ECOE 6º Curso, 15 de junio de 2013

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1 ECOE 6º Curso, 15 de junio de 2013 Responsable: Fernando Carballo Actores: Luis Álvarez Portella y José Antonio Borja (Grupo de Teatro Arrixaca) Controladores: Gabriel Carrilero y Roxanna Jijon (ambos R1 de Digestivo) INFORMACIÓN GENERAL DE LA ESTACIÓN Título del caso Dolor abdominal crónico Autor Fernando Carballo Colaboradores (en su caso) Revisor Fecha de preparación Revisión Nombre del paciente (figurado) Juan López Marcial Edad del paciente 42 Queja/Síntoma guía Dolor abdominal Diagnóstico final Pancreatitis crónica Otros posibles diagnósticos (en Malabsorción intestinal por maldigestión su caso) Duración de la estación 6 minutos DATOS GENERALES DEL CASO Lugar de la asistencia médica Queja fundamental a exponer al médico en el inicio (mensaje claro y sistemático) Resumen del resto de síntomas (incluidos los no existentes) Preocupación fundamental del enfermo: pregunta reto Repercusión emocional de la enfermedad Resumen sobre: - aspectos socio-familiares y de estilo de vida de interés - antecedentes personales y familiares básicos Consulta de atención primaria Dolor abdominal de dos años de evolución en piso superior que en los dos último meses es diario Pérdida de peso, diarrea abundante con restos de grasa Eliminar el dolor Muy importante Paciente alcohólico Fumador Tiene problemas sociolaborales de relación 1

2 Resumen de los datos de exploración Clínica valorables y patológicos Deterioro moderado del estado general. Hipertrofia parotídea. Dolor a presión en epigastrio. CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE Edad (específica, intervalo de edad) Sexo (H,M,cualquiera) Perfil fisico general (altura, peso, sobrepeso, delgadez, ) Perfil psicológico general (manifestación de emociones, lenguaje corporal, expresividad, ) Comunicación (tono de voz, gramática y lexicología, respuesta a las preguntas, ) Signos físicos específicos (cicatrices, tatuajes, ) Aspecto y cuidado: - higiene, pelo y maquillaje - vestimenta, complementos, Rasgos distintivos ajustados al caso (algunos se pueden simular) años Varón cm; no sobrepeso, más bien delgado Huraño; arisco; cierto grado de enfrentamiento al facultativo, sobre todo ante preguntas incómodas. Poco locuaz. Busca alivio del dolor pero le cuesta trabajo reconocer otras características, sobre todo su ingesta de alcohol. Hay que sacarle el resto de los síntomas con interrogatorio dirigido. Ninguno en especial Ligeramente desaliñado. Ninguno adicional DATOS ESPECÍFICOS DEL CASO CLÍNICO Síntoma guía / Queja principal Anamnesis: - comienzo de los síntomas - evolución de los mismos - episodio único/recurrencia - síntomas continuos/intermitentes - localización - síntoma fundamental (no olvidar) - síntomas acompañantes - intensidad de los síntomas - periodicidad de los síntomas - factores de alivio o empeoramiento - medicación empleada - exploraciobnes complementarias disponibles (aportar) Único, sencillo y comprensible Presenta dolores abdominales en el último año, cada vez más frecuentes que no guardan relación con la ingesta de alimento y que aparecen en cualquier momento del día. Tiene diarrea acuosa con componentes sólidos de forma diaria y grasa que flota. El paciente lleva perdiendo peso desde hace aproximadamente 2 años Demanda alivio del dolor. 2

3 - preocupación fundamental: pregunta reto Anamnesis por aparatos o sistemas - sistema nervioso - aparato respiratiorio - aparato circulatorio - aparato digestivo - aparato genito-urinario - aparato locomotor - sistema endocrino-metabólico - termorregulación Antecedentes personales. - enfermedades propias de la infancia - previas: enfermedades, cirugía, ingresos, accidentes - alergias - factores de riesgo vascular - medicación - historia ginecológica: menarquia, menopausia, embarazos, abortos, Antecedentes familiares (edades, vivos, muertos): padres, hijos, hermanos,.. Datos sociales: estado civil, profesión y antigüedad en el trabajo, nivel educativo, sexualidad, situación financiera, aficiones y ocio, Estilo de vida: tabaco (historia y actual, dieta (hábitos alimenticios), ejercicio físico Exploración Clínica: - signos vitales: temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial - estados nutricional y de hidratación - actitud y aspecto general - cabeza: pelo y cuero cabelludo, pares craneales, motilidad ocular extrínseca e intrínseca, fondo de ojo, audición,.. - cuello: vascular, linfático, tiroides, fosas supraclaviculares - columna vertebral: movilidad,.. - tórax: exploración cardiaca y pulmonar Normal No HTA, no DM, no AMC. No se ha sometido a intervenciones quirúrgicas Antecedentes de enfermedad y parentesco sin interés Casado. Tiene dos hijas de 3 y 7 años. Trabaja como administrativo en un almacén de fontanería. Formación profesional. Su mayor problema es una dependencia del alcohol que el paciente no ha integrado ni reconoce de puertas a fuera, aunque en realidad es consciente de ello. Fumador de unos 20 cigarrillos por día. No hay maniobras especiales que deban de ser consideradas. Mantener privacidad del paciente Evitar exploraciones incómodas El único hallazgos positivo de la exploración es dolor a la presión en epigastrio No hay hallazgos patológicos no 3

4 - mamas - axilas - abdomen: palpación de órganos y masas, dolor, peritonismo, - ingles: adenopatías - región lumbar - exploración neurológica. Fuerza, tono, sensibilidad, reflejos superficiales y profundos - periné, región anal y recto - exploración ginecológica simulables. NOTA: Dada la escasa duración de la estación la exploración física puede ser sustituida por la información sobre ella que el alumno explique al paciente simulado ÁREAS COMPETENCIALES EVALUADAS Y SU PONDERACIÓN Área competencial Porcentaje sobre el total (100 %) ANAMNESIS 50 % EXPLORACIÓN CLÍNICA 30 % HABILIDADES TÉCNICAS/PROCEDIMENTALES HABILIDADES DE COMUNICACIÓN 20 % PLAN DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y/O TERAPÉUTICO) PREVENCION EVALUACIÓN Concepto Área % Si No La primera pregunta se refiere al motivo de consulta? Anamnesis 5 Se interesa por las características del dolor? Anamnesis 5 Indaga sobre otros síntomas asociados? Anamnesis 5 Pregunta sobre características de las heces? Anamnesis 5 Ha intentado cuantificar la pérdida de peso? Anamnesis 5 Ha preguntado sobre hábitos (tabaco/alcohol)? Anamnesis 5 Ha intentado cuantificar la ingesta de alcohol? Anamnesis 5 Ha preguntado por antecedentes personales/familiares? Anamnesis 5 Se ha interesado por aspectos psico-sociales? Anamnesis 5 Ha cerrado la anamnesis con comentario orientativo? Anamnesis 5 Ha indicado cómo se va a realizar la exploración física? Exploración 5 Le ha explicado al paciente el orden de la exploración? Exploración 5 4

5 Ha explicado cómo se va a hacer la exp. abdominal? Exploración 5 Ha explicado posibles maniobras especiales? Exploración 5 Ha tranquilizado al paciente sobre posibles molestias? Exploración 5 Ha explicado qué puede esperarse de la exploración? Exploración 5 Ha mantenido siempre la calma y la cortesía? Comunicación 5 Ha explicado al paciente el plan de acción tras la visita? Comunicación 5 Ha saludado al paciente dándole la mano? Comunicación 5 Se ha identificado? Comunicación 5 SITUACIÓN DE PARTIDA Va a usted a empezar la consulta de atención primaria. Su primera visita es la de un varón de 42 años que se llama Juan, que ya le está esperando en la consulta. Tiene 6 minutos para hacer una historia clínica y proponer la exploración física al paciente*. No hay alteraciones en las constantes vitales o TA del enfermo. *Dado el poco tiempo disponible, la exploración real no se llevará a efecto por lo que esta estación clínica concluye con la propuesta de exploración que usted debe explicar al paciente. 5