Metatarso aducto congénito: clasificación clínica y actitud terapéutica

Transcripción

1 Rehabilitación (Madr). 2012;46(2): ORIGINAL Metatarso aducto congénito: clasificación clínica y actitud terapéutica C. Martos-Mora, J. Gentil-Fernández, J.A. Conejero-Casares y R. Ramos-Moreno Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España Recibido el 7 de octubre de 2011; aceptado el 6 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 21 de abril de 2012 PALABRAS CLAVE Metatarso aducto congénito; Clasificación; Tratamiento Resumen Objetivo: En este estudio se propone una clasificación clínico-terapéutica para el metatarso aducto congénito, con el objetivo de aunar criterios de diagnóstico y tratamiento, así como anticipar un pronóstico. Material y métodos: Seleccionamos 87 pacientes (144 pies) que se clasifican según su gravedad: - Grado 1: antepié en aducción. Corrección total de la deformidad. - Grado 2: antepié en aducción e inversión. Borde externo convexo (base del quinto metatarsiano palpable). Borde interno cóncavo. Arco longitudinal normal. Corrección parcial. - Grado 3: grado 2 asociado a surcos transversales. No corregible. Tratamos el grado 1 con estimulación y manipulación. Para el grado 2 y 3 se realiza estimulación, manipulación y vendaje corrector, añadiendo férulas y botas de horma recta (opcional en el grado 2). Se ha realizado un estudio estadístico para determinar los casos que necesitan tratamiento, su duración y su eficacia. Resultados: Los 73 pies grado 1, 55 grado 2 y 16 grado 3 de nuestra serie se trataron de la forma indicada. Se consiguió la corrección total de 137 pies. La duración global del tratamiento fue de 4,65 meses, el período de corrección de 2,98 y el de seguimiento fue de 8,57 meses. Estos parámetros se asocian de manera significativa (p < 0,05) con el grado de afectación. Conclusiones: Ninguno de nuestros pacientes precisó el uso de yesos ni intervención quirúrgica, lo que unido al porcentaje de correcciones totales nos hace pensar que nuestro protocolo es aceptable Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: catalinamartosmora@gmail.com (C. Martos-Mora) /$ see front matter 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi: /j.rh

2 128 C. Martos-Mora et al KEYWORDS Congenital metatarsus adductus; Classification; Treatment Congenital metatarsus adductus: a clinical classification and therapeutic attitude Abstract Objective: This study proposes to make a clinical and therapeutic classification for congenital metatarsus adductus in order to unify criteria for diagnosis and treatment as well as to anticipate a prognosis. Material and methods: We selected 87 patients (144 feet) that were classified according to their severity: Grade 1: forefoot adduction. Total correction of the deformity. Grade 2: forefoot adduction and inversion. Convex outer edge (palpable first metatarsal base). Concave inner edge. Normal longitudinal arch. Partial correction. Grade 3: Grade 2 associated with transverse grooves. Uncorrectable. We treated level 1 with stimulation and manipulation. For grade 2 and 3 we applied stimulation, manipulation and corrective dressing, adding braces and straight-last boots (optional in grade 2). We performed a statistical study to identify cases that needed treatment, its duration and efficacy. Results: The 73 feet of grade 1, 55 grade 2 and 16 grade 3 of our series were treated as indicated. Total correction was achieved in 137 feet. Overall duration of treatment was 4.65 months, correction period 2.98 and monitoring was 8.57 months. These parameters were significantly associated (P<.05) with the degree of impairment. Conclusions: The percentage of total corrections and the fact that none of our patients required the use of casts or surgery makes us consider that our protocol is acceptable Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción Material y métodos El metatarso aducto congénito es la deformidad del pie más común en el recién nacido (0,1-3/100 nacidos vivos) 1-3. Se caracteriza por una desviación medial del antepié (con aducción global de los metatarsianos), mientras que el retropié se halla en posición neutra o en ligero valgo (nunca se encuentra en equino ni en varo, a diferencia del pie zambo) 3-6. No obstante, la terminología usada para describir un pie con este tipo de deformidad es confusa, e incluye términos como metatarso aducto, metatarso varo, metatarso aducto-varo, metatarso interno, pie en Z, pie en serpentina,etc. 4,5,7,8, usándose en ocasiones indistintamente 9. Tampoco hay unanimidad de criterios respecto al pronóstico: en tanto que algunos autores señalan la benignidad de la deformidad 10-12, otros la relacionan directamente con el pie zambo 13,14, asociando muchos problemas comunes a los pies del adulto como el hallux valgus si el metatarso aducto no fue corregido en la niñez 15. Igualmente, existen opiniones muy divididas respecto al tratamiento adecuado y su efectividad, encontrándose descritas desde la abstinencia terapéutica 2,12 a la aplicación de yesos correctores 4,6,7,12,16 o incluso la necesidad de tratamiento quirúrgico 14,17,18. Estas discrepancias nos han movido a la realización del presente estudio, en el que intentamos evaluar la gravedad de cada caso estableciendo una clasificación clínico-terapéutica (que proponemos a continuación) basada en características clínicas fácilmente objetivables mediante la exploración física, que permitan aunar criterios de diagnóstico y tratamiento, así como anticipar un pronóstico. Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre 108 pacientes con metatarso aducto que habían sido revisados en nuestra Unidad de Rehabilitación Infantil durante un año. Se consideraron como criterios de exclusión la presencia de patología neuromuscular, displasias óseas, afección neuromuscular, displasias óseas u otro tipo de malformaciones del pie. De ellos, descartamos 7 por insuficiencia de datos en la historia clínica, 7 por tratamiento inconcluso en el momento del estudio, 4 más por seguimiento inconstante y a3niños afectos de parálisis cerebral. Por tanto, el número definitivo de pacientes estudiado fue de 87. En ellos, valoramos: sexo, pie afecto (uni o bilateral), grado de afectación, edad en el momento del diagnóstico, antecedentes patológicos en el embarazo y parto, afección ortopédica asociada, antecedentes familiares, estudio radiológico, tipo de tratamiento aplicado y su duración, corrección o no de la deformidad y tiempo de seguimiento, si habían recibido el alta. En primer lugar, se realizó un estudio descriptivo de los parámetros analizados, para luego establecer correlaciones entre ellos mediante el test no paramétrico de la Chi-cuadrado de Mantel-Haenszel, aplicando la prueba de Fisher cuando el valor esperado era menor de 5. Se realizó la valoración clínica de la deformidad basándonos en los siguientes aspectos: posición del antepié, prominencia de la base del quinto metatarsiano (que, según describió Kite 5, no es palpable en condiciones normales en niños menores de 3 años), forma global del pie y flexibilidad o grado de corrección del mismo. Las alteraciones observadas nos han permitido establecer 3 grados de intensidad de la afectación (tabla 1):

3 Metatarso aducto congénito: clasificación clínica y actitud terapéutica 129 Figura 1 Clasificación clínica del metatarso aducto. A) Metatarso aducto grado 1 (pie izquierdo); B) Metatarso aducto grado 2 (pie derecho), y C) Metatarso aducto grado 3. - Grado 1 (el más leve): se caracteriza por aducción del antepié sin inversión, pudiendo llevarse a abducción pasivamente o mediante estimulación de la musculatura peronea (fig. 1A). - Grado 2: en él incluimos los pies con la parte anterior en aducción e inversión, borde externo convexo (con base del Tabla 1 Clasificación y tratamiento propuesto Grado Características Tratamiento 1 Antepié en aducción Estimulación Corrección total Manipulación - Pasivamente - Estimulación 2 Antepié en Estimulación aducción/supinación Palpable base quinto Manipulación metatarsiano Borde externo convexo Flexibilización Borde externo cóncavo Vendaje corrector Corrección parcial Férula (opcional si < 3 meses) Botas de horma recta (opcional) 3 Grado 2 Estimulación + Manipulación Surcos transversales Flexibilización No corregible Vendaje corrector Efecto de acortamiento Férula Botas de horma recta quinto metatarsiano prominente), borde interno cóncavo, con arco longitudinal normal y que se corrigen parcialmente o sólo hasta ortoposición. El pie está ligeramente acortado (fig. 1B). - Grado 3: correspondería a los pies con deformidad más estructurada, donde a las características anteriormente descritas, habría que añadir forma arriñonada, con surcos transversales en región media del pie y aumento del arco longitudinal interno. El acortamiento longitudinal, si se visualiza la planta, es evidente. Por último, no es posible la corrección pasiva del antepié (este estadio se diferenciaría del pie zambo por la posición neutra o en ligero valgo del retropié con flexión dorsal normal) (fig. 1C). La evaluación radiológica se realizó con la determinación en proyección dorso-plantar de los ángulos astrágalocalcáneo, astrágalo-primero metatarsiano, calcáneo-quinto metatarsiano y primero-segundo metatarsiano y del eje calcáneo-cuboideo-cuarto metatarsiano 11,19. El tipo de tratamiento propuesto para cada caso también se expresa en la tabla 1. En el grado 1, se recomienda realizar a los padres estimulación refleja de la musculatura peronea y manipulación correctora (10 maniobras de 6 segundos de duración cada una) 2,12, veces al día. En los grados 2 y 3,las manipulaciones del pie se llevan a cabo por fisioterapeutas expertos, añadiendo un vendaje correctivo, variante del descrito por Viladot 21, que se realiza de la siguiente manera: se coloca una primera capa de vendaje circular de algodón que servirá de almohadillado; luego, una segunda vuelta de venda de hilo algo más ajustada, que corregirá ligeramente el metatarso aducto; a

4 130 C. Martos-Mora et al Amenaza aborto: 3 Hipermesis gravídica: 3 Proceso infeccioso: 3 Diabetes gestacional: 4 Hipertensión arterial: 1 Otros: 4 Embarazo gemelar: 1 Figura 4 Antecedentes patológicos en el embarazo. Figura 2 Colocación del vendaje corrector. continuación, se pone un esparadrapo (es lo que realmente mantiene la corrección) que se extiende desde la cabeza del primer metatarsiano, pasa por debajo del pie y sigue por el punto medio del borde externo, subiendo por la cara lateral de la pierna hasta llegar a la parte superior, por debajo de la rodilla, donde se fija la otra parte del esparadrapo. Posteriormente, se aplica una última capa de venda para proteger la disposición del esparadrapo (fig. 2). Este vendaje se renueva cada 24 h y semantiene hasta la corrección clínica de la deformidad. La ortesis usada para fijar dicha corrección (fig. 3) es una férula postural posterior de pierna y pie tipo AFO, con talón en ortoposiciónya90 y antepié en abducción, realizada en material termoplástico. Se comienza por 2 meses a tiempo completo, manteniéndolas otro tanto a tiempo parcial (uso nocturno). Como es lógico, el tiempo de mantenimiento de la férula dependerá de la evolución en cada caso. En los casos más estructurados se siguió la pauta de mantener la corrección mediante el uso de botas de horma recta hasta los 18 meses 22. Hemos seguido como criterios de corrección los indicados por Kite 5 : obtener la corrección completa de la convexidad externa del pie, no palpación de la prominencia de la base del quinto metatarsiano y conseguir el equilibrio muscular entre abductores y aductores. Para proceder al alta se comprobó el mantenimiento de dicha corrección hasta 6 meses después de la adquisición de la marcha autónoma. Resultados En nuestra serie, la distribución en cuanto al sexo fue similar (44 niñosy43niñas). Los 87 casos estudiados determinaron un total de 144 pies afectados, siendo la presentación bilateral en 57 de ellos (65,52%, es decir, 114 pies) y unilateral en 30 (34,48%). Predominaban los izquierdos (80 pies, 55,56%) sobre los derechos (64 pies, 44,44%). En cuanto al grado de afectación la distribución fue: 73 pies grado 1 (50,70%), 55 pies grado 2 (38,19%) y 16 pies (11,11%) grado 3. Recogimos antecedentes patológicos durante el embarazo en 16 niños (27 pies) (fig. 4), siendo el de aparición Tabla 2 Antecedentes patológicos en el parto Figura 3 Férula de mantenimiento tipo AFO. A) Visión lateral, y B) Visión plantar. Afecciones Cesárea 12 Pretérmino 6 Distrés respiratorio 6 Sufrimiento fetal 6 Fórceps 4 Vacuoextracción 4 Ictericia neonatal 4 Recién nacido de bajo peso 3 Síndrome febril 3 Parto de nalgas 2 Rotura precoz de membrana 1 Postérmino 1 Número de casos

5 Metatarso aducto congénito: clasificación clínica y actitud terapéutica N casos < 1 mes 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses > 6 N casos Edad media: 2,7 meses Figura 5 Edad al diagnóstico. más habitual la diabetes gestacional. La tabla 2 expresa las incidencias ocurridas durante el parto (26 casos, 29,9%). En relación con las alteraciones ortopédicas asociadas, existentes en 21 pacientes, la de presentación más frecuente es la torsión tibial (6 casos, 6,90%) seguida de 4 niños con displasia de cadera (4,6%), 4 con metatarso primo varo contralateral y los otros 4 con malformaciones óseas (hipoplasia de miembros inferiores, hipoplasia de los huesos del pie, ausencia de falanges distales, implantación anómala de cuarto y quinto dedos del pie, malposición de pulgares y migrognatia). Estos datos se reflejan en la tabla 3. La historia familiar era positiva en el 43,68% de los pacientes (38 niños, 63 pies). El diagnóstico más frecuente hallado en familiares de primer grado fue el de metatarso aducto (18,37%) (tabla 4). Se encontraron en estos niños 34 pies grado 1, 28 grado 2 y uno grado 3. La edad media en el momento del diagnóstico era de 2,7 meses, oscilando entre un día y 7 meses. El 31,25% (45 pies) se hizo dentro del primer mes de vida y el 90,8% Tabla 3 Alteración Alteraciones ortopédicas asociadas Torsión tibial interna 6 Displasia de cadera 4 Metatarso primo varo 4 Malformaciones óseas 4 Pie cavo 3 Pie talo 3 Tortícolis muscular congénita 1 Otras 3 Tabla 4 Antecedentes familiares Número de casos Metatarso aducto 16 Pie plano 7 Desviación de columna 6 Pie cavo 5 Displasia cadera 3 Genu varo 3 Malformaciones óseas 2 Perthes 1 Pie zambo 1 Torsión tibial 1 Pie talo 1 Otras 2 en los primeros 6 meses (fig. 5). Hemos observado que se diagnostican más precozmente las deformidades más estructuradas (2 meses de media en los pies grado 3, frente a los 3 meses en el grado 1). Se hizo estudio radiológico en proyección dorso-plantar para valoración inicial en 86 pies. En 13 casos se realizaron nuevas proyecciones al finalizar el tratamiento para controlar su eficacia. Observamos que la radiología confirmaba la clínica. Los ángulos astrágalo-calcáneo y primer-segundo metatarsiano tenían un valor medio dentro de la normalidad, tanto en radiografías iniciales como finales. Los ángulos astrágalo-primer metatarsiano y calcáneo-quinto mostraban la posición en aducción del antepié en las radiografías realizadas inicialmente y su posterior corrección. Aunque la deformidad fundamental es una aducción producida en la articulación tarso-metatarsiana, un 21,05% de los casos presentaban desviación de la línea calcáneocuboides-cuarto metatarsiano (6,5% de los pies grado 1, 13,1% de los grado 2 y 1,3% de los catalogados como grado 3) lo que indica afectación del mediopié. En 55 de los 73 pies con afectación grado 1 se realizaron exclusivamente estimulaciones y manipulaciones domiciliarias, con buenos resultados. Sólo en 18 pies se recurrió a la manipulación y vendaje corrector en el hospital (por falta de colaboración de los padres en 4 casos, en otros 5 por tratarse de casos bilaterales asimétricos que se trataron de forma global, 6 más por diagnóstico tardío, es decir, posterior a los 3 meses, y en 3 niños por retroceso de la clínica en las sucesivas revisiones). La duración del período de tratamiento fisioterápico fue de 10,2 días para los pies grado 1, 10,35 en los grado 2 y 17,5 días en los de grado 3, siendo la media global de 12,68 días. Analizando los datos estadísticamente, se observa una relación significativa (p < 0,001) entre la estructuración de la deformidad y la duración del tratamiento fisioterápico (tabla 5). Tabla 5 Hipótesis Relación grado/tratamiento aplicado Significación estadística Grado/duración de la manipulación p < 0,001 Grado/tiempo de ferulización p = 0,00236 Grado/período de tratamiento p < 0,0001 Grado/período de corrección p = 0,0409 Grado/tiempo de seguimiento p = 0,01005 Grado/corrección final p > 0,05

6 132 C. Martos-Mora et al Meses Meses Grado I Figura 6 Grado II 1,67 5,2 Tiempo medio: 4,65 meses Duración del tratamiento. Grado III Al finalizar el período de vendaje apreciamos en la mayoría de los casos corrección de la deformidad, aunque no del equilibrio muscular del pie, por lo que se ha añadido el uso de férulas para el mantenimiento de la corrección en 9 casos de pies estadio 1, 51 del 2 y los 16 del grado 3. Se utilizaron durante una media de 3 meses en el primer caso, 4,84 meses en el segundo y 6,5 meses en los más graves, siendo la media global de 4,98 meses. También estos datos han demostrado significación estadística (p = 0,00236) (tabla 5) al igual que el tiempo total de tratamiento (p < 0,001), exponiéndose en la figura 6 el correspondiente a cada grado de afectación. En cambio, la duración del tratamiento no parece tener relación con la precocidad del diagnóstico (p > 0,05 en nuestra serie). Hemos obtenido con el plan terapéutico aplicado una corrección total de 137 de los 144 pies estudiados. Sólo en un caso de metatarso aducto grado 1, 4 del 2y2delgrupo 3 persiste una discreta aducción residual (a expensas en general del primer dedo) que no afecta a la funcionalidad del pie. El tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico a la corrección clínica oscila entre 2,6 meses (con un intervalo de 15 días a 6 meses) en las deformidades tipo 1, 2,12 meses (15 días-6 meses) en el tipo 2 y 4,22 meses (1-7 meses) en el tipo 3 (fig. 7). Encontramos asociación estadísticamente significativa también en este caso (p = 0,0409), pero no lo es la relación entre el grado y la existencia o no de corrección final (tabla 5). El tiempo medio de seguimiento en los 70 pies que han sido dados de alta es de 8,57 meses. Se relaciona de manera significativa (p = 0,01005) con el grado de afectación: en el grado 1 es de 5,76 meses, en el 2 de 8,93 meses y el grado 3 de 11 meses. Meses Meses Grado I 2,6 2,12 Figura 7 Grado II Tiempo medio: 2,98 meses Intervalo de corrección. 7,08 Grado III 4,22 Discusión Ya comentamos anteriormente la falta de unanimidad que aparece en la bibliografía acerca de esta deformidad, que se reflejan incluso en la nomenclatura de la misma: algunos autores prefieren la denominación de metatarso varo 5,23, otros metatarso aducto 3,4,6,7,12,16, pie en Z 14, etc. A la vista de las descripciones clínicas que aporta cada uno de ellos, creemos como Ponseti 4, que la mayoría de estas deformidades no son sino distintos grados de la misma entidad clínica, aunque se describan como diferentes procesos. Por ello, hemos considerado necesario establecer una clasificación que englobe las distintas posibilidades. Esto nos ha conducido a preferir el término de metatarso aducto en vez de metatarso varo, puesto que en el grado 1, el de afectación más leve, hay aducción del antepié, pero no inversión (varo) del mismo 2,24, lo que conllevaría la exclusión del grupo de presentación más frecuente de este tipo de afección. Pensamos, que la ventaja de esta clasificación viene determinada por el hecho de que se basa en características clínicas de fácil evaluación, lo que nos permite un mejor diagnóstico y seguimiento de cada caso, así como adelantar el pronóstico y elaborar un plan terapéutico que evite el hipertratamiento de deformidades más leves y menospreciar pies potencialmente más severos. Según la gradación propuesta, la mitad de los pies de nuestra serie se calificarían como leves, lo que posiblemente correspondería al elevado número de metatarsos aductos que mejoran espontáneamente con el tiempo 2-4,10,12,25. Coincidimos con Kite 5 y Bleck 7 en el hallazgo de una proporción similar de ambos sexos, así como en el predominio de presentaciones bilaterales (también recogido por Jackson) 2 y de mayor afectación izquierda 12, a diferencia de otros autores 6,9,12,26. En nuestra serie, la alteración ortopédica asociada con más frecuencia ha sido la torsión tibial interna, lo que coincide con la literatura 16,22,23,27, si bien con un porcentaje de presentación menor al descrito (Katz señala un 33%) 6.Por otra parte, la incidencia de displasia del desarrollo de la cadera es similar a la reseñada por Paton 28 y Comín 9, aunque inferior a la de otros autores 13,27,29. En cambio, hemos obtenido una frecuencia de asociación familiar muy superior al de otros estudios 2,5,13,24. En nuestro estudio, como en otros 7,10, el diagnóstico precoz ha sido la norma, tanto más cuanto mayor era la deformidad. En cambio, no ha resultado significativa la relación edad del paciente-resultado final, como también indica Katz 6. Creemos, que esto puede ser debido a que todos los pacientes, menos uno, fueron diagnosticados antes del año de vida, por lo que el pie, en cada uno de estos casos, aún era potencialmente muy moldeable. La valoración de los pacientes ha sido fundamentalmente clínica. Cuando se hicieron radiografías se comprobó que confirmaban los datos obtenidos con la exploración 2,26,30. Por ello, pensamos que el estudio radiológico da poca información, no siendo necesario practicarlo a menos que se desee descartar alguna malformación o haya dudas para el diagnóstico diferencial con el pie zambo. Únicamente señalar que en los casos en que estaba afectado el mediopié nos ha resultado llamativo que esto ocurría más en los pies catalogados grado 2 que en los de alteración más grave.

7 Metatarso aducto congénito: clasificación clínica y actitud terapéutica 133 La diferencia de nuestro método de tratamiento respecto a los demás estriba en la no utilización de yesos correctores. La opinión generalizada es que son necesarios los yesos seriados similares a los usados en el pie zambo, cambiando cada 7 a 14 días durante 1-3 meses 2,12,31. Según nuestra experiencia, se puede obtener una corrección prácticamente completa con la colocación de vendajes diarios en una media de apenas 15 días, empleando posteriormente una férula de mantenimiento para evitar la tendencia natural del pie a volver a su posición primitiva. Las ventajas del vendaje y férula incluirían, además de la reducción del período de tratamiento, la facilidad con que se lleva a cabo la higiene del niño y la posibilidad de la manipulación diaria del pie. En los casos más estructurados, se mantuvo la corrección mediante el uso de botas de horma recta hasta los 18 meses, de acuerdo con la bibliografía consultada 22,31. Al contrario que Calzadilla, no empleamos el calzado de horma invertida por el riesgo de producir valgo de talón. La práctica totalidad de los pies de nuestra serie se corrigieron con el tratamiento propuesto. Los 7 pies que presentaban como secuela una ligera aducción se incluirían dentro de la valoración aceptable, según Ponseti 4, puesto que no existía afectación funcional alguna. Llama Llama la atención, que el período de corrección es ligeramente más alto en los pies grado 1 que en los grado 2. Ello se debe a que, al ser los primeros más benignos, se planean las revisiones para su control a más largo plazo, por lo que la corrección se advierte más tarde en estos casos. Además, la eficacia de las manipulaciones es menor si las realizan los padres que si las hace un fisioterapeuta experto. No obstante, contrariamente a la opinión de Kite 5 y Ponseti 4, los padres suelen aprender correctamente la realización de las manipulaciones, colaborando bastante bien. Cuando esto no ocurrió hubo un retroceso en la mejoría de la deformidad en algunos casos, por lo que no creemos que esté justificada la abstinencia terapéutica. Por último, señalamos que ninguno de nuestros pacientes precisó el uso de yesos ni intervención quirúrgica, lo que unido al porcentaje de correcciones totales nos hace pensar que nuestro protocolo es acceptable. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos A M. Esther Domínguez Mora por su valiosa aportación en el manejo de la bibliografía. Bibliografía 1. Sankar WN, Weiss J, Skaqqs DL. Orthopaedic conditions in the newborn. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17: Jackson JF, Stricker SJ. Pediatric foot notes: a review of common congenital foot deformities. International Pediatrics. 2003;18: Furdon SA, Reu Donlon C. Examination of the newborn foot: positional and structural abnormalities. Advances in Neonatal Care. 2002;2: Ponseti IV, Becker JR. Congenital metatarsus adductus: the results of treatment. J Bone Joint Surg. 1966;4: Kite JH. Congenital metatarsus varus. J Bone Joint Surg. 1967;49: Katz K, Rami D, Soudry M. Below-knee plaster cast for the treatment of metatarsus adductus. J Pediatr Orthop. 1999;19: Bleck EE. Metatarsus adductus: classification and relationship to outcomes of treatment. J Pediatr Orhop. 1983;3: Mosca VS. Flexible flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg. 1995;77: Comín M, Transmonte P, Urbano S. Aspectos epidemiológicos, diagnóstico y tratamiento del metatarso adductus o varo congénito. Rehabilitación (Madr). 1992;26: Rushforth GF. The natural history of hooked forefoot. J Bone Joint Surg. 1978;60: Berg EE. A reappraisal of metatarsus adductus and skewfoot. J Bone Joint Surg. 1986;68: Sass P, Hassan G. Lower extremity abnormalities in children. Am Fam Physician. 2003;68: Crawford A, Gabriel K. Problemas del pie y tobillo. En: Hensinger RN, editor. Clínicas ortopédicas de Norteamérica. Miembros inferiores en pediatría. Buenos Aires: Editorial Intermédica; p James HB. Malformaciones congénitas de la extremidad inferior. Metatarso aducto congénito. En: Canale ST, editor. Cirugía ortopédica de Campbel. Madrid: Harcourt Brace; p Ferrari J, Malone, Lee J. A radiographic study of the relationship between metatarsus adductus and hallux valgus. J Foot Surg. 2003;42: Farsetti P, Weinstein SL, Ponseti IV. The long-term functional and radiographic outcomes of untreated and non-operatively treated metatarsus adductus. J Bone Joint Surg. 1994;76: Harley BD, Fritzhand AJ, Little JM, Little ER, Nunan PJ. Abductory midfoot osteotomy procedure for metatarsus adductus. J Foot Ankle Surg. 1995;34: Mitchel GP. Abductor hallucis release in congenital metatarsus varus. Internat Orthop. 1980;3: Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagón V. Measurement on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg. 1988;70: Gore AI, Spencer JP. The newborn foot. Am Fam Physician. 2004;69: Rochera R, Viladot R. Pie zambo. En: Viladot A, editor. Quince lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Toray; p Calzadilla Moreira V, Castillo García I, Blanco Estrada J, González Martínez E. Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en niños y adolescentes. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;5:

8 134 C. Martos-Mora et al 23. Álvarez López A, García Marín L, García Lorenzo Y, Puente Álvarez A. Metatarso varo en el niño. Diagnóstico y tratamiento actual. Archivo Médico de Camagüey. 2004;8: Mihrano T. Deformidades congénitas de pie y tobillo. En: Tachjiand, editor. Ortopedia pediátrica. Madrid: Interamericana; p Widhe T. Foot deformities at birth: a longitudinal prospective study over a 16-year period. J Pediatr Orthop. 1997;17: Farsetti P, Weinstein S, Ponseti IV. Metatarsus adductus. Long term follow-up of 31 patients. J Bone Joint Surg. 2001;83: Kumar S, MacEwen G. The incidence of hip dyplasia with metatarsus adductus. Clin Orthop. 1982;164: Paton RW, Choudry Q. Neonatal foot deformities and their relationship to developmental dysplasia of the hip: an 11-year prospective, longitudinal observational study. J Bone Joint Surg Br. 2009;5: Jacobs JE. Metatarsus varus and hip dysplasia. Clin Orthop. 1960;16: Cook DA, Breed AL, Cook T, DeSmet AD, Muehle CM. Observer variability in the radiographic measurement and classification of metatarsus adductus. J Pediatr Orthop. 1992;12: Wenger D, Leach J. Deformidades del pie en lactantes y niños. En: Staheli L, editor. Clínicas pediátricas de Norteamérica. Problemas ortopédicos comunes. Madrid: Interamericana; p