Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la insuficiencia cardíaca avanzada

Transcripción

1 INSUFICIENCIA CARDÍACA Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la insuficiencia cardíaca avanzada Resumen de la ponencia presentada por el: Dr. Vicente Bertomeu Martínez Hospital Universitario de San Juan, Alicante La insuficiencia cardíaca (IC) ocupa una de las fases finales del continuum cardiovascular (Figura1), llegando a ella a través del efecto de diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que causan inicialmente una disfunción vascular que al progresar desencadena una lesión de órgano diana. El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa principal de disfunción ventricular, la cual puede originarse como consecuencia de diversas complicaciones mecánicas (rotura de pared libre, septo o músculo papilar) o de forma secundaria a los defectos de contractilidad que se van a producir. El mayor predictor de desarrollo de IC tras un IAM va a ser el propio tamaño o extensión del infarto representado como niveles de CPK. El evento isquémico puede desencadenar causas irreversibles de ICC; aneurisma de ventrículo izquierdo, inadecuada contractilidad miocárdica (por necrosis, remodelado, apoptosis y fibrosis miocárdica) o causas reversibles; miocardio hibernado e insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar. Las guías clínicas recientes (guías sobre manejo de la IC crónica del 25 por la Sociedad Europea de Cardiología) en el contexto clínico de la IC no recomien- El Continuum Cardiovascular Mediadores y Mecanismos Disfunción vascular/ Enfermedad vascular Lesión órgano diana: ACV I. Renal IAM Insuficiencia cardíaca Fase terminal Factores de riesgo: Hipertensión Otros Muerte Fig. 1. Resumenes elaborados por los Dres. Esther Gargallo, Cristina Sierra y Pedro Pablo Casado 46

2 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular 47 Pronóstico de pacientes hospitalizados por ICC 1, p valor = NS Probabilidad de supervivencia,8,6,4,2 FEVUI 5% FEVUI 5%, Seguimiento (años) Varela - Roman A, et al. Heart 25;91: Fig. 2. Resultados del estudio GALICAP sobre mortalidad a largo plazo tras seguimiento en pacientes ingresados por IC (diferenciando dos grupo según FEVI normal o deprimida) dan la búsqueda de la enfermedad coronaria a excepción que el paciente manifieste sintomatología y siempre que ésta no responda a tratamiento antiisquémico. La razón que justifica esta actitud es que, analizando estudios existentes, se aprecia que la revascularización no ha demostrado una modificación del pronóstico de la IC (lo cual es criticable partiendo que de los estudios de los que se desprende esta conclusión son relativamente antiguos y no tenían en cuenta técnicas como la angioplastia con balón). De forma clásica a la IC con función sistólica (FS) normal se le ha atribuido una predominante etiología hipertensiva. Esta entidad, la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal o preservada, presenta una destacada prevalencia, como se puede apreciar en el estudio GALICAP, donde suponía un 61% del total de las IC (un 7% en las mujeres por un 53% en los varones). Las implicaciones pronósticas reflejadas como mortalidad en los sujetos con IC y FEVI preservada, fueron intuidas inicialmente con los resultados del estudio CHARM-preservado, ofreciendo una mortalidad de causa cardiovascular próxima al 3% a los 3,5 años de seguimiento. En otros estudios se muestra que la supervivencia de los pacientes con IC y FS normal es similar a los que presentan una FS deprimida (Figura 2). Como información complementaria, en estudios publicados de forma reciente se reafirma esta similitud pronóstica entre la IC con FEVI preservada y deprimida (Figura 3).

3 48 INSUFICIENCIA CARDÍACA 282 pacientes Pronóstico de la IC. Función Sistólica vs Deprimida % supervivencia Supervivencia ,,9 9,8,7 85,6 FE Preservada 8,5 75,4 FE Reducida,3 7,2 P =,3, , Seguimiento (días) Bhatía R S et al. N Engl J Med 26;355:26-9 Owan TE et al. N Engl J Med 26;355:251-9 Fig. 3. La realidad de la magnitud del problema cuando hablamos de la IC con FS preservada contrasta con la falta de reconocimiento que recibe en las guías actuales de manejo de la IC (tanto europeas como americanas publicadas el año pasado), en las que apenas se hace mención de esta entidad tan prevalente y con una morbi-mortalidad asociada tan elevada. De forma reciente, un artículo publicado por Keulenaer en el European Heart Failure, propugnaba la existencia de un continuum fisiopatológico que provocaría que la IC con FEVI normal progresara en el tiempo hasta convertirse en una IC con FS deprimida. Este argumento parece poder rebatirse, pues de ser cierto se encontrarían pacientes más jóvenes con disfunción diastólica (cuando el perfil típico de esta entidad es de presentar una edad avanzada), se tendría que identificar en la práctica clínica dicha transición, serían pacientes con un mejor pronóstico (mientras que la mortalidad, tal y como se ha mostrado, es elevada y muy pareja entre ambas entidades) y responderían de forma similar al tratamiento (lo cual no sucede). Sobre esta última cuestión, la respuesta al tratamiento, los estudios que han seguido a largo plazo a los pacientes con IC, han reflejado que en la IC con FS deprimida la supervivencia ha ido incrementándose con el transcurso de los años por las nuevas medidas terapéuticas introducidas, fenómeno que no se aprecia en el grupo de pacientes con FEVI preservada (intuyéndose incluso una respuesta inversa, aunque no significativa, como muestra la Figura 4). Existen diferentes elementos que pueden explicar la fisiopatología de la IC con FS normal o disfunción diastólica: Entre los más destacados se encuentran la fibrosis miocárdica, los fenómenos de inflamación y de apoptosis, pero todos

4 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular 49 Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizados por ICC a lo largo de 1 años ( ) Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia 1, FEVI < 5% 1, FEVI 5%,9,9,8,8,7,7 Log rank =,4 Log rank =,4,6,6,,5 1, 1,5 2,,,5 1, 1,5 2, Seguimiento (años) Seguimiento (años) Grigorian L, et al. Eur Heart J Fig. 4. ellos no parecen justificar la totalidad de esta entidad. Como elemento complementario a estos factores mencionados se explicará a continuación el papel de la isquemia en la IC con FS conservada. Si en primer lugar se analiza la distribución de diferentes FRCV entre ambos grupos de pacientes, se puede apreciar que no varían de forma radical (aunque en algunos se encuentran diferencias estadísticamente significativas los porcentajes son considerablemente parejos como muestra la Figura 5), por lo que esta distribución de FRCV no podría justificar la diferente presentación clínica en la IC. Si revisamos los datos del estudio LIFE (sujetos hipertensos con diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda sin antecedentes de angor o IAM) hallamos una importante incidencia de IAM en el seguimiento a cuatro años (4,2%), lo cual evidencia un importante componente de coronariopatía en estos pacientes con HVI (patrón de la IC diastólica). En un estudio reciente publicado en la revista Heart (Purek et al, 26;92:598-62) se demuestra cómo el mayor predictor de supervivencia tras un ingreso por IC es la presencia de enfermedad coronaria (Figura 6). De los resultados del estudio CHARM se desprende que la proporción de las diferentes causas de mortalidad en sujetos con IC se mantienen por igual independientemente del nivel de FEVI por el que se analice (Figura 7). Del estudio de Grigorian L y del grupo de Santiago de Compostela puede apreciarse cómo las diferentes causas de muerte en pacientes con FS preservada o

5 5 INSUFICIENCIA CARDÍACA Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica FE < 5% FE > 5% 1, <,1 61,8 51,6 <,1 <,5,6, ,7 27,9 25,1 35,7 24,3 38,6 3,8,2, HTA HLP DM Tabaco FA Varela - Roman A, et al. Heart 25;91: Fig. 5. Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica 1, Cumulative Survival,9,8,7,6,5 No CAD CAD,4,3 p =,4 by log rank Supervivencia (días) N = 217 pacientes Purek et al. Heart 26;92: Fig. 6. disminuida difieren en mayor medida al cabo de un año de seguimiento, pero que presentan una tendencia a igualarse con el seguimiento global a largo plazo. Especial interés para nuestra explicación muestra el aparatado de muerte por IAM, que si bien al seguimiento a un año la mortalidad por esta causa es cerca de 8 veces superior en pacientes con FEVI reducida con respecto a los que la preservaban, con el seguimiento a largo plazo se tiende a igualar el porcentaje de fallecimientos por IAM en ambos grupos, siendo incluso levemente superior en los sujetos con FS normal (Figura 8).

6 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular 51 CHARM - Global mortalidad, causa y fracción de eyección Annualized Incidence (%) n=156 n=153 n=1489 Non CV death Sudden Death HF Death Fatal MI Stroke Other CV Death n=152 n=15 EF<22% EF 23-32% EF 33-42% EF 43-52% EF>52% Ejection Fraction Solomon et al. Cuirculation 25;112: Fig. 7. Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica 6 1 año 5 Seguimiento 1 año total 4 Seguimiento 3 total 1 año Seguimiento 1 año Seguimiento 2 1 año Seguimiento total total 1 año 1 año total 1 año 1 1 año 1 año FE<5 FE 5 FE<5 FE 5 FE<5 FE 5 FE<5 FE 5 FE<5 FE 5 { Fig. 8. Fallo de Bomba { Muerte súbita { { { IAM Vascular No CV Grigorian L, González-Juanatey JR, et al. JACC 6 Como última aportación, el registro EuroHeart Survey de ICC mostraba cómo el 59% de los pacientes con FEVI preservada presentaban cardiopatía isquémica, por un 69% de los sujetos con FEVI reducida. Toda esta información nos obliga a pensar que el papel de la enfermedad coronaria en la IC con FS preservada está infraestimado en las guías de práctica clínica, y que en la estrategia diagnóstica y terapéutica de la IC con FEVI conservada debe considerarse necesariamente la presencia de enfermedad coronaria.

7 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular Resumen de la ponencia presentada por el: Dra. Mar Moreno Yangüela Hospital Universitario La Paz, Madrid El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) es eminentemente clínico, las pruebas de imagen sólo nos podrán corroborar esta sospecha clínica y aportar datos añadidos, pero no debe esperarse diagnosticar esta entidad con pruebas de imagen. En la actualidad, excepto en situaciones excepcionales, la técnica obligada para la valoración de la función ventricular en IC es el ecocardiograma, el cual no sólo va a valorar dicha función ventricular, sino que también será de utilidad para establecer un diagnóstico de la cardiopatía y establecer datos sobre evolución y pronóstico del paciente. Valoración de la función ventricular El ecocardiorama nos va a permitir valorar una serie de parámetros descritos de forma breve a continuación: Tamaño de las cavidades: especial importancia para la medición del diámetro de la aurícula izquierda, ya que, según las guías actuales, excepto en situaciones agudas, su diámetro en la insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica debe estar aumentado. Igualmente el ecocardiograma nos mediará los diámetros del ventrículo izquierdo pudiendo obtener la FEVI. Contractilidad segmentaria: su valoración será de utilidad para poder determinar posible componente isquémico en la IC y nos podrá orientar sobre el territorio afectado (Figura 1). Presencia de aneurismas o pseudoaneurismas. Existencia de derrame pericárdico. Integridad y competencia del sistema valvular: podrá valorar de forma adecuada la existencia de estenosis o insuficiencias que originen la IC así como su severidad o posible pronóstico (Figura 2). Determinación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP): por las bases fisiopatológicas de la IC es de esperar encontrar una PSAP elevada (y por el contrario hallar una PSAP normal debe hacernos excluir, o al menos dudar, del diagnóstico de IC). Resumenes elaborados por los Dres. Esther Gargallo, Cristina Sierra y Pedro Pablo Casado 52

8 Técnicas de imagen en la valoración INSUFICIENCIA CARDÍACA 53 de la función ventricular Perfusión coronaria Descendente anterior Circunfleja Coronaria derecha Fig. 1. Ecocardiograma. Contracción segmentaria Fig. 2. Discriminación de la IC sistólica (FEVI disminuida) vs diastólica (FEVI preservada): el ecocardiograma puede discriminar entre estas dos entidades estimando la FEVI, si bien actualmente no hay un acuerdo consensuado sobre qué cifra se estima como FEVI normal (en las futuras guías de la sociedad europea de cardiología se está planteando reducir del 5% actual a un valor de 4% como FEVI normal). Además el ecocardiograma en la IC diastólica tendrá la capacidad de visualizar posibles causas que la desencadenen, discernir si se trata de una disfunción transitoria, valorar las anormalidades de la relajación o de la elasticidad ventricular, etc.

9 54 INSUFICIENCIA CARDÍACA Determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): no existe acuerdo actual sobre cuál es la mejor técnica para determinar de forma más fiable la FEVI no obstante, por disponibilidad sigue siendo el ecocardiograma la técnica de elección, complementando que con técnicas recientemente introducidas como el eco potenciador se pueden lograr estimaciones más precisas. Aun así existen deficiencias, como puede observarse en la Figura 3, en la determinación de la FEVI en una población sin patología cardíaca conocida se muestra el resultado por ecocardiograma de un número considerable de individuos de esta población con FEVI reducida. Otra evidencia es el estudio MONICA en el cual la mitad de los pacientes que presentaron una FEVI inferior al 3% se encontraban en estado asintomático. Debido a esta posible deficiencia en utilizar la FEVI como único parámetro para el diagnóstico de IC sistólica, en las futuras guías se va a incluir como nuevo criterio la presencia de un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo superior a 97 ml/m 2. En cuanto a los criterios diagnósticos ecocardiográficos para la IC diastólica también sufren modificaciones tal y como se observa en la Figura 4, añadiendo a la FEVI superior del 5% un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo inferior a 97 ml/m 2 debiendo reunir al menos otro criterio. Todos estos parámetros podrán ser determinados en situación basal, en ejercicio o bajo estrés farmacológico (estas posibilidades podrán dar mucha información en situaciones de sospecha de isquemia, etc.) (Figura 5). Valoración pronóstica El ecocardiograma nos puede aportar diferentes valores o parámetros que han sido relacionados con implicaciones pronósticas de la IC en diversos estudios, Número > 7 Fracción de eyección ventricular izquierda (%) MgDonaugh. Lancet 1997;35:289 Fig. 3. Determinación de FEVI en una población sin cardiopatía conocida.

10 Técnicas de imagen en la valoración INSUFICIENCIA CARDÍACA 55 de la función ventricular FEVI > 5 y VTDVI < 97 ml/m 2 y al menos uno de los siguientes: PCP > 12 mmhg/ptdvi > 16 mmhg. E/E > 15 en Doppler tisular. BNP > 1 y al menos uno de: EE >8 o EA <,5 o DT > 28 ms AI > 4 ml/m 2 Masa VI > 122 g/m 2 FA Fig. 4. Insuficiencia cardíaca diastólica. Disfunción sistólica transitoria secundaria a isquemia Fig. 5. Se aprecia eco basal normal (1), eco con carga máxima de ejercicio con disquinesia apical (2), flechas amarillas), en fase de finalización de ejercicio comienza a recuperar la contractilidad (3) y en la fase de recuperación presenta ligera dilatación pero la contracción es normal (4). tanto con la mortalidad como la morbilidad. Destacar entre ellos la FEVI y el volumen telesistólico (Figura 6). Evolución El ecocardiograma también nos puede dar información valiosa sobre la evolución del paciente con insuficiencia cardíaca, por ejemplo, sobre la remodelación

11 56 INSUFICIENCIA CARDÍACA Tasa de mortalidad de seis meses (%) 2 1 (< 3%) (3-39%) (4-49%) (5-59%)(> 6%) Fracción de eyección ecocariográfica (%) GISSI-2 Circulation 1993;88:416 FEVI LVEF Tasa de mortalidad (%) (muerte/total) > 3 15,2 (25/164) ,6 (35/45) ,2 (17/772) ,3 (12/916) 6 1,1 (6/556) No disponible 3,6 (264/7.46) Porcentage Mortalidad Insuficiencia cardíaca >1 1 a <2 2 a <3 3 a <4 4 a <5 5 a <6 >6 ESVI (ml/m 2 ) Volumen telesistólico Circulation 1997;96:116 Fig.6. Pronóstico. que sufre el miocardio tras un infarto de miocardio y otras situaciones clínicas. Por ello, además de la realización del ecocardiograma de forma inicial en el diagnóstico de IC, que es un procedimiento obligado, también debería realizarse ante casos de evolución clínica desfavorable, ante la aparición de nuevos síntomas o por sospecha de nueva cardiopatía (en estos casos es donde el ecocardiograma va a poder aportar información sobre la evolución de la enfermedad) y por el contrario no sería adecuada su realización en casos de valoración rutinaria sin nueva clínica añadida.

12 INSUFICIENCIA CARDÍACA Modelos organizativos y criterios de calidad en la asistencia al paciente con insuficiencia cardíaca Resumen de la ponencia presentada por el: Dr. Javier García-Alegría Hospital Costa del Sol, Málaga Como punto de partida para abordar este tema se deberían constatar las deficiencias actuales que existen en la atención de la insuficiencia cardíaca, quizás buen reflejo de ello sean las conclusiones de un estudio de Fonarow GC publicado en Archives of Internal Medicine del 25, en el cual se revisaron diferentes indicadores de calidad asistencial en un elevado número de hospitales de Estados Unidos, y cuya reflexión final fue Entre los hospitales que atienden pacientes con insuficiencia cardíaca hay una variación notable en relación a los indicadores de calidad y resultados clínicos y un déficit sustancial en su funcionamiento global. Dentro de los indicadores de calidad usados para definir la buena práctica clínica nos encontramos con parámetros de estructura, de proceso y de resultados. Al transcribir estos diferentes niveles a un nivel práctico resultaría la creación de tres preguntas elementales: qué tipo de enfermos tratamos?, cómo los tratamos? y con qué resultados? (Figura 1). Indicadores de calidad de resultados De entre todos los posibles indicadores de calidad del apartado de resultados destacar los incluidos en la Figura 2, que debería ser el mínimo exigible en todo departamento que atienda a pacientes con insuficiencia cardíaca. Estructura Qué tipo de enfermos tratamos? Proceso Cómo lo tratamos? Resultados Con qué resultados? Análisis de calidad de insuficiencia cardíaca Fig. 1. Indicadores de calidad. Medidas Resumenes elaborados por los Dres. Esther Gargallo, Cristina Sierra y Pedro Pablo Casado 57

13 58 INSUFICIENCIA CARDÍACA Existen diferentes organismos que establecen sus propios criterios de calidad o aplican diferencias o matices (NICE, AHA, RAND corporation, etc.), pero especial mención merece la Agency for Healtcare Research and Quality, la cual ha elaborado una serie de indicadores de calidad (CMBDA) que incluyen ajustes por edad, sexo y otros parámetros necesarios para homogeneizar dichos indicadores. De esta manera no es suficiente con los datos crudos o brutos obtenidos, sino que deben ponderarse y equipararse para poder realizar comparativas de forma más realista entre diferentes centros. Sirva como ejemplo la Figura 3, en la que se observan las tasas de mortalidad en hospitales públicos de la Comunidad Autónoma de Andalucía (la última columna es la media de la suma de todos los centros), con tres valores asignados a cada hospital, un primero correspondiente a la tasa de mortalidad bruta, el siguiente corresponde a la ajustada (a diversos factores) y el último valor que representa la tasa suavizada (la cual pretende homogeneizar las diferentes muestras eliminando pacientes de perfil extremo o peculiar que no se ajustan a la población media atendida en esa zona o región). Es evidente cómo algunos centros parten de inicio con unas tasas de mortalidad bruta que prácticamente duplican la media, mientras que tras los ajustes presentan tasas suavizadas francamente reducidas o que incluso se encuentran por debajo de la media (véase centro número 28). Indicadores de calidad de proceso Son muchos y muy diversos los indicadores de calidad que se pueden medir en el transcurso del proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca parte pueden ser hospitalarios pero también pueden ser indicadores que se midan a nivel ambulatorio (Figura 4). Remarcar que cada organización o asociación incluyen diferentes indicadores de calidad en sus listas; la Joint Commision introduce la existencia de recomen- 1) Obtener la información de los casos (casuística) en documentación clínica Criterio de búsqueda (insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal, o GRD 127 y 544). Información mínima: número de casos, edad, género, número de diagnósticos, estancia media y circunstancias de alta. Mortalidad intrahospitalaria. Reingresos en menos de un mes. 2) Solicitar información acerca de la calidad de los datos (número de diagnósticos y GRDs inválidos, codificación de todas las altas y exitus). 3) Pedir comparación de los datos generales con hospitales similares de referencia (tamaño y volumen de casos atendidos). 4) Comparación de mortalidad por GRD y reingresos en menos de un mes. Fig. 2. Indicadores de calidad. Resultados.

14 INSUFICIENCIA CARDÍACA Modelos organizativos y criterios de calidad en la 59 asistencia al paciente con insuficiencia cardíaca 2 15 Tasas Hospitales T. bruta T. ajustada T. suavizada Media Fig. 3. Tasas ajustadas de mortalidad en hospitales públicos de Andalucía. Indicadores de calidad del CMBDA 24. Paciente identificado en Atención Primaria (% censo). Paciente con ecocardiograma constatado en el informe de alta (función ventricular). En caso de disfución sistólica se utilicen los IECAs. Uso de B-B si la FEVI < 4 % (% en Atención Primaria). Uso de anticoagulación en caso de fibrilación auricular permanente salvo contraindicación. Mortalidad hospitalaria. Reingresos por IC a 1 y 3 meses. Fig. 4. Indicadores de calidad asistencial en la fase de proceso utilizados por la Comunidad de Andalucía (en color gris los indicadores que son de medición ambulatoria y en verde los de control hospitalario). daciones al paciente en el informe de alta sobre aspectos como la dieta, nivel de actividad, etc., o el consejo médico para abandonar el hábito tabáquico. La Rand Corporation incluye criterios de evaluación en la historia clínica, en la anamnesis sobre la constatación de antecedentes de infarto o cardiopatía previa, dolor torácico o angina, historia de HTA, DM, medicación y otros elementos e igualmente evalúa la existencia dentro de la exploración física de datos sobre presión arterial, peso, auscultación cardíaca y pulmonar, etc.

15 6 INSUFICIENCIA CARDÍACA Dentro de todos estos posibles indicadores de calidad, el que ha demostrado tener un mayor poder predictivo de complicaciones como fallecimiento o reingreso en los primeros meses ha sido el tratamiento adecuado con betabloqueantes. El muestreo necesario para evaluar estos indicadores de calidad de proceso depende del número de pacientes atendidos por el centro sanitario (si son menos de 3 pacientes se precisará revisar todas las historias clínicas existentes, si el número de pacientes es entre 3 y 5 bastará con revisar 43 historias y si son más de 5 pacientes será suficiente revisar 5 historias seleccionadas aleatoriamente). No se comentarán indicadores de calidad del apartado de estructura al no ser apenas utilizados en la actualidad. A forma de resumen, destacar la importancia de utilizar los indicadores comentados, existiendo una amplia variedad y si bien encontramos algunos que potencialmente impliquen una mayor utilidad o repercusión en los resultados (como el ya comentado sobre prescripción de betabloqueantes en los pacientes que cumplirían indicaciones y su relación con la mortalidad y el reingreso), lo fundamental es utilizarlos, pues muchos de ellos son de fácil aplicación o realización y permiten una comparación entre los centros, con la finalidad de buscar una mejoría de los datos, ya que, como muestran los resultados actuales, hay un gran margen de mejora (Figura 5). A 1 Instrucciones al alta, % B 54,3 24, 6,1 1 8 Medida de función ventricular, % ,8 86,2 79,5 Utilización de IECAs, % C D 82,6 72, 64, Hospitales individuales Recomendaciones para dejar de fumar, % , 43,2 22, Hospitales individuales Fig. 5. Porcentaje de cumplimiento de diferentes indicadores de calidad de proceso (A: instrucciones al alta, B: medida de la función ventricular, C: utilización de IECA s, D: recomendaciones para dejar de fumar) por diferentes hospitales de excelencia de Estados Unidos. Cada barra representa a un hospital y la flecha indica la mediana de cumplimiento de cada indicador.

16 INSUFICIENCIA CARDÍACA Guías de práctica clínica en la IC, son aplicables al anciano? Resumen de la ponencia presentada por el: Dr. Jordi Soler-Soler Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona Como punto de partida debe conocerse las diferencias existentes en las características del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) de la población general con respecto al subgrupo representado en los ensayos clínicos. Sirva para ello como ejemplo la comparación que se ilustra en la Figura 1, donde se expresan características como edad media, porcentaje de mujeres y mortalidad al año, de una población general de Escocia con diagnóstico de IC en estadios II-IV, con respecto a los sujetos representados en diversos ensayos clínicos que versaban su estudio sobre pacientes con IC en fases I-IV. Es apreciable la notable diferencia existente entre ambas muestras en campos como la edad media (75 vs 62 años), porcentaje de mujeres (53% vs 19%) o mortalidad al año 45% vs 5-25%), lo cual concluye a que las poblaciones mostradas en los ensayos clínicos no son superponibles a la población general ante la cual se enfrenta el clínico en su práctica diaria. Las guías de práctica clínica de referencia actuales (americana y europea sobre manejo de la IC, ambas publicadas en el 25) basan una parte fundamental de sus indicaciones en los resultados de los diferentes ensayos clínicos existentes. Enfermos con IC: comunidad vs ensayos Ensayos clínicos 1 I-IV a. 19% 5-25% NYHA n Edad media Mujer Mortal 1 er.a. II-IV a. 53% 45% Scottish-widw retrospective cohort study 2 1 Consensus, SOLVD-T, V-HeFT-II, SOLVD-P, Carvedilol US, DIG, CIBIS-II, MERIT, RALES. 2 MacIntyre et al. Circulation 2;12;1126. Fig. 1. Resumenes elaborados por los Dres. Esther Gargallo, Cristina Sierra y Pedro Pablo Casado 61

17 62 INSUFICIENCIA CARDÍACA Betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica n. pts age E.F. NYHA II F-U (m) US Carvedilol Carvedilol % 53% 6,5 CIBIS-II Bisoprolol % % 15,5 MERIT-HF Metoprolol % 41% 12 COPERNICUS Carvedilol % % 1,4 SENIORS Nebivolol % 56% 21 Fig. 2. Recordando que la población de esos ensayos clínicos tenía unas características diferentes de la población general se explica que en dichas guías el manejo de la IC en la población anciana ocupe una parte excesivamente resumida (cuando el perfil de pacientes con IC que encontramos en la práctica clínica habitual es la de sujetos ancianos), llegando incluso a considerar al paciente anciano como población especial para el manejo de la IC. Este dato es otro elemento de la realidad de que las guías se ciñen a los ensayos clínicos y a sus resultados, no a la población general afectada por la entidad (otro claro ejemplo de esta afirmación en la IC con función sistólica preservada, pues si bien en diversos registros poblacionales ha demostrado constituir cerca del 5% de todas las IC, en las guías americana y europea está recogida de forma simple con indicaciones poco claras o diferenciadoras). La conclusión que se extrae de lo expuesto es que las guías clínicas actuales para el manejo de la IC no son aplicables a la población general con IC (y en particular al anciano, siento éste el perfil de edad típico de esa población general) al no ser superponible a las muestras utilizadas en los ensayos clínicos sobre los cuales se desarrollan esas guías de práctica clínica. Si profundizamos en la discordancia de las poblaciones de los ensayos clínicos con respecto a la general cabe especial mención el esfuerzo y la intención del estudio SENIORS. Hasta la realización del estudio SENIORS la utilización de los betabloqueantes en pacientes con IC se analizó sobre sujetos relativamente jóvenes y con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy reducidas (cuando ya hemos aclarado que la población general es de mayor edad y un elevado porcentaje de las IC tienen una FEVI preservada). A este respecto el estudio SENIORS pretendió estudiar el efecto de los betabloqueantes (nebivolol) respecto al placebo sobre la mortalidad total y la hospitalización de causa cardiovascular en sujetos mayores de 7 años y con cualquier tipo de IC (FEVI normal o reducida). Así, tal y como muestra la Figura 2, se logró una población de estu-

18 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular 63 Mortalidad total/hospitalización CV (A) Porcentaje de presentar un evento (%) P =,39 Seguimiento medio 21 meses Tiempo de estudio (meses) Número de pacientes Nebivolol Placebo Flather et al. Eur Heart J 25;26: Nebivolol Placebo 375 (35%) 332 (31%) Mortalidad total Porcentaje de presentar un evento (%) (B) Nebivolol Placebo 192 (18,1%) Seguimiento medio 21 meses 169 (15,8%) P =, Tiempo de estudio (meses) Número de pacientes Nebivolol Placebo Flather et al. Eur Heart J 25;26: Fig. 3. dio claramente diferente a la existente en los ensayos anteriores sobre utilización de betabloqueantes y cuyas características se aproximaban más a la de la población general.

19 64 INSUFICIENCIA CARDÍACA CHARM - Preservado muerte CV u hospitalización por IC Placebo Candesartán Edad media 67 a. Seguimiento 37 meses p=, ,5 años Candesartán Placebo Yusuf et al. Lancet 23;362: Fig. 4. Los resultados del SENIORS mostraron que el uso de betabloqueantes en este perfil de paciente no reducía de forma significativa la mortalidad total respecto al placebo (Figura 3), mientras que sí lograba una reducción significativa del objetivo combinado mortalidad total y hospitalización cardiovascular (Figura 3). Dentro del SENIORS, si se realizaba un análisis de subgrupos, dividiendo a los pacientes en tratamiento con nebivolol entre los que lograron alcanzar dosis plena de 1 mg/día y los que no llegaron a esta dosis, se consigue que el grupo de tratamiento óptimo (1 mg/día) tenga una reducción tanto de la mortalidad total como del objetivo combinado con una alta significación estadística, si bien el análisis de subgrupos sólo debe interpretarse como una fuente de hipótesis a demostrar. El hecho que sí es constatable en el estudio SENIORS es que, a pesar de haber pretendido obtener una muestra altamente representativa de la población general, se observa que los sujetos en tratamiento con placebo tenían una mortalidad total al año de seguimiento inesperadamente baja (recordar que en registros de poblaciones rondaba el 45%, y en el SENIORS fue de tan sólo un 1%, esta mortalidad total tan reducida en el grupo placebo fue probablemente uno de los factores responsables para que el tratamiento con betabloqueante no alcanzara significación estadística en este aspecto), lo cual nos hace pensar que la población del estudio no es realmente fiel reflejo del perfil habitual, en un estudio diseñado para igualar esas diferencias, hecho que plasma la enorme dificultad de

20 INSUFICIENCIA CARDÍACA Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular 65 recoger una población real y comparable para los ensayos clínicos por las características propias e intrínsecas de los mismos. Este mismo fenómeno de baja mortalidad en población de estudio para los ensayos (y como consecuencia aumento de la dificultad para que el tratamiento demuestre eficacia estadísticamente significativa sobre el placebo) se ha repetido en múltiples ensayos como el CHARM preservado (Figura 4), el PEP-CHF, etc. Una forma inversa de explicar esta falta de similitud entre población general habitual y muestras de ensayos clínicos se objetiva en un trabajo publicado en la American Heart Journal del 25 (Masoudi et al. Am Heart J 23; 146:25-7), en el cual se analizaron 37. altas hospitalarias con diagnóstico de IC analizando determinados parámetros que fueron criterios de inclusión de ensayos, como el MERIT, el SOLVD y el RALES. Los resultados mostraron que tan sólo el 13% de los pacientes hubieran podido ser incluidos en el ensayo MERIT, el 18% en el SOLVD y el 25% en el RALES. Toda esta deficiencia y disparidad podría corregirse en parte si se realizaran análisis rigurosos de subgrupos de ensayos clínicos que hubieran demostrado eficacia, si se pusieran en marcha registros adecuados y si se ejecutaran estudios observacionales bien diseñados, de tal manera que se integrara toda la información obtenida por estas vías para la realización de guías clínicas más realistas y amoldadas a la realidad. A forma de conclusión podríamos sentenciar que las guías de práctica clínica actuales no adecua su manejo al perfil prototipo de paciente que se encuentra en la práctica clínica, y que en el caso particular aplicarlas al paciente anciano implica adoptar medidas que no han demostrado eficacia en pacientes de ese rango de edad. Si bien hay que recordar que las guías pueden orientar en el manejo y aportar un conjunto de información para la práctica clínica, pero no deben decidir sobre el abordaje individualizado del paciente ni sustituir la experiencia personal del facultativo.