BENEFICIO Y SEGURIDAD DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS O POSITIVO EN LA RESUCITACIÓN DEL CHOQUE HEMORRÁGICO

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(4): TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez Ciudad de La Habana BENEFICIO Y SEGURIDAD DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS O POSITIVO EN LA RESUCITACIÓN DEL CHOQUE HEMORRÁGICO Dr. Mario F. Callejo Hernández, 1 Dr. José S. Núñez Wong Shue, 2 Dr. José Ernesto Zamora Pereira 3 y Dr. Héctor Martínez López. 4 RESUMEN Las lesiones exsanguinantes que son aquellas donde hay una pérdida inicial de un 40% o más de la volemia, son causa de muerte dentro de la primera hora de ocurrido un accidente, ocupan el segundo lugar en mortalidad después de los traumatismos craneoencefálicos graves. Se presentan a 7 pacientes entre 7 y 19 años, todos del sexo masculino, 6 de los cuales sufrieron lesiones traumáticas graves: exsanguinantes, pélvicas, abdominales, torácica, de extremidades y el séptimo, hemólisis grave por gangrena gaseosa y cuyo grupo sanguíneo y factor fue imposible determinar. Se logró un evidente ahorro de tiempo durante el manejo terapéutico en el paciente con emergencia vital. El uso de glóbulos rojos tipo O fue seguro en los pacientes con choque hemorrágico. El riesgo de reacción hemolítica aguda posterior a la transfusión suele ser extremadamente bajo y no tuvimos paciente alguno. Es la primera información de este procedimiento en nuestro país. Este trabajo coincide con los de otros autores en situaciones similares de los pacientes en reportes médicos de otros países. Palabras claves: Lesiones exsanguinantes, transfusión masiva de glóbulos rojos. 1 Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. Profesor Consultante. 2 Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. 3 Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. Correo-e: callejoh@infomed.sld.cu 876

2 Entre las causas de choque hemorrágico están las lesiones exsanguinantes, que son aquellas donde hay una pérdida inicial de un 40% ó más de la volemia y son causa de muerte dentro de la primera hora de ocurrido un accidente por lo que ocupan el segundo lugar en mortalidad después de los traumatismos craneoencefálicos graves. 1 Las transfusiones masivas de paquetes de eritrocitos ó glóbulos rojos O positivo, en los varones u O negativo en las hembras, sin prueba cruzada, (mientras se determina el grupo sanguíneo y factor Rh y prueba cruzada) pueden llegar a constituir una medida terapéutica salvadora. Se debe recordar que las lesiones exsanguinantes son aquellas capaces de producir la pérdida del 40% o más de la volemia en 10 minutos. El número de hematíes reflejados en el hematocrito declinará rápidamente al igual que los factores de la coagulación en el plasma, y el número de plaquetas descenderá también finalmente. Los beneficios de la transfusión temprana con glóbulos rojos grupo O, sin prueba cruzada son: aumentar el gasto cardíaco, también está demostrado la mejoría de la coagulación con el aumento del hematocrito y el aumento de la liberación de oxígeno a los tejidos isquémicos. 2-3 Otras soluciones transfundibles como: Los cristaloides isotónicos restauran el volumen intravascular y el gasto cardíaco, no incrementan la liberación de oxígeno a los tejidos y tienen un efecto dilucional, así como las soluciones mixtas salina hipertónica con dextran (HSD) no han demostrado mejoría en la mortalidad, tampoco las soluciones transportadoras de oxígeno (perflurocarbonos) han probado su beneficio como agentes resucitadores, y la hemoglobina básica transportadora de oxígeno, parece promisoria, pero es insuficiente la evidencia disponible. Existen antecedentes del uso seguro de la transfusión de: 1974, primer reporte de glóbulos rojos grupo O sin prueba cruzada. 4 En la Unidad de Resucitación al Trauma (URT) en Maryland, en el año 2004, 5 fueron recibidos pacientes, transfundidos 480, transfundidos con glóbulos rojos grupo O sin prueba cruzada: 161, reacciones agudas transfusionales: 0, sobrevivientes para prueba cruzada y Rh: 14, mujeres que recibieron glóbulos rojos grupo O Rh negativo, sin prueba cruzada: 10, hombres que recibieron glóbulos rojos grupo O Rh positivo: 10, desarrollaron aloanticuerpos: 1, fallecidos: 0. El mayor ejemplo de la literatura del uso de transfusión de glóbulos rojos grupo O sin prueba cruzada, lo constituyó el reportado por la armada de Estados Unidos en la guerra de Vietnam donde se transfundieron unidades y no se reportaron fallecidos atribuibles a reacciones agudas transfusionales. 5 En contraste con el planteamiento anterior, se reportaron 24 muertes por reacciones hemolíticas transfusionales en el mismo período: 15 por pruebas cruzadas y 9 al tipificar el grupo sanguíneo, atribuibles a error técnico. 877

3 MATERIAL Y MÉTODO: Se presentan siete pacientes, que ingresaron entre los años 2003 al 2007, en situación de emergencia extrema, con edades entre 7 y 19 años, todos del sexo masculino, 6 de los cuales sufrieron lesiones traumáticas graves: exsanguinantes, pélvicas, abdominales, torácicas, de extremidades y el séptimo, hemólisis grave por gangrena gaseosa. Seis de los pacientes al llegar a la unidad presentaban shock hipovolemico y el séptimo choque séptico con anemia grave. El método utilizado para el manejo de la emergencia fue: toma de muestra sanguínea para grupo sanguíneo, factor Rh y prueba cruzada, con una demora de no menos de 20 minutos para las determinaciones, al investigarse el tiempo de este procedimiento en dos hospitales pediátricos de La Habana, uno de ellos el nuestro. El trabajo del Centro de Maryland, hace referencia a que el tiempo, entre la toma de la muestra de sangre al paciente y el comienzo de la administración de los glóbulos del mismo grupo fue de 1 hora. 5 Se repuso el volumen en todos ellos con soluciones cristaloides, coloides y glóbulos rojos O positivo, plasma fresco y plaquetas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: A continuación se muestran las edades, cuadro clínico, lesiones iniciales o enfermedad, la reposición de volumen, el tratamiento quirúrgico o no, para el control del sangramiento y el grupo sanguíneo y factor Rh de los pacientes. El manejo quirúrgico en 6 de los pacientes se asemeja a las consideraciones que aparecen en los trabajos de Asencio y cols., en los cuales resulta de vital importancia el control del sangrado de las lesiones vasculares y de las vísceras macizas y para ello se hacen planteamientos sobre las habilidades prácticas que deben poseer tanto el cirujano como los médicos intensivistas de los Centros de Trauma de nivel I. En todos los pacientes los glóbulos rojos administrados inicialmente fueron del grupo O positivo y sólo, una vez clasificado su grupo y el factor sanguíneo, se hicieron nuevas consideraciones en cuanto a las transfusiones. Desglose de los pacientes atendidos y sus características: PACIENTE No. 1 Paciente de 10 años: Choque hipovolémico, polipnea, disminución de la expansión del hemitorax derecho, matidez y ausencia del murmullo vesicular a ese nivel, abdomen distendido, deformidad y aumento de volumen del tercio superior del fémur derecho. Recibió dos veces la volemia: cristaloides, glóbulos rojos, O positivo, plasma y plaquetas. Pleurotomía evacuadora, laparotomía con esplenorafia e inmovilización por fractura del fémur derecho. Grupo A positivo: SOBREVIVIÓ. 878

4 PACIENTE No. 2 Paciente de 6 años, llega a la UCI en parada cardiaca. Matidez y ausencia del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo, se intuba y ventila, pleurotomía izquierda por diagnóstico clínico de hemotórax. Administración de cristaloides y de glóbulos rojos grupo O positivo. Toracotomía, por ruptura del arco aórtico. No se logró realizar grupo sanguíneo: FALLECIÓ. PACIENTE No. 3 Paciente de 9 años de edad con choque hipovolémico, polipnea, matidez ausencia del murmullo vesicular en hemitorax izquierdo, pleurotomía, recibió dos veces la volemia: cristaloides, coloides y glóbulos rojos O positivo, laparotomía con esplenorafia. Paciente grupo O positivo: SOBREVIVIÓ. PACIENTE No. 4 Paciente de 12 años de edad: Choque hipovolémico. Palidez cutánea y de las mucosas, miembro inferior derecho con rotación externa y aumento de volumen del tercio superior del muslo, traumatismo pélvico con fractura y fractura del fémur derecho. Recibió 2 veces la volemia: cristaloides, coloides, glóbulos rojos O positivo, plasma y plaquetas. Inmovilización no quirúrgica de la pelvis. Inmovilización con tracción del miembro inferior derecho. Grupo B positivo: SOBREVIVIÓ. PACIENTE No. 5 Paciente de 15 años de edad: Choque hipovolémico con palidez extrema. Aumento de volumen de la pelvis con fractura. Recibió una y media vez la volemia con cristaloides y glóbulos rojos O positivo. Inmovilización no quirúrgica de la pelvis. Grupo A positivo: SOBREVIVIÓ. PACIENTE No. 6 Paciente de 14 años de edad: Choque hipovolémico. Palidez extrema. Abdomen distendido con matidez, fractura de la pelvis. Recibió 3 veces la volemia: cristaloides, coloides, glóbulos rojos O positivo, plasma y plaquetas. Laparotomía hemostática, hepatoesplenorafia, inmovilización de la pelvis. Grupo O positivo: FALLECIÓ PACIENTE No. 7 Paciente de 19 años de edad. Historia anterior de Linfoma no Hodgkin. Choque séptico. Palidez de mucosas, piel color magenta, miembros inferiores con aumento de volumen a tensión y crepitación en raíz muslo y nalga izquierda. Pequeña herida del primer dedo del miembro inferior derecho. Gangrena gaseosa. Recibió 2 veces la volemia: cristaloides, coloides, glóbulos rojos O positivo. Se intentó debridar lesión. No se logró clasificar por la gran hemólisis Hbo: 2,5 g%: FALLECIÓ. Es la primera información de este procedimiento en nuestro país 879

5 Se ahorra tiempo ante un paciente con emergencia vital en estado de choque sin posibilidad de realizar grupo sanguíneo o prueba cruzada por hemólisis del suero: sepsis con hemólisis. El uso de glóbulos rojos O sin prueba cruzada, es seguro en los pacientes en choque hemorrágico agudo con riesgo vital inmediato. El riesgo de reacción hemolítica aguda posterior a la transfusión es extremadamente bajo: no tuvimos a ningún paciente. Resultó una solución de emergencia ante un paciente con anemia aguda y hemólisis que hizo imposible la determinación de grupo y factor. Nuestro trabajo coincide con los de otros autores en situaciones similares de los pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Andrews B. Massive transfusion. Anesthesia. San Francisco: University of California/ General Hospital California; Ascencio J A., Navarro Soto S., Fornos W., Roldan G. Lesiones vasculares abdominales: Desafío del cirujano de trauma. Acta Médica Costarricense 2001; 43(2): Ascencio J A, Hanpeter D, Gomez H, Chahwans, Ordona S, Mc Duffiel. Exsanguinations IN: Shoemaker W, Greenvik, Ayres SM, Holbrook PH, Editors. Textbook of Critical Care. 4th Ed. Philadelphia: Sander Co; p Camp. FR, Dawson RB. Prevention of injury to multiple casualties requiring resuscitation following blood loss. Milit Med. 1974; 139: Richard P. Dutton MD, MBA y col. Safety of Uncross matched Type O Red Cells for Resuscitation from Hemorrhagic Shock. The Journal of Trauma, vol 59 N.6 Dic