TÍTULO: POCO RUIDO Y MUCHAS NUECES. AUTOR: RyC

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1 TÍTULO: POCO RUIDO Y MUCHAS NUECES AUTOR: RyC 1

2 ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 75 añs sin histria previa de hipertensión arterial, diabetes hiperlipemia. N hábits tóxics. Cefalea de perfil tensinal de añs de evlución. Síndrme depresiv tratad en diferentes períds pr su Médic de Atención Primaria durante ls últims 20 añs. Presenta hipacusia leve bilateral y precisa el emple de gafas. N refiere antecedentes familiares de demencia u tras enfermedades neurlógicas. Vendedr ambulante de prfesión. Sabe leer y escribir. Vive cn su espsa. En tratamient cn Mirtazapina 30 mg/nche, Amitriptilina 10 mg/12 hras y Nerdipina 20 mg/nche (prescrit pr su MAP para la prevención de sus cefaleas). ENFERMEDAD ACTUAL El paciente es remitid a nuestra cnsulta pr presentar cuadr de inici brusc 9 meses antes, caracterizad pr lvids frecuentes de sus bjets persnales, dificultad para cncentrarse y seguir las cnversacines, cambi evidente en su persnalidad cn tendencia a realizar cmpras desprprcinadas e innecesarias, así cm emperamient de su depresión. Según describe el familiar el cuadr se ha mantenid estable durante td este tiemp. EXPLORACIÓN FÍSICA Explración general: sin alteracines. Explración neurlógica: brramient del surc nasgenian derech cnstitucinal, sin evidencia de paresia en ls demás pares craneales en las extremidades. Reflejs de liberación frntal negativs. Sensibilidad, marcha y cerebel sin alteracines. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MMSE (Minimental Status Examinatin): 27 punts (1 fall en rientación y 2 en memria diferida). 2

3 DAD (Evaluación de discapacidad en demencia): 69.5%. Pérdida de iniciativa para la realización de su higiene persnal, dificultad para planificar la preparación de una cmida sencilla u tras tareas simples que pdía realizar en el pasad, para telefnear a alguien en un tiemp adecuad, para rganizar su crrespndencia y para cmprar ls bjets adecuads necesaris. Escas interés en las tareas realizadas hasta la fecha de frma rutinaria. Escala de depresión de Yesavage: ausencia de depresión Estudi Neurpsiclógic: Orientación cnservada Lenguaje ral fluente, ampli en cntenid, n afásic en cnversación y narración, per cn discreta anmia en denminación verb-verbal Fluencia fnética y semántica cnservadas Gnsias y praxias cnservadas Memria inmediata, diferida y semántica cnservadas Amplitud atencinal cnservada, per la sstenida se encuentra en límites bajs Discreta lentificación en ejecución mtra TAC craneal: Mderada atrfia crtical de predmini frnt-tempral bilateral. Presencia de múltiples infarts lacunares crónics en ganglis basales bilaterales. DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DETERIORO COGNITIVO LEVE TIPO NO AMNÉSICO AUSENCIA DE DEPRESIÓN EVOLUCIÓN Se decide n iniciar tratamient algun y se revisa el cas un añ después. La espsa refiere un ntable emperamient. L encuentra much más despistad e inatent cn mayr dificultad para seguir las cnversacines. Sin embarg, sí es capaz de manejar tda la infrmación relacinada cn las distintas telenvelas ajustand su actividad diaria al hrari de las mismas ya que n se pierde ninguna (hasta el punt de finalizar vluntariamente el últim examen neurpsiclógic para pder llegar a tiemp a su casa). Realiza cmpras cmpulsivas 3

4 de prducts innecesaris, escnde el diner, se muestra muy irritable e impaciente cn su espsa cuand tiene que alterar sus rutinas. Ante el emperamient del paciente se decide un nuev estudi neurpsiclógic y de neurimagen: MMSE: 30/30 punts. DAD: 85%. Escala de depresión de Yesavage: ausencia de depresión. Estudi neurpsiclógic: Orientación cnservada Lenguaje ral fluente, ampli en cntenid, frases de nrmal lngitud y cmplejidad. Fluencia verbal semántica en rang de valres medis, per cn varias intrusines (sign de rganicidad) En repetición verb-verbal se aprecian parafasias semánticas Cmprensión escrita levemente afectada, cn dificultad en realizar órdenes cmplejas Gnsias y praxias cnservadas Memria inmediata, diferida y semántica cnservadas Memria de trabaj en percentiles bajs de la nrmalidad Atención sstenida levemente afectada La rganización secuencial del cmprtamient se muestra mderadamente afectada El cntrl de la impulsividad se muestra severamente afectad RMN Craneal: Severa atrfia crtical de predmini frntal bilateral. Atrfia mderada de lóbuls temprales cn predmini en región lateral DIAGNÓSTICO FINAL SÍNDROME DISEJECUTIVO 4

5 DISCUSIÓN El síndrme disejecutiv es un cuadr clínic que se prduce cuand existe una disfunción del córtex prefrntal. Desde este punt de vista funcinal, se cnsidera que en dicha crteza se encuentran las capacidades cgnitivas más cmplejas y evlucinadas del ser human: las funcines ejecutivas. En realidad, el términ funcines ejecutivas es un paraguas cnceptual que englba un cnjunt tan ampli y variad de capacidades cgnitivas y cnductuales que pierde tda peratividad y dificulta su estudi y entendimient. Ya Luria y Lezak en 1968 definiern función ejecutiva cm una serie de trastrns en la iniciativa, mtivación, frmulación de metas y planes de acción, y el autcntrl de la cnducta. Para Fuster (1989) el crtex prefrntal es fundamental en la estructuración tempral de la cnducta. Según él, se realiza mediante la crdinación de 3 funcines subrdinadas: a) memria crt plaz prvisinal, b) planificación cnducta y c) cntrl-supresión de las influencias internasexternas capaces de interferir en la frmación de patrnes de cnducta. Tant la definición de Luria-Lezak cm la de Fuster sn ejempls de tendencias cgnitivistas, que se basan en mdels de prcesamient de la infrmación y tienen dificultades en prveer una adecuada caracterización de ls prcess ejecutivs. En l que sí están de acuerd es que el síndrme disejecutiv prttip está íntimamente relacinad cn la lesión en la región prefrntal drslateral. En la práctica clínica habitual se diferencian tres síndrmes frntales cuyas manifestacines varían según el área lesinada: a) síndrme mesial-límbic, caracterizad pr la presencia de mutism, apatía, desmtivación e incntinencia urinaria, b) síndrme órbitfrntal, caracterizad pr la presencia de desinhibición, reiteración, mal cntrl impulss, mria y la falta de respet pr las nrmas sciales y c) síndrme drslateral (disejecutiv) que se caracteriza pr la incapacidad de generar hipótesis, planear accines, tmar decisines, rdenar tempralmente ls hechs, mantener la atención; además de presentar una disminución de la fluidez verbal cn una alteración de la cmprensión ral y escrita, apatía y la dificultad de recuperar dats (memria de trabaj). Si bien, dicha clasificación puede parecer muy perativa, en realidad, una característica fundamental de ls síndrmes frntales es la fluctuación de ls síntmas en un mism paciente a l larg del curs clínic, y que las 5

6 manifestacines dependen, n sól del área afectada, sin inclus de la persnalidad previa del prpi paciente. En nuestr cas, el paciente presenta tdas las manifestacines descritas cm síndrme disejecutiv cn fluctuación de las mismas a l larg del tiemp. La relevancia de cas reside en que la prueba de neurimagen muestra una severa atrfia bifrntal que cntrasta cn la leve discapacidad que presenta el paciente. Ns encntrams ante un cas clar de imprtante disciación clínic-radilógica. La práctica habitual en medicina tiene una tendencia cada vez mayr en sustentar sus diagnóstics en las pruebas cmplementarias, y sbre td, en las de neurimagen, dejand en un segund términ la explración clínica. Hy pr hy, para el estudi de las demencias sigue siend fundamental la valración neurpsiclógica cm herramienta diagnóstica, mientras que las pruebas de neurimagen sn útiles para apyar nuestra sspecha descartar etilgías tratables. BIBLIOGRAFÍA 1.-Tirapu-Ustárruz J, Muñz-Céspedes JM, Pelegrin-Valer C. Funcines ejecutivas: necesidad de una integración cnceptual. Rev Neurl 2002; 34: Tirapu-Ustárruz J, Muñz-Céspedes JM, Pelegrin-Valer C.Prpuesta para la evaluación de las funcines ejecutivas. Rev Neurl 2005; 41: Tirapu-Ustárruz J, Muñz-Céspedes JM. Memria y funcines ejecutivas. Rev Neurl 2005; 41: