Titulo: Tendoscopía del Tibial Posterior: Técnica quirúrgica y resultados.

Transcripción

1 Titulo: Tendoscopía del Tibial Posterior: Técnica quirúrgica y resultados. Autores: Dr. Jorge Batista, Dr. Rodrigo Maestu. Dr. Logioco Lucas, Dr. Gutman Javier. Mail: jbatista20@hotmail.com Resúmen: Jbatista20@fibertel.com.ar Objetivo: Exponer nuestra experiencia en la tendoscopía del tibial posterior presentando las indicaciones, técnica quirúrgica, resultados y complicaciones que hemos tenido en la realización de estos procedimientos. Material y método: Presentamos el resultado de 16 tendoscopías del tendón del tibial posterior efectuadas entre los años 2004 y Edad promedio: 52 años. (R=24-63) Resultados: 12 pacientes presentaron una tenosinovitis del tendón del tibial posterior, 2 pacientes una ruptura degenerativa del tendón debiendo transformar el procedimiento a una cirugía a cielo abierto. 1 paciente con diagnóstico de tenosinovitis del tendón del tibial posterior presentaba una fibrosis en anillo del tendón del flexor común de los dedos y 1 paciente presentó una lesión fibrilar del fascículo profundo del ligamento deltoideo. En todos los casos se efectuó sinovectomía de la vaina del tendón. No hemos documentado complicaciones en nuestra casuística. Todos los pacientes mejoraron clínicamente luego del procedimiento. Score AOFAS pretratamiento: X=70,23 (R= 47-80) Score AOFAS postratamiento: X= 96,42 (R=90-100) Follow Up (X): 38 meses. Conclusiones: La tendoscopía del tibial posterior es una técnica segura, reproducible y con muy buenos resultados.

2 El exámen clínico resulta de fundamental importancia dado que este procedimiento sólo está indicado en las lesiones G I del tendón y su vaina. Se debe efectuar una maniobra de traslación y rotación del artroscópio para visualizar correctamente el tendón en toda su perisferia. No hemos registrado complicaciones con este procedimiento. Introducción: La tenosinovitis del tendón del tibial posterior es una patología relativamente frecuente ya sea como estadío inicial de una disfunción del tibial posterior en pacientes de más de 50 años ó en poblaciones más jóvenes que practican deporte producto de traumatismos o microtraumatismos asociados a la exigencia del deporte en cuestión. La aparición de esta patología se ha incrementado en estos últimos años debido a que una mayor parte de la población practica deportes como las carreras de aventura, triatlón, pedestrismo y pacientes poco entrenados que salen a correr largas distancias con calzados inadecuados. Holmes y Mann 6 han dividido a sus pacientes con tendinitis del tibial posterior en dos grupos: Pacientes mayores de 50 años en los cuáles el 60% presentaba hipertensión, diabetes y obesidad y pacientes menores de 50 años en los cuales no pudo evidenciarse significativamente una asociación directa pero que 5 de los 14 casos presentaban como antecedente traumatismos en el tobillo ó pie. Si bien la aparición de esta patología es menor en la población joven, diversos autores reportan una incidencia del 2,3% al 2,6%. 1 2 Los pacientes se presentan a la consulta con dolor unilateral retromaleolar interno, con signos inflamatorios en el territorio del tendón del tibial posterior (sinovitis). En estadíos iniciales puede acompañarse de dolor al colocarse en puntas de pie y generalmente el sígno de más dedos es negativo. Las anormalidades del tendón del tibial posterior han sido clasificadas por Johnson y Strom en 3 grados: Grado I: El Tendón se encuentra indemne sin elongación ó ruptura, presentando una franca sinovitis acompañado en algunas oportunidades de leves signos de tendinosis. Grado II: El fenómeno inflamatorio ha desarrollado un proceso degenerativo sobre el tendón provocando la elongación del mismo. Al paciente le cuesta colocarse en puntas de pie sin ayuda, se visualiza un valgo del retropié reductible y el signo de más dedos en este estadío es positivo. Grado III: El paciente presenta una deformidad del retropié en valgo irreductible asociado a un antepie en abducción. 3

3 Myerson en el año 1992, introduce el Grado IV en el cuál el paciente presenta valgo a nivel de la articulación tibioastragalina. 4 5 No existen en nuestro país datos estadísticos acerca de la incidencia de la disfunción del tibial posterior en la población, pero se estima que en Estados Unidos de América afecta a 5 millones de personas razón por la cuál se intenta detectar esta patología en estadíos iniciales para evitar los efectos devastadores de su progresión sobre las articulaciones del retropié y mediopié. 5 El tendón del tibial posterior se origina en el reborde tibial posterior, peroné y en la membrana interósea dirigiéndose posterior al maléolo interno hacia el escafoides tarsiano en donde presenta su inserción distal. Existe una zona pobremente vascularizada en esta zona retromaleolar interna en un trayecto de 15 mm aproximadamente en donde diversos autores lo relacionan como punto gatillo par la degeneración del tendón. (tendinosis) Otras dos estructuras anatómicas importantes en el desarrollo de esta patología son el spring ligament (el fascículo superomedial es el primero en lesionarse cuando se elonga el tendón) y el ligamento deltoideo del tobillo. El diagnóstico de los estadíos iniciales de la disfunción del tibial posterior (tenosinovitis) es fundamentalmente clínico resultando de fundamental importancia una correcta anamnesis y un adecuado exámen físico. Deben solicitarse radiografías del pie y tobillo de pie en estadíos más avanzados para determinar con exactitud el grado de la lesión y efectuar una correcta planificación preoperatoria. Creemos que tanto la ecografía como la resonancia magnética si bien nos brindan una valiosa información juegan un rol secundario en el diagnóstico de esta patología. Ante el fracaso del tratamiento conservador en los procesos tenosinovíticos del tendón del tibial posterior (Grado I) indicamos la tendoscopía del tendón y su vaina según dscribiera van Dijk en el año Es importante remarcar que sólo está indicada la tendoscopía del tendón del tibial posterior para el estadío I de esta patología: sinovitis de la vaina del tendón sin deformidad reductible del retropié. El paciente es colocado en decúbito dorsal en la mesa de operaciones y el miembro a intervenir debe estar con cadera en flexión de 70 grados y rotación externa y rodilla en flexión de 60 grados apoyando toda la pantorrilla sobre un soporte para pierna. Debe identificarse el maléolo interno y a 2cm distal a éste y sobre el trayecto del tendón se efectúa el primer portal. Es importante incidir sólo piel y con una pinza mosquito penetrar la vaina del tendón. Esta maniobra nos permitirá sentir un resalto audible y palpable.

4 Se introduce posteriormente el artroscópio de 2,7mm y 30 grados y se coloca en segunda instancia una aguja a 2cm proximal al tip del maléolo interno para efectuar el portal proximal. Se efectúa el portal proximal por el cuál puede introducirse el instrumental mecánico (palpadores, tijeras, etc) o el instrumental motorizado (shaver). El tendón y su vaina pueden ser explorados en todo su trayecto pero debe efectuarse una maniobra de traslación y rotación para visualizar ambas caras del tendón excepto a nivel de la víncula (receso embrionario). Esta maniobra resulta de vital importancia debido a que la mayoría de las lesiones degenerativas del tendón asientan en su cara profunda siendo importante reconocerlas dado que ante una lesión degenerativa del tendón, se debe cambiar el procedimiento y transformarlo a cirugía a cielo abierto. Se deben diagnosticar y resecar con instrumental motorizado (shaver) los procesos sinovíticos de la vaina del tendón acompañado de un lavado contínuo del tendón y su vaina. Debe prestarse suma atención al sector de la vaina que se encuentra en contacto con el ligamento deltoideo, la superficie articular del maléolo interno y la cápsula posterior muchas veces asiento de lesiones secundarias a traumatismos en valgo y abducción del tobillo.puede también explorarse mediante este procedimiento el tendón del flexor común de los dedos. Se coloca un inmovilizador de tobillo por el término de 2 semanas permitiéndose la deambulación precoz, comenzando con los ejercicios de rehabilitación fisiokinésico 2 semanas después de la cirugía. Material y método: 16 pacientes con diagnóstico de tenosinovitis del tendón del tibial posterior fueron tratados endoscópicamente entre los años 2004 y Edad promedio: 52 años. (R=24-63) Hombres: 9 Mujeres: 7 Deportistas 5 Sedentarios 11 En todos los casos se efectuó reconocimiento del tendón y su vaina siendo evaluados en el mismo procedimiento el tendón del flexor común de los dedos. Los pacientes fueron evaluados clínicamente y mediante la utilización del score AOFAS pre y post tratamiento endoscópico. Follow Up (X): 38 meses.

5 Resultados: 12 Pacientes presentaron una tenosinovitis del tendón del tibial posterior. 2 Pacientes una ruptura degenerativa de la cara profunda del tendón del tibial posterior debiendo transformar el procedimiento a una cirugía a cielo abierto (Transferencia tendinosa + osteotomía del calcáneo). 1 Paciente con diagnóstico de tenosinovitis del tendón del tibial posterior presentó en la exploración una fibrosis en anillo del tendón del flexor común de los dedos. 1 Paciente presentó durante la exploración una lesión fibrilar del fascículo profundo del ligamento deltoideo efectuándose un shaving de la lesión. En todos los casos se efectuó sinovectomía de la vaina del tendón. No hemos documentado complicaciones en nuestra casuística. Todos los pacientes mejoraron clínicamente luego del procedimiento. Score AOFAS pretratamiento: X=70,23 (R= 47-80) Score AOFAS postratamiento: X= 96,42 (R=90-100) Discusión. El tratamiento conservador en el GI de la disfunción del tibial posterior ó en el paciente deportista joven que presenta una tenosinovitis del tendón del tibial posterior debe estar dirigido a aliviar los síntomas mediante el uso de soportes plantares, medicación antiinflamatoria, reducción del peso corporal, reposo deportivo y fisiokinesioterápia sin descartar la inmovilización en un walker boot en los casos más sintomáticos. Una vez controlada la sintomatología deben indicarse ejercicios de fortalecimiento del tendón para recuperar su funcionalidad. Pero en el caso de fracasar con el tratamiento conservador es donde creemos tiene un rol importante la tendoscopía. El lavado tendoscópico asociado a la sinovectomía de la vaina del tendón tiene numerosas ventajas: procedimiento ambulatorio, menor exposición de partes blandas, visualización completa de ambas caras del tendón y su vaina, alivio de la sintomatología inmediato y rápida reinserción laboral. Existen pocas publicaciones hasta el día de la fecha en donde se documenten resultados y complicaciones con este procedimiento. Todos los pacientes en nuestra casuística han mejorado su score AOFAS.

6 Al momento de la evaluación (F.UP X=38 meses) no hemos documentado recidivas. No hemos documentado complicaciones con este procedimiento. Conclusiones: La tendoscopía del tibial posterior es una técnica segura, reproducible y con muy buenos resultados. El exámen clínico resulta de fundamental importancia dado que este procedimiento sólo está indicado en las lesiones G I del tendón y su vaina. Se debe efectuar una maniobra de traslación y rotación del artroscópio para visualizar correctamente el tendón en toda su perisferia. Todos los pacientes mejoraron el score AOFAS pretratamiento y se reinsertaron a su actividad laboral o deportiva habitual. Bibliografía. 1- Macintyre JG, Taunton JE, Clement DB, et al: Running injuries: A Clinical study of 4173 cases. Clin Sports Med 1: 81-87, Lysholm J, Wiklander J: Injuries in runners. AM j Sports Med 15: , Johnson KA, Strom DE: Tibialis posterior tendón dysfunction. Clinical Orthopaedics and Related Research 239: , Papa JA, Myerson MS. Pantalar and tibiocalcaneal arthrodesis for post-traumatic osteoarthrosis of the ankle and hindfoot. J. Bone Joint Surg (Am) 1992, 74 (7): Bluman E, Title C, Myerson MS. Posterior tibial tendón ruptura: a refined classification system. Foot Ankle Clin 2006, 12 (2): Holmes JB Jr, Mann RA: Possible epidemiological factors associated with ruptura of the posterior tibial tendón. Foot and Ankle , Dijk van CN, Kort N, Scholten P: Tendoscopy of the posterior tibial tendón. J Arthoscopy 13: Dijk van CN, Scholten P, Kort N: Tendoscopy (Tendon sheath endoscopy for overuse tendón injuries. Operative Techniques in Sports Medicine, Vol5, Nro3 (July), 1997, pp Dijk van CN: Hindfoot Endoscopy. Sports Medicine and Arthroscopy Review Vol.8 Nro.4 pp , Alvarez R, MD, Marini A, Schmitt C, Saltzman C.: Stage I and II Posterior Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program. Foot and Ankle Int. Jan Vol.27 Nro.1, pp2-8, Pinney S., Sheldon Lin.: Current Concept Review: Acquired Adult Flatfoot Deformity. Foot and Ankle Int. Jan Vol.27 Nro.1 pp 66-75, 2006