PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO COD. PE-OBS-21

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO COD. PE-OBS-21 Elaborado por: Rosa López López Fecha 21/11/2011 Revisado por: Belén Garrido Luque Fecha: 21/11/2011 Aprobado por: JC Maañón di Leo DAIG Obstetricia y Ginecología Fecha 22/11/2011 La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 1 de 26

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 2 de 26

3 1. OBJETIVO. La amenaza (A.P.P.) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento o cuando éste fracasa podría conducir a un parto antes de la semana 37 de gestación. El parto pretérmino (P.P.) es el parto que ocurre antes de la semana 37 completas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal, constituyendo aproximadamente más del 70%-85% de la misma. La prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida. La importancia del problema radica en: 1) Su incidencia ha ido aumentando en los últimos años, siendo actualmente en torno al 8-10% del total de partos. En España, la incidencia actual está en 7,5% aunque puede ser algo mayor en hospitales de III nivel. Una de sus principales causas son las técnicas de reproducción asistida (por el aumento de las gestaciones múltiples), así como también, el incremento de intervenciones obstétricas y un mejor registro de prematuros a menores edades gestacionales que décadas anteriores. 2) Nuevos retos: Feto viable. Limite actual discutible, pero aceptado de forma general en torno a la 24 semana. 3) El gran prematuro supone: - Mortalidad superior. - Morbilidad superior: a corto y largo plazo. - Coste económico (supone el 30% del gasto sanitario en neonatología) - Coste emocional para la familia. 4) La etiología es de origen multifactorial aunque en la mayoría de los casos es desconocida la causa desencadenante, (además la experimentación en mujeres embarazadas está vetada por razones éticas). 5) La prevención no ha tenido éxito y es difícil de llevar a cabo: patologías maternas y/o fetales que desaconsejan continuar la gestación como es: la RPM, preeclampsia, etc.. Los objetivos de este procedimiento son: Aunque los tocolíticos no previenen el PP, permiten lograr algunas metas críticas: nivel de evidencia Ia. 1) Retrasar el parto 48 h y permitir administración de corticoides. 2) Disminuyen: La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 3 de 26

4 - Sd. Distrés respiratorio de RN. - Enterocolitis necrotizante. - Hemorragia intraventricular. 3) Transporte seguro a centro hospitalario especializado en los cuidados del neonato prematuro. Otros: 4) Unificar criterios de actuación entre todo el personal sanitario del área obstétrica del hospital (Obstetras, neonatólogos, matronas, enfermeras/os y auxiliares). 5) Proporcionar información a todo el personal sanitario del área obstétrica del hospital de las condiciones de seguridad necesarias para la embarazada y su bebé. 6) Actualizar al personal de nueva incorporación. 2. ALCANCE. A) Área obstétrica de la Agencia sanitaria Hospital Costa del Sol. B) Todos los profesionales que tienen contacto directo y asistencial en algún momento con embarazadas. Véase médicos/as, matronas y enfermeros/as. 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. La amenaza se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. Sin embargo, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. El parto pretérmino es aquel que acontece antes de la 37ª semanas de gestación. Clasificación: Según la edad de gestación (Lumley): Prematuridad extrema: por debajo de la 28 semana (10%) Prematuridad moderada: entre la semana (10%) Prematuridad leve: desde la sem (80%) Según el peso del RN al nacer: RN bajo peso: menor de 2500 gr. RN muy bajo peso: menor 1500 gr. RN extremadamente bajo peso: menor de 1000 gr. Formas clínicas de presentación: 1) Parto pretérmino espontáneo con membranas intactas: 40-50% 2) Parto pretérmino espontáneo con rotura prematura de membranas: 30-40%. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 4 de 26

5 3) Parto pretérmino iatrogénico: por indicación materna o fetal como: RCIU, preeclampsia, placenta previa, PBF no satisfactorias, etc. 20% La infección intraamniótica se ha visto implicada tanto en la APP con membranas intactas como en la RPM, y puede explicar un 20-25% de la etiología de la APP. Tocolisis: Constituyen aquellas medidas encaminadas a frenar la amenaza de parto pretérmino. Feto viable: Según la O.M.S. Cualquier evidencia de vida al nacimiento, tales como movimientos voluntarios, latido cardiaco, etc..., aunque sea por un breve espacio de tiempo. Limite de la viabilidad: Expresa la probabilidad de supervivencia que tienen aquellos fetos que nacen antes de la semana 25ª de gestación (prematuro extremo). El factor más importante es la edad gestacional y existen otras circunstancias perinatales, socio-económicas y étnicas. Parálisis cerebral (PC): Es la causa más frecuente de discapacidad motora severa en la infancia, con una prevalencia de 2-3 por cada nacidos vivos. La prematuridad es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de PC. El riesgo es 80 veces más alto en bebés nacidos entre semana 23ª y 27ª de gestación que los que nacen a término. Neuroprotección: La evidencia clínica disponible actualmente soporta que el Sulfato de Magnesio administrado antenatal es un agente neuroprotector de parálisis cerebral y otras alteraciones neurológicas como la disfunción motora grosera. El NNT es de RESPONSABILIDADES. Serán responsables de la aplicación de este procedimiento, todos los profesionales sanitarios médicos/as, matronas y enfermeros/as. Las pacientes que consultan por síntomas sugestivos de amenaza de parto pretérmino serán valoradas inicialmente en consulta de urgencia y según la situación clínica se valorará alta, ingreso o traslado a centro IIIº nivel. De forma global, se ha definido el límite para el traslado a centro de IIIº (Hospital Materno Infantil de Málaga), para aquellos prematuros por debajo de la semana 29ª de gestación y mayores de 22 semanas de gestación, si hay sospecha verdadera APP, valorándose siempre el traslado en las mejores circunstancias para la madre y el bebé e individualizando cada caso según la forma de presentación y circunstancias del mismo. La paciente que cumpla criterios de ingreso por amenaza serán presentados en el comité de Medicina Perinatal, para la toma de decisiones de forma conjunta en cuanto al seguimiento, actitud, información a La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 5 de 26

6 los padres y si precisa traslado debido a la prematuridad extrema o que requieran cuidados neonatales que no pueda ofrecer nuestro centro. Será responsable de hacer cumplir este procedimiento la Dirección del Centro. 5. DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la APP es clínico. Se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales, independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia genital. Hay que realizar una valoración de forma sistemática y ordenada. - Anamnesis: Contracciones uterinas Desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que los síntomas que las pacientes refieren son muchas veces inespecíficos (dolor sordo en hipogastrio, dolor cólico abdominal, aumento del flujo vaginal). Otras veces los síntomas son más claros y la paciente percibe contracciones uterinas dolorosas, salida de líquido por los genitales o sangrado genital. No existe un acuerdo unánime sobre el número de contracciones necesarias para definir APP. Generalmente se consideran necesarias 4 en minutos o bien 8 en 60 min. Lo que sí parece importante es que sean dolorosas, palpables y de >30 segundos de duración. Es importante señalar que la contractibilidad uterina existe en muchos embarazos de tal forma que en ocasiones es difícil diferenciar las contracciones de comienzo del parto del habitual incremento de contracciones uterinas durante la tarde y primeras horas de la noche, en el último trimestre de la gestación (contracciones de Braxton-Hicks). - Exploración Física: - Exploración General: Tensión arterial, temperatura y pulso. Descartar otro foco de dolor abdominal, irritación peritoneal, puñopercusión renal, etc. ). - Exploración ginecológica: Espéculum: visualizar cervix (descartar RPM, sangrado genital.) Valoración del flujo vaginal y toma de muestras para cultivo (se debe realizar antes del tacto vaginal). La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 6 de 26

7 Muestras a tomar: - Exudado vaginal y endocervical, (tapón blanco). - Exudado endocervical y vaginal para medio a Chlamydias (tapón amarillo). - Exudado vaginal y rectal (tapón blanco) para EGB. Tacto vaginal Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de la APP y el método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto vaginal. Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la impresión del tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diagnóstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de las mujeres con diagnóstico de amenaza de parto prematuro tratadas con placebo, dan a luz a término, lo cual conduce a la aplicación de tratamientos innecesarios a miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un parto prematuro). En él debe valorarse la dilatación, borramiento, posición y consistencia del cuello, así como la altura de la presentación. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el test de Bishop (Tabla 1). La valoración digital del cérvix es subjetiva, tiene variaciones importantes interobservador y suele infraestimar su longitud real. Ecografía transvaginal: Valoración ecográfica del cervix Esta exploración disminuye las variaciones interobservador que presenta la valoración clínica mediante tacto vaginal. Puede ayudar a excluir la presencia de parto prematuro y a aumentar la sensibilidad del diagnóstico, además de aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal de origen incierto. La medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal es una técnica fácil, no invasiva, reproducible y de bajo coste. Permite apreciar de forma precisa y objetiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo del embarazo. La técnica consiste en la realización de una ecografía transvaginal, con la vejiga vacía, colocando la sonda vaginal de forma que pueda verse la longitud del canal cervical en su totalidad y sin presionar sobre el cuello. Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que se vea tanto el orificio cervical interno como el La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 7 de 26

8 orificio cervical externo, se medirá la longitud del canal, la existencia de embudo (funneling) y su profundidad. El cérvix uterino tiene una longitud media en el segundo trimestre de 35 mm y comienza a borrarse desde el orificio cervical interno hacia el externo. Se considerará como anormal un cérvix <20 mm y presencia de Funneling (fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical). Un cérvix con una longitud >30 mm tiene alto valor predictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos tratamientos que podrían ser innecesarios dado que estas pacientes tienen un bajo riesgo de desarrollar un parto pretérmino. 25 mm es el parámetro que conjuntamente ha demostrado mejor capacidad de discriminar la verdadera de la falsa APP. Determinación de marcadores bioquímicos: La principal utilidad de la determinación de fibronectina fetal en el diagnóstico de APP, es intentar identificar a aquellas pacientes con resultado negativo. Dado el alto valor predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronectina negativa, tienen un reducido riesgo de tener un parto pretérmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes). Si el resultado es positivo, el riesgo se triplica, sobre todo si la gestante presenta contracciones uterinas y modificaciones cervicales, aunque su VPP sigue siendo bajo. Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal presentan una alta precisión para descartar el parto pretérmino debido a su alto VPN. Por el contrario, su bajo VPP las hacen inadecuadas para la valoración de mujeres asintomáticas. Por estas características, ambas pruebas sirven para seleccionar qué pacientes no necesitan ser tratadas ni ingresadas en un centro hospitalario (evidencia IIb). - Registro cardiotocográfico: para confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal. - Analítica: Hemograma, coagulación, bioquímica y PCR. - Deberá valorarse, la necesidad de realizar amniocentesis, en los casos en que haya sospecha de corioamnionitis. Son signos sugestivos de corioamnionitis: - APP de inicio precoz. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 8 de 26

9 - Fiebre materna igual o superior a 38ºC. - Leucocitosis con desviación a la izquierda o PCR elevada. - Falta de respuesta al tratamiento tocolítico. - Reaparición de dinámica uterina una vez inhibida. - Anomalías de la FCF en el RCTG: taquicardia fetal previa a la administración de betamiméticos, disminución de la variabilidad o presencia de desaceleraciones. 5.2 FÁRMACOS. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Aunque la terapia con inhibidores de las contracciones no previene el PP, si es cierto que permite lograr algunas metas. Una de estas metas críticas es el retraso de parto que nos permita la administración de corticoides, lo cual reduce el riesgo de sd. Distrés respiratorio del neonato, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y muerte perinatal total. El inicio del beneficio de la terapia con corticoides habitualmente ocurre aproximadamente 18 horas después de la administración de la primera dosis y el beneficio máximo ocurre sobre 48 horas después de la primera dosis. Sin embargo, la mayor meta del tratamiento agudo del PP es permitir el transporte seguro de la madre, si está indicado, a un centro especializado en cuidados neonatales de prematuros. La última meta en la prevención del PP es la eliminación del riesgo de complicaciones neonatales y muerte. FÁRMACOS TOCOLÍTICOS: 1. RITODRINE: AGONISTA B-ADRENÉRGICO. Mecanismo de acción: Los agonistas B-adrenérgicos causan relajación miometrial por unión al receptor B2 adrenérgico y subsecuentemente incrementan los niveles de AMPc. Un incremento de los niveles de AMPc activa la proteinkinasa, la cual inactiva a la miosin kinasa, y esto disminuye la contractilidad miometrial. Contraindicaciones: Patología cardiovascular (incluyendo la hipertensión arterial). Patología pulmonar. Patología tiroidea. Diabetes pregestacional y gestacional. Migrañas. Gestación múltiple. Dosis: La forma de administración endovenosa: 2 ampollas de 5ml. en 500 cc de S. Glucosado al 5% (10 mg/ml) adaptando la dosis hasta eliminar las contracciones con la mínima dosis efectiva: La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 9 de 26

10 75 ml/h mcg/min 60 ml/h mcg/min 45 ml/h mcg/min 30 ml/h mcg/min Diagnóstico y tratamiento de la amenaza Una vez frenada la dinámica, se debe disminuir la dosis a la mitad, aprox. a las 6-12 h y suprimir, pasando a pauta oral a las h. Pauta oral: 10 mg/ 4-6 h. respetando el reposo nocturno. Se aconseja realizar, y sobre todo en los casos que requieran dosis elevadas de ritodrine e.v.: - Electrocardiograma. - Peso diario para valorar balance hídrico. - Controles glucémicos periódicos (sólo si O Sullivan desconocido o intolerancia glucémica, es decir, O sullivan patológico y curva normal). Interrupción del tratamiento: La paciente presenta taquicardia > 140 latidos/minuto, y/o sensación de ahogo, y/o opresión torácica y/o cualquier otra sintomatología atribuible a posibles efectos secundarios del fármaco. Se deberá valorar cambiar de fármaco tocolítico. 2. ATOSIBAN: ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA OXITOCINA. Es el fármaco de elección en: - Gestaciones múltiples. - Cardiópatas. - Diabéticas pregestacionales o gestacionales. Forma de administración: endovenosa. Ciclos de 48 h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Pauta: - Bolus en 1 minuto de 0.9 ml de solución de 7,5 mg/ml (dosis total 6,75 mg de atosiban). - Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml a pasar en 3 horas: velocidad de infusión de 24 ml/hora= 300 mcg /min ( ó 18 mg/hora durante 3 horas= 54 mg atosiban). - Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100 ml a pasar en 45 horas: velocidad de infusión de 8 ml/hora= 100 mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270 mg atosiban). Contraindicaciones: Hasta el momento no se han descrito contraindicaciones médicas salvo una posible alergia al fármaco. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 10 de 26

11 3. NIFEDIPINO: BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO. Mecanismo de acción: Relajación miometrial. Nifedipino es el agente de esta clase que ha sido usado más comúnmente en la inhibición de parto. Debe administrarse como fármaco de uso compasivo (solicitado a Farmacia). Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca. - Insuficiencia renal. - Insuficiencia hepática. - Uso concomitante de fármacos antihipertensivos, sulfato de Magnesio o parches transdérmicos de nitroglicerina, betamiméticos (ritodrine). - Alergia al nifedipino. - Hipotensión en circunstancias basales. Forma de administración: vía Oral. Pauta: 20 mg v.o. inicial y continuar 20 mg/6 horas durante h. Si no hay respuesta al tratamiento inicial: 20 mg vo de dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo más a los 30 minuto si no hay respuesta. Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar de tocolítico. La pauta convencional será de 20 mg/6 h. pero existe un margen de 20 mg/3-8 horas, sin sobrepasar una dosis máxima de 160 mg/dia. Si se precisa de terapia de mantenimiento, se puede cambiar a Adalat Oros v.o mg/dia (presentación en comprimidos de 30 mg o comprimidos de 60 mg.) Control de constantes: Pulso y Tensión arterial cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice la terapia intensiva. Después control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 6-8 horas (por turnos). 4. INDOMETACINA: INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS. Forma de administración: vía oral y alternativas: vía vaginal o rectal. Dosis: 50 mg/ 6 horas vía oral. Alternativas: vía vaginal o rectal mg dosis inicial y 100 mg/12 h de mantenimiento. Contraindicaciones: - Gestaciones mayores de 32 semanas, debido al riesgo de cierre del ductus. - Insuficiencia renal. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 11 de 26

12 - Antecedente de ulcus gastroduodenal. - Alteraciones de la coagulación. - Asma e intolerancia a Aspirina. - Alergia al fármaco. Diagnóstico y tratamiento de la amenaza Controles durante el tratamiento: ILA + Doppler / 48 horas para control de una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados. DECISIÓN TERAPÉUTICA: Para la selección de agentes tocolíticos, la literatura describe el balance entre seguridad y eficacia del fármaco, cargando con algunos defectos en el diseño que ofrecen algunas guías. El tratamiento de la mujer que tiene amenaza ha sido el objetivo en la prevención de PP, aunque la búsqueda de una estrategia no ha reducido en la actualidad y con la evidencia disponible la frecuencia de PP. La estimación exacta de la edad gestacional, clínica y evaluación de posibles causas de la APP deben tenerse muy en cuenta antes de iniciar un plan de tocolisis. CORTICOIDES. Se administran en la APP con la finalidad de acelerar la maduración pulmonar fetal. Todos los fetos con riesgo de prematuridad entre las 24 a 34+6 semanas deben considerarse candidatos a la administración antenatal de corticoides. Fármaco y dosis: Betametasona 12 mg. Intramuscular, dos dosis, separadas en 24 horas. (Nombre comercial: Celestone Cronodose). ANTIBIÓTICOS. En la APP con membranas íntegras, se desaconseja la administración de antibióticos de manera sistemática, debiendo limitar su uso en los siguientes casos: - Cultivo vaginal positivo, según el agente y antibiograma. - Portadoras de Estreptococo b-agalactiae deben tratarse siempre (ampicilina 1 gr/6 h vía intravenosa). - Infección urinaria o bacteriuria asintomática. - APP en la que se objetive dilatación cervical con bolsa prominente en vagina. SULFATO DE MAGNESIO: (Guía clínica propuesta por el Hospital Materno Infantil de Málaga). A) Grupos a tratar. Condiciones. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 12 de 26

13 - Parto pretérmino en curso entre las 24ª y 31+6ª semanas. Consideramos parto en curso aquel con dilatación mayor o igual de 3-4 cms con o sin rotura de membranas. - Gestaciones con patologías en las que se prevé una finalización inminente entre las semanas 24ª y 31+6ª:. CIR severos (< p5) con doppler patológicos (sobre todo flujos venosos).. Preeclampsia grave. (En estos casos primará el tratamiento de la preeclampsia sobre el objetivo neuroprotector).. Enfermedades maternas que requieran finalización del embarazo en estas edades gestacionales (24ª-31+6ª sem). Es muy importante que además se haya realizado la pauta de maduración pulmonar con betametasona según protocolo habitual para el parto pretérmino. B) Contraindicaciones: - Miastenia gravis - Cardiopatías, bloqueos cardíacos. - Insuficiencia renal. - Coma hepático. - Enfermedad pulmonar grave. - Intolerancia al fármaco conocida. En cuanto al uso concomitante de tocolíticos, algunos trabajos desaconsejan la administración conjunta o si se había administrado previamente de forma muy próxima tratamiento con bloqueantes de canales de calcio (Nifedipino) y ritodrine. Sin embargo, las guías tanto canadiense como americana, no consideran a esta circunstancia como contraindicación. Se deben excluir las pacientes en las que la intervención tenga poca posibilidad de lograr un efecto, como: - El parto se prevea en un plazo inferior a 2 horas. - Dilatación cervical avanzada, mayor de 8 cms. - Importantes anomalías fetales. C) Efectos adversos: - Madre: sofocos, sudores, náuseas, cefaleas o hipotensión leve. Otros efectos más graves pero menos frecuentes: parada cardiorrespiratoria, relacionado con los niveles de magnesio elevados, ya sea por error en la dosis administrada o por incorrecta vigilancia durante su perfusión. - Feto: Ligera disminución de frecuencia cardiaca y la variabilidad. - Neonato: hiporreflexia, succión deficiente y raramente depresión respiratoria. D) Controles de vigilancia: (utilización de listado de verificación) - Reflejo rotuliano: puede estar disminuido pero debe estar presente. - Frecuencia respiratoria: debe ser mayor de 12 resp. /minuto. - Diuresis: debe ser mayor de 100 ml/4 h. No es imprescindible sondaje vesical si se realiza un control adecuado de la diuresis. - Saturación de oxigeno por pulsioximetría, solo ante dudas de función cardiorrespiratoria alterada. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 13 de 26

14 - No es imprescindible realizar magnesemia. Solo se solicitará si tratamientos prolongados (no es lo habitual para neuroprotección), ante patologías maternas asociadas o ante dudas derivadas de la sintomatología presente. Los valores deben estar por debajo de 7 meq/l. - Monitorización fetal y comunicación a neonatología y anestesia sobre el tratamiento en desarrollo. En el parto la monitorización será continua. En los casos de extracción programada se podrían hacer monitorizaciones discontinuas en relación a la patología concomitante y a los trazados previos. En caso de alteración de algunos de estos parámetros que sugieran sobredosificación o toxicidad existe un antídoto al sulfato de Mg que es el gluconato de calcio 1 gr IV a pasar en 5 minutos tras diluirlo en 100 ml se suero. Hay que valorar de forma individualizada la decisión de realizar neuroprotección farmacológica, acordando su inicio con la gestante tras la información conjunta con neonatología y siembre tras consentimiento informado escrito por parte de la paciente y testigo. Además el servicio de Farmacia recomienda rellenar el impreso de uso compasivo de medicamentos ya que, aunque es un fármaco muy antiguo y aprobado su empleo en el embarazo, no lo está con la indicación neuroprotectora. E) Dosis y pautas para la administración. Bolo endovenoso inicial de 4 gramos a un ritmo de infusión lenta (a pasar en 30 minutos). Éste se debe iniciar de 4 a 24 horas antes de la extracción fetal ya prevista o de la estimación de la finalización de un parto espontáneo. La preparación del bolo se realiza de la siguiente forma: extraer 26 cc a un suero glucosado de 250 cc al 5%. Introducir 26 cc de sulfato de magnesio (Sulmetin) 2 ampollas de 10 cc + 6 cc de otra ampolla. Cada ampolla de Sulmetín de 10 cc contiene 1,5 gramos de sulfato de magnesio. La velocidad de infusión debe ser de 500 cc/hora en la bomba de perfusión. Tras pasar este volumen inicial en media hora, se continuará con la perfusión continua iv de 1 gramo de sulfato de magnesio por hora. Para su preparación se deben introducir 4 ampollas de Sulmetín en un suero fisiológico de 500 cc. Así conseguiremos 1 gr. /90 cc. Se debe pasar a una velocidad de 90 cc/ hora con la bomba de perfusión. El tratamiento no debe sobrepasar las 24 horas y no se aconseja repetir el tratamiento. En caso de extracciones programadas como cesáreas electivas es aconsejable iniciar la perfusión al menos 4-6 horas antes de la finalización. Dado que no se aconseja readministración, es preferible la administración de Sulfato Mg cuando haya una alta probabilidad de parto inminente (dentro de las próximas 24 horas). Si el parto es inminente no se debe retrasar la administración. Por otro lado, si una inducción de parto va a tardar más de 24 horas, es razonable La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 14 de 26

15 retrasar la administración de Sulfato Mg hasta que se consiga la maduración cervical y el parto esté más próximo. En cuanto a la tocolisis concomitante, solo puede estar indicada en los casos que sea importante ganar tiempo para completar la maduración pulmonar si las condiciones feto-maternas lo permiten. No se conocen experiencias del uso concomitante de Atosiban y sulfato de magnesio por lo que no se recomienda. Hay un mayor riesgo de efectos secundarios maternos cuando el sulfato de Mg se administra de forma concomitante con agonistas B-adrenérgicos (ritodrine) o antagonistas del calcio (nifedipino). Por lo tanto, en mujeres por debajo de la semana 32ª candidatas a tocolisis, se recomienda la indometacina. Ante la duda, primará la tocolisis antes que la neuroprotección. OTRAS MEDIDAS: La indicación de cerclaje, deberá valorarse en una vez estabilizado el cuadro y si la gestación está por debajo de la 26 semanas (ver protocolo específico). El tratamiento tocolítico de mantenimiento NO ha demostrado beneficio. Utilización de Progesterona como tratamiento profiláctico (antes de presentar sintomatología) en pacientes de riesgo (parto pretérmino anterior o cervix acortado < 15 mm). No hay evidencia científica para usarlo fuera de esta indicación. Dosis: Progesterona 200 mg/dia via vaginal. 5.3 CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS: CONTRAINDICACIONES FETALES PARA LA UTEROINHIBICIÓN: Se pueden considerar contraindicaciones para el uso de tocolíticos aquellos procesos que desaconsejen la prolongación de la gestación. Trabajo de parto avanzado. En algunos casos, con el fin de ganar tiempo y poder administrar la terapia con corticoides, se puede intentar la uteroinhibición en partos con dilatación avanzada, lo que en ocasiones se consigue. Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la dinámica uterina. Muerte fetal (en gestaciones simples) Malformación fetal incompatible con la vida. Preeclampsia grave o eclampsia. Patología propia o asociada al embarazo que aconseje su finalización. Infección intrauterina. Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica (placenta previa, abruptio placentae). En el caso de la indometacina no se debe usar a partir de las 32ª-34ª semanas por el riesgo de cierre del ductus arterioso. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 15 de 26

16 Contraindicaciones relativas: Actualmente objeto de debate sobre los riesgos y beneficios del uso de tocolíticos para inhibir la dinámica en estos casos: Hemorragia anteparto sin compromiso materno-fetal. Rotura prematura de membranas. Crecimiento intrauterino restringido. RCTG anómalo. Embarazo múltiple. CONTRAINDICACIONES MATERNAS DE LOS TOCOLÍTICOS: Las contraindicaciones son distintas para cada uno de los fármacos y están descritas con cada uno de los fármacos disponibles (ver previamente) CONDUCTA A SEGUIR La amenaza que requiere ingreso o tratamiento tocolítico será aquella a partir de la sem, es decir, cuando el feto es viable, y hasta la 34+6 sem. de gestacion, limite acordado con neonatología, que podrían requerir de la administración de corticoides a la madre, para la maduración pulmonar fetal. > 35 sem de gestación, optaremos por una conducta poco agresiva, indicando reposo y valorar necesidad de tocolisis vía oral. > 36 sem de gestación, no se realizará tratamiento tocolítico. Se excluyen de esta guía la rotura prematura de membranas y las metrorragias del IIº y IIIº T. que tienen sus protocolos de actuación específicos. Evaluación clínica inicial: Historia Clínica: valoración de signos y síntomas de posible APP. Tensión arterial, temperatura y pulso. Examen genital: -Espéculo y tacto vaginal: valorar estado de las membranas y sangrado. -Cultivo vagino-rectal (con medio para estreptococo B-agalactiae) -Frotis vaginal y/o cervical, incluyendo medio para chlamydias. Registro cardiotocográfico Ecografía transvaginal: valorar la longitud cervical. Ecografía abdominal: Presentación fetal, biometría, líquido amniótico y placenta. Sedimento de orina y urocultivo. Si ingreso: Hemograma, coagulación y bioquímica con PCR. Si se sospecha infección amniótica, valorar realizar amniocentesis. Diagnóstico de APP: La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 16 de 26

17 Contracciones 4/ min o 8/ 60 min. Diagnóstico y tratamiento de la amenaza Cérvix modificado: Tacto vaginal (Bishop> 6) Eco TV: < 25 mm, Embudo/Funneling. En ausencia de dinámica uterina regular, NO HAY INDICACIÓN de tratamiento tocolítico. En aquellos casos en que se objetive un cervix acortado, se aconseja hacer un seguimiento en Hospital de dia Obstétrico (en 1-2 semanas) para revaloración de la situación clínica. Podría recomendarse disminuir la actividad física hasta ver la evolución. a) Dinamica uterina y cervix NO acortado: - Observación durante 2-3 horas en sala de Urgencias. - Reposo e hidratación IV. - Valorar necesidad de administrar una dosis única de Nifedipino 20 mg vo. - Reevaluación clínica: a.1) Cede la dinamica y cervix no acortado: Alta domiciliaria. a.2) No cede la dinamica pero cervix no acortado: Ingreso y observación 12-24h. Inicialmente no se administran tocolíticos ni corticoides, aunque se puede valorar pauta vía oral corta de algún tocolítico como tratamiento sintomático. Nifedipino 20 mg. /6 h vo, durante h. Alta precoz cuando ceda el cuadro. b) Dinamica uterina y cervix acortado: - Ingreso. - Reposo absoluto 24 h (excepto baño, si lo permite la situación clínica). - RCTG cada 8-12 h. - Constantes por turnos. - Corticoides: entre la semanas. Betametasona 12 mg IM una dosis al dia, intervalo de 24h, durante 2 días. - Tocolíticos. (ver apartado específico). - Antibióticos (en los casos indicados). Al alta: Tras conseguir frenar la dinámica uterina, se deberá mantener en observación durante h (según la semana de gestación, el riesgo de PP y las condiciones cervicales), indicando movilización a la paciente (deambular por planta) previo al alta. Si en el periodo de observación, no reinicia dinamica o asintomática se valora el alta a domicilio. Se citará en Hospital de dia Obstétrico para nuevo control en aproximadamente 1-2 semanas. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 17 de 26

18 6. MANEJO PERINATAL EN EL LÍMITE DE LA VIABILIDAD FETAL: < 22ª Semanas: - No administración de corticoides ni otras intervenciones. - Medidas de confort al nacer. - Traslado a centro IIIº opcional y solo si riesgo materno. - Parto vaginal. Extracción por cesárea solo si riesgo importante salud madre a 24+6 sem y PFE entre gr.: zona gris - Maduración pulmonar con corticoides. - Traslado a centro IIIº nivel. - Parto vía vaginal. Cesárea por indicación materna y/o fetal (en 24ª sem?). - Reanimación individualizada (obstetras, neonatólogo y padres) > 25ª sem, o PFE > 600 gr. - Maduración pulmonar con corticoides. - Traslado a centro IIIº nivel. - Parto vaginal. No usar ventosa. Si acortar expulsivo: fórceps o espátulas. - Cesárea:. Indicaciones clásicas feto-maternas.. Podálica.. Gemelar 2º podálica/transversa y PFE < gr.. Corioamnionitis.. CIR con flujos doppler alterados (flujos venosos) o RCTG anormal.. Malas condiciones para el parto vaginal. - Reanimación activa siempre. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 18 de 26

19 La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 19 de 26

20 7. PARTO EN PREMATUROS. Diagnóstico y tratamiento de la amenaza No se ha podido demostrar un carácter protector general de la cesárea frente a la vía vaginal y los grupos de expertos descartan la prematuridad extrema como indicación por sí misma de parto por cesárea. Los dispositivos de vacío (ventosa) NO se deben utilizar para asistir el parto antes de la 34ª semanas o media de peso inferior a gr debido a un mayor riesgo de hemorragia intra ventricular fetal en RN prematuros. La utilización del Fórceps bajo profiláctico versus evolución a parto espontáneo: los resultados son contradictorios. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 20 de 26

21 6. ANEXOS. ANEXO I: algoritmo ALGORITMO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO 24ª sem. RCTG/ Orina Dinámica? NO dinámica SI dinámica Cervix NO Cervix SI Cervix NO Cervix SI acortado acortado acortado acortado Cultivos Observación Ingreso ALTA HDO (1-2 sem) ( 1-2 horas) Tocolisis Progesterona Hidratación i.v Corticoides 200 mg/vaginal Nifedipino 20 mg.vo ALTA y 2º dosis 30 mtos. NO dinámica Cx no acortado SI dinámica ALTA Cx NO acortado Cx SI acortado Cervix acortado: (ETV) >32ªs: Cx 15 mm 28ª-31+6ªs: Cx 20 mm <28ª s: Cx 25 mm Ingreso Nifedipino 20mg/6h/vo ETV 24 horas Ingreso Tocolisis Corticoides La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 21 de 26

22 ANEXO II. Bibliografía. Diagnóstico y tratamiento de la amenaza TOCOLISIS: Inhibition of acute preterm labor. Simhan, Steve Caritis. UpToDate Mayo Prediction of prematurity by transvaginal ultrasound assessment of the cervix. Jeffrey R Johnson, MD; Jay D Iams, MD et al. UpToDate Mayo Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Conde-Agudelo, MD; Romero R.; et al. American Journal Obstetrics and Gynecology. February 2011; 204: 134 e Tocolytic Therapy. A meta-analysis and decision analysis. David M. Haas, et al. Obstetrics and Gynecology, vol 113, nº 3, March Maintanance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour (Review). Papatsonis D, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews The effects of the tocolytics atosiban and nifedipine on fetal movements, heart rate and blood flow. De Heus R, Mulder EJ et al. Journal Matern Fetal Neonatal Med Jun; 22 (6): ACOG Committee on Obstetrics Practice. ACOG Committee Opinion Nº 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maduration. Obstetrics and Gynecology 2008; 111:805-7 Maintenance Nifedipine tocolysis compared with placebo. A randomized controlled Trial. Lyell et al. American College of Obstetricians and Gynecologists December Vol 112, Nº 6. pp Prevention of Preterm delivery. Hyagriv N, Simhan MD, et al. New England Journal of Medicine. August 2, Guia Clinica: Amenaza Servicio de Medicina Fetal y Perinatal. ICGON. Hospital Clinic Barcelona. Cacarach V, Palacio M, et al. Nifedipine versus ritodrine for supresion of preterm labor. Comparison of their efficacy and secondary effects. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127: Ferriols LR, Nicolas Pico J et al. Pharmacoeconomic assessment of two tocolysis protocols for the inhibition of premature delivery. Farm Hosp 2005; 29: Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 22 de 26

23 Betamimetics for inhibiting preterm labour (Review). Anotayanonth S, et al.cochrane Database of Systematci Reviews Maintanance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour (Review). Naik Gaunekar, Crowther.Cochrane Database of Systematic Reviews ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Review). King JF, et al.cochrane Database of Systematic Reviews Romero, Sibai et al An oxytocin receptor antagonists (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue. American Journal Obstetrics and Gynecology 2000; Protocolos de Medicina Materno-Fetal (Perinatología) de la S.E.GO.. Cabero i Roura Ll, Sánchez Duran MA. 3º edicion. FIBRONECTINA: Fetal fibonectin for prediction of preterm labor and delivery. CJ. Lockwood. UpToDate Mayo Quantitative fetal fibronectin screening in asymptomatic high-risk patients and the spectrum of risk for recurrent preterm delivey. American Journal of Obstetrics and Gynecology, March 2009; 200: 263.e e6. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth (Review). Berghella V, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews PROGESTERONA: Prevention of spontaneous preterm birth. Errol Norwitz, MD. UpToDate Mayo Premarurity prevention: the role of progesterone. Da Fonseca et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009 Apr; 21 (2): Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and metaanalysis. Norman JE, Mackenzie F, Owen P et al. Lancet 2009 June 13; 373 (9680): La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 23 de 26

24 Progesterone for preterm birth prevention: an evolving intervention. Reviews. Tita AT, Rouse DJ. American Journal of Obstetrics and Gynecology March Oral micronized progesterone for prevention of preterm birth. Rai P, Rajaran S et al. Int J Gynaecol Obstet 2009 jan; 104 (1): Progestins for the prevention of spontaneous preterm birth: review and implications of recent studies. O Brien JM, Lewis DF. Journal Reproductive Medicine 2009 Feb; 54 (2): Attitudes and practices regarding use of progesterone to prevent preterm births. Henderson ZT, Power ML et al. American Journal Perinatology 2009 August 26 (7): Prevention of preterm birth based on short cervix: progesterone. Da Fonseca et al. Semin Perinatol 2009 Oct; 33 (5): Progestational agents for the prevention of preterm birth. Lamont RF et al. J Perinat Med 2009; 37 (1):12-4. Management strategies for the prevention of preterm birth. Part I: Update on progesterone supplementation. Alex C. Vidaeff et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009; 21: Antenatal progesterone to prevent preterm birth. Lancet vol 373, june Novel developments on cervical length screening and progesterone for preventing preterm birth. Berghella V. BJOG 2009 Jan; 116 (2): Use of Progesterone to Reduce Preterm Birth. ACOG Committee Opinion number 419. October 2008 Obstetrics and Gynecology 2008 October; 112 (4): Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth (Review). Dodd JM, Flenady V et al. Cochrane Database of Systematic Reviews Hidratation for treatment of preterm labour (Review). Stan, Boulvain et al. Cochrane Database of Systematic Reviews CERCLAJE: Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery (Review). Berghella V et al. Cochrane Database of Systematic Review Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in highrisk women with shortenend midtrimester cervical length. Owen J, et al. American Journal Obstetrics and Gynecology 2009 oct; 201 (4): La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 24 de 26

25 A randomized controlled trial of cervical scanning vs history to determine cerclage in women at high risk of preterm birth (CIRCLE trial). Simcox R. et al. American Jounal of Obstetrics and Gynecology June Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Review). Drakeley AJ, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews SULFATO DE MAGNESIO: NEUROPROTECCIÓN: Magnesium for fetal neuroprotection. Shane A. Reeves S. et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol 204, Issue 3, March 2011, pages 202 e e 4. ACOG. Committee on Obstetrics Practice; Society for Maternal-Fetal Medicine, Committee opinion No. 455: magnesium sulphate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol, 115 (2010) pp Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus (Review). Doyle, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews Antenatal magnesium sulphate for the prevention of cerebral palsy. Magnesium for neuroprophylaxis: fact or fiction? Alison G. Cahill, et al. 29 th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine, San Diego American Journal of Obstetrics and Gynecology, June 2009, pag A randomized controlled trial of magnesium sulphate for the prevention of cerebral palsy. Rouse DJ et al. N Engl J Med, 359 (2008), pp Effect of magnesium sulphate on mortality and neurologic morbidity of the very-preterm new born with two-year neurologic outcome: results of the prospective PREMAG trial. Marret et al. Gynecol Obstet Fertil, 36 (2008) pp PREMAG Trial Group, S. Marret et al. Magnesium sulphate given before very preterm birth to protect the infant brain: the randomized controlled PREMAG trial. BJOG, 114 (2007), pp Magpie Trial Follow-up Study Collaborative Group, The Magpie trial: a randomized trial comparing magnesium sulphate with placebo for preeclampsia; outcome for children at 18 months. BJOG, 114 (2007) pp Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour (Review). Crowther, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 25 de 26

26 Association between the use of antenatal magnesium sulphate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Mittendorf et al. American Journal Obstetrics and Gynecology, 186 (2002), pp Neuroprotección antenatal con Sulfato de Magnesio. Guía clinica del Hospital Materno Infantil de Málaga. Long-term complications of the premature infant. GT Mandy. UpToDate Mayo La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 26 de 26