Diagnóstico, abordaje terapéutico y prevención de la patología tendinosa del manguito rotador en el nadador de crol

Transcripción

1 GRAU EN FISIOTERÀPIA (Menció d esport) 4º curso ( ) Diagnóstico, abordaje terapéutico y prevención de la patología tendinosa del manguito rotador en el nadador de crol aaron_dm6@hotmail.com

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3 ÍNDEX ÍNDEX... 3 Agradecimientos... 5 RESUMEN... 7 Palabras clave... 7 ABSTRACT... 7 Keywords... 8 MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, Estat de l Art )... 8 Introducción... 8 Revisión bibliográfica... 8 Material i Métodos... 8 Descripción... 9 Conclusiones de la revisión bibliográfica MARC PRÀCTIC: pla d actuació clínica Objetivos Objetivo principal: Objetivos secundarios: Personas a quien afecta Personas que han de realizar las actuaciones Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones Actuaciones diagnostiques del protocolo y procedimientos de cada actuación diagnóstica Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final Propuestas de abordaje terapéutico Pàgina 3 de 47

4 Discusión i conclusiones Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica Previsión de reelaboración del protocolo de actuación IL LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS BIBLIOGRAFIA Pàgina 4 de 47

5 Agradecimientos Doy gracias a toda la universidad por la formación y el apoyo que me ha dado a lo largo de estos 5 años Doy gracias al Doctor Sánchez y al Doctor Esquirol porque me han ofrecido su ayuda y orientación siempre que me ha hecho falta con este trabajo. Doy gracias a Manel Torelló por que ha sido mi guía durante todo el trayecto de este trabajo, por la paciencia que ha tenido conmigo y porque aunque sé que siempre tiene la agenda muy apretada, siempre me ha ofrecido la oportunidad de ir a verle para consultar con él cualquier duda o problema que tuviera. Por último doy gracias a mis padres a mi hermana y a mi cuñado, por confiar en mí, ayudarme a salir adelante con la carrera y apoyarme siempre en todas mis decisiones. Pàgina 5 de 47

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7 RESUMEN La natación es uno de los deportes más practicados en todo el mundo, y por lo tanto, son muchas las personas que sufren lesiones como consecuencia de su práctica. El hombro es la articulación que presenta una mayor incidencia de lesiones, fundamentalmente, debido al gran número de repeticiones que comporta nadar durante muchas horas a lo largo de la semana. Esta patología recibe el nombre del hombro de nadador, y se trata de un pinzamiento subacromial consecuencia de diversos factores, como por ejemplo, una técnica incorrecta, una excesiva laxitud ligamentosa del hombro con su consecuente inestabilidad o una musculatura estabilizadora de la escápula débil. Lo más importante a la hora de evaluarlo y tratarlo es contemplar el hombro como parte de toda una cadena cinética que tiene que trabajar en harmonía y no como a una articulación aislada. La escápula tiene un papel fundamental en su recuperación, pues tiene que existir una perfecta sinergia entre los grupos musculares que intervienen en la movilidad de la escápula y del hombro y unos correctos tiempos de activación de cada grupo muscular para recuperar la correcta biomecánica del hombro. Por último, cabe destacar la relevancia de establecer un buen protocolo de prevención, que incorporado en la práctica habitual de los nadadores, reduciría enormemente el número de lesiones y mejoraría su calidad de vida. Palabras clave Hombro, nadador, prevención, tratamiento, diagnostico y síndrome subacromial ABSTRACT Swimming is one of the most trained sports in the entire world, hence the important amount of people who suffer injuries when practising it. In this case, the shoulder is the joint that presents a higher impact of injuries, mainly due to the constant number of repetitions that swimming involves for all the hours per training session throughout a week. This pathology, which is recognised as swimmer s shoulder, treats about a subacromial impingement as a result of various factors, such as improper techniques, excessive shoulder s ligamentous laxity with its consequent instability or a weakness of the musculature that stabilizes the scapula. At the time of evaluating and treating the pathology, the key point is to consider the shoulder as a part of a whole kinetic chain, which works in harmony, and avoid looking at it as an isolated joint. The scapula has a vital role in its recovery, since firstly, it must exist a perfect synergy between muscles groups that participate in the scapula and shoulder s mobility, and secondly, it must have Pàgina 7 de 47

8 the correct activation times of each muscles group in order to recover the right biomechanics of the shoulder. To conclude, it is remarkable the relevance to establish a proper prevention protocol, that once it is incorporated in the regular training of swimmers, it would enormously reduce the number of injuries and considerately improve swimmer s quality life. Keywords Shoulder, swimmer, prevention, treatment, diagnosis and subacromial impingement. MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, Estat de l Art ) Introducción La natación es uno de los deportes más practicados en todo el mundo. Personas de todas las edades, etnias, razas y nacionalidades realizan este deporte. Su lesión más frecuente es la que repercute sobre el hombro, y por eso, comúnmente se le atribuye el nombre de hombro de nadador. Esta es la principal razón por la que se ha convertido en mi sujeto de estudio, porque es inmenso el número de personas a las que puedo llegar a ayudar si entiendo perfectamente qué la origina y cuál es su solución. Este estudio puede contribuir enormemente a esta causa sintetizando datos de otros muchos estudios para al final clarificar, cuales son los mecanismos que provocan este cuadro clínico, cual es el mejor camino para abordarlo y solucionarlo, y por supuesto para desarrollar un programa de prevención sólido y efectivo que reduzca en gran medida el impacto de esta patología en la población. Revisión bibliográfica Material i Métodos Fuentes consultadas: buscadores utilizados para la búsqueda, bibliografía encontrada y utilizada. Las fuentes que he utilizado para encontrar los artículos han sido PubMed, Cochrane, PEDrO, Google Academic i bases de datos de la universidad. De los 52 artículos iniciales, he leído más en profundidad su contenido i sus ideas principales i seleccioné finalmente 28 artículos. Palabras clave introducidas en los buscadores - Catalán: Espatlla, nedador, natació, prevenció, tractament, etiologia, incidència, lesió - Inglés: Shoulder, swimmer, swim, prevention, treatement, etiology, incidence, injury Pàgina 8 de 47

9 Descriptores (DeCS): - Castellano: Hombro, dolor de hombro, bursitis, síndrome de pinzamiento del hombro, control y prevención, rehabilitación, etiología. - Inglés: Shoulder, shoulder pain, bursitis, shoulder impingement, prevention and control, rehabilitation, etiology. Criterios de búsqueda, buscadores, bibliografía encontrada y utilizada. Ecuaciones de búsqueda (MeSH): "shoulder/swim"[mesh] OR "shoulder/swim/pain"[mesh] OR "shoulder/swim/injury"[mesh] OR "shoulder/swim/prevention"[mesh] OR "shoulder/swim/therapy"[mesh] NOT "waterpolo" Ecuaciones de búsqueda abierta (PubMed): Swimmer's shoulder, Shoulder pain swimmers, Shoulder swim injury, Shoulder swim therapy, Shoulder swim incidence. Artículos descartados: criterios de exclusión, criterios de inclusión. Criterios de exclusión: Nivel de evidencia bajo, Año anterior a 2006, Artículos enfocados en waterpolo Criterios de inclusión: Artículos de alta evidencia científica, artículos que parecen en revistas de alto impacto, artículos escritos los últimos 5 años, revisiones sistemáticas. Anatomía Descripción El complejo articular del hombro está constituido principalmente por 3 huesos: el húmero en su parte más proximal, la escápula como plano posterior y la clavícula en el plano anterior. La clavícula y la escápula forman la cintura escapular, donde se articula el húmero formando la articulación glenohumeral, principal articulación de la cintura escapular. A parte de esta, encontramos otras 2 importantes articulaciones que son la acromioclavicular, la esternoclavicular i 2 pseudoarticulaciones, que son la escápulotorácica i la suprahumeral o subacromial. La articulación glenohumeral, posee una gran y laxa cápsula revestida por una membrana sinovial, en la que se unen los sistemas músculos-tendinosos. Su periferia se ve recubierta por el labrum, que es un anillo formado por tejido fibrocartilaginoso aumentando su profundidad y mejorando de Pàgina 9 de 47

10 esta manera la contención de la cabeza del húmero. Los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior y el tendón de la cabeza larga del bíceps se insertan en él. Estos 3 ligamentos junto con el labrum son los denominados estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral. La articulación acromioclavicular es una juntura artrodial entre el margen medial del acromión y la extremidad acromial de la clavícula. Es una articulación que presenta pocos grados de movimiento, pero que son imprescidibles para las funciones normales del hombro. Colabora con el resto de la cintura escapular en los movimientos de abducción, aducción, retroversión y anteversión. La articulación esternoclavicular es una juntura en silla y biaxial. Es la única articulación que conecta la extremidad superior al esqueleto axial. Una parte importante de los movimientos de flexión y abducción de hombro ocurren en esta articulación. Por otro lado la articulación escapulotorácica, no es una articulación real, sino que representa un espacio entre la superficie convexa de la parte posterior de la caja torácica y la superficie cóncava de la cara anterior de la escápula. A través de esta articulación la escápula se desliza sobre el tòrax durante los movimientos de la extremidad superior. Por último, la articulación subacromial es la que permite que la cabeza del húmero se deslice sobre el acromión y el tendón de la cabeza larga del bíceps a través del surco bicipital. Los músculos que participan de la región del hombro son los encargados de la fijación y los movimientos de la cintura escapular, además de controlar las relaciones escapulohumerales. Todas las articulaciones, en diferente medida, participan en estos movimientos. Los músculos de la cintura escapular también participan en los movimientos especializados de la extremidad superior, como por ejemplo escribir, y son esenciales para las actividades que exigen tracción, empuje o lanzamiento, entre muchas otras. Una de las posibles clasificaciones para los músculos que participan en la biomecánica del hombro es: músculos que ligan la cintura escapular con el tronco, el cuello y el cráneo, músculos que ligan la escápula al húmero y músculos que ligan el tronco al húmero, teniendo pequeña o ninguna fijación sobre la escápula. Los músculos que componen el primer grupo son el serrato anterior, el trapecio, el romboides mayor y romboides menor, el pectoral menor y el elevador de la escápula. De entre todos ellos, el serrato anterior es uno de los músculos más importantes de la cintura escapular. Sin él, el brazo no puede ser elevado por encima de la cabeza, porque el trapecio por sí solo no consigue producir la abducción completa. La parálisis del trapecio y el serrato anterior hacen perder a la escápula sus más importantes estabilizadores. Los músculos que ligan la escápula al húmero son los principales responsables del movimiento de la articulación glenohumeral y pueden recibir el nombre de motores primarios del húmero en relación a la escápula. Estos músculos son los músculos deltoides (porción anterior, lateral y posterior) y el Pàgina 10 de 47

11 supraespinoso, que están organizados para movimiento de gran amplitud, el coracobraquial, el redondo mayor, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor. El grupo de músculos que une el tronco al húmero producen movimientos en el hombro utilizando el tronco como fijación. Está formado por los músculos dorsal ancho y pectoral mayor. Son especialmente importantes en la aducción y extensión resistida de hombro. Por otro lado, cuando la mano y el húmero están fijados, estos músculos mueven el tronco respecto al húmero, como se puede observar, por ejemplo, en la escalada. El dorsal ancho también está implicado en la expiración forzada y la tos, cuando el húmero está estabilizado. En relación a los movimientos en los diferentes planos en el espacio, los músculos deltoides anterior y coracobraquial realizan la flexión a 90º en el hombro. El redondo mayor y el dorsal ancho llevan a cabo la extensión. La abducción a 90º la realizan el deltoides lateral y el supraespinoso, mientras que la abducción horizontal la realiza el deltoides posterior. El pectoral mayor ejecuta la aducción horizontal. La rotación externa es realizada por el infraespinoso y el redondo menor, y la rotación interna por el subescapular. El bíceps y el tríceps no pertenecen al grupo escapulohumeral, ya que no tienen inserción en el húmero. Pero, actúan sobre ella, porque cruzan la articulación del hombro y se insertan en el tubérculos supraglenoideo (cabeza larga del bíceps), en la apófisis coracoides (cabeza corta del bíceps) y en el tubérculo infraglenoideo (cabeza larga del tríceps). El tendón de la porción larga del bíceps es intraarticular, pero extrasinovial y tiene un papel muy importante en la estabilidad del hombro, sobretodo en sentido anteroposterior. Su contracción provoca que se aplique la cabeza humeral sobre la glena, impidiendo su luxación. 1,2,3 Manguito Rotador Compuesto por los tendones de cuatro músculos originados en la escápula que rodean la articulación glenohumeral y actúan como estabilizadores dinámicos sobre ella. Estos músculos son el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. Estos 3 últimos se insertan en el troquíter, reforzando la capsula articular glenohumeral superior y posteriormente, y el subescapular la protege anteriormente. El supraespinoso es imprescindible para la abducción del hombro. El infraespinoso, el subescapular y el redondo menor comprimen y estabilizan la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Además, el infraespinoso y el redondo menor realizan la rotación externa de la articulación en la flexión y abducción de hombro. Otra función muy importante del manguito rotador es evitar la subluxación de la articulación glenohumeral en posición erecta. Por otro lado, estos músculos también llevan a cabo una función bastante compleja que consiste en mantener el equilibrio muscular del hombro durante su movimiento. Esta tarea es compleja por el hecho de que el hombro se mueve en los 3 ejes del espacio y esta coordinación del equilibrio debe de ser exacta y adecuada. Pàgina 11 de 47

12 Cuando los músculos del manguito rotador no pueden llevar a cabo sus funciones correctamente ya sea por fatiga o por debilidad o por cualquier otro motivo, se generan choques repetitivos sobre los tejidos suprahumerales, conforme la cabeza del húmero comprime el acromión y el ligamento coracoacromial, produciendo como consecuencia una lesión denominada hombro doloroso, impingement o síndrome subacromial.1,2,3 Biomecánica El hombro, articulación proximal del miembro superior, es la articulación que tiene más movilidad en el cuerpo humano. Sus funciones biomecánicas principales son: - Unir la extremidad superior al tronco en todas las posibles y diversas posiciones del brazo y bajo el control de los músculos rotadores. - Proveer una movilidad extensiva del brazo en el espacio. - Proporcionar estabilidad a las maniobras del codo y de la mano y a los movimientos de fuerza. Esta articulación posee 3 grados de libertad, es decir que presenta movimientos en relación a los 3 planos en el espacio. - En el eje transversal permite la flexoextensión. - El eje anteroposterior permite la abducción y aducción del hombro. - El eje vertical los movimientos de flexión y extensión en el plano horizontal con el hombro en abducción de 90º. Por último, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones interna y externa del hombro. 4 Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación externa Rotación interna 180º 60º 180º 70º 90º 70º Por otro lado, cabe tener en cuenta los movimientos del muñón del hombro en el plano horizontal, realizados por la articulación escapulotorácica. Estos movimientos son los de anteposición y retroposición del hombro. El primero tiene mayor amplitud que el segundo y se lleva a cabo por el Pàgina 12 de 47

13 pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato mayor, mientras que el segundo se realiza por medio del romboides, trapecio porción media y dorsal ancho. Pero lo importante no es contemplar estos movimientos de manera analítica y por separado, lo realmente interesante es entender la biomecánica del hombro en los movimientos que implican a los 3 planos a la vez, como puede ser el gesto de peinarse o el de ponerse una chaqueta, o como lo son todos y cada uno de los gestos que se llevan a cabo en cada estilo de natación. No es correcto pues, contemplar el hombro como una articulación aislada, pues forma parte de toda una cadena cinética que nace en la columna torácica y llega hasta las articulaciones de los dedos. 5 Otro aspecto fundamental para comprender la biomecánica del hombro es entender el movimiento y la actuación de la escápula. Este hueso también tiene una amplia gama de movimientos y puede rotar externa e internamente, inclinarse anterior y posteriormente y realizar una abducción o una aducción respecto al eje central del cuerpo. Y todos estos movimientos influirán en la posición y el movimiento del hombro, como por ejemplo influye una abducción de la escápula en provocar una antepulsión de su respectivo hombro. El funcionamiento óptimo del complejo articular del hombro viene determinado en gran medida por el correcta posicionamiento, movimiento y estabilidad de la escápula. Aunque es cierto que la articulación escapulotorácica es una de las articulaciones menos congruentes debido a la ausencia de huesos que se articulen entre el tórax y la escápula, sí que es cierto que es muy estable gracias al papel que ejerce la musculatura que la envuelve. La debilidad de estos músculos estabilizadores escapulares conlleva principalmente 3 consecuencias: - Un estrés anormal sobre la cápsula anterior del hombro - Un incremento de la posibilidad de compresión o pinzamiento del manguito rotador - Un deterioro de la función neuromuscular del complejo glenohumeral. El rol de la escápula en relación a las lesiones deportivas de hombro ha sido muy estudiado y se ha demostrado que la inestabilidad escapular se ha encontrado en un 68% de casos de lesiones del manguito rotador y en un 100% de problemas de inestabilidad glenohumeral. 6 Biomecánica de la natación La práctica de la natación implica una gran variedad de movimientos de hombro con diversos ángulos de rotación i interna o externa o de protraccion o retracción escapular en cada caso. Pàgina 13 de 47

14 Los nadadores emplean 4 tipos diferentes de técnica: el crol, la braza, la espalda y la mariposa. Todas ellas presentan claras diferencias en cuanto a los movimientos que debe llevar a cabo el hombro y a escápula y que músculos se activan y cuales lo hacen en mayor o en menor medida. El crol Crol 1 es el estilo más popular y el más empleado durante los entrenamiento. La fuerza para impulsarse en el agua proviene en un 80% de la extremidad superior, y en un 20% de las piernas. En la fase de impulso la escápula está en protracción, mientras que el húmero se encuentra en aducción horizontal, extensión y rotación interna. Por lo tanto, los músculos extensores, aductores y rotadores internos del hombro son el motor de empuje en el estilo crol, siendo los protagonistas el serrato anterior y el dorsal ancho. En esta fase la posición del húmero deja a la articulación glenohumeral en una peligrosa situación de pinzamiento, pero la rotación de tronco que efectúa el nadador ayuda a evitar que se cierre tanto el espacio subacromial. En la fase de recuperación sin embargo, la escápula se encuentra retraída y el húmero en abducción y rotación externa. 7,8 Fases de la brazada 11 Fase Posición del hombro Actividad muscular Entrada de la mano en el agua Primera fase de arrastre, empuje, tirón, jalón, impulso Segunda fase de arrastre, empuje, tirón, jalón, impulso Fase de recuperación Abducción, flexión, rotación interna Adducción, extensión, rotación neutra Máxima adducción, extensión, rotación interna Extensión, abducción, rotación externa Trapecio superior, romboides, supraespinoso, deltoides anterior y medio, serrato anterior Pectoral mayor, redondo menor, serrato anterior Dorsal ancho, subescapular, serrato anterior Deltoides anterior, posterior y medio, supraespinoso, subescapular, romboides El estilo de espaldacrol 1 Mariposa 1 Espalda 1 Braza 1 Espalda1, es considerado el complementario al estilo crol, y las acciones de la extremidad superior se ven envueltas en las mismas 4 fases. En este estilo la fuerza que genera los brazos para realizar el desplazamiento por el agua es de un 75% y la extremidad inferior ejerce el 25% restante. La biomecánica del hombro en esta disciplina es totalmente opuesta a la de crol. El hombro se encuentra en retracción, abducción horizontal y rotación externa en el inicio de la fase de impulso. Pàgina 14 de 47

15 Esta posición, de todas formas, conlleva otro problema también, y es que aumenta el estrés que recibe la cápsula anterior del hombro. Por último, otra diferencia respecto al crol es que en el estilo de espalda, en la fase de recuperación el codo se encuentra en extensión y no en flexión, aunque esta diferencia tampoco crea grandes repercusiones a nivel del hombro porque es en la fase de recogida del brazo. El estilo mariposa Mariposa 1 se lleva a cabo haciendo la fase de empuje y de recuperación con los 2 brazos simultáneamente. En este caso el 70% de la fuerza proviene de las extremidades superiores y el otro 30 % de las extremidades inferiores. La técnica es bastante similar a la de crol, con la diferencia de que en este estilo ambos brazos entran en el agua a la vez. Como no hay rotación de tronco, la demanda de los estabilizadores mediales de la escápula y los retractores durante la fase de recuperación es mayor que en crol. Otra diferencia, es que en este caso al no haber rotación de tronco la situación de pinzamiento en la fase de impulso, con el húmero en rotación interna y aducción horizontal es inevitable. Otra diferencia destacable, es que en este estilo hay una importante parte de la fuerza que proviene de la musculatura del tronco y de las caderas, y cuando ésta es ineficiente o débil, el estrés que recae sobre las estructuras glenohumerales es mayor. Por último, el estilo de braza Braza 1 presenta una división más equitativa entre extremidad superior e inferior de cara realizar el impulso en el agua, pues ambas ejecutan el 50% del trabajo. La gran parte del movimiento en este estilo ocurre bajo el agua. El hombro empieza en flexión y rotación interna en el inicio de la fase de empuje. El codo se mantiene flexionado durante la fase de impulso hasta que el húmero realiza una aducción total que termina en aducción horizontal y los antebrazos entran en contacto. La principal diferencia que presenta con los otros 3 estilos es que en ningún momento la mano se mueve por debajo del nivel de la cadera y eso evita las tensiones sobre el manguito rotador que ocurren en las otras disciplinas al final de la fase de impulso. 7,8 Epidemiologia y etiología La natación es uno de los deportes más practicados alrededor del mundo por personas de todas las edades y condiciones, por ejemplo, en Estados Unidos entre 100 y 120 millones de personas practican esta disciplina y entre ellos aproximadamente compiten. En muchas ocasiones, estos competidores nadan entre y metros por día de entrenamiento, utilizando el estilo crol en la mayor parte del recorrido, y teniendo en cuenta que la media de brazadas al recorrer 25 metros en el agua está entre 8 y 10 brazadas, un nadador puede llegar a completar más de 1 millón de rotaciones de hombro a la semana. Esto explica porque estos deportistas presentan un alto riesgo de padecer lesiones por sobreuso, especialmente en los hombros. Pàgina 15 de 47

16 Es obvio por lo tanto, que las lesiones de hombro sean la lesión más común y más frecuente entre los practicantes de este deporte. 9,10 El dolor de hombro presenta una incidencia de entre el 40 y el 91%, en contraste con otros muchos deportes que emplean mucho más las piernas, los nadadores utilizan la extremidad superior como principal motor para moverse. 11 El hombro de nadador es una condición que se origina gradualmente, y que es fundamentalmente debida al gran número de repeticiones que comporta nadar durante muchas horas a lo largo de la semana. La etiología de este microtrauma es multifactorial, y puede ser debida a factores intrínsecos o extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se suele ver un pinzamiento primario subacromial de los tendones del manguito rotador, el tendón bicipital o la bursa subacromial. El pinzamiento se da entre el acromion y el tubérculo mayor. Este pinzamiento suele deberse a una retracción de la cápsula posterior glenoidea que causaría una migración anterior de la cabeza del húmero o una anomalía morfológica del acromion. Este pinzamiento primario de todas formas es menos común que el pinzamiento secundario. El pinzamiento secundario es consecuencia de una serie de déficits normalmente iniciados por un aumento de laxitud anterior glenohumeral. La mayoría de nadadores, al igual que en el resto de deportes que exigen levantar el bazo por encima del nivel de la cabeza, presentan una excesiva rotación externa y una limitada rotación interna. Esta laxitud anterior exige a los tendones del manguito rotador y al tendón bicipital un mayor esfuerzo para evitar la elevación y la translación anterior de la cabeza del húmero. Un consiguiente fallo en la musculatura del manguito rotador y de los estabilizadores escapulares en mantener estable la cabeza humeral puede derivar en la migración de la cabeza humeral e incrementar al final la tensión de los tendones o causar su compresión entre esta cabeza y la superficie inferior del acromion. En definitiva, que la fatiga muscular seria la causa del pinzamiento subacromial. Por ejemplo, el serrato anterior en un hombro sano estabiliza la escápula, creando el adecuado espacio subacromial por el que pueden pasar perfectamente el tendón bicipital y el del manguito rotador. Un serrato fatigado no cumple con esta función de estabilizar la escápula y el espacio subacromial se ve comprometido provocando el posterior pinzamiento. Además, el espacio entre la cabeza humeral y la fosa glenoidea aumentaría y la laxitud sería aún mayor. Por otro lado la fatiga muscular puede modificar la ejecución de la técnica de natación. Diversos estudios demuestran que hay cambios en la actividad muscular en un nadador de un determinado estilo con hombro dolorosos respecto a uno con un hombro sano. Pàgina 16 de 47

17 Otra causa del pinzamiento secundario gira en torno a la vascularización del manguito rotador. Cuando el hombro se encuentra en abducción los vasos sanguíneos que irrigan el supraespinoso y la porción larga del bíceps trabajan perfectamente, pero cuando el hombro está en aducción este sistema vascular se ve comprometido. Esto causa una zona avascular, solo durante la aducción, 1 centímetro proximal a la inserción de la musculatura en la cabeza humeral. Este fenómeno ocurre cuando el húmero está en aducción y flexión, lo que normalmente es consecuencia de fatiga muscular o de una técnica defectuosa. Los factores extrínsecos son 4: El sobreuso, el mal uso, el abuso y el desuso de las estructuras que conforman la articulación glenohumeral durante la natación. La primera, el sobreuso, es someter las estructuras del hombro a una carga de entrenamiento y de a un número de repeticiones muy elevado que no respete los tiempos normales de recuperación para esos tejidos y puede derivar en una disminución de la fuerza y de la resistencia muscular. Un ejemplo seria alguien que pasara en una semana de nadar 5000 metros diarios a nadar 9000 metros diarios sin hacer el cambio de una manera más gradual. El mal uso, va referido a un nadador que emplee material inapropiado para sus entrenamientos o que ejecute de manera incorrecta la técnica de natación en cualquier estilo que practique. Un ejemplo común es el inadecuado o el excesivo giro del tronco encada brazada en el estilo crol, generando una excesiva aducción horizontal y propiciando así el pinzamiento. El abuso, es la demanda de excesivo esfuerzo a tejidos normales que no están acostumbrados, como es el caso de los nadadores que entrenan mucho con palas de mano incrementando la demanda de fuerza a los tejidos del hombro y aumentando así las probabilidades de afectar a sus tendones y de generar un cuadro de hombro doloroso y de pinzamiento. El desuso, por último, ocurre cuando el nadador se toma períodos de descanso e inactividad muy prolongados que resultan en atrofia muscular o en una alteración del control neuromuscular de la musculatura estabilizadora del hombro. 8 Otros estudios señalan otras causas posibles como origen de esta patología. Por ejemplo Bak explica que el factor más relevante que desencadena este pinzamiento parece ser la gran cantidad de horas de entrenamiento en el agua frente a la ausencia de un programa de entrenamiento bien diseñado y equilibrado en el que se incluyan ejercicios de fortalecimiento muscular y de control escapular realizados fuera del agua. 7 Su et al. (2004) encuentran que uno de los motivos principales era la diskinesis escapular Diskinesis escapular 1 y la falta de estabilidad escapular como consecuencia de que la musculatura responsable de ella estaba debilitada. Esto a su vez, había causado en la escápula, una pérdida de inclinación anterior, favoreciendo un aumento de la laxitud glenohumeral anterior y el riesgo de pinzamiento subacromial. 12 Pàgina 17 de 47

18 Valoración La valoración del hombro de nadador sigue el curso normal de valoración del hombro, pero ya va enfocada a determinadas peguntas, pruebas y tests relacionadas con las principales patologías que se le atribuyen. 13 Anamnesis Durante la anamnesis, se realizan las preguntas frecuentes de inicio, localización, tipo de dolor, etc. pero cabe destacar las siguientes preguntas: El inicio del dolor fue súbito y traumático o bien progresivo e insidioso? Hay detrás motivos de sobreesfuerzo o sobreuso? En qué momento de la técnica de natación te duele más? En qué punto de la fase de impulso o de recogida? Sientes el hombro inestable? Sientes algún tipo de hormigueos, chasquidos o sientes que el hombro te cruja a menudo con el movimiento? Sientes dolor en el hombro o tan solo es una molestia? Notas o te han notificado que has perdido velocidad en los entrenamientos? Has adoptado últimamente cambios en cuanto a la técnica, frecuencia de entrenamiento, duración o intensidad? En relación a la pregunta sobre si el dolor es muy intenso o tan solo una molestia, en este momento de la valoración, incluiríamos la escala EVA para valorar la intensidad del dolor. Observación y postura Para valorar la postura del hombro la posición de bipedestación pidiéndole al paciente que mantenga los hombros y la espalda relajada es la mejor opción. Una cabeza que está inclinada hacia delante significa que existe una clara tensión en la región cervical y en musculatura del tórax superior y es un signo bastante común en los nadadores. A nivel del hombro pueden observarse hematomas, decoloraciones, hinchazón, protusiones o una pérdida del contorno muscular debido a hinchazón o a atrofia muscular. Pàgina 18 de 47

19 También muy a menudo el hombro de la extremidad dominante se verá ligeramente inferior respecto al de la extremidad no dominante, ya sea por una mayor laxitud, un mayor peso, un incremento de la masa muscular o una mayor elongación de los tejidos blandos. Otra posición interesante es l del paciente con las manos en las caderas, provocando así una abducción del hombro con rotación interna. Desde esta posición resulta sencillo comprobar posibles asimetrías entre la musculatura del manguito rotador o la musculatura escapular y la posición de la escápula. Encontrar una atrofia muscular en la fosa infraespinoso o supraespinosa por ejemplo, indicaría problemas sobre la musculatura del manguito rotador o sobre el nervio supraescapular. 13 Una articulación imprescindible en la correcta valoración del hombro es la articulación escapulotorácica. Hay que comprobar que la escápula efectué correctamente todos los movimientos en los diferentes planos sin restricciones y que ese movimiento se ejecute de manera harmónica y simétrica. Durante el movimiento que realiza un nadador o cualquier otro deportista que cruce con el brazo por encima de la altura de la cabeza, la escápula debe rotar hacia arriba, inclinarse posteriormente y rotar externamente. Balance articular Uno de los resultados más característicos en el balance articular, siempre efectuado con goniómetro, es el aumento de la rotación externa i la disminución de la rotación interna medidos desde una posición del hombro de abducción a 90º tanto en movimiento activo como en pasivo. Como complemento también se puede realizar con abducción a 0º con el brazo en contacto con el lateral del cuerpo. Muchos estudios hablan acerca de este déficit de rotación y algunos defienden que puede llegar a haber una pérdida de hasta un 10% o de hasta 18 º de rango articular en el hombro dominante respecto al hombro no dominante. Por otro lado también es imprescindible valorar el resto de movimientos posibles del hombro de manera activa y pasiva, y entre ellos, los más importantes son la elevación del hombro, compuesta por la flexión y la abducción, y las abducciones y aducciones horizontales. Balance muscular La manera más adecuada para valorar la fuerza de los diferentes músculos que componen y que actúan sobre el hombro es hacerlo de forma manual. La valoración se realizará en ambo hombros para poder establecer comparaciones y el responsable de hacer el test debe asegurarse de ejercer siempre la misma fuerza para cada nivel. Es muy importante en todo momento tener en cuenta los datos que se hayan obtenido en el examen postural y el tipo e intensidad del dolor que nos haya relatado el paciente porque nos ayudarán a comprender muchos de los valores obtenidos en el examen muscular. Un ejemplo es que un nadador con una postura incorrecta de hombro y de escápula probablemente presentará debilidad en el manguito rotador y en la musculatura estabilizadora de la escápula, porque algunos de estos músculos podrán encontrarse retraídos o distendidos. Es importante por lo tanto, la posición escapular en la cual se realizarán las pruebas Pàgina 19 de 47

20 de fuerza, y estudios dicen que la posición neutra escapular es la más apropiada para llevarlos a cabo. Otro aspecto a tener en cuenta es el de asegurarse en todo momento, por medio de la palpación, que el músculo que se está testando es realmente el que se pretende valorar. Porque sobretodo en casos de debilidad y atrofia puede resultar complicado identificar un músculo claramente. Por otro lado, otra manera de llevar a cabo el balance muscular, es a través de una valoración isocinética (como más adelante explicaré). Ritmo escapulohumeral Esta parte de la valoración es fundamental para evaluar el control motor y la fuerza de los músculos responsables de estabilizar la escápula. Es un aspecto importante a estudiar en el nadador, puesto que un alto porcentaje de lesiones de inestabilidad humeral, del labrum o del manguito rotador presentan síntomas de inestabilidad escapular. Esta inestabilidad recibe el nombre de diskinesis y viene definida como una alteración en la posición y el movimiento de la escápula en relación con la caja torácica. Hay 3 tipos principales de diskinesis, que son: El tipo I que presenta una prominencia del borde escapular inferomedial El tipo II que presenta una prominencia del borde escapular completo El tipo III que presenta una prominencia del borde superomedial Para valorarla se pide efectuar diversas posiciones para observarla de manera estática y algunos movimientos para observar su dinámica. Además existen diversos test estandarizados para la valoración de la escápula como son: Scapular Assistance Test (SAT): Es un test en el que se ayuda a la escápula a realizar la rotación hacia arriba mientras el paciente eleva el brazo. Se comprueba si al realizar el movimiento el paciente solo y sin asistencia, la escápula se mueve correctamente. Scapular Retraction test (SRT): La retracción escapular isométrica es una prueba para medir la fuerza y resistencia de los músculos que estabilizan la escápula, el romboides y el trapecio medio e inferior. Flip Sign: Permite evaluar la estabilidad del borde medial de la escápula. Se realiza mediante una rotación externa contrarresistida por parte del paciente que la realizará desde una abducción de 0º. Si la escápula se separa del tórax por el borde medial indicará inestabilidad. 13 Propiocepción El aumento de laxitud de la articulación glenohumeral trae además de todas las consecuencias antes mencionadas una más. Aumenta en cierto modo la dependencia de la articulación de una Pàgina 20 de 47

21 correcta propiocepción y un buen control neuromotor. Esta puede ser valorada principalmente por pruebas de kinestesia, conciencia corporal y de la posición del hombro en diversas situaciones y por pruebas de reconocimiento de sensaciones durante ejercicios de movimientos resistidos. Por medio de una buena propiocepción el atleta es capaz de determinar donde esta y como está orientada su extremidad en el espacio. Uno de los ejercicios más conocidos para valorarlo y entrenarlo es colocar el hombro del paciente en una determinada posición y luego moverlo, para pedirle que vuelva a la posición inicial. El éxito de su respuesta se medirá en función de los grados de diferencia respeto a la posición inicial. Numerosos autores han demostrado la íntima relación que existe entre la propiocepción y la fatiga muscular. Esta fatiga afecta y reduce las habilidades propioceptivas del nadador, y por lo tanto, realizar ejercicios de este tipo se convierte en una tarea imprescindible dentro de la rehabilitación del hombro. 13 Tests específicos de hombro Una etapa diagnóstica obligatoria en cualquier valoración de hombro es la que pasa por realizar tests manuales específicos para diferentes estructuras y patologías. Para el hombro de nadador concretamente, los tests más usuales son los relacionados con el manguito rotador, la inestabilidad de hombro, el pinzamiento subacromial y problemas con el labrum. Como tests de impingement los más empleados y los que tiene mayor respaldo científico son los siguientes: - Hawkins-Kennedy impingement test Hawkins-Kennedy 1 :El explorador se coloca mirando al paciente al que levanta el brazo a 90 grados de flexión con el codo también en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación medial descendiendo el antebrazo. Si esta acción produce dolor dará positivo. - Coracoid impingement test Coracoid impingement test 1 : El paciente con el hombro a 90º grados de flexión y máxima rotación interna con extensión de codo. El explorador buscará reproducir dolor al desplazar el hombro del paciente en aducción. Si hay dolor dará positivo. - Neer impingement test Neer test 1 : El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en flexión y en rotación interna con el objetivo de reducir el espacio subacromial. Si reproduce dolor será positivo. - Cross-arm impingement test: El paciente con el hombro y el codo en flexión de 90º y el hombro en aducción de tal manera que se lleva la mano al hombro contrario. Si se reproduce dolor durante la aducción será positivo. Pàgina 21 de 47

22 - Yocum impingement test Yocum test 1 : Con el hombro en flexión y aducción y el codo flexionado, el paciente tiene su mano apoyada sobre el hombro contrario y el examinador le provoca una mayor flexión del hombro. Si reproduce dolor el test será positivo. Los tests dirigidos a evaluar la inestabilidad del hombro se muestran a continuación: - Multi directional instability sulcus test Multi directional instability test 1 : para valorar la inestabilidad glenohumeral inferior, ejercer tracción en el brazo teniendo este pegado al cuerpo. Si se crea un distáncia de más de 1 cm entre la cabeza humeral y la superficie inferior del acromion se considera un test de sulcus positivo. - Anterior and posterior translation test Anterior-posterior translation test 1 : Se desplaza anterior y posteriormente la cabeza del húmero buscando inestabilidad. - Subluxation/Relocation test: Empleado para detectar una posible dislocación, subluxación o inestabilidad, sobretodo anterior, glenohumeral. Con el hombro del paciente a 90º de abducción y máxima rotación externa, con una mano el examinador coge la muñeca del paciente y con la otra ejerce una fuerza sobre la región posterior del hombro para forzar la rotación externa. - Beighton Hypermobility Index: El test de Beighton es la herramienta más utilizada para la detección de la hiperlaxitud ligamentosa, que es la movilidad articular de rango excesivo. Se basa en una serie de pruebas o criterios. Ante un determinado número mínimo de criterios se diagnosticará la hiperlaxitud. Respecto a las lesiones para el manguito existen diversos tests para valorar los músculos que lo componen por separado: Para el supraespinoso: - Test de Jobe Jobe test 1 : El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90º en abducción, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso. - Full Can test: El paciente con el brazo elevado 90 º en el plano de la escápula y a 45º de rotación externa. El paciente tiene que resistir con el codo en extensión la presión hacia abajo que ejerce el examinador desde la muñeca. Para el infraespinoso: - External Rotation Lag: El examinador flexiona pasivamente el codo del paciente a 90º y le provoca una rotación externa máxima. El paciente debe de mantener está rotación, porque si la pierde el signo dará positivo Para el subescapular: Pàgina 22 de 47

23 - Lift Off test: Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Se le pide que realice aún más rotación interna contraresistida por el explorador. Si se reproduce dolor el test será positivo. - Belly Press test: El examinador coloca la mano del paciente en el abdomen y le pide que realice presión hacia su vientre llevando el codo hacia delante para que realice una rotación interna de hombro sin llevar a cabo ningún tipo de extensión. Dará positivo si se ve incapaz de hacerlo. - Internal Rotation Lag: Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar. Para valorar el tendón de la porción larga del biceps: - Prueba de Yergason Yergason test 1 : Comprueba la estabilidad del tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital. Se realiza una supinación de la mano contra-resistencia con el codo flexionado a 90º y el hombro en aducción. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor y puede llegar a oírse un chasquido. - Prueba de velocidad (Speed test): Resistencia a la flexión del hombro con el codo en extensión y el antebrazo en supinación. Será positivo si aparece dolor en la corredera bicipital. Por último para valorar el labrum se suelen utilizar los siguientes: Para toda la estructura del labrum en general: - Clunk test: El paciente está en decúbito supino. El examinador con una mano bajo su hombro y con la otra provoca una abducción del brazo por encima de la cabeza. Con la primera mano lleva el húmero hacia anterior y rotación externa. Si siente una especie de sonido metálico y hueco el test es positivo. - Circumduction test: con una cuerda o cinta métrica y a la anchura de los hombros el paciente realiza una flexión máxima con ambos brazos hasta sobrepasar la cabeza y luego continúa hacia posterior. Se mide cuanto ha de abrir la cinta métrica para pasar hacia posterior en máxima extensión de codo. - Compression rotation test Compression rotation test 1 : El paciente en decúbito supino con el hombro abducido a 90º y el codo flexionado. El examinador comprime la cabeza del húmero contra la glena empujando desde el codo mientras le provoca rotaciones externas e internas. Si se nota como un escalón en el movimiento y una sensación desagradable es positivo. Más específicos para el Labrum superior (SLAP): Pàgina 23 de 47

24 - O'Brien active compression test O Brien test 1 : Paciente en flexión de 90º de hombro y aducción de 20º. Debe de resistir primero en máxima rotación interna y pronación y luego en máxima rotación externa y supinación la presión que ejercerá el examinador hacia abajo con el codo totalmente extendido. Si el paciente nota dolor dará positivo. - Biceps load test: Paciente en decúbito supino, con el hombro en 90º de abducción, rotación externa y supinación. El explorador resiste la flexión de codo en esta posición. Si aparece dolor es positivo. - External rotation supination test: Paciente en decúbito supino con 90º de abducción de hombro y 50º de flexión de codo. El paciente debe realizar una supinación y rotación externa contraresistidas por el examinador. Será positivo si aparece dolor. - Dynamic labral shear test: El paciente en bipedestación y el examinador detrás. El paciente con máxima abducción horizontal y rotación externa y flexión de codo. El examinador le provocará aumento y disminución de la abducción entre 60 y 120º. Si se reproduce dolor dará positivo. - Anterior and posterior slide test: Paciente en decúbito supino y los brazos relajados a lado y lado del cuerpo. El examinador coge con ambas manos por anterior y posterior la cabeza glenohumeral 13,14, 15,16 y la desplaza anterior y posteriormente. Si se reproduce dolor es positivo. Valoración neurodinámica del hombro Es importante contemplar la posibilidad, en cualquier lesión de la extremidad superior, de que haya una afectación del sistema nervioso. Para ello se realizan diversos test específicos para valorar los principales nervios que discurren por la extremidad superior: el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial. 17 Valoración isocinética del hombro Este tipo de valoración Valoración isocinética 1 permite a través de patrones analíticos de rotación externa e interna, flexión, extensión y abducción y aducción en la orientación del plano de la escápula y de patrones diagonales, parecidos a los aplicados durante procedimientos de facilitación neuromuscular propioceptiva, una evaluación mucho más funcional y completa del hombro. Además al realizarla se están respetando los patrones de movimientos y cinética habituales en el hombro y se pueden estudiar un gran número de grupos musculares. Por otro lado el hecho de que este basado en tecnología informática y robótica, permite obtener y procesar de forma numérica y cuantitativa la capacidad muscular. En el hombro esto es importante pues otorga la posibilidad de detectar de manera objetiva si realmente existe un juego harmónico entre los diversos grupos musculares que intervienen en su biomecánica. Hay que tener en cuenta también, que este método de valoración presenta un hándicap. La velocidad a la que se realizan los movimientos es constante durante una prueba de valoración isocinética, y eso en la práctica deportiva real nunca ocurre. Los gestos deportivos no son realizados Pàgina 24 de 47

25 a velocidad constante, pues muestran aceleraciones y desaceleraciones a lo largo de sus 18,19, 20 movimientos. Diagnóstico por imagen La resonancia magnética es hoy en día la técnica de diagnóstico por imagen con mayor referencia científica y mayor fiabilidad a la hora de determinar un buen diagnóstico en la articulación del hombro. Es sobre todo útil a la hora de evaluar la inestabilidad glenohumeral y una gran herramienta de apoyo para compensar las posibles limitaciones que pueda comportar un examen físico convencional. 21 Escalas funcionales Por último y para ayudar a establecer un buen diagnóstico es importante emplear escalas funcionales que midan que midan las diferentes aptitudes del hombro en un primer diagnóstico y que además podrán servir para comprobar la efectividad y los resultados del posterior tratamiento. Las 4 escalas empleadas son las siguientes: 1) SST Simple Shoulder Test: Consiste en 12 preguntas sobre la función del hombro con respuesta de sí o no. La puntuación va desde 0 (peor puntuación) hasta 100 (mejor puntuación) y viene determinada por el porcentaje de respuestas afirmativas respondidas. 2) SPADI Shoulder Pain and Disability Index: Reúne 13 ítems, 5 para el dolor y 8 para la función, todos ellos puntuados a partir de una escale analógica visual que va desde 0 (no dolor y buena función) hasta 100 (el peor dolor imaginable y necesidad de ayuda para realizar funciones con el hombro). La puntuación final va des de 0 (peor puntuación) a 100 (mejor puntuación). 3) UCLA University of California Shoulder Scale: consiste en 2 cuestiones sobre dolor y función del hombro. Cada una de ellas con 6 posibles respuestas con puntuación del 1 al 10. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la funcionalidad y menor el dolor en el hombro. 4) OSS Oxford Shoulder Score: Es un cuestionario desarrollado para evaluar a pacientes con lesiones de hombro que no sea inestabilidad. Consiste en 12 preguntas sobre dolor i discapacidad del hombro 5) Test de Constant-Murley: Es un cuestionario que incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza. Cada uno de ellos tiene una puntuación individual y la suma total máxima de los cuatro es 100 puntos. A mayor puntuación que se obtenga significará que el hombro está mejor.22,23,24 Pàgina 25 de 47

26 Tratamiento El hombro del nadador no quirúrgico se corresponde con un cuadro clínico y un conjunto de signos y síntomas que pueden ser consecuencia de diversas patologías que se resumen en: 1) Pinzamiento del manguito rotador (principalmente del supraespinoso) 2) Pinzamiento del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial 3) Inestabilidad glenohumeral 4) Bursitis subacromial Todas ellas tienen una evolución bastante común y siguen una serie de fases (fase aguda, fase sub-aguda o intermedia, fase avanzada o de fortalecimiento muscular y la fase de retorno a la actividad), pero en función de si la lesión afecta a la bursa, al tendón del bíceps o de algún músculo del manguito rotador, o según los déficits que presente un paciente se observan diferentes vías para resolver la lesión. La integridad y la funcionalidad del hombro es el objetivo fundamental en cualquier rehabilitación de hombro. Esta recuperación no solo depende del trabajo del fisioterapeuta y sus técnicas, si no que el peso de la rehabilitación cae principalmente sobre el trabajo del propio paciente, que debe hacer toda una serie de ejercicios de elasticidad y fortalecimiento diferentes para cada fase para recuperar la estabilidad y el equilibrio de la articulación. Los fundamentos, por lo tanto, en los que se basa el tratamiento muestran muchas similitudes con los de la prevención. Consisten en fortalecimiento del manguito rotador y estabilidad escapular, corrección de malas posturas y mala ejecución de la técnica de natación, elasticidad muscular y control neuromuscular. 25 Fases del tratamiento del pinzamiento subacromial A la hora de establecer un tratamiento para esta patología no se pueden elaborar protocolos cerrados. Independientemente de que la gran mayoría de nadadores con problemas de hombro vendrán diagnosticados con un pinzamiento subacromial, y por lo tanto, con una mayor o menor afectación de los diversos elementos que forman y discurren por este espacio, cada uno de ellos presentará diferentes déficits i discapacidades. El tratamiento, entonces deberá ir enfocado en solucionar los déficits y limitaciones concretas que tenga cada paciente. 26 Fase aguda: El objetivo de esta fase es el de conseguir reducir el dolor y mejorar la oxigenación y el metabolismo tisular sin aumentar la temperatura en la región subacromial, que al verse comprometida recibe muy poca vascularización. Se emplean principalmente: Crioterapia Onda corta pulsátil Ultrasonido pulsátil Pàgina 26 de 47

27 Microondas pulsátil Diatermia Laser También empiezan ejercicios de elastificación, pero en un rango muy limitado y controlado, de acuerdo con la teoría de que la movilización precoz ayuda en la correcta organización de las fibras de colágeno y la estimulación de los mecanoreceptores de la articulación del hombro lo cual ayuda en la neuromodulación del dolor. Estos ejercicios de estiramiento irán principalmente dirigidos a las estructuras pertenecientes a la región posterior del hombro. En esta fase además ya se pueden realizar recentrajes articulares pasivos, ejercicios suaves de propiocepción e inhibición de puntos gatillo. Por último también podrían comenzar a realizarse técnicas de tratamiento de fascias. Fase subaguda: En esta fase terminamos de paliar el dolor y comenzamos a recuperar todo el balance articular, mediante movilizaciones pasivas de la articulación glenohumeral y escapulotoracica, ejercicios autopasivos dirigidos, ejercicios pendulares y mantenimiento peroescapular activo. También empezamos a trabajar el balance muscular, empezando a recuperar con ello un buen control neuromuscular y una buena estabilidad. Las principales retracciones y limitaciones en el movimiento son los de la cápsula posterior ejercicio elastificación 1 y de la rotación interna de hombro. En esta fase los recentrajes pueden realizarse de manera pasiva y también pueden empezar a efectuarse de manera activa mediante ejercicios. Lo que buscamos es comenzar a recuperar una correcta sinergia muscular y unos correctos tiempos de activación. El supraespinoso debe activarse antes que el deltoides, para poder orientar bien la cabeza humeral en la glena y evitar el pinzamiento al realizar la elevación del brazo. Por otro lado también debe existir una correcta sinergia entre la musculatura responsable de la flexo-abducción del hombro y la que mueve y estabiliza la escápula. Por último, a partir de esta fase podrían comenzar a emplearse técnicas neurodinámicas 27 para tratar también los posibles nervios afectados relacionados con la extremidad superior lesionada y técnicas de cadenas musculares y Mezieres. Movilización escapulotorácica Estiramiento capsula posterior Decoaptación pasiva e normalización del ritmo escápulotorácico Ejercicios de potenciación suaves, al principio isométricos, que irán aumentando gradualmente la carga hasta poder llegar a ejercicios isotónicos con baja carga. Ejercicios de propiocepción Inhibición de trigger points Técnicas de tratamiento de fascias Técnicas de neurodinámica Pàgina 27 de 47

28 Técnicas de cadenas musculares y método Mezieres Fase de trabajo activo: El objetivo principal de esta fase es el de recentrar definitivamente la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y terminar de recuperar el balance muscular suficiente como para volver a empezar con la práctica deportiva. Recentraje glenohumeral activo y pasivo Depresión global de toda la cintura escapular Reeducación muscular escápulo torácica. Ejercicios de potenciación isométricos, concéntricos y excéntricos. 28 Acciones y ejercicios de aspecto funcional en Actividades de la Vida Diaria. Terapia propioceptiva y patrones de Kabat. Ejercicios isocinéticos Masaje para tratar bandas tensas en la musculatura, hipertonías y trigger points. Técnicas de tratamiento de fascias Técnicas de neurodinámica Técnicas de cadenas musculares y método Mezieres Fase de retorno a la actividad: esta última fase de la rehabilitación comparte los mismos objetivos que se explican en el apartado de prevención. Estos pilares fundamentales para las últimas semanas de la recuperación son: Adoptar una técnica correcta para la natación Fortalecer el manguito rotador y la musculatura estabilizadora de la escápula Potenciar la estabilización dinámica y el control neuromuscular Mantener un buen rango de movimiento a partir de un programa de estiramientos Fortalecer el core y la musculatura de la extremidad inferior. Pàgina 28 de 47

29 Prevención Este último apartado es fundamental no solo de cara a los nadadores que nunca han padecido de lesiones en el hombro sino también para todos aquellos que las han padecido y pretender evitar cualquier tipo de recaída. Las premisas en las que se basa el programa de prevención presentan muchas similitudes con respecto al tratamiento. La prevención se puede dividir en 5 objetivos principales: Adoptar una técnica correcta para la natación Las lesiones en el hombro en este deporte suelen presentar mayores incidencias en los nadadores con una técnica pobre frente a aquellos con una técnica más depurada y perfeccionada. Errores como no girar el tronco lo suficiente en crol produciendo una mayor aducción horizontal con rotación interna o dejar caer el codo en la fase de recuperación como mecanismo protector para internar disminuir la rotación interna y así el dolor por el pinzamiento son patrones que hay que eliminar. Hay que establecer una correcta técnica para prevenir consecuencias lesivas. Fortalecer el manguito rotador y la musculatura estabilizadora de la escápula Para promover una correcta estabilidad del hombro es necesario fortalecer la musculatura del manguito, sobre todo los rotadores externos y los músculos que estabilizan la escápula, con ejercicios que fortalezcan primordialmente el romboides, el serrato anterior y el trapecio fibras ejercicios potenciación 1,2,3 ascendentes. Potenciar la estabilización dinámica y el control neuromuscular Los elementos responsables de la estabilidad estática a menudo se ven incapaces de evitar las lesiones del hombro por sí solos, debido a la amplia movilidad de esta articulación. El control neuromuscular del hombro no solo incluye la articulación glenohumeral, sino también la escapulotorácica, puesto que la estabilidad de la escápulaes esencial para el correcto funcionamiento del hombro. Mantener un buen rango de movimiento a partir de un programa de estiramientos Como complemento del programa de fortalecimiento es indispensable mantener un buen rango articular en ambos hombros. Por ejemplo, los nadadores tienden a perder parte del recorrido en rotación interna, que podría recuperarse realizando estiramientos del pectoral mayor, el pectoral menor, la cápsula posterior y el dorsal ancho. Pàgina 29 de 47

30 ejercicios potenciación 4,5,6 Fortalecer el core y la musculatura de la extremidad inferior. La fuerza de las extremidades inferiores es crucial en la fase de impulso de cualquier estilo de natación. Un déficit en la fuerza, control neuromuscular o resistencia de esta musculatura tiene un impacto significante en la fuerza que emplee con la extremidad superior. El core también tiene un papel muy importante de transmisión de fuerzas y se basa en una teoría de cadenas. Si cualquier punto de la cadena es débil, el resultado será una patología. Para que el movimiento sea eficiente la cadena ha de ser fuerte en todos sus puntos, porque sino aparecerá fatiga en determinados músculos, una biomecánica incorrecta, compensaciones y como resultado una lesión. 25 Conclusiones de la revisión bibliográfica La patología de hombro en general presenta una gran cantidad de referencias bibliográficas, bastantes de ellas con gran evidencia científica, como pueden ser revisiones sistemáticas sobre tests de valoración específicos o escalas funcionales validadas. Las lesiones en el ámbito de la natación y concretamente las referidas a hombro también presentan bastante evidencia científica. Sobre todo en relación a la etiopatogenia, los mecanismos lesionales y las principales medidas de prevención. La única laguna que he encontrado en la amplia búsqueda que he realizado para conformar este trabajo, viene relacionada con el tratamiento. Sí que es cierto, que he encontrado buenos artículos referidos al hombro de nadador que aparecían en revistas de alto impacto en cuanto a fisioterapia y medicina deportiva, pero tan solo enfocaban el tratamiento de cara a la fase final de readaptación. No hay mucha evidencia científica de que hacer en fases tempranas, agudas y subagudas, sino que siempre se muestra una extensa lista de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de las estructuras del hombro del nadador. Pàgina 30 de 47

31 MARC PRÀCTIC: pla d actuació clínica Objetivos Objetivo principal: Desarrollar un buen protocolo de diagnóstico, tratamiento y prevención ante la patología tendinosa del supraespinoso y la inestabilidad glenohumeral en el estilo crol. Objetivos secundarios: Conocer la epidemiología y las principales causas del hombro de nadador Conocer la biomecánica de los principales estilos de natación y sus factores de riesgo Comprender los diferentes mecanismos lesionales que conducen a la patología del hombro de nadador Distinguir los principales déficits y lesiones que engloban el cuadro clínico del hombro de nadador Comprender hasta que punto el propio nadador siguiendo un buen programa de prevención puede evitar caer lesionado Personas a quien afecta Personas que han de realizar las actuaciones Fisioterapeutas, médicos rehabilitadores, auxiliares de rehabilitación, osteópatas entrenadores de natación. Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones El tratamiento sobre todos los nadadores con problemas en el supraespinoso e inestabilidad glenohumeral. La prevención sobre cualquier persona que practique natación, concretamente el estilo crol. Pàgina 31 de 47

32 Actuaciones diagnostiques del protocolo y procedimientos de cada actuación diagnóstica Anamnesis: 1) Cuando apareció el dolor? 2) Qué actividad estabas realizando cuando comenzó el dolor? 3) El inicio del dolor fue súbito y traumático o bien progresivo e insidioso? 4) Hay detrás motivos de sobreesfuerzo o sobreuso? 5) Donde se localiza exactamente el dolor? 6) El dolor es muy intenso o es as bien soportable? Escala EVA 7) Has padecido episodios previos de dolor en el hombro o algún tipo de lesión importante en cualquier otra articulación en los últimos años? 8) El dolor es continuo o intermitente? 9) Entonces, el dolor es más intenso por la noche? 10) Qué clase de gestos o actividades hacen que tu dolor se agrave? 11) En qué momento de la técnica de natación te duele más? En qué punto de la fase de impulso o de recogida? 12) Sientes el hombro inestable? 13) Sientes algún tipo de hormigueos, chasquidos o sientes que el hombro te cruja a menudo con el movimiento? Exploración: Observación y palpación En la observación se busca evaluar la posición espontánea de la articulación, las atrofias musculares, los signos inflamatorios, posibles equimosis, posibles deformidades de la articulación acromio-clavicular o escapulo-humeral, fracturas del húmero o luxaciones de hombro. Todo ello comparando con el hombro sano para poder determinar posibles asimetrías. Se palpan troquíter, troquín, surco bicipital, espacio subacromial, articulación acromio-clavicular. Pàgina 32 de 47

33 Valoración de la propiocepción Se realizan pruebas de kinestesia, conciencia corporal y de la posición del hombro en diversas situaciones y pruebas de reconocimiento de sensaciones durante ejercicios de movimientos resistidos. Balance articular Balance articular de los movimientos principales del hombro con goniómetro. Balance muscular Se evalúan los distintos grupos musculares implicados en la movilidad del hombro mediante la escala de Daniels. Valoración neurodinámica del hombro Se realizan diversos test específicos para valorar los principales nervios que discurren por la extremidad superior: el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial. Valoración isocinética Se evalúa, tanto por medio de patrones analíticos del movimiento glenohumeral, como por medio de diagonales más funcionales, la fuerza de los distintos grupos musculares responsables de la movilidad del hombro. Valoración por medio de tests específicos: Para valorar una posible diskinesis escapular Scapular Assistance Test (SAT) Para valorar el impingement Neer impingement test: Yocum impingement test Para evaluar la inestabilidad Multi directional instability sulcus test Anterior and posterior translation tests Para el supraespinoso Test de Jobe Pàgina 33 de 47

34 Para el infraespinoso: External Rotation Lag Para el subescapular Lift Off test Para el tendón de la porción larga del bíceps Test de Yergason Para toda la estructura del labrum en general Compression rotation test Más específicos para el Labrum superior (SLAP) O'Brien active compression test Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final Anamnesis: 1) Hace 1 mes aproximadamente 2) Estaba entrenando crol, soy nadador desde hace ya muchos años. 3) Ya me llevaba molestando unas semanas y aquel día empecé a notar el dolor. 4) Yo creo que sí porque la cantidad de quilómetros que nado a lo largo de la semana menudo supera los 20. 5) Me duele en general todo el hombro, y concretamente tengo un punto de mucho dolor en la cara lateral del hombro (se señala por debajo del acromion) 6) Es bastante soportable, pero duele (EVA 6) 7) No. lo cierto es que nunca había sufrido ninguna lesión realmente grave 8) El dolor es continuo, aunque por el día a veces es más soportable, por la noche es bastante peor. 9) Es mucho peor por la noche 10) Cualquier tipo de gesto que implique levantar el brazo por encima de la cabeza. 11) En el momento en el que llevo el brazo por encima de la cabeza y me impulso. Pàgina 34 de 47

35 12) Un poco sí la verdad. 13) No habitualmente, aunque a veces cuando he hecho algún gesto brusco o algún movimiento un poco forzado he notado un ligero crujido. Exploración: Observación y palpación El hombro derecho, que es el dominante y que le duele, se observa ligeramente inferior. La palpación es dolorosa en el troquíter, en el espacio subacromial, en el tendón del supraespinoso y en la corredera bicipital. Se pueden observar atrofias musculares en la fosa supraespinosa e infraespinosa de la escápula. Valoración de la propiocepción Presenta un ligero déficit propioceptivo en la extremidad superior derecha, con mayor dificultad para identificar correctamente las posiciones del hombro en los diferentes ejercicios propioceptivos. Balance articular El balance articular pasivo es correcto El balance activo muestra una ligera pérdida de rotación interna y un ligero aumento de la rotación externa. Presenta un arco doloroso en la flexo-abducción entre los 60º y los 120º Balance muscular En movimientos contraresistidos da dolor al realizar abducción y la flexión Según la escala de Daniels da un 3+ para flexión y abducción del hombro, para los demás movimientos el balance muscular es da 5. Valoración neurodinámica del hombro Se observan molestias y una ligera disminución de la elasticidad en la extremidad afectada respecto a la sana para las pruebas del nervio mediano. Valoración isocinética Las pruebas concuerdan perfectamente con el balance muscular a partir de la escala de Daniels. En la valoración presenta debilidad en la flexión y en la abducción del hombro y el resto de movimientos los lleva a cabo sin problemas. En las diagonales se observa presencia de dolor y Pàgina 35 de 47

36 debilidad cuando el brazo se eleva por encima de los 60º hasta los 120º, mismo arco doloroso que se observaba en el balance articular. Valoración por medio de tests específicos: Los test de diskinesis escapular SAT + Para valorar el impingement Neer impingement test: + Yocum impingement test + Para evaluar la inestabilidad Multi directional instability sulcus test + Anterior and posterior translation tests + Para el supraespinoso Test de Jobe + Para el infraespinoso: External Rotation Lag - Para el subescapular Lift Off test - Para el tendón de la porción larga del bíceps Test de Yergason + Para toda la estructura del labrum en general Compression rotation test - Más específicos para el Labrum superior (SLAP) O'Brien active compression test - Pàgina 36 de 47

37 Propuestas de abordaje terapéutico La propuesta de tratamiento se divide en varias fases y se rige en función de una serie de objetivos que resultan de todo el proceso de valoración anterior. Estos objetivos y por lo tanto la propuesta de tratamiento no son inamovibles, pues con el paso de los días y de las sesiones de tratamiento, la lesión puede ir evolucionando de formas distintas. Por este motivo es imprescindible llevar a cabo valoraciones regulares 1 vez por semana, y en función de éstas determinar si los objetivos se mantienen, y por lo tanto el tratamiento. Fase aguda En primer lugar, para conseguir reducir el dolor y mejorar la oxigenación y el metabolismo tisular sin aumentar la temperatura en la región subacromial, se emplearán principalmente: Crioterapia Onda Corta pulsada Microondas pulsado Por otro lado para ir comenzando a elastificar, sobre todo la región posterior del hombro, y a recuperar una correcta biomecánica glenohumeral se realizarán: Maniobras de recentraje pasivo Movilizaciones pasivas del hombro Ejercicios de propiocepción Inhibición trigger points Técnicas de tratamiento de fascias. Fase subaguda En esta fase terminamos de paliar el dolor y comenzamos a recuperar todo el balance articular por medio de: Movilizaciones pasivas escapulotorácicas y glenohumerales Ejercicios autopasivos dirigidos Ejercicios pendulares Estiramiento capsula posterior Maniobras de decoaptación pasiva y normalización del ritmo escápulotorácico Pàgina 37 de 47

38 Por otro lado continuamos con los recentrajes glenohumerales pasivos y se pueden introducir recentrajes activos mediante ejercicios. Para recuperar el balance muscular se realizan ejercicios de potenciación suaves, al principio isométricos, que irán aumentando gradualmente la carga hasta poder llegar a ejercicios isotónicos con baja carga. Continuarían los ejercicios de propiocepción, con la posibilidad de solicitar un mayor número de ejercicios al nadador y ejercicios de mayor dificultad. Continuarían también la inhibición trigger points y las técnicas de tratamiento de fascias. Por último, introduciríamos técnicas de neurodinámica para tratar también los posibles nervios afectados relacionados con la extremidad superior lesionada, en este caso el mediano, y técnicas de cadenas musculares y método Mezieres para recuperar el correcto equilibrio entre los diferentes grupos musculares que intervienen en la movilidad del hombro y recuperar así la correcta biomecánica de la articulación glenohumeral. Fase avanzada El objetivo principal de esta fase es el de recentrar definitivamente la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y terminar de recuperar el balance muscular suficiente como para volver a empezar con la práctica deportiva. En esta fase se pueden realizar las técnicas buscando amplitudes articulares más amplias, porque la articulación ya se encuentra en una de las fases finales de su recuperación. Recentraje glenohumeral activo y pasivo Depresión global de toda la cintura escapular Reeducación muscular escápulo torácica. Ejercicios de potenciación isométricos, concéntricos y excéntricos: con cargas más elevadas que en la fase anterior y preparando a los diferentes grupos musculares para la siguiente fase, que es la de retorno a la actividad Acciones y ejercicios de aspecto funcional en Actividades de la Vida Diaria. Terapia propioceptiva y patrones de Kabat. Ejercicios isocinéticos Masaje para tratar bandas tensas en la musculatura, hipertonías y trigger points. Técnicas de tratamiento de fascias Pàgina 38 de 47

39 Técnicas de neurodinámica Técnicas de cadenas musculares y método Mezieres Fase de retorno a la actividad y protocolo de prevención Adoptar una técnica correcta para realizar el crol Un ejemplo común de error en la técnica es el inadecuado o el excesivo giro del tronco en cada brazada en el estilo crol, generando una excesivo aducción horizontal y propiciando así el pinzamiento subacromial. Ejercicios de Fortalecimiento el manguito rotador y la musculatura estabilizadora de la escápula Ejercicios centrados principalmente en los rotadores externos del hombro y los músculos que estabilizan la escápula. Potenciar la estabilización dinámica y el control neuromuscular Es muy importante potenciarlos porque los elementos responsables de la estabilidad estática a menudo se ven incapaces de evitar las lesiones del hombro por sí solos, debido a la amplia movilidad de esta articulación. Mantener un buen rango de movimiento a partir de un programa de estiramientos Un programa que incluirá estiramientos para todo el cuerpo, pero centrada en prevenir sobretodo posibles pérdidas en parte del recorrido en rotación interna del hombro. Fortalecer el core y la musculatura de la extremidad inferior. La fuerza de las extremidades inferiores es crucial en la fase de impulso de cualquier estilo de natación. Un déficit en la fuerza, control neuromuscular o resistencia de esta musculatura tiene un impacto significante en la fuerza que emplee con la extremidad superior. El core también tiene un papel muy importante de transmisión de fuerzas y se basa en una teoría de cadenas. Si cualquier punto de la cadena es débil, la biomecánica del hombro será incorrecta, aparecerán compensaciones y como resultado una lesión. Es por eso muy importante realizar ejercicios también fuera del agua para estos grupos musculares. Discusión i conclusiones El hombro de nadador es una patología que puede presentar una gran variedad de signos y síntomas distintos. Este protocolo concretamente, está centrado en el síndrome subacromial con afectación del tendón del supraespinoso y del tendón de la porción larga del bíceps, y por eso habrá determinadas técnicas de inhibición de puntos gatillo y de estiramientos, etc. que irán enfocadas Pàgina 39 de 47

40 hacia estos dos músculos. Pero, en realidad, a la hora de abordar lesiones en la articulación glenohumeral la principal premisa a seguir es la de recuperar la correcta biomecánica del hombro y recuperar los correctos tiempos de activación de cada grupo muscular para que se establezcan buenas sinergias musculares entre ellos. Otro aspecto fundamental a tener en cuenta es el de no contemplar la articulación del hombro como una articulación aislada, sino como una más dentro de toda una cadena cinética. Es por ello, que todo el trabajo de fortalecimiento de la musculatura estabilizadora de la escápula y de la correcta coordinación entre el movimiento escapular y el movimiento glenohumeral es imprescindible. Por otro lado, probablemente la contribución más importante de este estudio es su propuesta de prevención. Actuando directamente sobre las principales causas del hombro de nadador e impidiéndolas se reducirá en gran medida la incidencia de esta lesión y con ello todas sus consecuencias, mejorando así la calidad de vida de os nadadores. En cuanto a cómo puede contribuir al estado de conocimiento actual, considero que este protocolo de abordaje recopila las distintas técnicas más referenciadas a la hora de tratar el hombro de nadador. Es un protocolo de actuación con una gran cantidad de recursos y que tanto en la valoración, como en el tratamiento, tiene en cuenta todos los componentes que intervienen en el correcto funcionamiento del hombro. Además no lo trata como una articulación aislada, sino como un eslabón más que forma parte de toda la cadena cinética que representa la extremidad superior. Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica Opino que este protocolo utilizado en cualquier clínica, centro deportivo, equipo de natación, etc. Daría unos resultados excelentes. Tanto desde el punto de vista de la rehabilitación, como de la prevención. El número de lesiones en el ámbito de la natación disminuiría significativamente si se tuvieran en cuenta y se cumplieran las 5 premisas que conforman el protocolo de prevención. Previsión de reelaboración del protocolo de actuación Considero que cada 2 años sería imprescindible revisar de nuevo todas las bases de datos en busca de nuevos artículos, nuevos estudios i nuevas propuestas de abordaje terapéutico frente a esta patología para perfeccionar el protocolo i asegurarse de que las soluciones que ofrece son las más adecuadas i eficaces frente al hombro de nadador. Pàgina 40 de 47

41 IL LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS Crol 1 Mariposa 1 Espalda 1 Braza 1 Diskinesis escapular 1 Valoración isocinética 1 Pàgina 41 de 47