6. Lactancia materna Evolución histórica. Situación actual de la lactancia materna

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1 6. Lactancia materna 6.1. Evolución histórica. Situación actual de la lactancia materna La especie humana, por su condición de mamífera, desde el inicio de la evolución ha tenido el principal y único sustento de las crías en las primeras etapas de la vida en la leche materna, bien procedente de la madre, bien de nodrizas o amas de cría, sobre todo en determinadas épocas y clases sociales. Sin embargo, en el devenir de la historia la alimentación del recién nacido y del lactante ha sufrido diversos avatares. Así, sobre todo a partir de la revolución industrial, y con la incorporación de la mujer a extensísimas jornadas laborales, la prevalencia de lactancia natural materna decayó considerablemente en los siglos XVIII y XIX, siendo sustituida, sobre todo al principio, por la leche proveniente de otras especies animales, como la vaca, oveja, cabra, etc. A esto se añadió, durante el siglo XX, la errónea motivación de proteger la salud y la apariencia de la madre, en detrimento de la lactación, por lo que los porcentajes de niños amamantados y la duración de la alimentación materna fueron decayendo progresivamente, a favor, desde la aparición de las leches de fórmula, de estas últimas. A este respecto, y por citar sólo algunos datos, diversos estudios realizados en Europa central y en el mundo anglosajón reflejan una disminución significativa en el porcentaje de niños amamantados desde finales del siglo XIX, así como en el tiempo de lactancia, sobre todo, y por los motivos citados anteriormente, en el medio urbano. En Berlín, entre finales del siglo XIX y el inicio del XX, la duración del tiempo de lactancia pasó de 8,5 meses a poco más de 2 meses. En los Estados Unidos, en los primeros años del siglo XX, hasta un 30% de los niños eran amamantados durante 9 meses, cifras que cayeron al 1% en la década de los 40 de ese mismo siglo. Es a raíz de la publicación de diferentes trabajos que exponen los beneficios de la leche de mujer cuando esta tendencia se invierte, fundamentalmente a partir de los años 70 del pasado siglo. La situación actual, pues, ha mejorado considerablemente en los últimos años. Citando datos recientes que reflejan la situación actual en nuestro país, con distintas variaciones geográficas, hasta un 90% de las madres comienzan a amamantar a sus niños en los primeros días de vida. Sin embargo, estas cifras descienden considerablemente en las siguientes semanas, pasando a menos del 80% al mes, y a alrededor de un 1030% a los 36 meses. Las causas de este progresivo descenso son diversas: de un lado, existen aún por parte de los profesionales sanitarios que desarrollan su labor en el ámbito pediátrico una transmisión de datos y consejos a las madres en ocasiones erróneos, que inciden en un progresivo desapego a la lactancia materna y en su sustitución por fórmulas lácteas, por diferentes motivaciones (creencia en una insuficiente producción láctea por parte de la madre, trastornos digestivos leves y pasajeros en el lactante no atribuibles a la lactancia materna, uso excesivo de chupete o tomas suplementarias de fórmula, manzanilla, etc.). De otro lado, la ya citada incorporación de la mujer al mercado laboral no se ha visto hasta el momento acompañada de una legislación que proteja y promueva la lactancia materna de manera realmente eficaz, sobre todo en cuanto a su prolongación en el tiempo. Por todo esto, y aun siendo obligado señalar, como ya se ha referido, una mejora de los porcentajes de madres que dan el pecho a sus hijos, queda subrayada la necesidad de establecer patrones de colaboración y fomento de la misma en todos los órdenes de la sociedad, tanto sanitario (al hilo de las recomendaciones propugnadas por la OMS), 261

2 Tabla 1. COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Proteínas (g/dl) 0,99 g/dl Caseínas 0,30,5 g/dl βcaseína 93% κcaseína 67% αcaseína y γcaseína Trazas Proteínas del suero 0,7 g/dl αlactoalbúmina 2040% Lactoferrina 1635% Seroalbúmina 7% Lisozima 1,510% Inmunoglobulinas 1015% βlactoglobulina 0% Hidratos de carbono 7,4 g/dl Lactosa 8090% Oligosacáridos 1020% Otros < 1% Lípidos 44,5 g/dl Ácidos grasos saturados 40% Ácidos grasos monoinsaturados 3040% Ácidos grasos poliinsaturados 814% como en las propias familias, empresas y poderes públicos con capacidad legislativa Recuerdo anatomofisiológico de la lactación Las glándulas situadas en la mama son las encargadas de la síntesis de leche, que a través de los conductos galactóforos llega al pezón. La producción de leche materna es debida a la síntesis y liberación de prolactina a nivel de la hipófisis. Durante el embarazo el efecto de la prolactina y del lactógeno placentario es bloqueado por los estrógenos, para evitar el inicio de la lactogénesis. Tras el parto, la estimulación táctil de los terminales nerviosos de la areola y del pezón induce la liberación de oxitocina procedente de la hipófisis, con la consiguiente contracción de las células mioepiteliales mamarias y secreción de leche. La succión, pues, del pezón motiva la liberación de oxitocina y la eyección de la leche. La lactancia materna continuada es el mejor estímulo para la producción y liberación continuada de prolactina. La lactancia materna debe iniciarse tan pronto como sea posible, en tanto el estado de la madre y del recién nacido lo permitan. Actualmente la tendencia es comenzar con la misma en los primeros 30 minutos de vida extrauterina. Incluso tras cesáreas, la anestesia recibida por la madre habitualmente no supone una contraindicación para el inicio de la lactancia. Debe situarse al niño sobre el regazo materno, contactando piel con piel, para favorecer el denominado en la literatura médica anglosajona attachment o apego precoz. Los factores que influyen desfavorablemente en el inicio de la lactación son, entre otros, el bajo peso al nacimiento, el parto por cesárea, y el bajo nivel cultural de la madre, así como la primiparidad y el estrés materno o fetal prolongados Composición de la leche materna La leche materna presenta variaciones significativas en su composición a través del tiempo, e incluso en una misma toma. Es al inicio de la mamada más rica en hidratos de carbono y agua, en tanto que al final de la misma predomina el contenido lipídico (responsable de la sensación de saciedad), motivo por el que se recomienda la toma de cada pecho durante 1015 minutos, con el fin de que el bebé ingiera también el componente graso de la leche. En los primeros días la leche materna inicial es el calostro, de color amarillento por la presencia de carotenos. En ella existe una mayor presencia proteica, mineral y de colesterol, y es más bajo el nivel de lactosa y de ácidos grasos. En el componente proteico del calostro predominan la IgA secretoria, la lactoferrina y otros factores antimicrobianos, de ahí su importancia. Progresivamente, a los 34 días aparece la denominada leche de transición, cuya composición es intermedia entre el calostro y la leche madura (Tabla 1), que no hará su aparición de manera definitiva hasta las 2 semanas, tiempo durante el cual se produce un aumento de lípidos, lactosa y vitaminas hidrosolubles, y un descenso de otros componentes, como la IgA secretoria (Tabla 2). Conviene señalar, no obstante, que la división de la leche en distintos periodos no deja de ser un instrumento un tanto artificial, ya que se trata realmente de un proceso constante y continuo de transformación de la misma. 262

3 Tabla 2. DIFERENCIAS ENTRE LA COMPOSICIÓN DEL CALOSTRO Y DE LA LECHE MADURA Calostro Leche madura Caseínas Baja proporción (10%) Aumento progresivo Proteínas del suero Elevada proporción (90%) Descenso progresivo Inmunoglobulinas Elevadas Descenso Lípidos Baja proporción Aumento Lactosa Baja proporción Aumento Tabla 3. APORTACIÓN ENERGÉTICA DE LOS DISTINTOS GRUPOS DE NUTRIENTESEN LA LECHE MATERNA MADURA Grasas 5556% Hidratos de carbono 3550% Proteínas 5,5% El componente energético total de la leche materna puede sufrir diversas oscilaciones, en función de la composición de la misma. Actualmente se considera que presenta un promedio entre 530 y 580 kcal/l, aunque tiene mayor importancia el porcentaje de energía aportado por los distintos nutrientes (Tabla 3) Hidratos de carbono Constituyen entre el 35 y el 50% del aporte total calórico de la leche de mujer, con una concentración de entre 7 y 10 g/dl. Básicamente se componen de disacáridos, los más abundantes (90%), ya que la lactosa constituye el hidrato de carbono fundamental (66,5 g/dl), oligosacáridos y monosacáridos (básicamente glucosa). La importancia de la lactosa discurre por una doble vertiente: a su valor como fuente de energía se añade la capacidad para favorecer el desarrollo de microbiota lactobacilar, mediante la creación de un ph entérico ácido que facilita su crecimiento. Gracias a este ph, se promueve además la absorción de calcio y otros minerales como el fósforo y el magnesio. Finalmente, cabe destacar la función plástica de la lactosa, como fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos, fundamentales en las primeras etapas del neurodesarrollo. El 10% restante de los hidratos de carbono presentes en la leche humana está constituido fundamentalmente por oligosacáridos. Representan el tercer componente en orden de importancia de la leche humana, por detrás únicamente de la lactosa y de los lípidos. Son hidratos de carbono complejos, compuestos de glucosa, galactosa, Nacetilglucosamina, ácido siálico y fucosa, cuya proporción es mayor en el calostro, para descender posteriormente. La principal función de estas sustancias, con independencia de la nutritiva, es su participación en la protección del bebé frente a infecciones, favoreciendo por un lado el desarrollo de una microbiota rica en bifidobacterias de tipo bífido, junto a la inhibición de la adhesión a la superficie epitelial de los gérmenes patógenos, pudiendo actuar como homólogos solubles de los receptores de superficie de las células diana de la microbiota patógena. Se ha demostrado, además, la capacidad de los oligosacáridos para inhibir la adhesión de ciertas cepas de Escherichia coli a nivel del tracto urinario, lo que explicaría en parte la mayor protección de los niños amamantados frente a infecciones urinarias. La digestión de los oligosacáridos en el intestino es sólo parcial, motivo por el que, al modificar la motilidad y consistencia de las heces, han recibido la denominación de fibra de la leche. Otros hidratos de carbono, presentes en cantidades mucho menores, son la glucosa, galactosa, etc. 263

4 Grasas Representan en conjunto entre el 50 y el 55% del total calórico de la leche humana, con una presencia de entre 40 y 45 g/l. El componente lipídico de la leche materna está constituido en su mayor parte (9899%) por triglicéridos (ácidos grasos esterificados y glicerol), siendo el resto fosfolípidos, ácidos grasos libres, monoglicéridos, colesterol, etc. Más del 90% de los ácidos grasos constituyentes de los triglicéridos son de cadena larga. Éstos, frente a los de cadena corta y los de cadena media, son los que más calorías aportan, hasta 9 kcal/g. De entre los ácidos grasos de cadena larga, predominan los ácidos grasos insaturados, bien monoinsaturados (p. ej., el ácido oleico), con un 35% aproximadamente, bien poliinsaturados, con un 1014%, entre los que se encuentran los ácidos grasos esenciales linoleico y αlinoleico. Los ácidos grasos saturados (cuyo principal componente es el ácido palmítico) representan el 37,5 y el 40% del total. El número de enlaces libres (carácter saturado/poliinsaturado) determina en buena medida la facilidad de absorción de los ácidos grasos. Así, los ácidos grasos insaturados se absorben mejor en el intestino, presentando, además, carácter hipolipemiante. El papel de los lípidos presentes en la leche materna es de enorme importancia, no sólo como fuente energética, sino también como constituyentes de diversas estructuras celulares. El ácido oleico es el componente fundamental de la familia n9, y es fundamental en la composición del sistema nervioso central. Es destacada también la presencia de colesterol en la leche humana, con unas cifras que oscilan entre los 10 y los 20 mg/dl en la leche madura, jugando también un papel básico en la arquitectura de las membranas celulares, fundamentalmente en el sistema nervioso central. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga constituyen menos del 3% del total de ácidos grasos de la leche materna; sin embargo, su importancia es capital para el recién nacido. Intraútero son transferidos a través de la placenta, siendo posteriormente aportados a través de la leche de la madre. La disminución en la capacidad de síntesis de estos compuestos en las primeras etapas de la vida, más acentuada si cabe en pretérminos y recién nacidos de bajo peso, otorga a los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga la categoría de compuestos esenciales, por lo que deben ser aportados en la dieta. La leche materna aporta el nivel de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga necesario tanto en recién nacidos sanos como en prematuros y recién nacidos de bajo peso. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga más representativos son el ácido linolénico, principal miembro de la familia de los n3, y el linoleico, constituyente fundamental de la familia de los n6. Tras ser procesados por el organismo dan lugar a una serie de metabolitos de cadena larga, como el ácido docosahexaenoico, el ácido eicosapentaenoico y el ácido araquidónico. Estas sustancias cumplen múltiples funciones: Por un lado, al igual que otros lípidos referidos anteriormente, forman parte del componente graso estructural de diversos tejidos, como el cerebro y la retina. Recientes estudios en crías prematuras de babuino muestran de hecho la influencia en la composición retiniana tanto de su presencia en leche materna como de su adición a fórmulas adaptadas. De otra parte, son precursores de los eicosanoides (tromboxanos, leucotrienos, prostaglandinas, etc.), con lo que desempeñan un importante papel en la síntesis de estos compuestos, capitales en diversas respuestas inflamatorias del organismo. El déficit de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga se ha relacionado con alteraciones inflamatorias, cutáneas, estructurales a nivel cerebral y retiniano, cognitivas, así como con enlentecimiento en la tasa de crecimiento del recién nacido. En los últimos años se está valorando su papel como protectores a largo plazo, ya que, por ejemplo, parecen disminuir el riesgo de coronariopatías en la edad adulta (ver Capítulo 1.13). Diversas fracciones de los lípidos fraccionados tras su paso gástrico, fundamentalmente monoglicéridos, presentan actividad antiinfecciosa, tanto antiviral como antibacteriana. Se ha determinado la influencia de la dieta materna sobre la mayor o menor presencia de determinados lípidos en la leche. Así, los valores del ácido docosahexaenoico se ven muy influidos por el consumo de pescado. Los ácidos grasos monoinsaturados se encuentran en cantidades mayores en aquellos países donde el consumo de aceite de oliva es mayor. De la misma manera, en los países desarrollados se suelen consumir mayores cantidades de grasas saturadas, procedentes de grasas 264

5 animales y margarinas, que son fuente de ácidos grasos trans Proteínas La cantidad de proteínas en la leche materna presenta un valor promedio de 11 g/l, con unas oscilaciones medias entre 7 y 17 g/l. A diferencia de los lípidos, su composición no se ve influenciada en gran medida por la dieta de la madre. La importancia del componente proteico de la leche radica sobre todo en su papel plástico para el desarrollo y crecimiento en la mayoría de las especies animales. Otros componentes de la leche humana tienen funciones relacionadas con la absorción de distintos nutrientes y minerales, y funciones defensivas. Básicamente, la fracción proteica total puede subdividirse en dos grandes grupos: la caseína y las proteínas del suero. La proporción entre ambos grupos proteicos es variable en función del momento de la lactancia. Así, la relación caseína/ proteínas del suero en el calostro es 10/90, pasando posteriormente a 40/60 e incluso a 50/50 en la leche madura e hipermadura, respectivamente. Se distinguen básicamente cuatro tipos de caseína: α, β, κ y γ. En la leche materna predomina la β y, en menor medida, la κ. Son fuente fundamental de aminoácidos y fósforo, participando también en la absorción de determinados minerales, como el calcio, el magnesio y el hierro. Las proteínas del suero constituyen un grupo de elementos que cumplen funciones de diversa índole. Destaca la ausencia de βlactoglobulina en la leche materna, implicada en el desarrollo de procesos alérgicos frente a leche de vaca, donde su presencia es abundante (estando también presente en las leches artificiales). La αlactoalbúmina (37%) es, junto a la caseína, la principal fuente de aminoácidos de la leche, participando también en la síntesis de lactosa a nivel de la glándula mamaria. La lactoferrina (1015% del contenido proteico de la leche humana) es una proteína cuya proporción en el calostro es más elevada, disminuyendo con posterioridad. Clásicamente se ha considerado como la encargada de la absorción del hierro de la leche. A este respecto llama la atención la baja presencia de hierro en la leche de mujer en comparación con la de vaca e incluso con las fórmulas lácteas. Sin embargo, la lactoferrina facilita la absorción del hierro a lugares específicos. Actualmente, esta capacidad de fijación del hierro se ha mostrado relacionada también con propiedades antiinfecciosas, tanto bacteriostáticas como bactericidas y antivirales. La seroalbúmina constituye una fuente importante de aminoácidos, atribuyéndosele también funciones de transporte de hormonas y de diversos elementos traza. Inmunoglobulinas. El 90% de las inmunoglobulinas en la leche materna están constituidas por la IgA secretoria, cuya mayor concentración se alcanza en el calostro (hasta 0,3 g/kg/día). En general, el calostro constituye un importante aporte de anticuerpos, como distintas subclases de IgG, además de la citada IgA, con función de protección frente a diversos procesos infecciosos digestivos y respiratorios, así como de factores antiinflamatorios, citokinas, etc. Se han detectado incluso anticuerpos específicos frente a diversos gérmenes, tanto bacterias (tétanos, neumococo, Escherichia, Salmonella, estafilococos, etc.) como virus (polio, ECHO, coxsackie, etc.). Por tanto, la leche materna desempeña un papel fundamental en la defensa del recién nacido frente a diversas infecciones, por el aporte de, entre otras sustancias, distintas inmunoglobulinas procedentes de la propia memoria inmunológica materna Nitrógeno no proteico Se trata de una fracción de la leche materna formada por una gran cantidad de sustancias, de muy diversa índole y variadas funciones; su presencia en la leche humana es mayor que en la de la mayor parte de los mamíferos. De entre los componentes del nitrógeno no proteico destacan los nucleótidos, que constituyen el 5% del mismo, cuyos efectos favorecedores sobre el desarrollo de microbiota tipo bífidus ha sido puesto de manifiesto, junto a efectos beneficiosos sobre la inmunidad humoral y celular y en las lipoproteínas plasmáticas, así como la facilitación de la madurez intestinal (ver Capítulo 1.16). Otros componentes del nitrógeno no proteico son la Lcarnitina, relacionada con el metabolismo lipídico, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento neural y el factor transformador de crecimiento α, y aminoácidos libres, como el ácido glutámico, lisina, taurina, metionina o cisteína (ver Capítulos 1.4 y 1.15). 265

6 Elementos celulares Presentes sobre todo en la fase de calostro, la leche humana presenta un número de leucocitos que oscila entre y 4.000/μl, de los que el 40% son macrófagos, un tanto por ciento similar neutrófilos, y un 10% linfocitos, de los que un 80% son linfocitos T Vitaminas y minerales Sus concentraciones guardan una estrecha relación con la alimentación de la madre y el estado nutricional de ésta. En general, todas las vitaminas que precisa el recién nacido están presentes en la leche de la madre, aunque serán necesarios aportes adicionales de vitamina D, sobre todo en prematuros. El contenido mineral, aunque bajo, es suficiente para el neonato, debido a su mayor biodisponibilidad por la acción de diversos componentes de la leche (p. ej., la lactoferrina) que facilitan la absorción Técnica de lactancia materna Es fundamental el establecimiento de un entorno favorable para la alimentación al pecho del recién nacido. De hecho, el continuo trasiego de visitas a las puérperas, con el estrés y la pérdida de intimidad que conlleva, puede influir de manera decisiva en el inicio y el establecimiento definitivo de la lactancia. Por ello, debe promoverse la lactancia en dependencias tranquilas, tanto del hospital durante los primeros días como domiciliarias posteriormente. El niño debe estar situado de cara a la madre, evitando la flexión o rotación de su cuello (alineación céfalocorporal). La madre puede sostener el pecho con la palma de la mano, y situando el pulgar por encima (postura en C ), sin sujetar ni comprimir la areola y el pezón. Las encías del lactante deben estar situadas aproximadamente 1 cm por detrás de la unión del pezón y la areola para que la lactancia sea eficaz. Debe procurarse que el niño esté tranquilo y despierto durante su alimentación. En cuanto a la duración y el número de tomas, actualmente se tiende a la liberalización de las mismas (lactancia a demanda ), ya que se ha demostrado más eficaz que la lactancia reglada cada 34 horas. Conviene que el niño lacte de ambos pechos cada vez, cambiando el pecho de inicio alternativamente, así como la orientación de la boca del niño y el pezón para favorecer la expresión completa de la glándula mamaria. Inicialmente, el recién nacido debe estar al menos 5 minutos en cada pecho, aumentando el tiempo hasta 1015 minutos posteriormente, de manera que se favorezca el vaciado de la mama. Un alargamiento excesivo de la duración tampoco es conveniente, para evitar la aparición de grietas en el pezón y de aerofagia en el niño. Una vez terminada la alimentación del bebé, éste debe ser incorporado para favorecer la expulsión de gases mediante el eructo, lo que ayudará a evitar la sensación de malestar e incomodidad por la presencia de los mismos en el tracto digestivo del niño Cálculo de la cantidad ingerida A menudo la madre se plantea la duda de si tendrá suficiente leche. Esta cuestión puede ser causa de preocupación (a menudo favorecida por el entorno familiar) y motivar la inadecuada prescripción de suplementos lácteos por parte del pediatra o del personal sanitario al cargo del niño. A este respecto, los cálculos de volumen de tetada no son realmente operativos, siendo la mejor forma de controlar si la ingesta es suficiente el control del peso del niño. En este sentido, hay que recordar que los niños alimentados al pecho pueden tener un porcentaje de pérdida de peso en los primeros días de vida superior al de los alimentados por fórmula, requiriendo además más días para la recuperación del mismo. Además, la ganancia ponderal en los lactantes amamantados suele ser menor que en los alimentados artificialmente, aspectos éstos que no deben suponer un argumento o una presión para el pediatra en contra del mantenimiento de la exclusividad de la lactancia materna. Los suplementos de líquidos en general, o de fórmula en particular, deben ser implantados sólo tras una cuidadosa evaluación de su idoneidad y por estricta indicación médica. En caso de ser necesarios, y para evitar el efecto negativo que la succión de la tetina pueda tener sobre el 266

7 Tabla 4. LOS DIEZ PASOS PARA UNA FELIZ LACTANCIA MATERNA Los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deben: Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica dicha política Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural, así como de la forma de ponerla en marcha Favorecer el inicio de la lactancia durante la media hora posterior al parto Instruir a la madre acerca de cómo debe dar de mamar y cómo mantener la lactancia, incluso si ha de separarse de su hijo No dar al recién nacido ningún alimento ni bebida complementaria, salvo indicación médica precisa Facilitar la cohabitación de madres e hijos durante las 24 horas del día Promover la lactancia materna a demanda Evitar dar a los niños amamantados tetinas o chupetes Fomentar el desarrollo de grupos de apoyo a la lactancia natural, procurando que las madres contacten con ellos al alta médica aprendizaje de la lactancia materna por parte del niño, es preferible administrar los líquidos mediante jeringuilla, cuchara, etc. En caso de insuficiente cantidad de ingesta en el periodo neonatal, los datos orientativos serán la no recuperación del peso al nacimiento a los 14 días de vida, o bien una ganancia ponderal menor de 125 g por semana en los primeros 28 días de vida (mínimo aplicable a los primeros 6 meses) Promoción de la lactancia materna en el periodo neonatal Como ya se ha referido anteriormente, el fomento de la lactancia materna es una obligación y un reto tanto para los organismos públicos como para el personal sanitario, ya que realmente constituye una cuestión de salud pública. En el ámbito gubernamental y supranacional, la declaración de la OMS/UNICEF de 1979 sobre la alimentación del lactante y la iniciativa de ambos organismos denominada Diez pasos hacia una lactancia con éxito (Tabla 4) constituyen los referentes a seguir en este sentido. En el ámbito sanitario, la promoción de la lactancia materna debe efectuarse ya desde el periodo prenatal, en los seguimientos del embarazo y en las clases de educación maternal. En este aspecto, se sabe que la decisión del tipo de lactancia es tomada por más del 90% de las madres antes del parto. En el periodo neonatal inmediato, durante la estancia hospitalaria, debe fomentarse un ambiente tranquilo para la alimentación del recién nacido, con horario a demanda, así como evitar la alimentación suplementaria o las tomas de suero o manzanilla mediante biberón, salvo indicación médica precisa. Finalmente, en el seguimiento en Atención Primaria debe prestarse especial atención al tipo de alimentación y fomentar la lactancia materna, por encima de falsas creencias o presiones familiares y/o sociales. No obstante, existe un porcentaje de madres que realmente no podrán o no querrán dar el pecho a sus niños. Nuestro objetivo será reducir esta cifra al mínimo posible, pero sin que por ello haya que generar inseguridad, ansiedad o frustración en las madres anteriormente citadas Contraindicaciones de la lactancia materna Absolutas: Ingesta materna de: antineoplásicos, sulfamidas, aminoglucósidos, psicofármacos, etc. Madre adicta a drogas (incluido el alcohol). Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (en países desarrollados). 267

8 Galactosemia. Relativas (requieren tratamiento previo o vigilancia especial): Tuberculosis (sobre todo en fase activa no tratada). Brucelosis. Herpes mamario materno o bucal en niño. Pediculosis materna. Varicela. Seropositividad para el virus de la hepatitis B (antes de la administración de inmunoglobulina y vacunación). Seropositividad para el virus de la hepatitis C. Alteraciones psíquicas maternas graves. Fenilcetonuria y enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Epilepsia materna no controlada. 7. Lactancia artificial Cuando sea imposible o no se desee ofertar lactancia materna, existe la posibilidad de la lactancia artificial a partir de fórmulas estándar derivadas de la leche de vaca. La composición de las fórmulas para lactantes ha sufrido numerosas modificaciones a lo largo de la historia tratando de conseguir un aporte lo más similar posible al de la leche materna. A mediados del siglo XIX (Liebig) las fórmulas artificiales se basaban en una mezcla de harina de trigo, harina de cebada, leche de vaca y bicarbonato. Por esta misma fecha se consiguió una patente (Borden) de una fórmula basada en leche evaporada al vacío y azúcar. La esterilización se convirtió en un procedimiento habitual al final del siglo XIX. La preparación de estas fórmulas y su composición fueron corregidas en etapas posteriores hasta la introducción, en los años 70 del siglo pasado, de leches adaptadas, centrándose en ciertos aspectos como el cambio en la proporción lactosuero/caseína y la reducción de minerales. Existen una serie de organismos internacionales responsables de la elaboración de las normas de composición de las fórmulas infantiles. Los de mayor influencia en nuestro país son el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN), el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Comité Científico para la Alimentación de la Comisión de la Unión Europea Composición de las fórmulas para lactantes La leche de vaca debe ser modificada, para poder ser administrada a los lactantes, de una manera considerable Proteínas y compuestos nitrogenados Deben suponer el 5% de la composición de la leche, siendo los hidrolizados de proteínas de leche de vaca y de proteínas de la soja las únicas bases proteicas permitidas. En comparación, la leche de vaca contiene mayor proporción de caseína y menor de proteína sérica y nitrógeno no proteico que la leche humana. Del mismo modo, existe también menor concentración de taurina en la leche de vaca (Tabla 5). Esto hace que haya que tener precaución a la hora de aportar proteínas con similar calidad y valor nutricional a las de la leche materna. Se ha observado que la suplementación de taurina puede prevenir la aparición de hiperaminoacidemia en recién nacidos a término alimentados con fórmulas basadas en leche de vaca que contienen grandes cantidades de proteínas. Además se sabe que la taurina ejerce un papel importante en el desarrollo cerebral y retiniano Lípidos Constituyen del 50 al 55 % del contenido energético. Es muy importante mantener un aporte equilibrado entre ácido linoleico y ácido linolénico para evitar la competición enzimática, de manera que no interfiera en la síntesis de ácidos grasos como el ácido docosahexaenoico, fundamental para el desarrollo neurológico y visual como se ha referido anteriormente. La leche materna contiene mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que la leche de vaca, por lo que se ha omitido la grasa de la leche de vaca en la elaboración de las fórmulas para permitir la adición de aceites vegetales, más ricos en ácidos grasos poliinsaturados. 268

9 Tabla 5. COMPOSICIÓN COMPARATIVA DE LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA Y HUMANA Leche de vaca Leche humana Caseína αcaseína βcaseína κcaseína Suero αlactoalbúmina βlactoalbúmina Albúmina Lactoferrina IgA secretoria 42% 24% 8% 5% 12% 2% 27% 7% 23% 4% 17% 12% Hidratos de carbono El hidrato de carbono predominante es la lactosa aunque se permite la presencia también de hidratos de carbono como la maltosa, sacarosa, polímeros de glucosa, maltodextrinas y el almidón gelatinizado y precocinado. Constituyen del 30 al 35% del aporte energético de las fórmulas para lactantes Minerales Las fórmulas están, generalmente, enriquecidas con hierro, zinc y cobre en cantidades que cubran las necesidades básicas y de manera que no interfieran entre sí Fórmulas especiales Existen problemas dietéticos específicos que pueden desaconsejar la lactancia materna y la lactancia artificial normal, por lo que se han elaborado fórmulas alimenticias para lactantes con problemas en la digestión, absorción o intolerancia a distintas sustancias. Aunque estas fórmulas se consideran de forma detallada en el Capítulo 4.5, se comentan aquí brevemente por su utilidad en el recién nacido con dichas patologías Fórmulas sin lactosa Se constituyen a partir de la sustitución de la lactosa por dextrinomaltosa o polímeros de glucosa. No deben ser usadas durante periodos prolongados de tiempo debido a los beneficios de la presencia de lactosa en la dieta (absorción de calcio, etc.), de manera que si se necesita excluir la lactosa durante mucho tiempo se deben añadir a la leche compuestos que ayuden a digerirla Fórmulas de soja En estos preparados el componente proteico es obtenido de la proteína purificada de soja, tratada posteriormente mediante calor con el objeto de reducir la actividad de los inhibidores de tripsina y de las hemaglutininas. Se recomiendan en caso de intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, a la lactosa, en caso de galactosemia o, en determinados casos, para la prevención en casos graves de atopia. Son deficitarias en carnitina y metionina y, debido a su alto contenido en fitatos, suponen un riesgo de déficit de hierro, cobre, zinc y calcio, por lo que tienen que ser suplementadas. Tienen, además, un alto poder alergizante, fundamentalmente en pacientes previamente sensibilizados a las proteínas de la leche de vaca. 269

10 Hidrolizados proteicos Están basados para su elaboración en la utilización de caseína y proteínas del suero, soja y colágeno de buey. Dependiendo del grado de hidrólisis se distinguen varias fórmulas: Fórmulas parcialmente hidrolizadas. Se usan con fines preventivos, nunca terapéuticos. Su administración se basa en la exposición crónica a antígenos de manera que se module una tolerancia inmunológica. Su papel como prevención de enfermedades alérgicas en niños en situación de riesgo está muy discutida. Fórmulas semielementales. Se usan en el tratamiento de niños con intolerancias o alergias a proteínas alimentarias. Están compuestas por péptidos de peso molecular inferior a Da. Incluyen dextrinomaltosa o polímeros de glucosa como hidratos de carbono y triglicéridos de cadena media o aceites ricos en ácidos grasos esenciales como grasas. Presentan como inconvenientes su alta osmolaridad que puede dar lugar a diarreas osmóticas, su mal sabor, su alto coste, y no están exentas de producir reacciones adversas en niños previamente sensibilizados, puesto que mantienen cierto grado de capacidad alergizante. Fórmulas elementales. Se usan en caso de diarreas graves y rebeldes o fracaso intestinal, cuando no hay respuesta a las fórmulas semielementales. Existe riesgo de carencias vitamínicas con su administración Administración Antes de la administración de la fórmula debe realizarse un ensayo con 10 ml de suero glucosado al 5% (nunca al 10%, por ser hiperosmolar). De este modo, se pueden observar la capacidad para succionar y el vaciado gástrico. Comprobada la tolerancia digestiva en las primeras 4 horas de vida se procederá a la administración de la fórmula de inicio, con una cantidad inicial de 57 ml/kg/toma. Las fórmulas deben prepararse en agua potable, segura y hervida previamente. No deben ser calentadas en microondas, puesto que puede producirse un calentamiento no uniforme. Se han de suministrar al recién nacido a temperatura ambiente. Para la reconstitución se debe mantener, por norma general, una proporción de 30 ml de agua por cada medida rasa y no compactada de polvo de la fórmula. La tetina debe tener un orificio lo suficientemente grande para permitir la salida de la leche con goteo rápido en posición vertical. Hay que procurar que la tetina esté siempre llena de leche y no contenga aire, para evitar que sea ingerido por el recién nacido. Al igual que en el caso de la lactancia materna, se han de administrar a demanda, procurando no ofrecer una nueva toma antes de transcurridas dos horas desde la precedente, para favorecer el vaciado gástrico. Al acabar la toma se tiene que incorporar al bebé para favorecer el eructo. La cantidad inicial se irá aumentando a razón de 10 ml por toma hasta cubrir sus necesidades nutricionales a los 35 días de vida y alcanzar los 150 ml/kg/día. Actualmente las fórmulas más empleadas proporcionan de 110 a 120 calorías por kilogramo de peso y día. 8. Lactancia mixta Cuando exista una pérdida de peso superior al 10% durante los 35 primeros días, se debe reevaluar la técnica de la lactancia materna y valorar la necesidad de suplementación mediante fórmulas de inicio. Ésta se puede realizar ofreciendo al recién nacido un suplemento al final de cada toma de pecho, o sustituyendo algunas tomas de pecho por lactancia artificial. No obstante, la mejor manera de suplementar la lactancia materna es, sin duda, el empleo del suplementador de lactancia. Consiste en un dispositivo que consta de un recipiente de plástico como reservorio para la leche y que se cuelga junto al pecho, y dos tubos finos y blandos que se fijan junto a cada pezón mediante cinta adhesiva hipoalergénica. La leche es obtenida mediante succión, de manera que se mantenga el estímulo para la producción de leche materna. 270