Atención Farmacéutica al Paciente con hepatitis B

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1 Página 1 de 7 MODIFICACIONES REVISIÓN FECHA DESCRIPCIÓN A Primera elaboración B Segunda revisión DISTRIBUCIÓN REVISIÓN A FECHA Farmacéuticos Área Pacientes Externos PREPARADO REVISADO APROBADO ELABORADOR Farmacéuticos Pacientes Externos Jefe de Servicio Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma

2 Página 2 de 7 1. OBJETO Este documento recoge el formulario para la realización de la Historia Farmacoterapéutica y de Atención Farmacéutica del hospital. 2. ALCANCE Farmacéuticos del Servicio de pacientes externos 3. DESCRIPCIÓN La Historia de Atención Farmacéutica incluye la siguiente documentación: Documento ad hoc u hoja de curso clínico del hospital que recoge la siguiente información: o Datos iniciales o Lista de problemas o Notas SOAP Hoja de análisis Visor de tratamiento de las aplicaciones informáticas en farmacoterapia: Landtools, visualizador de episodios Hoja de registro de seguimiento farmacoterapéutico 4. REGISTROS El registro de ACTUACIONES FARMACÉUTICAS se realiza en distintos sistemas de información: Seguimiento de paciente Resolución de RAM y PRM concretos Resolución de EM

3 Página 3 de 7 Hospital Universitario de Valme Sevilla Servicio de Farmacia Sección: Farmacéutico: HISTORIA ATENCIÓN FARMACÉUTICA DATOS INICIALES FECHA: Motivo principal de Consulta IDENTIFICACION DEL PACIENTE Paciente: Fecha nacimiento: NHC: Servicio: Médico: SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Antecedentes Impresión diagnóstica. CIE---- Otros diagnósticos (otras patologías) Tratamientos habituales: Suplementos dietéticos, plantas medicinales, alergias, automedicación,... Otros datos relevantes: Tratamiento actual: HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA FECHA Lista de problemas clínicos (reales/potenciales) Lista de problemas farmacoterapéuticos (reales/potenciales) (marcar 1) Para cada problema clínico y/o farmacoterapéutico, describir los datos objetivos y subjetivos y su valoración (etiología, factores de riesgo) Plan farmacoterapéutico global Plan de seguimiento global

4 Página 4 de 7 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE VALME Área de Farmacoterapia. Servicio de Farmacia Apellidos Nombre NHC : Edad (años): Peso (kg): Talla (cm): Servicio: Ubicación: Fecha Ingreso: Fecha alta: Dr. Hoja nº: Diagnóstico ingreso: asociado al PRM: Otras patologías: I. Renal I. Hepática I. Cardíaca Diabetes Asma/EPOC HTA Otro: No se conocen HOJA DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO 1. IDENTIFICACIÓN Fecha: Tiempo (min): Inicio PRM: Fin Seguimiento Farmacéutico: Fuente Forma (, Pasiva) Tipo 1. Observación directa 2. Entrevista pers. sanitario, paciente o cuidador 3. Monitorización farmacoterapéutica 4. Comunicación voluntaria 5. Revisión de la Historia Clínica Pasiva 1.1. Validación de preparación/dispensación de medicamentos 1.2. Validación de administración medicamentos 1.3. Validación de la transcripción 2.1. Monitorización analíticas/pruebas diagnósticas 2.2. Información explícita sobre PRM/EM en los pacientes 2.3.Cuestionarios (adherencia, Calidad de vida...) 2.4.Comunicación verbal 3.1. Validación de prescripción manual/electrónica 3.2. Monitorización farmacocinética 3.3. Revisión Historia Farmacoterapéutica 3.4. Alertas farmacoterapéuticas institucionales 3.5. Alertas farmacoterapéuticas propias (manuales o electrónicas) 3.6.Revisión parámetros analíticos 4.1. Notificaciones de farmacovigilancia 4.2. Médico 4.3. Enfermera 4.4. Paciente o cuidador 5.1. Revisión de Historia Farmacoterapéutica 5.2. Evolución médica de los signos y síntomas en los pacientes 5.3. Evolución de signos y síntomas descritos en la hoja de enfermería 5.4. Evolución del control de constantes 5.2. Revisión de parámetros analíticos/pruebas diagnósticas Medicamento (vía, dosis, intervalo): Duración (d,h): Otro mdto: Origen del PRM: Error de Medicación (EM) Personal implicado: M E F P Tipo de EM 1. Dosis omitida duplicada errónea 2. Medicamento omitido erróneo 3. Horario 4. Intervalo posológico 5. Vía administración IV PO otras 6. Velocidad administración 7. Método administración 8. Condiciones preparación (MIV..) 9. Duplicidad 10. Duración del tratamiento 11. Otro: Fase 1. Prescripción 2. Validación 3. Transcripción 4. Preparación 5. Dispensación 6. Administración 7. Seguimiento 8. Desconocida EM alcanza al paciente? Sí No Causa próxima (inmediata): 1. Falta de conocimiento sobre mdto/trto 2. Falta conocimiento sobre paciente 3. Incumplimiento de normas/protocolos 4. Fallos de memoria/descuidos 5. Prescripción ilegible/incompleta 6. Identificación del paciente 7. Revisión de prescripción 8. Transcripción en UH 9. Transcripción en SF 10. Preparación en UH 11. Preparación en SF 12. Revisión dispensación en SIDIM 13. Uso de equipos administración 14. Seguimiento inadecuado Otro origen : características Paciente Medicamento Enfermedad Alcanza al paciente? Sí No Causa remota (fallo del sistema): 1. Difusión información 2. Logística (recepción, altas,..) 3. Prescripción manual 4. Prescripción informatizada 5. Transcripción manual 6. Transcripción informatizada 7. Almacenamiento de mdtos 8. Comunicación inter/intra 9. Falta estandarización 10. Dotación personal/asignación 11. No determinada 12. Otra:

5 Página 5 de 7 Tipificación del Problema relacionado con la Medicación (PRM) (marcar 1) Personal implicado: M E F P INDICACIÓN 1. Necesidad de tratamiento adicional 1.1. Indicación no tratada 1.2. Continuación de tratamiento 1.3. Tratamiento combinado (sinergismo) 1.4. Tratamiento profiláctico o premedicación 2. Medicamento innecesario 2.1. No indicado 2.2. Alternativa más coste-efectiva 2.3. Duración inadecuada 2.4. Vía administración alternativa 2.5. Adicción/ ingesta accidental o intencionada 2.6. Alternativa no farmacológica 2.7. Duplicidad terapéutica 2.8. Tratamiento para RAM prevenible EFECTIVIDAD 3. Medicamento inadecuado 3.1. No indicado para la situación 3.2. No efectivo para esta indicación / resistencia 3.3. Forma de dosificación inapropiada 3.4. Otro medicamento más efectivo 4. Infradosificación 4.1. Dosis / intervalo inadecuado 4.2. Duración inadecuada 4.3. Administración inadecuada 4.4. Interacciones (con fármacos y/o alimentos) 4.5. Conversiones de vía o formulación incorrectas SEGURIDAD 5. Reacción adversa 5.1. Alergia 5.2. Administración inadecuada 5.3. Efecto adverso 5.4. Contraindicado por factores de riesgo 5.5. Interacción (con fármacos y/o alimentos) 6. Sobredosificación 6.1. Dosis / intervalo inadecuado 6.2. Duración inadecuada 6.3. Administración inadecuada 6.4. Interacciones (con fármacos y/o alimentos) 6.5. Conversiones de vía o formulación incorrectas ADHERENCIA 7. Incumplimiento 7.1. Falta de adherencia a recomendaciones 7.2. Dificultades de administración 7.3. Motivos económicos 7.4. Falta de comprensión 7.5. Otras Gravedad inicial del EM/PRM según la morbilidad farmacoterapéutica (MFT) potencial en el paciente 1. PRM/EM que no provocaría daño o que provocaría daño reversible (sin cambio en signos vitales) que requeriría aumento de monitorización 2. PRM/EM que provocaría daño reversible (sin cambio en signos vitales) que requeriría modificación del tratamiento 3. PRM/EM que provocaría daño reversible que requeriría tratamiento adicional, aumento de la estancia o ingreso hospitalario. 4. PRM/EM que provocaría daño irreversible o discapacitante 5. PRM/EM que provocaría la muerte del paciente Consecuencias potenciales del PRM: MFT: Potencial Real Prevenible? : Sí: No Tipo: Fallo/falta de tratamiento Efecto adverso Eficiencia Humanístico (calidad de vida) 2. ACTUACIÓN FARMACÉUTICA (af) Fecha: Tiempo (min): Prevención EM PRM MFT (marcar 1) Resolución EM PRM MFT (marcar 1) Impacto: Efectividad Seguridad Eficiencia Humanístico 2. af preventiva (marcar sólo uno) 1. Recomendación farmacoterapéutica: marcar P (primera) y/o S (sucesiva) 1.a.Suspender medicamento 1.b. Plantear alternativa terapéutica 1.b.1. Cambiar a medicamento más efectivo 1.b.2. Cambiar a medicamento más seguro 1.b.3. Cambiar a vía/método más efectivo 1.b.4. Cambiar a vía/método más seguro 1.c.Iniciar medicamento 1.d.Individualizar la posología 1.e.Personalizar el tratamiento 1.e.1.Modificar forma de dosificación 1.e.2.Cambiar a medicamento que mejora CV 1.e.3.Cambiar a vía/método admón. que mejora CV f. Iniciar monitorización FC/clínica g.plantear medicamento/vía más eficiente 1.g.1.Cambiar a medicamento incluido en GFT 1.g.2.Cambiar a medicamento más eficiente 1.g.3.Cambiar a vía/método admón. más eficiente h. No procede 3. af educativa (marcar sólo uno) Verbal Comunicación Documentada ad hoc Documentada en Historia Clínica af de mejora del sistema : M E P Ninguna Normalización de procedimientos Protocolización farmacoterapéutica No procede Aceptación de la recomendación farmacoterapéutica (si procede) M E P Comentarios Aceptada Sin modificación Con modificación No procede Rechazada Incidencias sistema Inadecuada Poco relevante Definitiva

6 Página 6 de SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Tiempo (min): Subjetivos Objetivos 2. Valoración Medicamento Objetivos predefinidos 3. Plan farmacoterapéutico y seguimiento Prueba Fecha 4. EVALUACIÓN DE RESULTADOS (si procede) 4.1. Gravedad final del EM/PRM según la MFT real en el paciente al finalizar el seguimiento 1. PRM/EM que no ha provocado daño o que ha provocado daño reversible (sin cambio en signos vitales) pero ha requerido aumento de monitorización 2. PRM/EM que ha provocado daño reversible (sin cambio en signos vitales) pero ha requerido modificación del tratamiento 3. PRM/EM que ha provocado daño reversible que ha requerido tratamiento adicional, aumento de la estancia o ingreso hospitalario. 4. PRM/EM que ha provocado daño irreversible o discapacitante 5. PRM/EM que ha provocado la muerte del paciente 4.2. Idoneidad de la af 4.3. Resultado en el paciente 1. Inapropiada para el cuidado del paciente 2. Reducción de coste, sin afectar la efectividad del tratamiento 3.Significativa, con mejora del cuidado del pte (est. de práctica) 4.Muy significativa (evita fallo órgano vital/eam grave/fallo trto) 5.Potencialmente evita la muerte del paciente 1.Resultado negativo (R-) documentado con datos objetivos y/o subjetivos 2.Sin modificación significativa de la evolución del paciente 3.R (+) por reducción de riesgo de MFT sin posibilidad de documentación 4.R(+) por reducción de riesgo de MFT documentado (o/s) pero sin prev/res el problema clínico asociado al PRM o sin contribución directa a su prev/resolución 5. R(+) por reducción de riesgo de MFT documentado (o/s) y con contribución directa a la prev/resolución del problema clínico asociado al PRM 4.4. Resultados farmacoeconómicos (RFE) de la af (si procede) Coste de tratamiento Actual: Días: Uni: Alternativa: Días: Uni: Diferencia unidades: Ahorrado Incrementado Coste de pruebas diagnósticas/otras Prueba 1: Coste: Uni: C. Total: Ahorrado Incrementado Prueba 2: Coste: Uni: C. Total: Ahorrado Incrementado Coste potencial evitado: Estancia ( ): x Probabilidad absoluta (1,0) probable (0,6) posible (0,4) dudosa (0,1) x Días: = GRD ( ): x Probabilidad absoluta (1,0) probable (0,6) posible (0,4) dudosa (0,1)

7 Página 7 de 7 Nombre: Apellidos: NHC: Edad: FN: Ubicación: Servicio clínico: Fecha Val ref Basal Semana 4 Semana 12 Semana 24 Semana 48 Semana 72 Semana 96 Semana 120 Curso Clinico Hepatis B cronica Cirrosis Compensada Cirrosis descompensada Biopsia: Grado Inflamacion Grado Fibrosis Semana 144 HbeAg (+/-) Ac-antiHbe HbsAg (+/-) Ac-antiHbs HbcAg (+/-) Ac-antiIgM Ac-AntiIgG Datos Subjetivos Datos Objetivos MICROBIOLOGIA ADN-HVB (UI/ML) HEMOGRAMA Leucos (10 3 /mcl) Neutróf (%) Hemat (10 6 /mcl) Hb (g/dl) / Hto (%) Plaq (10 3 /mcl) Coagulación BIOQUIMICA ALT (UI/L) AST (UI/L) Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Cr (mg/dl) Úrico (mg/dl) Pt (g/dl) Albúmina (g/dl) Bb total (mg/dl) Col total (mg/dl) Trigli (mg/dl) Sodio (meq/l) Potasio (meq/l) Magnesio (ng/dl) Cloro (meq/l) Hierro (mcg/dl) Ferritina (ng/ml)