. El promedio de edad de los pacientes fue de 44 años, y un caso pediátrico siendo 468 hombres y 175 mujeres. En todos se efectuó operación de Heller modificado con miotomía extendida y hemifunduplicatura a lo Dor. No hubo conversiones ni mortalidad. El promedio de internación fue de 1,4 días. Hubo 3 aperturas de la mucosa al realizar la miotomía, que se repararon con sutura intracorpórea. Para el seguimiento clínico se utiliza un score que describiera Carlos Pellegrini Este score evalúa 4 parámetros: disfagia, regurgitación, pirosis y espasmo. Usa una escala de 0 a 4, según la frecuencia de los síntomas, donde: 0 = nunca 1 = 1 episodio mensual 2 = 1 episodio semanal 3 = 1 episodio diario 4 = permanente Con 3 años de mediana de seguimiento y un 91 % de los pacientes controlados. Se puede apreciar como, globalmente, los resultados caen en efectividad en las acalasias grado III. El síntoma espasmo, más presente en los pacientes jóvenes, tiene una respuesta irregular y bastante difícil de predecir, hecho que es conveniente notificar al paciente antes de la cirugía. Globalmente hubo un 95% de efectividad y de resultados muy buenos, de los cuales el 86% no reflejan cambios sintomáticos y cursan un estilo de vida pleno.

7 Del 11% con disfagia leve-moderada, tres casos (4.6%) tuvieron mala evolución, con recidiva de la disfagia. Uno de ellos fue dilatado, otro fue reoperado (se revisó la miotomía y se consideró completa), y el tercero no recibió tratamiento complementario. Seguridad Como ya ha sido mencionado, el objetivo de la miotomia de Heller laparoscópica consiste en abrir un canal longitudinal entre las fibras d musculo del esófago inferior hasta la mucosa del esófago sin incidir sobre la misma, y de los 643 casos en estudio, solo en 3 ocasiones hubo apertura de la mucosa; demostrando que si bien es cierto existe un porcentaje de lesión y complicaciones de la técnica Heller-Dor, es un procedimiento altamente seguro, además de eficaz. Conclusión Para un correcto manejo de la acalasia esofágica se deben tener en cuenta consideraciones acerca de la misma como el tiempo de evolución, el diagnostico, el grado de acalasia y la disponibilidad de tratamientos; dependiendo del grado de acalasia puede manejarse conservadoramente con fármacos, con manejos invasivos endoscópicos como dilatación, inyección de toxina botulínica en el EEI, sin embargo el que mejor resultados a corto, mediano y largo plazo ha demostrado en el tratamiento d la acalasia esofágica ha sido la realización de una miotomía longitudinal en el esófago distal por vía laparoscópica complementada con una funduplicatura tipo Dor; poco tiempo quirúrgico, recuperación temprana de la vía oral, con una alta tasa de remisiones, baja recidiva, y la menor cantidad de complicaciones en seguimientos de hasta 3-5 años. Incluso ante la presencia de nuevas terapias para el tratamiento de la acalasia, como una miotomía por vía endoscópica que parece tener un nuevo auge en el manejo de esta enfermedad, no se determina a otra que no sea la técnica Heller-Dor laparoscópica como el gold estándar del tratamiento de la acalasia. Fuente y selección de datos: Estudios participantes: Acalasia: estrategias terapéuticas. Giovanni Zaninotto, Mario Costantini, Christian Rizzetto y Ermanno Ancona. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Clínica Quirúrgica 4. Universidad de Padua. Padua. Italia. Cirugía laparoscópica mediante la técnica de Heller-Dor en pacientes con Acalasia Laparoscopic surgery by Heller-Dor technique in patients with achalasia Msc. Ernesto Manuel Luzardo Silveira I y Dra. Juana Elisa Eirin Arañó Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo, Santiago de Cuba, Cuba. Policlínico Docente Ramón López Peña, Santiago de Cuba, Cuba. Miotomía de Heller laparoscópica y funduplicatura Thal En pediatría. Reporte de un caso Arsenio Hernández,* Alejandro Vásquez,* Salvador García,* Martín Tolosa,* Patricia Borjas*

8 Esofagocardiomiotomía de heller con fundoplicatura anterior de Dor por laparoscopia en el tratamiento de la acalasia José A. Gubaira-Mendoza, José A. Gubaira-Bahjos, Jorge Zito-Ache, Elias Sarquis-Ramos, Miguel Pietri-Baldó. Resultados inmediatos y tardíos de la miotomía de Heller laparoscópica en pacientes con acalasia esofágica. Luis Ibáñez, Jean Michel Butte, Fernando Pimentel, Alex Escalona, Gustavo Pérez, Fernando Crovari, Sergio Guzmán, Osvaldo Llanos. Laparoscopic Heller myotomy for Esophageal achalasia MÓDULO DE CIRUGÍA- Nuevas técnicas en cirugía laparoscópica, Dra. Ligia Grau Cobos. Hospital Ángeles Villahermosa. Endoscopia y Cirugía. Villahermosa, Tabasco. Miotomía de Heller con funduplicatura laparoscópica (tratamiento endoquirúrgico de la acalasia) Javier García-Álvarez,* Alfredo Ruiz-Vega,** Ulises Rodríguez-Wong,*** José Luis Hernández-Reguero& Miotomía de Heller y funduplicatura laparoscópica En la acalasia. Una experiencia retrospectiva. Federico Roesch-Dietlen,* Alfonso Gerardo Pérez-Morales,** Julio Ballinas- Bustamante,*** Silvia Martínez-Fernández,**** José María Remes-Troche,* Victoria Alejandra Jiménez-García***** MIOTOMÍA DE HELLER LAPAROSCÓPICA MÁS FUNDOPLICATURA DE DOR VERSUS NISSEN EN ACALASIA. Rebecchi F y cols Departamento de Cirugía Digestiva y Centro de Cirugía mínimamente invasiva, Turin, Italia Estudio Controlado Aleatorio Ann Surg 2008; 248(6): ACALASIA: TRATAMIENTOVIDEOLAPAROSCOPICO MONOGRAFÍA DE POSTGRADO; CIRUGÍA GENERAL- Dra. CECILIA PLAZOTA TRATAMIENTO POR VÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA DE LA ACALASIA DEL ESÓFAGO; DEMETRIO CAVADAS,Jefe del Sector de Cirugía Esofagogástrica, Hospital Italiano de Buenos Aires