Angina abdominal. Capítulo 22. Miguel A. Montoro Huguet 1, Jordi Bosch 2 INTRODUCCIÓN

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1 Capítulo Angina abdominal Miguel A. Montoro Huguet, Jordi Bosch Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO). Unidad de Cirugía de Mínima Invasión Guiada por Imagen GITMI. HCU Lozano Blesa. Zaragoza. INTRODUCCIÓN La isquemia intestinal crónica (IMC) es una condición clínica infrecuente que aparece cuando en el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Representa menos del 5% de todas las enfermedades isquémicas del intestino y suele incidir en personas con factores de riesgo para el desarrollo de arterioseclerosis: edad avanzada, hipertensión arterial, tabaco, hiperlipidemia y diabetes. Si bien la arterioesclerosis es la causa habitual de este síndrome, se ha descrito otras entidades. De todas ellas, la más frecuente es la vasculitis mesentérica debida a enfermedad de Takayasu, poliarteritis nodosa y arteritis de células gigantes, seguida de la neurofibromatosis tipo I y el síndrome de la aorta media (estrechamiento segmentario de la aorta abdominal o de la porción distal de la aorta torácica, generalmente de origen congénito). Otras causas incluyen la displasia fibromuscular, traumatismos o la disección de aorta. La compresión extrínseca del tronco celíaco (síndrome del ligamento arcuato mediano) puede originar igualmente dolor abdominal postprandial de origen isquémico. Estos pacientes desarrollan un cuadro clínico característico denominado angina intestinal o abdominal, definido por la aparición de dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta (< 30 minutos) incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer completamente en el plazo de -3 horas. Con el paso de las semanas el dolor postprandial conduce a una situación de sitofobia (miedo a comer) que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. Cuando esta tríada (dolor postprandial, sitofobia y adelgazamiento) incide en un anciano con arterioesclerosis o en un joven con historia de vasculitis debe sospecharse siempre IMC. En fases avanzadas, el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente, una señal inequívoca de que el infarto intestinal está próximo. 0

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología diagnóstico ALGORITMO. El síntoma cardinal de la angina intestinal es el dolor abdominal postprandial. Sin embargo, existen otras condiciones clínicas que cursan con síntomas similares. El diagnóstico exige, por consiguiente, tres criterios: ) una clínica compatible, ) la demostración de obstrucción de los vasos esplácnicos y 3) la exclusión de otras entidades que cursan con dolor postprandial.. Éstas incluyen básicamente la úlcera gastroduodenal con signos de penetración visceral, los cálculos biliares, la pancreatitis crónica (casi siempre asociada al consumo de alcohol) y el cáncer de páncreas. Una Rx simple de abdomen puede mostrar calcificaciones en el área pancreática, un rasgo característico de la pancreatitis crónica. Un examen endoscópico del tracto digestivo superior y una exploración con ultrasonidos, TAC y/o RMN pueden ser necesarios para excluir úlcera gastroduodenal, colelitiasis o cáncer de páncreas, respectivamente. 3. El diagnóstico de IMC viene sugerido por el registro de una velocidad sistólica pico (medida por US-Doppler) en la AMS y el tronco celíaco del orden de 75 y 00 cm/seg, respectivamente. Este valor es un signo fiable de que estos vasos están afectados por una estenosis > 70%. La tonometría gástrica tras el ejercicio (GET) es un test que permite medir la concentración de CO en la luz gástrica y la sangre arterial, antes, durante y después del ejercicio. Requiere, por tanto, la colocación de una sonda nasogástrica (antes de la medición deben administrarse inhibidores de la bomba de protones) y la colocación de un catéter en una arteria periférica. La demostración de un incremento en el gradiente entre la concentración de CO existente en la luz gástrica y el observado en la sangre arterial, después del ejercicio, constituye un signo de isquemia intestinal. El uso combinado del registro de la circulación esplácnica mediante US-Doppler y la tonometría post-ejercicio (GET), presenta una sensibilidad que se aproxima al 00% para el diagnóstico de IMC, por lo que cabe pensar en que ésta sea una estrategia útil en un futuro. 4. La US-Doppler, la TC con multidetector y la angio-rmn proporcionan, hoy en día, una alta fiabilidad para el diagnóstico de estenosis cercanas al origen del tronco celíaco y la AMS y prácticamente han sustituído a la angiografía convencional. No obstante, ésta sigue siendo el patrón oro cuando se prevé la necesidad de llevar a cabo terapéutica endovascular y puede ser de valiosa ayuda para definir la presencia de un escenario favorable o desfavorable para que el procedimiento tenga éxito (ver algoritmo ). El diagnóstico es más verosímil si se demuestra la oclusión de al menos dos de los tres vasos principales (principalmente AMS y tronco celíaco), aunque se han descrito casos de IMC clínicamente relevantes con estenosis aisladas de un vaso (en especial la AMS). 0

3 - Angina abdominal Sospecha clínica de angina abdominal Pancreatitis crónica Úlcera gastroduodenal [Rx simple/tc/rm pancreática con secretina] [TC/RM pancreática/ US endoscópica] Considerar otras causas de dolor abdominal postprandial [Gastroscopia] [Ecografía abdominal] Cáncer de páncreas 4 Alta probabilidad de isquemia mesentérica crónica? Existe oclusión de vasos esplácnicos? [Investigar por técnicas no invasivas] Colelitiasis 3 Registro de la circulación esplácnica mediante US-Doppler + tonometría gástrica post-ejercicio 3 [US-Doppler/TC multidetector 5 Angiorresonancia] SÍ NO Investigar otras causas de dolor Valorar angiografía, únicamente si existe intención de TERAPIA ENDOVASCULAR 4 Se han documentado casos de úlceras gástricas de etiología isquémica. El diagnóstico de IMC es más verosímil ante la demostración de oclusión de vasos. 3 Disponible en pocos Centros. La sensibilidad del uso combinado de US-Doppler + tonometría gástrica para el diagnóstico de IMC se aproxima al 00%. 4 La angiografía mesentérica con visión lateral permite mostrar el origen de las tres arterias principales, un paso que resulta obligado antes de plantear una terapia endovascular. La gran mayoría de los pacientes presentan estenosis u oclusiones cortas localizadas a muy pocos cm de su bifurcación de los vasos. Cuando se detecta una interrupción brusca en el mismo origen de la AMS o del tronco celíaco, el ostium resulta difícil de identificar, haciendo de la angioplastia una técnica extremadamente difícil. 5 Otras características que definen un escenario poco favorable para la terapia endovascular son la demostración de calcificaciones prominentes en la aorta supracelíaca (limita enormemente la posibilidad de colocar un injerto desde la aorta supracelíaca a la AMS) o la demostración de arterias ilíacas tortuosas (si se pretende implantar un injerto desde estas arterias a la AMS). 03

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO. Los pacientes que reúnen criterios diagnósticos de IMC (ver más arriba) requieren una revascularización. La decisión de llevar a cabo el procedimiento por cirugía abierta (RQ) o por terapia endovascular (TEV) depende primordialmente de tres factores: el riesgo quirúrgico (tabla ), las condiciones de la anatomía vascular (favorables o desfavorables) y la experiencia del Centro.. A lo largo de las tres últimas décadas, la radiología vascular e intervencionista ha comenzado a ofrecer soluciones alternativas a la RQ, incorporando la angioplastia percutánea transluminal (APT) y la implantación de un stent, en lo que se ha dado en llamar terapia endovascular (TEV). El alivio sintomático proporcionado por la ATP oscila entre el 63-00%, según las series, con muy bajas tasas de mortalidad. El procedimiento, sin embargo, viene gravado por mayores tasas de recurrencia que oscilan entre el 0% y el 67%. La técnica combinada (angioplastia + stent), permite soslayar este inconveniente, especialmente si se logran repermeabilizar vasos. Hoy en día, en la mayoría de los Centros la TEV constituye la ª opción terapéutica en los siguientes casos: A. Pacientes con alto riesgo y/o expectativa de vida corta. B. En todos aquellos en los que la anatomía vascular es favorable, con independencia del riesgo. C. Cuando la naturaleza de los síntomas es incierta, algo que es frecuente cuando los pacientes presentan extensa colaterización. En tales casos, una mejoría clara de los síntomas tras la realización de APT es un indicador de que el paciente padecía realmente una IMC. D. Una indicación adicional puede ser como terapia complementaria a la actuación quirúrgica en el síndrome del ligamento arcuato mediano (compresión extrínseca del tronco celíaco) cuando se aprecia una estenosis residual post-cirugía. 3. Revascularización quirúrgica (RQ). Los pacientes con bajo riesgo quirúrgico (tabla ) y aquellos con condiciones anatómicas desfavorables para la TE, son subsidiarios de RQ. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por vía anterógrada o retrógrada, la reimplantación de la AMS en la aorta y la endarterectomía mesentérica transarterial. Los resultados de la RQ dependen, en gran medida, del tipo de intervención, del número de vasos repermeabilizados y de si se llevan a cabo otras técnicas concomitantes, como la reconstrucción aórtica. Del análisis de múltiples series de pacientes llevados a cabo por autores con experiencia, se desprende que el éxito de la RQ alcanza un 90%, con una tasa de mortalidad por debajo del 0% y una tasa de recurrencia < 0%. La supervivencia acumulada a los 5 años del procedimiento oscila entre el 80% y el 90%. La tabla muestra algunas consideraciones técnicas y/o recomendaciones de expertos sobre los procedimientos disponibles. 04

5 - Angina abdominal Opciones terapéuticas en la isquemia mesentérica crónica Elevado riesgo quirúrgico Tabla NO Condiciones anatómicas desfavorables SÍ Terapia endovascular 3 SÍ NO Tratamiento quirúrgico Tabla Tabla. Riesgo quirúrgico elevado Riesgo quirúrgico elevado = presencia de o más de los siguientes criterios:. Edad > 80 años. Insuficiencia respiratoria grave: FEV < 800 ml o DLCO < 50% pco > 50 mmhg po < 60 mmhg Oxigenoterapia domiciliaria 3. Disfunción cardiaca grave: Fracción de eyección ventricular izda < 5% Angor de clase III o IV de la NYHA Prueba de estrés cardiaco positiva Infarto de miocardio < 90 días 4. Insuficiencia renal grave (Cr > 3,0 mg/dl) Con el paciente en reposo. Clasificación de la Asociación de Cardiología de Nueva York. Tabla. Condiciones anatómicas desfavorables Estenosis que afectan a un largo segmento o amputación brusca del origen de un vaso Enfermedad de pequeños vasos Múltiples lesiones combinadas Presencia de extensas o graves calcificaciones 05

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B Figura. Imágenes obtenidas por TC-multidetector correspondientes a un paciente con clínica de angina abdominal de carácter progresivo. A) Trombo alojado en el ostium de la arteria mesentérica superior. B) Repermeabilización de la AMS tras la colocación de un stent. (Cortesía del Servicio de Radiodiagnóstico del hospital San Jorge de Huesca y de la Unidad de Cirugía de Mínima Invasión guiada por imagen dirigida por los Drs. Jordi Bosch y Miguel Ángel de Gregorio). Errores comunes en la práctica clínica. La demostración de una o más oclusiones en las arterias del territorio esplácnico no permite, en modo alguno, establecer el diagnóstico de IMC. Existe una extensa circulación colateral que conecta los territorios vasculares de la AMS, AMI y el tronco celíaco, así como con la circulación sistémica. Ello explica la ausencia de síntomas en la mayoría de los pacientes con estenosis ateromatosas significativas de los vasos mesentéricos. Por este motivo, la tríada sintomática característica de angina abdominal exige, además de la demostración angiográfica de estenosis de o vasos, la exclusión de otras entidades que cursan con dolor postprandial.. En un paciente con riesgo quirúrgico bajo o intermedio, síntomas claros de angina abdominal y una aorta supracelíaca con intensa calcificación sería un error intentar angioplastia transluminal y/o stent por radiología intervencionista debido a que la calcificación severa supone un escenario vascular muy hostil para la TEV. 3. Ofrecer una angioplastia percutánea para resolver la compresión extrínseca del tronco celíaco (síndrome del ligamento arcuato mediano) es un error, dado que el tratamiento de este síndrome sigue siendo primordialmente quirúrgico. Puede colocarse un stent en el caso de que tras el intento de reparación quirúrgica quede una estenosis residual. 06

7 - Angina abdominal Tabla. Factores que predicen mortalidad precoz (a los 30 días) y tardía (a los 5 años) Mortalidad a Mortalidad a los 30 días (%) los 5 años (%) Edad > 80 años Insuficiencia respiratoria grave FEV < 800 ml o DLCO < 50% pco > 50 mmhg po < 60 mmhg Oxigenoterapia domiciliaria Disfunción cardiaca grave Fracción de eyección ventricular izda < 5% Angor de clase III o IV de la NYHA Prueba de estrés cardíaco positiva Infarto de miocardio < 90 días Insuficiencia renal grave (Cr > 3,0 mg/dl) % % Ningún criterio (BAJO RIESGO) 0,7 7 criterio 3, 3 a 3 criterios, a 5 criterios criterios Oderich GS, Gloviczki P, Bower TC. Open Surgical treatment for cronic mesenteric ischemia in the endovascular era: when it is necessary anad what is the pereferred technique? Semin Vasc Surg 00; 3: Abreviaturas: DLCO: Capacidad de difusión pulmonar monóxido de carbono. FE: Fracción de eyección. FEV : Volumen espiratorio forzado en segundo. NYHA: Asociación de Cardiología de Nueva York pco : presión parcial de dióxido de carbono. po : presión parcial de oxígeno. 07

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla. Principios que permiten optimizar los resultados de la cirugía de resvascularización en la IMC La reconstrucción del tronco celíaco y de la AMS puede llevarse a cabo mediante un injerto de poliéster con doble bifurcación desde la aorta supracelíaca (ASC) en > 80% de los casos. Este abordaje es preferible en pacientes con bajo riesgo que tienen enfermedad multivaso y una ASC sin evidencia de detritus o calcificaciones. Para los pacientes con mala función cardiaca o pulmonar o para aquellos con marcada arterioesclerosis o presencia de extensas calcificaciones en la ASC es preferible el empleo de otra fuente de flujo distinta. En estos casos existe la alternativa de realizar un bypass desde la aorta infrarrenal o ilíaca. El injerto en forma de C desde la arteria ilíaca, propuesto por el grupo de la Clínica Mayo ha proporcionado resultados excelentes. Para los pacientes con una enfermedad aortoilíaca grave y extensa y escasas posibilidades de encontrar una fuente de flujo adecuada, se recomienda la colocación de un stent por vía retrógrada en la AMS mediante un procedimiento híbrido, basado en una laparotomía media, que permite la exposición de la AMS infracólica sin necesidad de una extensa disección, seguida del abordaje endovascular retrógrado. La endarterectomía transaórtica raramente está indicada, pero puede ser considerada en el caso de pacientes en quienes ha fracasado (o no son candidatos) a la terapia endovascular y tienen contaminación bacteriana o intestino perforado, radioterapia abdominal previa, voluminosas hernias abdominales u otras condiciones adversas. Algunas dificultades o imperfecciones técnicas pueden favorecer el rechazo del injerto. De ahí que en la última década se haya preconizado el empleo de US-Duplex intraoperatoria con el propósito de detectar precozmente cualquier anomalía (estenosis, acodamientos, trombos, colgajos significativos en la íntima) que sea subsidiaria de revisión antes de abandonar el campo operatorio. Bibliografía. Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ, Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther 00;7: Assar AN, Abilez OJ, Zarins CK. Outcome of open versus endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia: review of comparative studies. J Cardiovasc Surg (Torino) 009;50: Oderich GS, Gloviczki P, Bower TC. Open Surgical treatment for cronic mesenteric ischemia in the endovascular era: when it is necessary anad what is the pereferred technique? Semin Vasc Surg 00; 3: Gibbons CP, Roberts DE. Endovascular treatment of cronic arterial mesenteric ischemia: a changing perspective? Semin Vasc Surg 00; 3: