Capítulo 18 - CRISIS HIPERTENSIVA. Francisco José Esteban Fuentes, Jesús Ángel Martínez Burgui, Blanca Mar Envid Lázaro DEFINICIÓN

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1 Sección Cardiología Capítulo 18 - CRISIS HIPERTENSIVA Francisco José Esteban Fuentes, Jesús Ángel Martínez Burgui, Blanca Mar Envid Lázaro DEFINICIÓN La crisis hipertensiva es una situación muy frecuente que consiste en un aumento de las cifras de tensión arterial (TA). Supone aproximadamente el 27% de las urgencias, con un 35% de pacientes en edad adulta y que llega al 68% en pacientes ancianos. El objetivo inicial de este cuadro es conseguir cifras de TA diastólica de mm de Hg, evitando los descensos bruscos. La causa más común de crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la Hipertensión arterial (HTA) esencial primaria. La supervivencia a los 5 años de los pacientes que presentan crisis hipertensiva es del 74%. URGENCIA HIPERTENSIVA Es el aumento de la tensión arterial hasta cifras de 200/120 mm de Hg, en ausencia de lesión aguda de órganos diana (cerebro, corazón, riñón), asintomática o con síntomas leves e inespecíficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en horas con medicación oral. EMERGENCIA HIPERTENSIVA Se define como la HTA severa asociada a lesión aguda o progresiva de los órganos diana que puede ser irreversible y de mal pronóstico vital. Requiere una reducción inmediata (en menos de una hora) con medicación por vía parenteral. La mortalidad es mayor del 90% al año para emergencias hipertensivas no tratadas. FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA O PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA Son aquellas elevaciones de la tensión arterial, asintomáticas y sin lesión en órganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retención urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento de la causa. 217

2 Manual de Urgencias Cardiopulmonares EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS -ANAMNESIS: Conocer antecedentes personales, alergias, tratamiento habitual, historia de hipertensión arterial previa, otros factores de riesgo cardiovascular, otras enfermedades asociadas, consumo de sustancias tóxicas, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor torácico, edemas, alteraciones visuales o síntomas neurológicos. -EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración general, toma de tensión arterial (en decúbito y en bipedestación), (en ambos brazos con sospecha de disección aórtica), signos de insuficiencia cardiaca congestiva, déficit neurológico y examen del fondo de ojo. -PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma, coagulación, glucemia, urea, creatinina, iones, gasometría arterial o venosa, sedimento urinario, Electrocardiograma, radiografía de tórax, y si fuera necesario ecocardiograma, Tomografía axial computerizada o ecografía abdominal. Tener en cuenta que la gravedad de la situación no se define por las cifras de tensión arterial sino por la afectación de los órganos que éstas causan. SÍNDROMES CLÍNICOS -HIPERTENSIÓN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA: Hipertensión arterial severa que se acompaña de retinopatía grado III (exudados o hemorragias) o IV (papiledema) en la clasificación de Keith-Wegener y deterioro de la función renal agudo o progresivo. El fármaco recomendado para conseguir una tensión arterial diastólica de mm de Hg en 2-6 horas es el nitroprusiato sódico. -ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Las cifras elevadas de tensión arterial sobrepasan los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral produciendo edema cerebral difuso, provocando un deterioro neurológico agudo o subagudo (cefalea severa, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional, convulsiones e incluso estado de coma).se recomienda el uso del nitroprusiato, labetalol, hidralazina o nicardipino como alternativas terapéuticas. -ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA): Se produce por una alteración en la cantidad de flujo sanguíneo que llega a una parte del cerebro siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo y el factor pronóstico más importante para padecer un problema vascular cerebral. En un paciente desarrollando un ACV se altera la autorregulación del flujo cerebral alrededor de la lesión produciéndose un vasoespasmo por lo que la tensión arterial es necesaria para mantener el aporte sanguíneo y bajadas de ésta provocan mayor territorio en isquemia empeo- 218

3 CRISIS HIPERTENSIVA rando el pronóstico. El manejo del paciente viene determinado por el tipo de ACVA y por las cifras tensionales. -Infarto tromboembólico: No tratar la HTA y suspender la medicación hipotensora durante 10 días aproximadamente, excepto en casos de fallo cardiaco o disección aórtica, TA diastólica de más de 120 mm de Hg, TA sistólica de más de mm de Hg. Los fármacos a utilizar son el labetalol (de primera elección) o nitroprusiato. -Hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea (HSA): Debemos saber que un aumento de la tensión arterial aumenta el sangrado y una reducción la isquemia. Con hemorragia intracraneal y TA sistólica de 170 mm de Hg, usar labetalol, nitroprusiato o nicardipino para conseguir cifras entre mm de Hg. Con la HSA no usar hipotensores salvo con HTA severa, y si deben usarse, utilizar labetalol. No usar vasodilatadores porque aumentan la presión intracraneal y el volumen sanguíneo. Se puede utilizar nimodipino para reducir el vasoespasmo pero con cuidado, ya que puede producir hipotensión arterial importante. -DISECCIÓN AÓRTICA: Suele darse en pacientes con HTA de larga evolución, de gran edad que acuden a urgencias con dolor torácico muy intenso, duradero y persistente. Debemos disminuir la tensión hasta cifras de TA sistólica de mm de Hg y disminuir la contractilidad cardíaca. Se debe utilizar nitroprusiato, beta-bloqueante (propanolol) y también labetalol. -FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO: Provoca disfunción sistólica produciendo insuficiencia cardiaca congestiva o incluso edema agudo de pulmón. Debe tratarse con vasodilatadores siendo de elección la nitroglicerina y asociar furosemida. -CARDIOPATIA ISQUEMICA: Con HTA, el objetivo es una reducción gradual hasta TA diastólica de 100 mm de Hg, para no disminuir el flujo coronario. El fármaco recomendado es la nitroglicerina intravenosa que puede usarse vía sublingual o transdérmica, que produce vasodilatación coronaria y disminuye las resistencias periféricas. -EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: Se dan en feocromocitoma, síndromes de disfunción autonómica (lesión medular o Síndrome de Guillain-Barré), uso de drogas simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas), combinación de un IMAO con alimentos con tiramina (cerveza, quesos, vinos, etc.). El tratamiento de elección es la fentolamina, labetalol o nitroprusiato. -ECLAMPSIA: Se trata de HTA severa en mujer embarazada, utilizamos hidralacina como tratamiento de elección, también podemos usar metildopa, labetalol, nicardipino, y está contraindicado el uso de IECAS y nitroprusiato. 219

4 Manual de Urgencias Cardiopulmonares -AFECTACIÓN RENAL: Es la insuficiencia renal que aparece con HTA maligna. Utilizamos nitroprusiato y enalapril, de manera rápida ya que puede producir insuficiencia renal aguda o síndrome hemolítico-urémico. TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Nuestro objetivo inicial es reducir la TA en no más del 25% en las primeras 2 horas y después conseguir cifras de mm de Hg en las siguientes 6 horas. Debemos evitar un descenso brusco de la TA ya que puede producir isquemia cerebral, renal o coronaria. Utilizamos nitroprusiato, enalapril, nicardipino, labetalol o uradipil, según cual de ellos esté más indicado en referencia a su síndrome causante que deberemos identificar. TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS En el caso de una urgencia hipertensiva debemos conseguir el descenso gradual de la TA en varias horas, hasta conseguir cifras de mm de Hg, con medicación por vía oral (no utilizar la vía sublingual), y descartar HTA maligna mediante el estudio del fondo de ojo. PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HTA: TA DE 220/120 ANAMNESIS EXPLORACION FISICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HAY LESION AGUDA EN ORGANOS DIANA? SI NO -TRATAMIENTO INTRAVENOSO CON EL FARMACO MÁS INDICADO -REDUCIR TA NO MÁS DEL 25% EN 2 HORAS -ALCANZAR CIFRAS DE 160/100 EN 6 HORAS -INGRESO HOSPITALARIO -VALORAR INGRESO EN UVI DIAGNÓSTICO DE URGENCIA HI- PERTENSIVA 220

5 CRISIS HIPERTENSIVA PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS -Confirmar las cifras de TA por encima de mm de Hg y descartar la emergencia hipertensiva con la historia clínica y la exploración física. -Reposo en decúbito, en una habitación tranquila durante minutos y repetir la toma de TA (así se controlan hasta un 45% de las urgencias hipertensivas). -Si persiste la elevación: tratamiento con captopril por vía oral (hasta un máximo de 50 mg, comenzando con 25mg), nifedipino (10 mg), amlodipino (5-10 mg), atenolol ( mg), o labetalol ( mg). En dependencia de las características individuales de cada paciente usaremos uno u otro, intentando tratar con aquel que esté más indicado. -Consideraciones especiales: -Captopril no debe usarse en pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente, con insuficiencia renal moderada-severa (creatinina mayor de 2 mg/dl) o en monorrenos. -Evitar el uso de nifedipino y en general de todos los medicamentos comentados por vía sublingual ya que pueden producir descenso brusco de la TA e isquemia de órganos vitales. -Usar los diuréticos con precaución ya que en pacientes con TA severa presentan generalmente depleción de volumen intravascular y podrían empeorar el cuadro. Deben reservarse para cuadros que lleven implícito sobrecarga de volumen. -Las dosis del fármaco elegido pueden repetirse de 2-3 veces con un intervalo de minutos. -El objetivo es conseguir unas cifras de TA diastólica de mm de Hg. -Cuadros persistentes o recidivantes de cifras de TA altas requieren ingreso en el servicio de nefrología para su estudio y tratamiento por vía parenteral. -Si la TA se asocia a insuficiencia renal, repercusión sistémica importante, embarazo o sospecha de HTA secundaria, deberemos remitir al paciente a consulta de nefrología. FÁRMACOS NITROPRUSIATO Es un vasodilatador indicado en emergencias hipertensivas, que debe manejarse con precaución en casos de presión intracraneal elevado 221

6 Manual de Urgencias Cardiopulmonares o retención nitrogenada severa. Se administra en infusión intravenosa continua a dosis de 0,25-10 mcgr/kgr/min protegido de la luz, inicia su acción de inmediato y dura de 2-3 minutos. Efectos adversos: Vómitos, tirones musculares, sudoración. NITROGLICERINA Vasodilatador indicado en casos de isquemia coronaria o angor. Se administra en infusión intravenosa continua a dosis de mcgr/min, inicia su acción en 1-2 minutos y dura de 3-5 minutos. Efectos secundarios: Cefalea, vómitos. HIDRALACINA Vasodilatador indicado en eclampsia. Se administra en bolo de 5-20 mgr intravenoso en 20 minutos continuando con infusión intravenosa continua de 40 mgr en 500cc a pasar en 4-6-horas o mgr en in- PAUTA DE ACTUACIÓN EN PACIENTE CON URGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA REPOSO DE MINUTOS EN HABITACION TRANQUILA REPETIR LA TOMA DE TA TAD MAYOR DE 110 TAD MENOR DE 110 RESOLUCION DEL 45% DE PACIENTES TTO VIA ORAL: CAPTOPRIL 25 MGR REPETIR 2-3 VECES CADA MINUTOS NO CONTROL TA CONTROL TA TTO VIA IV: FUROSEMIDA 20 MGR SE PUEDE REPETIR EN 30 MINUTOS ALTA TRATAMIENTO AMBULATORIO 222 NO CONTROL DE TA LABETALOL 4 ML EN BOLO IV LENTO INGRESO EN NEFROLOGIA

7 CRISIS HIPERTENSIVA yección intramuscular, inicia su acción en minutos y su duración es de 3-6 horas. Efectos adversos: Rubor, taquicardia, cefalea, vómitos. CAPTOPRIL Es un IECA que se administra vía oral (25-50 mgr.). Contraindicado en insuficiencia renal y/o hiperpotasemia. Efectos adversos: Angioedema, urticaria, tos. NIFEDIPINO Es un antagonista del calcio que se administra vía oral (comprimidos de 10 mgr que pueden repetirse).su uso sublingual puede causar amplias fluctuaciones y reducciones excesivas de TA, debido a la posibilidad de sucesos cardiovasculares adversos (ACV, IAM) debe evitarse en tratamiento agudo de TA elevada. Contraindicado en hipertensión intracraneal, debe manejarse con precaución en cardiopatía isquémica y asociado a nitritos y beta-bloqueantes. Efectos secundarios: Enrojecimiento facial e hipotensión postural. FUROSEMIDA Es un diurético de asa. Se administra un bolo de mgr que puede repetirse a los 20 minutos. Precaución en aneurisma disecante de aorta y en cardiopatía isquémica. Efectos adversos: Depleción de volumen, hipopotasemia. LABETALOL Es un beta-bloqueante indicado en la mayoría de emergencias hipertensivas excepto si hay insuficiencia cardiaca. Se administra a en infusión intravenosa continua a dosis de mcgr/kgr/min (dilución de 2 ampollas de 100 mgr en 200cc de suero glucosado al 5% en perfusión continua a 30 ml/hora para un paciente de kgr de peso), inicia su acción en 5-10 minutos y dura de 4-8 horas. Efectos adversos: Broncoespasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco. Contraindicado en EPOC, isquemia arterial periférica y en insuficiencia cardiaca con fallo ventricular izquierdo. FENTOLAMINA Es un inhibidor adrenérgico, indicado en exceso de catecolaminas. Se administra en bolo de 5-15 mgr en 5-10 minutos y en infusión intravenosa continua de mgr/500cc a dosis de 1-5 mgr/min, inicia su acción en 1-2 minutos y dura de 5-10 minutos. Efectos adversos: Taquicardia, rubor, cefalea. 223

8 Manual de Urgencias Cardiopulmonares URADIPIL Es un vasodilatador mixto. Se administra un bolo intravenoso lento de mgr (0,5-1 amp.) que puede repetirse a los 5 minutos. La dilución de mantenimiento es con 5 ampollas de 50 mgr en 500 cc de suero glucosado al 5% en perfusión continua a 20 ml/hora para un paciente de kgr, inicia su acción en 3-5 minutos y su duración es de 4-6 horas. Efectos secundarios: Vértigos, nauseas, cefalea. Debe manejarse con precaución en casos de insuficiencia hepática grave. ENALAPRIL Es un IECA usado en emergencias HTA, se administra en bolos de 1 mgr cada 6 horas, con inicio de acción en 15 minutos y 4-6 horas de duración. NICARDIPINO Es un antagonista del calcio que se usa en perfusión de 5-12,5 mgr, que inicia su acción en 5-10 minutos y dura de 1-4 horas. Sus efectos adversos son cefalea, enrojecimiento, taquicardia e irritación venosa. FENOLDOPAM Es un agonista selectivo de los receptores 1 de la dopamina periféricos, lo que produce vasodilatación, aumenta la perfusión renal y refuerza la natriuresis. Se usa a dosis de 0,1-0,3 mcgr/kg/min en infusión intravenosa, de inicio de acción en 5 minutos y duración de 30 minutos. Se usa como tratamiento parenteral para pacientes quirúrgicos hipertensos de alto riesgo y el tratamiento perioperatorio de los pacientes sometidos a trasplante de órganos. Sus efectos adversos son taquicardia, nauseas y vómitos. BIBLIOGRAFÍA Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol 2000; 53: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, et al. Harrison manual de medicina. 16ª Edicion Julián Jiménez A. Manual De Protocolos Y Actuación en Urgencias. 2ª Edición Rivas Jiménez M. Manual de Urgencias.1ª EDICION