Revascularización endovascular de la enfermedad oclusiva ateroesclerótica crónica de la aorta infrarrenal. Reporte de tres casos clínicos

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1 REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR CASO CLÍNICO Avances Cardiol 2009;29(4): Revascularización endovascular de la enfermedad oclusiva ateroesclerótica crónica de la aorta infrarrenal. Reporte de tres casos clínicos Drs. Marianela Castillo 1, Pedro Aguiar 2, Braulio Vargas 2,3, Francisco Tortoledo 2 1 Unidad de Cardiología del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas-Venezuela. 2 Centro Cardiovascular La Floresta, Caracas-Venezuela. 3 Departamento de Medicina Interna del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas-Venezuela. RESUMEN Introducción: La revascularización endovascular de la aorta infrarrenal en pacientes sintomáticos con lesiones oclusivas ateroescleróticas crónicas surge como modalidad terapéutica en casos seleccionados, idealmente en lesiones tipo A y B. Objetivo: Comunicar los resultados inmediatos y el seguimiento a largo plazo, de pacientes con clínica de claudicación intermitente de miembros inferiores, diagnosticados con estenosis significativa de la aorta infrarrenal entre junio de 2002 y enero de Métodos: Tres pacientes fueron sometidos a angioplastia percutánea de la aorta infrarrenal, con implante de stent o stent-graft, indicándose al egreso aspirina, clopidogrel y cilostazol, así como rehabilitación. Se realizó seguimiento clínico y por angiotomografía al año. Resultados: El promedio de estenosis fue de 86,3 %, 0 % posangioplastia. Durante el seguimiento se evidenció mejoría clínica y ausencia de reestenosis. Conclusión: La angioplastia con balón e implantación de stent ha demostrado ser una técnica segura y efectiva como lo describe la literatura actualmente, siendo una modalidad de menor costo para pacientes con esta entidad clínica. CORRESPONDENCIA Dr. Francisco Tortoledo R. Instituto Médico La Floresta, Av. Ppal con calle Santa Ana, Caracas 1060 Venezuela. Tlf: ftortoledo@hotmail.com Recibido en: marzo 23, 2009 Aceptado en: octubre 16, 2009 Palabras clave: Aorta infrarrenal, claudicación, angioplastia, stent-graft Endovascular revascularization of infrarenal aortic chronic atherosclerotic disease. A report of three clinical cases SUMMARY Introduction: Endovascular revascularization of chronic atherosclerotic type A and B lesions of the infrarenal aorta is a therapeutic option in selected symptomatic patients. Objective: Communicate immediate and long-term follow-up outcome of patients with lower limb intermittent claudication with significant infrarenal aortic stenosis diagnosis between June 2002 and January Methods: Three patients underwent percutaneous transluminal angioplasty of the infrarenal aorta with either stent or stent-graft deployment, treated after discharge with aspirin, clopidogrel and rehabilitation. One year clinical and tomographic follow up was made. Results: Stenosis average was 86.3 %, 0 % after angioplasty. Clinical improvement and no restenosis were evident during follow-up. Conclusion: Percutaneous transluminal angioplasty with stent deployment seems to be a safe an effective approach to treat these lesions as reported in the literature, at a lower cost on an outpatient basis. Key words: Infrarenal aorta, claudication, angioplasty, stent-graft 380 Vol. 29, Nº 4, diciembre 2009

2 CASTILLO M, ET AL INTRODUCCIÓN MÉTODO La oclusión aórtica infrarrenal ateroesclerótica crónica es una entidad infrecuente que ocurre en 0,15 % en autopsias, se manifiesta con síntomas clásicos de claudicación y disfunción eréctil y pueden variar con el curso progresivo de la enfermedad y con el compromiso de otros territorios arteriales (1). Se presenta usualmente en mujeres fumadoras, de corta estatura, obesas, con aorta hipoplásica. En la oclusión aórtica completa el tratamiento de elección es el bypass aorto-bifemoral por vía laparoscópica o laparotomía convencional. La angioplastia transluminal percutánea (PTA) con implante de stent representa un procedimiento duradero con tasas de permeabilidad del 50 % a los 5 años. Las recomendaciones del TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group y la Society of Interventional Radiology (SIR) han establecido usualmente PTA para enfermedad de la aorta infrarrenal con estenosis 3 cm, en estenosis iliaca común unilateral de 3 a 10 cm de longitud y oclusión de la arteria iliaca externa con excelentes resultados, sobre todo en lesiones estenóticas, concéntricas y no calcificadas (2-4). Actualmente la tasa de mortalidad operatoria a los 30 días es del 2 % al 3 % y la tasa de permeabilidad a los 5 años 85 %-90 % para procedimientos de bypass aorto-bifemoral y tromboendarterectomía a los 10 años (5, 6). Es en 1960 con el advenimiento del material protésico para reemplazo de la aorta cuando surge esta modalidad terapéutica para la enfermedad aorto-ilíaca ateroesclerótica, con los subsecuentes avances de los que disponemos actualmente. La angioplastia transluminal percutánea con implante de stent emerge como alternativa en los pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico para la resolución convencional, reportando ventajas de menor morbilidad, rápida recuperación y menor estancia hospitalaria (5, 7, 8). El tratamiento está dirigido primariamente a disminuir la prevención de eventos cardiovasculares mayores y en segundo lugar al alivio de los síntomas de claudicación y prevenir la amputación (5). Previa anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2 % se colocó en forma retrógrada un introductor 7 Fr en la arteria femoral con menor grado de enfermedad y sobre ella se avanzó una guía Whooley 0,035 proximal a la oclusión y se realizó un aortograma abdominal con un catéter pig tail 6F. Posteriormente se realizó intercambio por guía Amplatz 0,035 de 2,60 m para lograr mayor soporte y ascender un balón de 5 mm de diámetro y 20 mm de longitud, el cual se dilata en varias oportunidades hasta obtener una imagen angiográfica satisfactoria de acuerdo con el diámetro aórtico. En el primer paciente se realizó el implante de dos stent-graft JOSTENT (6x38mm y 7x18mm), en el segundo un stent graft JOMED (6x12mm) y el tercer caso fue tratado con un stent INVASTENT Onda (8.00 x 38 mm), todos con una dilatación adicional con balón hasta obtener una aposición satisfactoria de la endoprótesis sin evidencia de gradiente. Los pacientes egresaron con tratamiento antiplaquetario (aspirina y clopidogrel) por 3 meses y cilostazol durante el periodo de seguimiento clínico. Se realizó seguimiento con angiotomografía al año de la intervención. DESCRIPCIÓN DE LOS PACIENTES Caso Nº 1 Paciente masculino de 40 años, con hábitos tabáquicos acentuados y presentación clínica de claudicación de ambos miembros inferiores. Se practicó aortografía, la cual mostró obstrucción subtotal del 99% en el origen de ambas arterias ilíacas, tratada exitosamente por angioplastia (Figura 1). En el seguimiento a 6 años de evolución el paciente niega síntomas de claudicación, con adecuados pulsos periféricos e índice tobillo-brazo 1,0. Avances Cardiol 381

3 REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR Figura 1. Angiografía convencional. Estenosis de la aorta abdominal más lesión oclusiva de la arteria ilíaca izquierda (panel A). Resultado final luego de la colocación de stent INVASTENT Onda 8,00 x 38 mm a nivel aórtico (panel B). Imagen por angiotomografía tridimensional que demuestra la ubicación de la endoprótesis y la permeabilidad del vaso (panel C). Caso Nº 2 Paciente femenina de 57 años, con hábitos tabáquicos acentuados y presentación clínica de dolor e isquemia en miembros inferiores. Se practicó aortografía, la cual mostró obstrucción subtotal del 80 % de la aorta abdominal distal. El resultado clínico post-angioplastia fue óptimo, no hubo gradientes residuales y fue egresada a las 48 horas (Figura 2). Caso Nº 3 Paciente femenina de 57 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y tabaquismo crónico activo, quien refería síntomas de claudicación intermitente de tres años de evolución, sin presentar fenómeno de microembolia o úlcera distal. Se le practicó cateterismo diagnóstico, evidenciándose estenosis severa de aorta infrarrenal (80 %) y oclusión de la arteria iliaca común izquierda con reconstitución por colaterales por lo que se programó para resolución endovascular sólo de la aorta abdominal (Figura 3). Figura 2. Lesión de aorta distal pre dilatación (panel A) y aorta distal posdilatación con colocación de stent-graft JOMED (panel B). Figura 3. Lesión de la aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación de las iliacas (panel A), control angiográfico pos-angioplastia (panel B) e imagen por angiotomografía tridimensional realizada durante el seguimiento. 382 Vol. 29, Nº 4, diciembre 2009

4 CASTILLO M, ET AL RESULTADOS No hubo complicaciones durante el procedimiento ni durante el primer año de seguimiento y la mejoría clínica fue significativa de acuerdo a la evolución sintomática de las pacientes. La angiotomografía control evidenció que los stents se encontraban permeables en los 3 pacientes. En la paciente con oclusión de la arteria ilíaca izquierda se apreció ramo colateral que se extiende desde la aorta abdominal infrarrenal hasta la arteria femoral común, con excelente llenado distal. DISCUSIÓN La técnica endovascular de PTA e implante de stent en la aorta abdominal ofrece una alternativa a la reparación quirúrgica convencional. Cuando la enfermedad oclusiva de la aorta involucra un segmento localizado, el éxito técnico se alcanza en el 95 % de los casos, con tasas de permeabilidad a los 5 años del 80 %-87 % (5). Los resultados de una revisión realizada en 48 pacientes desde 1980 a 1994, con esta entidad diagnosticada por arteriografía, con edad promedio de 57 años, factores de riesgo de hábitos tabáquicos y dislipidemia, sometidos a revascularización quirúrgica, se apreció una mortalidad total 5 % y tasa de sobrevida a los 5 años alrededor del 67 %, tasa de permeabilidad a los 2 años del 92 % y a los 5 años 71 % (1), con adecuados resultados clínicos y funcionales en estudios de seguimiento a largo plazo similar a lo reportado en otras series. El tratamiento elegido habitualmente es el bypass aorto-bifemoral y se considera el patrón oro, con buenos resultados intrahospitalarios y seguimiento a los 30 años (5). En una serie de casos publicada por Fernández y col. (9), realizados entre octubre de 1998 a mayo de 2005 de 5 pacientes de sexo femenino con diagnóstico de oclusión total de la aorta abdominal y con antecedentes personales de hábitos tabáquicos y dislipidemia, presentaron claudicación grave de ambos miembros inferiores con índice tobillobrazo era de 0,71. El promedio de hospitalización fue de 2 días y al alta se indicaron antiagregantes plaquetarios. El seguimiento fue clínico y por ecografía Doppler color a la semana, al mes, a los 6 meses y a los 12 meses, exitoso en todos los casos, con mejoría del índice tobillo-brazo a 0,98. Como complicación, una paciente presentó un hematoma inguinal en el sitio de punción, con buena evolución posterior. En otro estudio, un total de 8 pacientes con enfermedad ateroesclerótica con estenosis focal a nivel de la aorta infrarrenal, se les practicó PTA más implante de stent el cual resultó exitoso en todos los pacientes, no ocurrió ninguna complicación, no se reportaron eventos de morbi-mortalidad, con tasas de permeabilidad clínica del 100% en el período de seguimiento de 110 meses promedio (rango 99 a 117 meses) (10). En un estudio retrospectivo que incluía 30 procedimientos realizados en 25 pacientes desde 1990 a 2003 con edad promedio de 55 años y síntomas de claudicación intermitente, presentaron lesiones significativas aisladas de la aorta infrarrenal, longitud promedio de 2,5 cm y estenosis > 70 %. Se les realizó PTA en 13 casos y colocación de stent en 27. Los procedimientos fueron técnicamente exitosos en 28 casos y clínicamente exitosos en 30. El intervalo promedio de seguimiento fue de 40 meses, las tasas de permeabilidad a los 2 y 5 años fueron calculadas en un 90 % y 83 % respectivamente. Ocho pacientes desarrollaron reestenosis significativa, de los cuales 5 fueron a un nuevo procedimiento endovascular, dos fueron tratados conservadoramente y uno fue sometido a endarterectomía (11). Otro estudio evaluó 92 pacientes durante un período de seguimiento de 10 años , con enfermedad ateroesclerótica de la aorta infrarrenal estenótica, con edad promedio de 51,9 años, la descripción aortográfica mostró lesión de bifurcación de la aorta en 18 pacientes y sólo de la aorta abdominal infrarrenal en 74 pacientes. El éxito técnico, estenosis <50 % y gradiente de presión <10 mmhg pos PTA, fue alcanzado en 74 pacientes. La permeabilidad clínica definida Avances Cardiol 383

5 REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR por ausencia o mejoría de la sintomatología y las variables hemodinámicas después de 10 años fueron estimadas con una tasa de éxito 72 % y 46 % respectivamente. Después de un período de seguimiento de 51 meses, 15 de 22 pacientes presentaron recurrencia sintomática debido a restenosis, 11 de los cuales fueron a PTA con o sin stent y 3 requirieron cirugía (6). De un metanálisis producto de pequeñas series publicadas de PTA, 339 pacientes sólo 9 (2,6 %) presentaron complicaciones mayores y 2 muertes (0,6 %) relacionadas a la realización del procedimiento (6). En cuanto al beneficio del implante de endoprótesis frente a PTA sin stent, todos los trabajos publicados desde 1990 reportan tasas de éxito inmediata 96 % frente a 91 % y de permeabilidad a los 4 años de 77 % frente a 65 % (4,12). Resultados similares en pequeñas series de pacientes con PTA más implante de stent en pacientes seleccionados con estenosis focal de la aorta abdominal parecen ser promisorios, con excelentes resultados a largo plazo. Está técnica podría ser empleada como método primario de tratamiento pues la tasa de reestenosis es equivalente a la asociada al abordaje quirúrgico. El tratamiento de las lesiones aisladas de la aorta infrarrenal se puede abordar a través del tratamiento endovascular en pacientes con anatomía favorable, con altas tasas de éxito clínico y de permeabilidad a largo plazo. Las complicaciones son pocas y menores, siendo posible realizar un nuevo procedimiento endovascular en casos de resultados fallidos del procedimiento (5, 6, 13-14). CONCLUSIÓN Considerando nuestros resultados y la evidencia publicada, se concluye que la PTA con implante de prótesis endovasculares constituye un tratamiento de primera línea conveniente para la enfermedad obstructiva aortoilíaca con resultados clínicos y hemodinámicos similares a la reconstrucción quirúrgica, con riesgo coste menores. REFERENCIAS 1. Ligush J, Criado F, Burnham S, Johnson G, Keagy B. Management and outcome of chronic atherosclerotic infrarenal aortic occlusion. J Vasc Surg. 1996;24: Beard J. Which is the best revascularization for critical limb ischemia: Endovascular or open surgery? J Vasc Surg. 2008;48(Suppl 6): Cherian MP, Mehta P, Kalyanpur TM, Gupta P. Review: Interventional radiology in peripheral vascular disease. Indian J Radiol Imaging. 2008;18: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, on behalf of the TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45(Suppl S): ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). Circulation. 2006;113: e463-e Audet P, Therasse E, Oliva V, Soulez G, Wistaff R, Nguyen P, et al. Infrarenal aortic stenosis: Long-term Clinical and Hemodynamic Results of Percutaneous Transluminal Angioplasty. Radiology. 1998;209: Sullivan TM, Childs MB, Bacharach JM, Gray BH, Piedmonte MR. Percutaneous transluminal angioplasty and primary stenting of the iliac arteries in 288 patients. J Vasc Surg. 1977;25: Nawaz S, Cleveland T, Gaines P, Beard J, Chan P. Aortoiliac stenting, determinants of clinical outcome. Eur J Vasc Surg. 1999;17: Fernández-Pereira C, Mieres J, Rodríguez-Granadillo M, Guiroy J, Risau G, Llarudo C, et al. Oclusión de la aorta abdominal infrarrenal: Reconstrucción endovascular con stent. Rev Argent Cardiol. 2008;76: Stoeckelhuber BM, Stoeckelhuber M, Gellissen J, Kueffer G. Primary endovascular stent placement for focal infrarenal aortic stenosis: Long-term Results. JVIR. 2006;17: Laxdal E, Wirsching J, Jenssen GL, Pedersen G, Aune S, Daryapeyma A. Endovascular treatment of isolated atherosclerotic lesions of the infrarenal aorta is technically feasible with acceptable long-term results. Eur J Radiol. 384 Vol. 29, Nº 4, diciembre 2009

6 CASTILLO M, ET AL 2007;61: Saha S, Gibson M, Torrie E P H, Magee T R, Galland RB. Stenting for localised arterial stenoses in the aorto-iliac segment. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;22: d Othée BJ, Haulon S, Mounier-Vehier C, Beregi JP, Jabourek O, Willoteaux S. Percutaneous endovascular treatment for stenoses and occlusions of infrarenal aorta and aortoiliac bifurcation: Midterm Results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;24: Simons PCG, Nawijn AA, Bruijninckx CMA, Knippenberg B, de Vries EH, van Overhagen H. Long-term results of primary stent placement to treat infrarenal aortic stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32: Avances Cardiol 385