INTOXICACIONES EN LA INFANCIA

Transcripción

1 INTOXICACIONES EN LA INFANCIA Teresa Molins Castiella (MIR Pediatría HVC), Mercedes Herranz Aguirre (Pediatría HVC), Juan Manuel Del Moral Aldaz (Pediatría HVC) EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: constituyen el % de las urgencias hospitalarias (0.34% en nuestro hospital) Edad: se describen dos picos de incidencia: niños de 1 a 3 años (mayoritariamente accidentales y más frecuente en varones) y adolescencia (muchas de ellas voluntarias). Sexo: no existen diferencias. Sustancias (por orden de frecuencia): 1.- Fármacos: 1. Paracetamol 2. Anticatarrales 3. Psicofármacos: benzodiazepinas 2.- Productos de uso doméstico: 1. Cáusticos: lejía doméstica 2. Otros: cosméticos, detergentes, hidrocarburos y plaguicidas. 3.- Otros: alcohol, drogas, monóxido de carbono y metahemoglobinemia. ACTUACIÓN INICIAL: TRATAMIENTO DESCONTAMINANTE EVITAR LA ABSORCIÓN 1. Adsorbentes: Carbón activado Es la medida descontaminante más eficaz. Su administración en la primera hora postingesta recupera el 75% del tóxico. Dosis: 1-2 g/k, disuelto en 4 partes de líquido o 10g/g de tóxico ingerido. Dosis múltiples (0.5-1 g/k cada 2-4 horas) en intoxicaciones por fármacos de liberación retardada o que presentan circulación enterohepática. Vía de administración: oral. Muchas veces requiere empleo de sonda nasogástrica, a pesar de que estimula el peristaltismo, porque las propiedades organolépticas dificultan la ingesta por los niños. Se recomienda mezclarlo con líquidos que mejoren su presentación y sabor, aunque conviene no hacerlo con productos lácteos, pues disminuye su eficacia. Ineficaz en intoxicaciones por alcoholes, metales y minerales. Contraindicado en intoxicación por hidrocarburos (riesgo de aspiración). Efectos adversos (poco frecuentes): vómitos y aspiración, estreñimiento e inactivación de antídotos. 2. Evacuación gástrica (controvertido; no indicado de forma rutinaria): en la primera hora, recupera el 30% del tóxico.. Jarabe de ipecacuana. Lavado gástrico 3. Catárticos osmóticos:. Sorbitol a 1-2 mg/kg. Citrato de magnesio al 6% a 4 ml/kg 4. Irrigación intestinal total Indicación: intoxicaciones graves por sustancias que no se adsorben con el carbón activado (hierro, litio, paquetes de droga o fármacos de liberación retardada). Uso excepcional en pediatría. Técnica: administración enteral de polietilenglicol a grandes volúmenes ( ml/h), hasta obtener por recto un líquido claro. Sólo existen evidencias indirectas de la eficacia de estos tratamientos descontaminantes. En líneas generales, cuando se sospecha que el producto tiene mínimos efectos tóxicos o el tiempo transcurrido hace improbable que el tóxico se encuentre en el tracto gastrointestinal, la norma es no tratar. En caso de estar indicado el tratamiento descontaminante, el carbón activado es el tratamiento de elección.

2 INTOXICACIONES ESPECÍFICAS INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL - Dosis tóxica: mg/k mg/k en consumidores habituales de fármacos inductores del citocromo p450 o en enfermedades que disminuyen los depósitos de glutation o los precursores de las vías de sulfatación y glucoronoconjugación (malnutrición, infección por VIH, hepatopatías crónicas, fibrosis quística). - Actuación: depende de la dosis ingerida y el tiempo transcurrido hasta la consulta en urgencias. La predicción de toxicidad se establece según el Normograma de Rumack-Matthew, que se basa en los niveles plasmáticos de acetaminofeno, medidos a partir de las 4 horas postingesta. Cálculo dosis ingerida < 150 mg/k y sin factores de riesgo >150 mg/k o mg/k y factores de riesgo sin pc ni tto Intervalo de tiempo transcurrido < 4 horas 4-8 horas > 8 horas Carbón activado Medir nivel a las 4 horas Medir nivel Medir nivel+n-acetilcisteína N-Acetilcisteina N-Acetilcisteína CONTINUAR

3 - Normograma de Rumack-Matthew METAHEMOGLOBINEMIA La metahemoglobinemia es una enfermedad que se produce cuando el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo supera los mecanismos compensadores de los hematíes, pasando al estado férrico, que es incapaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono. Es una enfermedad que sucede en lactantes sanos de entre 4 y 6 meses de edad, producida por contacto o ingesta de oxidantes exógenos tóxicos: anilinas (tinta de imprenta, pinturas), nitritos y nitratos (fármacos vasodilatadores, verduras), naftalina y otros. Clínica: aspecto de gravedad, con palidez intensa y cinosis refractaria a oxigenoterpia, taquipnea, acidosis metabólica, convulsiones y coma. La gravedad de los síntomas se relaciona directamente con el nivel de metahemoglobina en sangre. Diagnóstico: gasometría con determinación del nivel de metahemoglobina (cooxímetro). La medición de la saturación de oxígeno con pulsioxímetro puede ser normal. Tratamiento: Estabilización del paciente, oxigenoterapia y descontaminación intestinal, si procede. Azul de metileno: 1-2 mg/k, ev directo. Indicaciones: 1.- Metahb > 30%, aunque no haya síntomas 2.- Metahb > 20% y síntomas 3.- Metahb 10-20% en niños con enfermedades respiratorias crónicas o acidosis metabólica.

4 Contraindicado en déficit de G6PDH y metahemoglobinemia secundaria a tratamiento con nitrito sódico. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS ÁLCALIS (90%) ÁCIDOS (10%) PH >11. Lejías, limpiadores de WC, detergentes, limpiahornos, lavavajillas, pilas de botón. Lesión por licuefacción, con penetración en el tejido y riego de perforación. La lesión avanza en las siguientes hs. Lesiones en esófago y mucosa orofaríngea PH<3. Limpiadores de metales, de piscinas y bañeras, líquidos de baterías, líquido de soldadura. Necrosis por coagulación, con formación de coágulos y escaras que impiden la penetración en profundidad. Lesiones en estómago * La lejía doméstica no es muy tóxica y es necesaria la ingesta de una gran cantidad (unos 200ml) para que produzca lesión. Actuación: - Soporte vital. - NO administrar carbón activado, inductores del vómito, catárticos ni realizar lavado gástrico. Sólo se debe intentar lavado gástrico en caso de ingesta abundante de ácido. - Ingreso hospitalario: dieta absoluta, sueroterapia, Rx de tórax y abdomen y endoscopia digestiva en las primeras 12-24hs (pasado ese tiempo existe riesgo de perforación). - Corticoides: en caso de obstrucción de la vía aérea y si se desmuestra lesión transmucosa en la endoscopia. Metilprednisolona 2 mg/k/día o dexametasona 0.1 mg/k/día ev. - Antibióticos: si perforación, mediastinitis, No de forma profiláctica. - Tratamiento de las complicaciones: principalmente estenosis secundarias a cicatrices. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO Fuentes: calentadores, automóviles, explosiones. Clínica: se correlaciona con el nivel en sangre de carboxihemoglobina %COHb Clínica <10 Asintomático Náuseas, vómitos, cefalea, disnea Cefalea intensa, confusión Obnubilación, síncope, convulsiones >60 Coma, muerte Actuación: - Pruebas complementarias: gasometría venosa con medición de nivel de carboxihemoglobina. Rx de tórax (si inhalación de humo), orina (mioglobinuria), ECG. La pulsioximetría no es útil.

5 - Tratamiento: O2 al 100% con mascarilla. Medir niveles de COHb cada 2-4 horas y administrar O2 al 100% hasta que sea <3%. Indicaciones de administración de O2 hiperbárico (valoración estricta, individualizando cada caso y teniendo en cuenta la disponibilidad y accesibilidad a este recurso). Las más aceptadas son: 1. Isquemia miocárdica o arritmias con nivel de COHb>20% 2. Alteración neurológica severa 3. Nivel de COHb >40% 4. Embarazada con COHb>15% o distrés fetal 5. Persistencia de la clínica tras 4-6 horas de tratamiento con O2 al 100% SUSTANCIAS GENERALMENTE NO TÓXICAS Aceite de baño Bronceadores Lápiz (grafito, colores) Tiza Aceite de motor Cerillas Lejía <5% Tinta de boli Adhesivos Corticoides Lubricantes Vaselina Ambientador Cosméticos Maquillaje Velas Antiácidos Champús Pasta de dientes Vitaminas (+/- fluor) Antibióticos (la Desodorantes Pintura yeso mayoría) Arcilla Detergentes Productos capilares Barra de labios Edulcorantes Purgantes suaves Betún (sin anilinas) Incienso Suavizante de ropa brillantina jabones Termómetro (mercurio) ANTÍDOTOS MÁS EMPLEADOS Antídoto y dosis Acetaminofeno (paracetamol) N-Acetilcisteína: vo o SNG: 140 mg/k.seguir a 70 mg/k/4h (max.17 dosis).iv: 140mg/k.Seguir con 70 mg/k/4h (max.12 dosis) Benzodiazepinas Flumacenil iv: 0.01mg/k en 15 seg. Si persiste clínica,repetir cada minuto hasta total de 2g. En perfusión continua a mg/h. Narcóticos,opiáceos y clonidina a Naloxona iv,im o sc: Niños:0.4-2mg/dosis (0.1 mg/k, dosis altas hasta 20 k).adolescentes y adultos: 1-2 mg. Se puede repetir cada min, hasta 8-10 mg. Perfusión continua:2/3 de la dosis de carga Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato sódico iv: 1-2 meq/k/dosis Metahemoglobinemia Azul de metileno 1% iv: 1-2 mg/k. Se puede repetir a 1 mg/k a los min. Contraindicado en déficit total de G6PDH. Asociar Vit.C (50/mg/k/8hs vo o iv) si déficit parcial. Monóxido de carbono Oxígeno 100%. Cámara hiperbárica en casos severos. BIBLIOGRAFÍA. M.Herranz, N.Clerigué. Intoxicaciones en niños. Metahemoglobinemia. ANALES Sis San Navarra 2003:26 (Supl.1): Martín Jiménez, L., García García, S. Intoxicaciones. En: Ruiz Domínguez JA. y cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p