Dolor torácico en la consulta pediátrica de Atención Primaria

Transcripción

1 CAPÍTULO 10 Dolor torácico en la consulta pediátrica de Atención Primaria Herrero Hermida, Javier Moreno Álvarez, Ana

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3 10.1. Introducción El dolor torácico representa entre 0,6 al 4% de las urgencias pediátricas y es la segunda causa de consulta más frecuente al cardiólogo pediátrico. Su verdadera importancia se debe al conocimiento por parte de la población de la isquemia coronaria, lo que transfiere una gran ansiedad y preocupación a los familiares, de tal forma que a pesar de que suele ser benigno genera absentismo escolar, limitaciones no justificadas en la actividad física, y la puesta en marcha de estudios complementarios innecesarios. Por edad, se presenta con mayor frecuencia en el periodo prepuberal y la adolescencia (éste más frecuente en las niñas), siendo las causas más comunes el de tipo idiopático, osteomuscular y el psicógeno. En la segunda infancia el de origen respiratorio es el más frecuente. Por tipo, el de causa cardiológica tiene una importante variabilidad según los estudios publicados pero es importante saber que raramente se ve en pediatría. (0,6-1%, en la urgencia pediátrica y entre 1-4% en la consulta de cardiología, que es más específica y generalmente incluye adolescentes). Un concepto importante es que la probabilidad de que un dolor torácico sea de causa orgánica es mayor cuando se acompaña de otra sintomatología. La causa psicógena de dolor torácico es sensiblemente más frecuente en el adolescente, pero debemos recordar que un marcado componente psíquico puede acompañar a cualquier patología, especialmente en este rango de edad Etiología Dolor torácico idiopático (35%): se caracteriza por ser un dolor de tipo punzante, punta de dedo, de intensidad leve-moderada y que se localiza en ápex-región precordial. Suele ser autolimitado, de pocos minutos de duración, aunque se puede repetir a lo largo del día durante periodos de hasta 3-4 semanas. Mejora con el reposo, medidas físicas locales o analgesia. Más frecuente en la pre/adolescencia. De pared torácica (25%): se origina en las estructuras ligamentosas, musculares u óseas del tórax y puede tener un origen traumático o inflamatorio (osteocondritis, Síndrome de Tiezte). En otras ocasiones es debido a variaciones o malformaciones de estas estructuras, como puede ser la presencia de una costilla cervical o el síndrome de la costilla deslizante, en el que el dolor aparece en relación a estímulos como el ejercicio, la tos, la sobrecarga muscular, Con menos frecuencia el dolor tiene un origen tumoral (primario o metastático). Psicógeno (15%): se incluyen en este grupo la ansiedad y el trastorno somatomorfo o de conversión. Causa respiratoria (10%): puede ser debido a patologías como el asma o a procesos infecciosos (infección respiratoria aguda, traqueitis, neumonía, ). Las patologías que afectan a la pleura parietal, como por ejemplo el derrame pleural, también ocasionan dolor torácico. Otras causas serían el neumotórax o la aspiración de un cuerpo extraño. Las causas respiratorias son más frecuentes en el niño de menor edad. Origen digestivo (5%): localizado a nivel esofágico (reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, divertículo/quiste de duplicación esofágica, cuerpo extraño), 97

4 98 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria gástrico (gastritis, ulcera GD,) o abdominal (aerofagia, estreñimiento). También patología pancreática o hepatobiliar. Origen cardiaco (1-4%). Tabla 4.1. Procesos más frecuentes en el dolor torácico de origen cardiaco. Cardiaco (1-4%) Arritmias Enfermedades del pericardio Enfermedades del miocardio Enfermedades coronarias Anomalías estructurales Enfermedades de la aorta Otras Taquicardia paroxística supraventricular. Extrasístoles auricular o ventricular. Taquicardia ventricular. Pericarditis. Síndrome postpericardiotomía. Neumopericardio. Miocarditis. Miocardiopatía dilatada. Isquemia miocárdica (dislipemias, cocaína). Anomalías de las arterias coronarias. Enfermedad de Kawasaki. En contexto de dislipemias, drogas (cocaína), Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica). Estenosis válvula pulmonar. Prolapso válvula mitral. Aneurisma (Sd, de Marfan, Enhler-Danlos, ). Disección de aorta. Degeneración: necrosis quística de la media. Hipertensión arterial. Hipertensión pulmonar. Menos frecuentes: con origen mamario (ginecomastia puberal, mastitis, dolor mamario premenstrual), mediastínico o neurogénico (Herpes zoster, patología radicular-raquídea). En otras ocasiones el dolor aparece en el contexto de enfermedades sistémicas de tipo metabólico (hipertiroidismo, homocistinuria), hematológico (crisis de anemia hemolítica, síndromes de hipercoagulabilidad, inmovilización prolongada o inmunológico (enfermedades del colágeno). El pediatra debe tener en cuenta que en la mayoría de los casos el dolor tiene un origen benigno, otras causas como las de origen cardiaco, suponen un porcentaje relativamente pequeño de los procesos responsables del dolor.

5 Dolor torácico en la consulta pediátrica de Atención Primaria Valoración Anamnesis dirigida del dolor torácico Antecedentes personales Se debe investigar la presencia de patología respiratoria previa (asma, neumotórax, neumonía), cardiológica (pericarditis, arritmias, cardiopatía congénita o cirugía cardiaca previa), patología oncológica, digestiva, hematológica, También los antecedentes de trastornos de conducta, ansiedad, etc. Antecedentes familiares Existen antecedentes de dolor torácico, coronariopatías, dislipemia, casos de muerte súbita, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada o miocardiopatía hipertrófica, entre otros? Existe alguna otra enfermedad familiar? Factores de riesgo Hay historia de consumo de fármacos o drogas? Hay historia de síncope o palpitaciones previas? Características del dolor Temporales: es de inicio agudo o crónico?, duración y relación horaria? Características e intensidad: es de tipo agudo, asocia sensación de opresión, quemazón? Desencadenantes: espontáneo o se desencadena tras estímulos: ejercicio, traumatismos, maniobra de Valsalva, tos, espiración forzada? Localización: dónde lo localiza?, cambia de lugar?, irradiación? Maniobras que lo alivian o empeoran. Respuesta obtenida ante el reposo o los fármacos: qué fármacos ha recibido con anterioridad? Recurrencia: con qué frecuencia y durante cuánto tiempo ha tenido un dolor similar? Grado de tolerancia y distracción al dolor: aparece el mismo tipo de dolor mientras se mira la televisión que cuándo se está sentado en clase? Tabla 4.2. Características indicativas de organicidad en el dolor torácico. Origen orgánico Si es intenso. Instauración brusca. Relación con el esfuerzo. Carácter nocturno. Si existe clínica acompañante. Si hay otros hallazgos a la exploración. Causa no cardiaca No relacionado con el ejercicio. No se acompaña de componente neurovegetativo. Es un dolor localizado. Es variable con los movimientos respiratorios. Se modifica según la posición 1. 1 Excepción: la pericarditis empeora en decúbito y mejora en sedestación o en posición genupectoral.

6 100 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Factores asociados al dolor Hay otros síntomas asociados actuales como fiebre, síntomas respiratorios, digestivos, cardiacos, cutáneos, síncope, síndrome general: astenia, anorexia, pérdida ponderal? Había otros síntomas previos como hematemesis, hematoquecia, hemoptisis, melenas, expectoración, fatiga, intolerancia al ejercicio? Hay conflictos familiares, escolares, vivencias traumáticas cercanas? Cuál es la interrelación establecida con respecto al dolor en la relación padres-hijos? Se identifica una ganancia obtenida con el dolor? Indicaciones de estudios complementarios de primer nivel en primaria La historia clínica y los hallazgos exploratorios orientarán hacia el diagnóstico de idiopático-benigno en más del 70% de los casos. De hecho, solamente en un 6-8% de los casos los estudios complementarios aportan un rendimiento diagnóstico significativo suplementario al clínico. Sin embargo no hay que olvidar que la realización de alguna prueba complementaria, inocua para el paciente, puede representar para él mismo y su familia una medida tranquilizadora eficaz. Analítica: hemograma y bioquímica. Electrocardiograma Indicaciones de la realización de ECG en el dolor torácico: Dolor torácico intenso/opresivo, de características típicas. Datos sugestivos en la exploración de cardiopatía. Antecedentes personales o familiares de síncope. Antecedentes familiares de cardiopatía congénita o familiar (hipertrofia, canalopatía). Antecedentes familiares de muerte súbita en familiares de primer grado. Dolor con el esfuerzo o postesfuerzo. Tabla 4.3. Hallazgos ECG en las principales causas de dolor torácico de origen cardiaco. Patología Pericarditis, miocarditis. Estenosis aórtica grave. Miocardiopatía hipertrófica. Prolapso mitral. Secuelas de Kawasaki. Origen anómalo de coronaria izquierda. Estenosis pulmonar grave. Síndrome postpericardiotomía. ECG QRS de baja amplitud; elevación de ST. Datos de Hipertrofia de ventrículo izdo. Ondas Q. Hipertrofia de ventrículo izdo. Ondas T invertidas en avf. Elevación del ST. Patrón de Infarto antiguo. Infarto antero lateral, anomalías del ST. Datos de Hipertrofia de ventrículo derecho. Elevación persistente del ST.

7 Dolor torácico en la consulta pediátrica de Atención Primaria 101 Rx tórax Indicaciones: dolor intenso agudo, originado en parrilla costal con o sin traumatismo previo, o hallazgos patológicos a la exploración cardiopulmonar. Se debe valorar: la parrilla costal, mediastino, silueta cardiopericárdica, parénquima pulmonar, espacio pleural, vascularización pulmonar y situs-morfología de grandes vasos Tratamiento En el dolor de tipo idiopático, en la costocondritis o en el dolor desencadenado en estructuras de la pared muscular será fundamental tranquilizar al paciente, suplementado con analgesia, antiinflamatorios y reposo relativo. Es fundamental avisar al paciente de que es un cuadro frecuentemente prolongado (4-6 semanas), y que se hará un seguimiento cercano del mismo. En el dolor de origen traumático o de parrilla costal se aplicará inmovilización, reposo, antiinflamatorios y analgesia. Los cuadros de origen psicógeno agudo pueden precisar corrección de la alcalosis respiratoria por hiperventilación así como un apoyo psicológico. Puntualmente puede ser necesario el uso de ansiolíticos y valorar la necesidad de remitir a salud mental aquellos pacientes con cuadros severos de conversión, depresión, psicosis o los simuladores reincidentes. En los procesos de origen respiratorio será preciso aplicar tratamiento con antitérmicos, analgésicos, antitusivos, tratamiento antibiótico, broncodilatadores etc. En el de origen digestivo en ocasiones se utilizarán procinéticos y antiácidos entre otros. Tabla 4.4. Fármacos más empleados para el dolor torácico de tipo osteomuscular. Principio Dosis Administración Efectos adversos Nombres comerciales Paracetamol mg/kg/ 6 hs. (máx 4 gr/día) VO: gotas 100 mg/ml. comp.: 500, 650 mg. Eferv: 500, mg. VR: 150, 300, 600 mg. Insuficiencia hepática a dosis elevadas, exantema, pancitopenia. Termalgin. Gelocatil. Apiretal gotas. Ibuprofeno 5-15 mg/kg/ 6-8 hs. VO: comp.: mg Sobres: 200 mg Soluc: 5 ml: 100 mg VR: supos: 500 mg Nauseas, hiperacidez gástrica, cefalea, tinnitus, exantema, hemorragia y úlcera gastrointestinal. Dalsy. Junifen. Neobrufen. Metamizol mg/kg/ 6 hs. Iv, im o vo. máx.: 2 g/dosis. IV: amp 5 ml: 2 g. Rectal: sup. infantil: 500 mg. sup. adulto: 1 g. VO: Cáp. 575 mg. Alteraciones dérmicas, hipotensión, agranulocitosis, anafilaxia. Nolotil.

8 102 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Figura Algoritmo de manejo en el dolor torácico. Dolor torácico Valoración rápida inicial y anamnesis No agudo, variable en intensidad y clínica, recurrente. No antecedentes de riesgo ni causa identificada. No síntomas ni signos acompañantes. No datos de afectación general por inspección. Inicio agudo, intenso, relación a esfuerzo o desencadenante posible. Antecedentes personales de riesgo. Síntomas y signos acompañantes. Datos de afectación general por inspección. Hallazgos en la exploración física Hallazgos patológicos en la exploración física No Psicógeno Sí Idiopático Osteomuscular Respiratorio Cardíaco Digestivo Otros Psicofármacos Salud Mental Valorar estudios complementarios (efecto placebo, descartar patología subyacente). Exploraciones complementarias dirigidas a conrifmación diagnóstica: Imágen. Analítica. ECG. Tranquilizar Analgesia Reposo Tratamiento causal Cuándo derivar a cardiología pediátrica a un paciente con dolor torácico? Se debe derivar en los siguientes casos: Enfermedad cardiaca conocida. Exploración cardiovascular patológica. Electrocardiograma anómalo.

9 Dolor torácico en la consulta pediátrica de Atención Primaria 103 Sintomatología acompañante: mareo, síncope, palpitaciones/arritmia y disnea (excluida una causa respiratoria). Dolor de tipo anginoso: opresivo, quemante, y que irradia al cuello-mandíbula. Dolor torácico con el ejercicio, valorar previamente un origen osteomuscular o respiratorio. Dolor no aclarado con antecedentes familiares de muerte súbita, dislipemia o de cardiopatías congénitas o familiares. Dolor torácico que no responde al tratamiento médico instaurado. Gran componente de ansiedad familiar en un dolor crónico o recurrente sin causa filiada. Qué datos de la exploración física deben considerarse de alarma y precisan la realización de estudios complementarios o derivación urgente/preferente? En cuanto al aspecto general una mala coloración o perfusión periférica, cianosis o palidez y presencia de sudoración.,pulsos débiles o asimétricos o ingurgitación yugular son datos de alarma. En la auscultación la presencia de hipoventilación o ruidos patológicos respiratorios, auscultación cardiaca con taquicardia desproporcionada, arritmia, galope cardiaco, ruidos apagados o roce pericárdico, soplos de nueva aparición, sugieren una enfermedad de base descompensada y obliga a la derivación urgente al centro hospitalario de referencia Bibliografía Cava JR, Sayger P.L. Chest pain in children and adolescent. Pediatric Clinics of North America 2004; 51 (6): Ferrés i Serrat, García Algas. Dolor torácico. Protocolos diagnóstico terapéuticos de Urgencias de la Asociación Española de Pediatría Cap.9; Gastesi L.M., Fernández L.S. Mintegi R.S., Vázquez R.V., Benito F.J. Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno. Urgencias de pediatría. Hospital de Cruces. Bilbao. Vizcaya. España. An Pediatr (Barc) 2003; 59(3): Gutiérrez R.y Calvo M. Dolor torácico y cardiopatía en la edad pediátrica. Rev. Costarric. Cardiol 2004 (6) no.1, p

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