Manejo de fluidos en la reanimación del paciente con trauma

Transcripción

1 Manejo de fluidos en la reanimación del paciente con trauma Pedro F Ibarra M.D. Anestesiólogo Trauma Anestesia Cuidado Crítico (TRACC) Clínica Reina Sofía Comité Educación World Federation of Societies of Anaesthesia (WFSA) Coordinador Comité de Seguridad CLASA SCARE Coordinador Postgrado Anestesiología Unisánitas Bogotá, Colombia pibarraatanestesianet.com Tradicionalmente se asocia de manera refleja la palabra trauma con la administración masiva de fluidos, así, es común observar el traslado de estos pacientes con múltiples infusiones a gran velocidad de flujo tanto en el ambiente prehospitalario como en el intrahospitalario. Extrañamente, este esquema desarrollado a partir de los conceptos de Shires en la década de los sesentas, utilizado ampliamente durante la guerra de Vietnam, y de allí extrapolado en la mayor parte del mundo a la atención de pacientes civiles víctimas de trauma, nunca ha sido validado científicamente. A la hora de realizar la reanimación con fluidos en un paciente con trauma se deben considerarse los siguientes aspectos: 1) Fisiología del sangrado 2) Tolerancia de la hipovolemia 3) Indicaciones para iniciar la restitución del volumen 4) Monitoreo de la eficacia de la restitución 5) Forma de restituir la volemia 6) Compuestos disponibles a. Cristaloides b. Coloides c. Productos sanguíneos 1. Fisiología del sangrado La vasculatura responde al trauma tisular de manera local con la producción de vasoconstricción y con la activación de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, también responde de manera sistémica con vasoconstricción refleja y con caída de la presión arterial producto del sangrado, todos estos mecanismos disminuyen la perdida adicional de sangre. La restitución agresiva de la volemia, y por lo tanto el aumento de la presión arterial (PA), con atenuación de la vasoconstricción, desalojo de los coágulos, y dilución de los factores de coagulación, llevan a una reanudación o a un empeoramiento del sangrado, estos mecanismos claramente contrarrestan la respuesta fisiológica normal y se asocian con pérdida masiva de sangre y deterioro de las condiciones del paciente. Esto ha sido demostrado experimentalmente en modelos contemporáneos de shock hemorrágico, y se ha extendido a la práctica clínica con un estudio que es ya clásico, el de Bickell et al en 1994, ellos demostraron que retardar la reanimación agresiva con fluidos hasta que el sangrado ha sido controlado mejora la

2 sobrevida de los pacientes en trauma penetrante toracoabdominal, esta aproximación se ha denominado reanimación retardada o reanimación hipotensiva. 2. Tolerancia a la hipovolemia El termino hipovolemia se asocia de manera refleja con restitución rápida de fluidos, sin embargo, como se ha ilustrado arriba, la corrección precoz de esta puede ser deletérea. En los ensayos clínicos con reanimación retardada, se ha observado que los pacientes pueden tolerar episodios de hipovolemia transitoria, con más beneficios que perjuicios; el estado de conciencia es el parámetro simple que se puede utilizar para decidir seguir retardando la reanimación antes de llegar a controlar el sangrado, un paciente que conserve su conciencia, puede considerarse con suficiente perfusión para tolerar esta fase de reanimación retardada, pues este parámetro indica que el gasto cardiaco alcanza a mantener de manera suficiente el flujo sanguíneo cerebral, la excepción clara son los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) en quienes la hipotensión arterial se correlaciona con un pronóstico neurológico muy pobre, de manera práctica, una presión arterial sistólica de 60 a 70 mmhg es tolerable mientras haya conciencia adecuada. 3. Indicación para iniciar la restitución del volumen La presión arterial se debe elevar (a través de restitución de volemia) antes de controlar el sangrado en pacientes con TCE, también cuando hay comorbilidades con alto riesgo de complicaciones derivadas de la hipotensión, como es el caso de la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad coronaria, y la enfermedad hepática severa. Aparte de estos escenarios, la volemia y por lo tanto la PA se deben restituir, solamente cuando el sangrado se haya controlado ya sea por cirugía o por radiología o endoscopia intervencionistas. 4. Monitoreo de la eficacia de la restitución Todo paciente con trauma moderado o severo debe tener el monitoreo básico: electrocardiografía (EKG), presión arterial no invasiva (PANI), pulsoximetría (SpO 2 ) y capnografía (EtCO 2 ), además se debe procurar cuanto antes monitoria de la PA invasiva, este es el monitoreo mínimo aceptable para el manejo del paciente con trauma. En caso de hipovolemia severa, la capnografía puede servir para verificar el impacto de la administración de volumen, así también son útiles la pletismografía del oxímetro, y mejor aun, la variación de la curva de la presión arterial invasiva con las fases de la respiración cuando el paciente está con ventilación mecánica. 5. Forma de restituir la volemia Se requieren accesos venosos de gran calibre, por lo menos 16 o 14 G, a través de un par de vías de este grosor es posible lograr reanimaciones eficaces en la mayoría de los casos; no es indispensable que haya accesos centrales aunque ésta vía permite monitoreo de otro parámetro muy importante, la saturación venosa de oxígeno (SvO 2).

3 6. Compuestos disponibles El volumen intravascular se debe reemplazar de manera fisiológica, es decir, cristaloide con cristaloide y sangre con sangre, sin embargo, por su disponibilidad, costos, y efectos adversos, las transfusiones solo se deben hacer cuando sean estrictamente necesaria, es por eso que se opta por reemplazar la sangre perdida con otros fluidos. En la reanimación de los pacientes con trauma se pueden discriminar dos grupos de pacientes: 1) Los pacientes con sangrado leve o moderado, que son aquellos con choque hipovolémico GI y GII del American College of Surgeons (hasta el 40% de la volemia) 2) Los pacientes con sangrado severo o exsanguinante con choque hipovolémico G III o IV (pérdidas de más del 40% de la volemia) Los dos grupos se pueden discriminar con una prueba terapéutica de un bolo de fluidos de 500 ml, los pacientes del primer grupo muestran una mejoría sostenida en su hemodinamia, en contraposición los pacientes con hipovolemia más severa, no responden al bolo de fluidos o lo hacen transitoriamente. Los pacientes del primer grupo pueden tolerar la pérdida de sangre mientras se restituya la volemia, hasta un hematocrito resultante mayor del 20% X, en estos casos se requiere la sustitución de la sangre por otro tipo de fluido. El esquema tradicional en pacientes con trauma sugiere reponer la pérdida de sangre con cristaloides, en relación de 3:1 y hasta 5 o 6:1, sin embargo, la eficacia de los cristaloides para expandir la volemia es muy pobre, pues la mayor parte de estos sale muy rápido del compartimiento intravascular y pasa al intersticio, esto produce edema de moderada a gran magnitud y además se asocia con atenuación de la respuesta vascular a las substancias vasoactivas y con acentuación de la respuesta inflamatoria; estos hallazgos han hecho replantear los escenarios de reanimación, considerando otras alternativas al uso de los cristaloides. La opción clara son los coloides, los cuales se clasifican en dextranes (muy poco usados en trauma), gelatinas y almidones, las gelatinas se han usado por muchos años, pero tienen limitaciones por producir reacciones anafilácticas y anafilactoides con mayor frecuencia que los almidones, además tienen un efecto expansor muy breve (menos de dos horas) lo que hace que su utilidad sea pobre al compararse con algunos almidones. Los almidones son de varios tipos, el 450/0.7 (muy poco usado hoy en día), el 200/0.5 usado en los Estados Unidos y el 130/0.4 usado en Europa y en Suramérica; el 200/0.5 es eficaz, pero tiene limitaciones de volumen a administrar, dosis de alrededor de 22ml/kg produce efectos adversos sobre la coagulación, el almidón 130/0.4 se puede usar en dosis de 50ml/kg sin mayores efectos adversos; de esta manera, la

4 reanimación de los pacientes del primer grupo consideraría un suministro de ml de solución cristaloide (solución salina normal o lactato de Ringer) y el reemplazo de la sangre pérdida con solución coloide, hasta 1500 ml de 200/0.5 o hasta 3500 ml de 130/0.4. En el segundo grupo, el bolo de fluido no logra mejorar ni mantener estable al paciente, lo que confirma que se ha presentado un sangrado masivo y por lo tanto se va a requerir transfusión sanguínea, estos pacientes pueden evolucionar fácilmente a una situación hemodinámica crítica que merece intervenciones diferentes, en estos casos se puede desarrollar la triada ominosa consistente en acidemia, hipotermia y coagulopatía, cuando se llega a este estado la probabilidad de desenlace letal es muy alta, es por eso que se han estudiado estrategias para prevenirlo. Con la experiencia de conflictos militares, se ha observado que en los pacientes con alto riesgo de desarrollar la triada ominosa (en choque III IV), la administración precoz de derivados de la sangre puede evitar esta situación, así se considera que la administración de productos sanguíneos combinados se debe iniciar cuanto antes, glóbulos rojos, plasma y plaquetas en relación al menos 1:1:1, e idealmente, 1:>1:>1; estos pacientes deben recibir paquetes de productos, por ejemplo 7U plasma + 7u plaquetas + 5u GRE, paquetes que se repiten hasta lograr estabilizar al paciente, independientemente de la condición de transfusiones masiva. Con este esquema descrito hay dos opciones claramente diferentes, una en la que se intenta ser restrictivo con el uso de los derivados de la sangre, evitando la morbilidad y los costos derivados, y otra en la que se asume una posición diametralmente opuesta, en donde se administran productos sanguíneos, específicamente, plasma y plaquetas de manera precoz para evitar la gran morbilidad derivada de la coagulopatía. Conclusiones En esta breve revisión se describen las estrategias para optimizar el uso de fluidos en los pacientes con trauma: 1) Minimizar la pérdida de sangre, retardando la reanimación hasta que se controle el sangrado. 2) Discriminar dos grupos de manejo: a. Uno en el que un bolo de fluido mejora los parámetros hemodinámicos y ésta mejoría se mantiene en el tiempo, lo indicado es una aproximación restrictiva en el uso de productos sanguíneos. b. Otro en el que el bolo de fluidos mejora transitoriamente o no mejora los parámetros hemodinámicos del paciente, aquí se debe corregir o evitar la coagulopatía por medio de la administración agresiva de productos sanguíneos. Agradecimientos: Al Dr. Hernando Álvarez por la revisión de estilo.

5 Lecturas sugeridas Bickell WH, Wall MJ, Jr., Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: Dutton RP: Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiol Clin 2007; 25: 23 34, viii 3. Pepe PE, Dutton RP, Fowler RL: Preoperative resuscitation of the trauma patient. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: Advanced trauma life support for doctors ATLS: manuals for coordinators and faculty, Eight Edition. Chicago, IL, American College of Surgeons, 2008