UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA USO DE MISOPROSTOL PARA INDUCTO-CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINOS ASOCIADO A COMPLICACIONES MATERNO FETALES EN PACIENTES QUE ACUDEN AL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN EL PERÍODO DE ENERO A JUNIO DEL Trabajo de investigación previa a la obtención del título de Obstetriz AUTORES: KAREN KATIUSKA VIVAS MICOLTA RAFAEL LEONARDO YANCHAPANTA GALORA TUTORA: OBST. MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ QUITO, ABRIL 2014 i

2 DEDICATORIA El presente trabajo lo dedico a mi madre Magda Micolta y a mi padre Silvio Vivas, por darme la vida, creer en mí y porque siempre me apoyaron, gracias por darme una carrera para mi futuro, todo esto se los debo a ustedes por estar siempre a mi lado. A mis hermanos, Wilmer, Ronaldo y Jair Vivas Micolta por estar conmigo y apoyarme siempre, los quiero mucho. A Dios le agradezco por haberme dado la vida, sabiduría y fuerza para la realización de este trabajo. Karen Vivas DEDICATORIA Este esfuerzo está dedicado a mi madre Fanny Galora, a mi padre Jorge Yanchapanta quienes supieron inculcarme principios y valores, por apoyarme en cada instante de mi vida. A mi esposa Lisbeth Suárez a mi hija Ailyn que son la luz que guían mi sendero al éxito. A mi familia que incondicionalmente me apoyaron con sus consejos y su cariño, que siempre creyeron en mí y estuvieron en los momentos más difíciles de mi vida. A todos muchas gracias. Rafael Yanchapanta ii

3 AGRADECIMIENTO El presente trabajo de tesis agradecemos primeramente a Dios por bendecirnos para hacer realidad este sueño anhelado. A nuestros padres y familia por darnos la oportunidad de estudiar y ser profesionales. También agradecer a nuestros profesores que durante toda nuestra carrera estudiantil han aportado con un granito de arena en nuestra formación. De igual manera agradecer a nuestra Tutora de Investigación y de Tesis de Grado, Obst. MARCIA MENDOZA su visión crítica, su rectitud en su profesión como educadora, por sus consejos, que nos ayudaron a formarnos como personas e investigadores. Son muchas las personas que han formado parte de nuestras vidas estudiantiles que nos encantaría agradecer su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos más difíciles de nuestras vidas. Para todos ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga. Karen Katiuska Vivas Micolta. Rafael Leonardo YanchapantaGalora. iii

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10 ÍNDICE DE CONTENIDO Contenido pág. Portada... i Dedicatoria... ii Agradecimiento... iii Autorización de la autoría intelectual... iv Informe de aprobación del tutor... vi Informe de aprobación del jurado viii Índice de contenido... x Índice de tablas y anexos... xii Resumen xiii Abstract.... xiv Introducción... 1 CAPÍTULO I Formulación del Problema... 4 Planteamiento del Problema... 4 Objetivos... 6 Objetivos Generales... 6 Objetivos Específicos... 6 Justificación... 7 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO... 9 Antecedentes... 9 Farmacodinamia Farmacocinética Mecanismo de acción Inducción Indicaciones para la inducción Contraindicaciones para la inducción Precauciones para la inducción Puntuación de Bishop Inducción del trabajo del parto Dosis y vías de administración Eficacia del misoprostol Dosis de misoprostol puntos importantes a considerar Tiempo hasta conseguir el efecto Manejo clínico de la inducción con misoprostol Reacciones secundarias y adversas Complicaciones de la inducción x

11 CAPÍTULO III Hipótesis Identificación de las variables Variables independientes Variables dependientes Variables intervinientes Operacionalización de variables CAPÍTULO IV METODOLOGÍA Nivel de Investigación Diseño de Investigación Población y Muestra Técnica de Recolección de Datos Criterios de Inclusión Y Exclusión CAPÍTULO V Marco administrativo CAPÍTULO VI Análisis Estadístico CAPÍTULO VII Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos xi

12 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS: Contenido: pág. Tabla y gráfico 1: Pacientes que se administró misoprostol para inducto conducción Tabla y gráfico 2: Partos y cesáreas asociados a la administración de misoprostol para inducto conducción. 48 Tabla y gráfico 3: Pacientes según edad gestacional Tabla y gráfico 4: Paridad Tabla y gráfico 5: índice de Bishop Tabla y gráfico 6: Complicaciones maternas en nulíparas y multíparas Tabla y gráfico 7: Complicaciones fetales y neonatales Tabla y gráfico 8: Edad de pacientes Tabla y gráfico 9: Nivel de instrucción Tabla y gráfico 10: Ocupación Tabla y gráfico 11: Procedencia ÍNDICE DE ANEXOS Anexos.. 66 Ficha de recolección de datos Cronograma de actividades Autorización de la unidad de salud xii

13 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA USO DE MISOPROSTOL PARA INDUCTO-CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINOS ASOCIADO A COMPLICACIONES MATERNO FETALES EN PACIENTES QUE ACUDEN AL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN EL PERÍODO ENERO A JUNIO DEL AUTORES: KAREN KATIUSKA VIVAS MICOLTA RAFAEL LEONARDO YANCHAPANTA GALORA TUTORA: OBST. MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ QUITO, ABRIL 2014 RESUMEN El estudio retrospectivo y analítico realizado en el Hospital Regional Docente Ambato en el período de Enero a Junio del 2013, mediante la revisión de 250 historias clínicas de pacientes que se administró 25mcg de misoprostol por vía sublingual cada 4-6 horas hasta un total de 4 dosis, como inductor del trabajo de parto, los resultados reportan: 120 pacientes (51%) cursaban entre semanas de gestación, 59 nulíparas (24%), 191 multíparas (76%), 52 pacientes (21%) ingresaron con un Bishop de 1-2; la indicación más frecuente de interrupción del embarazo fue: Taquisistolía como complicación materna en 42 pacientes (16%) y el sufrimiento fetal agudo en 56 pacientes (23%), 39 casos de hipertonía uterina (15%) y 27 de hemorragia postparto (10%). La tasa de cesárea fue 152 pacientes (61%) y 98 partos vaginales (39%). Se concluye que el misoprostol es una prostaglandina para la inducción del trabajo de parto en embarazos a término, fármaco que debe estar bajo vigilancia por el equipo de salud para disminuir complicaciones maternasfetales. PALABRAS CLAVES: INDUCCIÓN, MISOPROSTOL, EMBARAZO A TÉRMINO, CÉRVIX DESFAVORABLE. xiii

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15 INTRODUCCIÓN El Misoprostol es un análogo de Prostaglandina E1 (PG E1) que comenzó a ser expendido en América Latina desde fines de la década de 1980 con el nombre comercial de Cytotec, como tratamiento de la úlcera péptica, especialmente en los casos provocados por el uso de anti-inflamatorios no esteroidales. 1 Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el Misoprostol es eficaz para maduración cervical y/o inducción del trabajo de parto. Se habla de la maduración cervical para referirse a la fase previa del trabajo del parto, en la que cambian las características del cuello uterino (consistencia, posición, borramiento, longitud y permeabilidad), en tanto inducción es el intento de producir contracciones uterinas regulares junto a cambios cervicales, para iniciar la fase activa del trabajo de parto. 2 En base de evidencias científica publicadas y la necesidad de lineamientos para uso de este fármaco el American CollegeforObstetriciands and Gynecologis (ACOG), publicó en Mayo del 2003 recomendaciones para la utilización del mismo: Iniciar con dosis de 25 ug, el uso de dosis mayores puede ser apropiado en algunas situaciones, pero podría asociarse a Taquisistolía uterina, hiperestimulación uterina y/o sufrimiento fetal, las dosis deben ser administradas a intervalo de 4-6 horas no se debe administrar oxitocina menos de 4 horas de la última dosis con misoprostol, se acompaña de monitoreo cardiaco fetal, no utilizarse en pacientes con cesárea anterior Una revisión de meta análisis de base de datos Cochrane en el año 2007 en 373 pacientes con embarazos de 38 o más semanas, de bajo riesgo y 1 Távara, L. y Chávez, S. 2013Regulación del uso obstétrico del misoprostol en los países de América Latina y El Caribe. Rev Per Ginecolobstet. [online]., vol.59, n.2 [citado ], pp Disponible en: < ISSN pdf?sequence=1 1

16 sin una indicación médica específica, con el deseo de finalizar su embarazo quienes recibieron una dosis inicial de 50 ug de misoprostol, se obtuvo respuesta exitosa con dosis única de misoprostol de 50 ug en 308 pacientes (85,3%). La tasa total de éxito teniendo en cuenta todas las dosis de 50 ug fue del 98,9%. El 88,3% presentó su parto dentro de las primeras 24 horas de haber sido inducidas. El 91,7% de los casos fueron partos vaginales (74,8% eutócicos y 3 16,9% instrumentados), y el porcentaje de cesárea fue del 8,3%. El 97,3% de los RN tuvieron un puntaje de Apgar de 7 o más al minuto, y el 100% de 8 o más a los 5 minutos. No hubo complicaciones maternas. En nuestro país estudios realizados en la Maternidad Enrique C. Sotomayor en el año 2008 en un total de 49 gestaciones, en cuales el parto vaginal ocurrió en 73.4% de los casos y cesárea 26.6%. En esta serie, no hubo rupturas uterinas o síndrome de hiperestimulación uterina, solo un porcentaje de pacientes presentó Taquisistolía (2%), en el resultante neonatal, no hubo casos de neonatos con Apgar<7 a los 5 minutos ni ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN). 4 En Argentina, donde Margulies y col. en 1990, realizaron dos estudios que corroboraron la eficacia del Misoprostol por vía vaginal para inducir el parto de óbitos durante el tercer trimestre del embarazo. Pero no fue sino hacia 1993, en que un estudio reportado por Sánchez Ramos y col. en Florida con fetos vivos, despertó el interés mundial en el uso de Misoprostol como inductor del parto. Así se utiliza en nuestro país rutinariamente como inductor del parto en diversas patologías con feto viable y también para maduración cervical en casos de abortos, productos anembrionados, donde se requiere de evacuación del útero e incluso en el manejo y prevención de la hemorragia posparto. 3 Ibit 4 sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol51_n4/.../a06v51n4.pdf. disponible como: el_parto._serie_de_casos_en_el_hnch_

17 El misoprostol está registrado en más de 80 países, en su mayoría de América y Asia; sin embargo, con excepción de Francia, Egipto y Brasil, el misoprostol no cuenta con aprobación para uso obstétrico y ginecológico. Es en estos casos donde la inducción del parto desempeña un papel importante, las circunstancias obligan al profesional de salud a actuar y no es posible esperar el curso fisiológico del mismo. La decisión de la inducción debería surgir en medio de la discusión colectiva perinatológica, la cual de ser ilógica e inaceptable pondría en riesgo al feto, a la madre y al juicio profesional del médico. En los últimos años se han descubierto prostaglandinas sintéticas con efecto muy potente sobre la fibra colágena del cuello y la dinámica uterina que favorecen la maduración del cérvix, la expulsión del producto y la disminución del número de maniobras obstétrica. 5 5 Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). 3

18 CAPÍTULO I 1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgo en pacientes que se les administró misoprostol para inducto conducción del trabajo de parto en embarazos a término que acudieron al Hospital Provincial Docente Ambato en el período Enero a Junio del 2013? 1.2. Planteamiento del problema Estudios actuales plantean que el efecto de estas prostaglandinas (misoprostol) sobre la actividad uterina es similar al que se obtiene con la oxitocina y que puede ser considerado como un método alternativo, seguro y conveniente para la inducción del parto. Sin embargo, algunos de los partos inducidos con oxitocina, prostaglandinas o ambas no finalizan de la manera más adecuada y es necesario finalizar el embarazo en una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo. 6 En el Hospital Docente Ambato anualmente se realizan alrededor de 3012 parto anualmente, de los cuales 1455 son por vía vaginal y que corresponden al 45.2%, y 1558 cesáreas que corresponden al 48.5% Para la inducción del trabajo de parto en embarazos a término, se han incluido 62 estudios clínicos realizados por el Comité de Práctica Obstétrica de Estados Unidos comparado con el uso de placebo, el misoprostol se asoció con un incremento en la maduración cervical (el 6 Pino Garcia, T., Sabina, Iturralde, A. y Pérez Días, Grether. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna. Rev Cubana ObstetGinecol [online]. 2005, vol.31, n.1 [citado ]. Disponible en: < ISSN

19 riesgo relativo de cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a 24 horas de misoprostol es de 0,09; el intervalo de confianza del 95%: 0,03 a 0,24). También se asoció con una reducción en la falla para lograr un parto vaginal en 24 horas (riesgo relativo [RR] 0,36 Intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,19 a 0,68). La hiperestimulación uterina, con o sin modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal, fue mayor (RR 11,7; IC 95%: 2,78 a 49). Han comparado el misoprostol con placebo, oxitocina, y otras prostaglandinas; encontrando que, el misoprostol administrado por vía oral o vaginal fue más efectivo en inducir maduración cervical previa a inducción del trabajo de parto con oxitocina y por sí solo es eficaz en inducción del trabajo de parto. 7 Actualmente, la dosis más recomendada es 25 µg, vía vaginal cada 4 ó 6 horas. También se busca encontrar cuales serían las circunstancias óptimas o de bajo riesgo que tenga en la madre y en el feto el uso de este fármaco. 7 Hofmeyr GJ, Gülmezoglu A. M. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). 5

20 1.3. OBJETIVOS Objetivo general Determinar los factores de riesgo maternos-fetales asociados a la administración de misoprostol para inducto - conducción del trabajo de parto en pacientes con embarazo a término que acuden al HPDA Objetivos específicos Conocer el número de partos vía vaginal u abdominal (cesárea) asociados al uso de misoprostol en inducto conducción del trabajo de parto. Identificar complicaciones maternas en pacientes con embarazo a término que se efectuó inducto conducción con misoprostol. Identificar principales complicaciones fetales y/o perinatales asociados a inducto-conducción con misoprostol. 6

21 1.4. JUSTIFICACIÓN El misoprostol (PGE1) es un medicamento que se usa para el tratamiento de la úlcera gástrica, en muchos países del mundo, en su mayoría en América y Asia, con excepción de Francia, Egipto y Brasil no está registrado para indicaciones obstétricas y ginecológicas como la interrupción del embarazo. Su propiedad de ser estable a temperatura ambiente lo hace valioso para el uso en lugares de escasos recursos. Sin embargo, una de las preocupaciones con el uso en el embarazo es la Hiperestimulación del útero y, en casos extremos, la rotura uterina. Autores de revisiones realizaron una búsqueda exhaustiva de todos los estudios controlados aleatorizados relevantes y una evaluación completa del riesgo en los estudios incluidos. Los resultados primarios de interés en estos estudios fueron la imposibilidad de lograr el parto vaginal en 24 horas y el intervalo entre la inducción y el parto. Los resultados secundarios incluyeron la pérdida de sangre, la analgesia, la morbilidad materna grave (incluida la rotura uterina) y los efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea y fiebre alta. La revisión incluyó 38 estudios en los que participaron 3490 mujeres, el estudio clínico fue sobre el uso de misoprostol vaginal versus misoprostol oral, en la intervención que comparó la combinación de misoprostol oral y vaginal versus dilatación. Al estudiar la eficacia y seguridad del uso de misoprostol en dosis de 50 ug en una población reportaron un 48.6% de presencia de Taquisistolía. Al estudiar la inducción del parto con misoprostol, hallaron Taquisistolía y síndrome de Hiperestimulación en paciente. Al analizar la comparación entre diferentes vías y dosis de misoprostol, encontraron que el grupo que recibió 25 ug de misoprostol intravaginal, presentó 32.3% de Taquisistolía y 15.2% de hiperestimulación uterina. Al estudiar la administración vaginal de misoprostol como inductor de trabajo de parto, han reportado un 16.4% de Taquisistolía y un 3.3% de síndrome de hiperestimulación. Al comparar varias dosis y vías de administración de misoprostol para la 7

22 maduración e inducción del parto, informaron que las pacientes a quienes administraron 25 ug de misoprostol intravaginal desarrollaron un 10.4% de Taquisistolía y el 4.6% presentó síndrome de hiperestimulación uterina. Se reportó que la frecuencia de líquido meconial fue mayor en el grupo que usó misoprostol, aumentando la incidencia de hipoxia, sufrimiento fetal y un 1.1% de depresión neonatal. Al estudiar el uso de 50 ug de misoprostol intravaginal como inductor del trabajo de parto, encontraron un 80.6% de parto vaginal, y 9.7% de partos vía cesárea. El grupo que recibió 25 ug de misoprostol intravaginal, presentó una tasa de 17.2% de cesárea. Al estudiar la administración vaginal de 50 ug, informaron un 66.3% de parto vaginal, un 22 % de cesárea. 8 El tema planteado es muy interesante y se justifica porque hemos observado que en el área de Gineco- Obstetricia del Hospital Regional Docente Ambato un porcentaje considerable de pacientes que tienen condiciones favorables para el parto normal luego de un período de tiempo de iniciada la inducción son derivadas a cirugía por presentar complicaciones maternas y fetales, lo cual dentro de la práctica obstétrica buscamos disminuir, por ende el número de cesáreas innecesarias, el presente estudio pretende presentar datos reales de tal situación 8 Mathews JE. Misoprostol para la interrupcción del embarazo en el segundo o tercer trimestre en embarazos complicados por una anomalía fetal o después de la muerte fetal intrauterina: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 8

23 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Antecedentes El misoprostol es un análogo semisintéticode la prostaglandina E1 (PGE1), utilizado para la prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales, en particular las secundarias al empleo por lapsos prolongados de tiempo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y en la actualidad es una droga importante en la práctica Gineco-obstétrica por sus acciones uterotónicos, de maduración cervical, preinduccióne inducción del trabajo de parto, siempre que no existan contraindicaciones fetales o maternas.(12.16). 9 Se utiliza en los casos indicados, fundamentalmente cuando el índice de Bishop demuestra una inmadurez cervical, que hace difícil el comienzo de una contractilidad uterina positiva para que se produzca el parto. En nuestro país su única presentación es en tabletas de 200 ug. En otros países (Estados Unidos) hay tabletas de 100 ug, en Egipto ya se encuentra disponible la presentación de tabletas con 25 ug. El misoprostol produce los siguientes efectos en el cérvix, disminuye la cantidad de fibras de colágeno y permite que se intercale entre ellas una mayor cantidad de agua, incremento de los glucosaminoglicanos, incremento en la actividad de los fibroblastos y aumento de la sensibilidad miometrial a la oxitocina. Como consecuencia de estos mecanismos se 9 %20Misoprostol%20-%20Sandy%20Freire.pdf 9

24 produce la maduración cervical, dilatación y reblandecimiento del cuello uterino (12) Farmacodinamia El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1. Además de poseer numerosos efectos como protector gástrico, al igual que otras prostaglandinas, el misoprostol muestra diversos efectos sobre otros tejidos. Está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio. Difiere estructuralmente de la PGE1 por la presencia del grupo éster metílico en el C1, un grupo metilo en el C6 y un grupo hidroxilo en el C16 en lugar de en C15. Teniendo en cuenta que la mayor parte de la degradación de las prostaglandinas se produce por la 15-hidroxil prostaglandina deshidrogenada, que actúa sobre el grupo hidroxilo, los procesos de metilación de las prostaglandinas permiten bloquear la acción de esta enzima y obtener compuestos estables y más duraderos. Las prostaglandinas sintéticas son más potentes que las de síntesis biológica natural, tienen menos efectos adversos, la duración de la acción terapéutica es mayor y resisten algo mejor el metabolismo inmediato del efecto de primer paso. 11 Sus efectos sobre el músculo y cuello uterino han posibilitado su aplicación en obstetricia, al actuar mediante receptores EP2 EP3. En el músculo uterino inhibe el secuestro de calcio por la ATP asa dependiente del calcio en el retículo endoplásmico y de esta forma aumenta la concentración de calcio citosólico; un proceso que lleva a la activación de la lipasa de cadena ligera de la miosina, a la fosforilación de la miosina y a la interacción de la miosina y la actina. Consecuentemente, el misoprostol aumenta la frecuencia y la intensidad de las contracciones del músculo 10 a_atencion_alprofesional/comision_farmacia/informes/misoprostol.pdf

25 liso uterino de forma que las fibras se orientan en el sentido de la tensión ejercida sobre ellas, facilitando así la expulsión del contenido uterino. En varios estudios se demostró que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial efectivo del útero grávido, que se une de manera selectiva a los receptores de los prostanoides EP-2/EP Respecto al cuello uterino, el mismo está constituido por músculo liso, colágeno y tejido conectivo, siendo este último la sustancia base donde se forman compuestos importantes del cérvix como los glucosaminoglicanos. Al final del embarazo cambia la correlación de estos por efecto de las prostaglandinas. El sulfato de dermatan y el condritilsulfato mantienen su predominio durante la gestación, de modo tal que proporcionan fijeza a la fibra colágena y favorecen la rigidez cervical. Al término del embarazo, disminuyen las concentraciones de estos dos glucosaminoglicanos y aumentan las de otro, el ácido hialurónico, que reblandece y edematiza el cérvix. 13 También se plantea que estas prostaglandinas, al final del embarazo, activan la acción de las colagenasas, enzimas que degradan las fibras colágenas, y facilitan la sensibilización de receptores de oxitocina. Todas estas acciones del misoprostol justifican su condición de prostaglandina más usada y aceptada en la práctica. Tiene como PG E1 una acción 10 veces más potente sobre el cuello que la PG E Se han estudiado varias vías de administración del misoprostol: oral (ingestión), vaginal (inserción en la vagina como comprimido o gel), rectal (inserción en el recto como comprimido), oral, bucal o sublingual (el comprimido en la mejilla o bajo la lengua, respectivamente) 15 12, Farmacología humana 4ta edición. (2003). Ficha Técnica Misofar 200. Disponible en: =69683&ormato=pdf&formulario=FICHAS.Capturado 14 de marzo del Nápoles Méndez D. (2005). Misoprostol: la prostaglandina más usada y aceptada en obstetricia. Medisan; disponible en: Citado el Ibit

26 Un estudio acerca de la contractilidad uterina mostró que tras la administración vaginal el tono uterino inicia su elevación a los 21 minutos y alcanza su máximo a los 46 minutos. Todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas, que aumentarón de intensidad progresivamente durante todo el período de observación, esto es, durante las siguientes cuatro horas. Es lógico suponer que el efecto farmacológico del medicamento depende de la concentración plasmática, por ello, el intervalo de administración con el uso vaginal, teóricamente debería ser mayor a 4 horas. Así, la dosis debería ser repetida con intervalos de 6 horas, y no cada 3 ó 4 horas como ocurre en algunos 6 de 40 estudios publicados, basándose en la evidencia de la persistencia de niveles séricos elevados de los metabolitos del misoprostol en el suero materno, después de la administración vaginal, hasta este periodo. 16 La administración vaginal además de actuar a nivel sistémico, posee mecanismos de acción locales. En un estudio reciente, se demuestra que 400 ug de misoprostol administrados por vía oral actúan de forma más rápida y con un incremento inicial más pronunciado sobre el tono uterino, que la misma dosis administrada por vía vaginal. Sin embargo, ésta última mantiene el efecto por más tiempo. Una explicación puede ser que la estimulación prolongada del miometrio, debido a la absorción más lenta de misoprostol por vía vaginal, es capaz de superar el llamado bloqueo de la progesterona, que impide la actividad regular del miometrio. Los datos clínicos apoyan la conclusión de que la administración vaginal de misoprostol tiene una capacidad única para inducir una estimulación de la contractilidad uterina de larga duración6. El misoprostol es también absorbido por vía rectal y se acompaña de niveles máximos menores y más tardíos que con la vía oral. Las cuestiones clínicas relacionadas con su uso para la inducción del parto se han cubierto con detenimiento en las

27 revisiones asociadas del misoprostol por vía oral y vaginal para la inducción del parto Farmacocinética La biodisponibilidad sistémica del misoprostol, en función de la vía de administración, puede ser mayor o menor, ya que algunas vías de administración evitan el efecto de primer paso hepático, responsable de la disminución de la biodisponibilidad. El misoprostol se absorbe rápida y casi completamente tras su administración oral, con una biodisponibilidad del 88% en sujetos sanos, pero solo una pequeña fracción queda en el plasma en su forma inalterada. Tras la administración de una dosis única por vía oral, el tiempo para que el ácido de misoprostol, alcance la concentración plasmática máxima (Tmax) es de 12 ± 3 minutos y posteriormente se elimina rápidamente con una semivida de eliminación Tasa media (t ½) de aproximadamente 20 a 30 minutos, resultando una duración del efecto de algo más de 3 horas. La biodisponibilidad del misoprostol por vía vaginal, es tres veces mayor que por vía oral. Después de la administración vaginal, la concentración plasmática del misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente llegando hasta el 61% del nivel máximo a los 240 minutos después de la administración. Los niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta seis horas después de su administración. Además, cuando se humedecen los comprimidos de misoprostol utilizando la vía vaginal, los niveles séricos permanecen más elevados al menos hasta seis horas después de la administración, lo que sugiere que la absorción esté de%20habilitaci/Ginecolog%C3%ADa%20y%20Obstetricia%20CTO%208.pdf 13

28 aumentada en esta situación, pero todavía no está claro si este hecho tiene una implicación clínica significativa. 18 Esta última observación está de acuerdo con la experiencia variable de la disolución de los comprimidos en diferentes mujeres que reciben misoprostol por vía vaginal. Es probable que esta observación empírica sea el resultado de la costumbre de algunos clínicos de humedecer las píldoras antes de su introducción en la vagina. Dado que hasta la actualidad, las píldoras de misoprostol para administración oral se debían disolver en el ph ácido del estómago, la solubilidad del dichos comprimidos administrados vaginalmente debería ser mejor investigada. Este detalle únicamente debe ser considerado, cuando se utilicen por vía vaginal productos comerciales de misoprostol desarrollados originalmente para su uso oral, lo que hasta el momento representaba la mayor parte de las situaciones. 19 Una de las ventajas de la vía vaginal en relación a la vía oral es que se evita el efecto de primer paso a través del hígado, evitando así que parte del misoprostol sea inmediatamente metabolizado en el sistema porta. Esta puede ser una de las razones por la cual los niveles plasmáticos de estas vías permanecen más elevados a los 240 minutos con respecto a las vías oral y sublingual. Una vez el fármaco llega a nivel sistémico, independientemente de la vía de administración y absorción, su comportamiento en cuanto a procesos de distribución, metabolismo y excreción es similar. El promedio de las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) muestran una relación lineal con respecto a dosis únicas por vía oral cuando éstas se hallan en un rango de entre 200 y 400 ug. En estudios realizados con dosis múltiples de misoprostol (400 ug dos veces al día) no 18 Farmacología humana 4ta edición. (2003). Ficha Técnica Misofar 200. Disponible en: =69683&ormato=pdf&formulario=FICHAS.Capturado 14 de marzo del

29 se ha observado acumulación del ácido de misoprostol y se alcanzan concentraciones plasmáticas estables de 690 pg/ml en un plazo de dos días. No se disponen de muchos datos que caractericen la distribución del misoprostol en humanos, aunque en ratas lo hace ampliamente. Se une fuertemente a proteínas plasmáticas, con valores entorno al 80-90% y presenta un volumen de distribución de 858 L. La unión de fármacos a proteínas plasmáticas es independiente a la concentración plasmática de misoprostol o de sus metabolitos, cuando se administra a 8de 40 dosis terapéuticas. Esto hace que su administración no se vea afectada con la edad del paciente o con la administración concomitante de otros fármacos que se unan fuertemente a proteínas plasmáticas. 20 El misoprostol es sometido a un extenso metabolismo durante la primera circulación para formar su principal metabolito activo, el ácido misoprostóico, el cual es posteriormente metabolizado en los tejidos corporales. Se elimina fundamentalmente por metabolismo, y posterior excreción en orina (73%), apareciendo en ésta en forma de metabolitos fundamentalmente, con menos del 1% en forma inalterada. Se han encontrado pequeñas cantidades en heces (15%), probablemente por eliminación biliar. 21 En estudios realizados con personas sanas se vio que, tras la administración por vía oral de misoprostol radio marcado, la semivida biológica media de los metabolitos era de 1,5 horas en la primera fase de distribución, la cual correspondía principalmente a los metabolitos orgánicos del fármaco. La t ½ de la fase terminal de distribución fue de 144 a 177 horas, y correspondía mayoritariamente al agua radiactiva. 20 Hofmeyr, G.J, y Gülmezoglu, A.M. (2008). Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, Issue.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 21 Grupo C.T.O. (2011).Manual CTO de Medicina y Cirugía 8 va edición. Cto Editorial. España. 15

30 Se han realizado estudios de absorción, metabolismo y excreción en ratas, ratones, perros, monos y en humanos utilizando misoprostol radiomarcado. Tras comparar los datos obtenidos se llega a la conclusión de que el perro y el hombre poseen un perfil farmacocinético similar ya que los parámetros más importantes estudiados fueron muy parecidos Mecanismo de acción El misoprostol siendo un análogo de la prostaglandina E1, produce contracciones uterinas al interactuar con receptores específicos en las células miometriales. Esta interacción origina una cascada de eventos, incluyendo cambios en la concentración de calcio lo que inicia la contracción muscular, así se produce cambios cervicales y el útero se contrae permitiendo la expulsión del contenido uterino. Es sabido que la biosíntesis uterina de prostaglandinas tiene lugar principalmente en el endometrio y diversos estudios han demostrado que la capacidad del útero para producir prostaglandinas varía según la etapa reproductora. Las concentraciones de prostaglandinas en el endometrio varían durante el ciclo menstrual, y se ha comprobado que los valores de PGF2=c (aumentan durante la última parte de la fase luteínica). También se ha señalado que la biosíntesis de prostaglandina por el endometrio aumenta en mujeres con dispositivos intrauterinos. 23 El Estrógeno y la progesterona desempeñan papeles importantes en la modulación de la biosíntesis uterina de prostaglandinas; el estrógeno parece intervenir en la estimulación de su síntesis, mientras que la progesterona parece modular no sólo la cantidad sino también la proporción entre PGE2 y PGF

31 Las prostaglandinas son compuestas de 20 carbonos liberados por el miometrio y las células deciduales para actuar sobre receptores celulares específicos, las cuales se forman por acción de la sintetiza de la prostaglandina sobre el precursor ácido araquidónico. Las prostaglandinas se degradan rápidamente y su versión se produce en la mayor parte de los tejidos. Puede confiarse en que los preparados de prostaglandinas produzcan contracciones uterinas expulsión de productos de la concepción en cualquier etapa del embarazo. Después de la introducción de las prostaglandinas como agentes del trabajo de parto se reportó el marcado efecto que tienen en la maduración cervical no mediadas por las contracciones uterinas, ensayándose dosis progresivas y vías diversas de administración: oral, endovenosa, intravaginal (intracervical, fondo de saco posterior) intraamniótica, entre otras; realizándose estudios a nivel mundial y local las prostaglandinas F2=, E2, El; siendo de estas la más aceptada el uso del misoprostol un análogo de la prostaglandina El (PGE). 24 La introducción en el mercado del misoprostol (Cytotec, Searle, Chicago, IL), análogo de la prostaglandina, El, cuya fórmula es ± methyl 11 alpha, 16 - dihydroxy - 16 methyl -Oxoprost -13E- en 1 oate, fue originalmente desarrollado y ampliamente usado como agente citoprotector y antisecretor para el tratamiento de úlcera péptica -asociado a analgésicos antiinflamatorios no esteroides, posteriormente se abrió la puerta a investigaciones como agente uterotónico para producir contracciones uterinas y como madurador cervical en la inducción de la labor de parto y aborto. Un aspecto importante es el costo bajo del tratamiento, a la dosis en que se obtiene sus beneficios. En investigaciones realizadas con prostaglandinas, estas se usaban como abortivos primarios, primero como posibles agentes luteolíticos que 24 Cochrane, Library. (2005). Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto. Oxford 17

32 interrumpían el mantenimiento hormonal del embarazo y luego con mejores resultados como agentes uterotónicos, en dosis suficientemente elevadas para estimular las contracciones uterinas y maduración cervical. También pueden presentarse efectos adversos bien conocidos, como vómitos, diarrea, fiebre, entre otros (escalofrío, taquicardia y sangrado abundante) Inducción La inducción es la estimulación del útero mediante métodos que se caracterizan por la iniciación artificial de la actividad uterina que conducen al borramiento y dilatación del cuello para comenzar o acelerar el trabajo de parto si este progresa demasiado lento, o si no se ha desencadenado naturalmente por sí mismo para tener como resultado un parto vaginal (6,23). Se debe diferenciar de la conducción, que significa mejorar la labor de parto cuando este ya se ha iniciado espontáneamente, es decir ya existen contracciones y dilatación a nivel del cuello uterino. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre segundos y una intensidad de mmhg, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal Indicaciones para la inducción Las indicaciones se refieren a aquellas situaciones obstétricas en las cuales el modo más conveniente de optimizar el desenlace materno fetal es la inducción del trabajo de parto. Cuando los beneficios son más grandes que los riesgos de continuar el embarazo, esta serie de procedimientos para desencadenar el parto pueden justificarse como una intervención terapéutica (3,17). Sólo MOR%C3%81N.pdf 26 file:///c:/users/pc4/downloads/guias_de_pr%c3%a1ctica_cl%c3%adnica_sogos_201 0.pdf 18

33 debería ser considerada si la vía vaginal es la más apropiada para el nacimiento. Estas indicaciones se dividen en: Indicaciones absolutas: Ruptura prematura de membranas en embarazo a término o sobre las 34 semanas que después de 12 horas de ruptura, no presente trabajo de parto espontáneo. Embarazo prolongado (mayor de 42 semanas) Problemas de salud de la madre como: diabetes mellitus, enfermedad pulmonar o renal crónica, neuropatía, neoplasias, y problemas del corazón. Preeclampsia y eclampsia Hipertensión crónica y gestacional Abrupción placentaria la placenta comienza a separarse de las paredes internas del útero antes del nacimiento del producto. Problemas fetales como: desarrollo deficiente o menor cantidad de líquido amniótico Infección uterina (como corioamnionitis) Muerte fetal intrauterina. Indicaciones relativas: Embarazo a término con historia de trabajo de parto rápido. Dificultad de acceso geográfico a servicios de salud para mujeres que viven lejos y que cursan un embarazo a término (conocer con seguridad la edad gestacional y la madurez pulmonar). 27,

34 Contraindicaciones para la inducción Generalmente las contraindicaciones para la inducción son las mismas que las de un trabajo de parto y un parto vaginal espontáneos. Estas incluyen, pero no están limitadas, las siguientes condiciones: Uterinas: Cirugía uterina previa. Placenta previa (la placenta cubre la entrada del útero) Sangrados de las segunda mitad del embarazo. Ruptura uterina previa. Fetales: Macrosomía fetal importante. Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP) Presentación anómala: pelviano, transverso. Bienestar fetal comprometido como: sufrimiento fetal, patrones anormales de la FCF. Prolapso o procúbito del cordón umbilical (el cordón umbilical se ha desplazado hacia abajo en la vagina antes del cuerpo del feto) Embarazo múltiple. Inmadurez pulmonar fetal. Maternas: Anatomía pelviana desfavorable (DCP), Infección activa de herpes genital, 28 BRS: La biblioteca de salud reproductiva de la OMS, Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto disponible en: 20

35 Carcinoma invasor del cérvix uterino, Condilomatosis importante de canal vaginal Precauciones para la inducción Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de ruptura uterina en caso de: Hiperdistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios y macrosomía importante). Gran multípara. Hemorragia uterina de causa desconocida. Si el parto ha comenzado. Si se están administrando oxitócicos. Vértice no encajado en la pelvis. Presentación cefálica con modalidad de cara o de frente. Hipertonía preexistente. Historia previa de parto distócico o nacimiento traumático Puntuación de Bishop El estado del cérvix es el factor más importante para el éxito de la inducción del trabajo de parto, su duración y la posibilidad de un parto vaginal. 29 ACGO. Norma y protocolo materno del Ministerio de Salud Pública (2008). pág

36 En 1964, Bishop ideo una forma de valoración sistemática de las condiciones cervicales para determinar la medida en que el cuello uterino se encuentre preparado para el trabajo de parto. Este sistema valora mediantes el tacto vaginal, las características cervicales: dilatación y el borramiento del cuello cervical, la altura de la presentación, la consistencia, la posición del cérvix y del feto y la preparación en el canal del parto, en definitiva intenta establecer diagnóstico correcto sobre la situación, con el propósito de reducir posibles riesgos en el feto y en la futura mamá a la hora de iniciar la inducción de un parto normal. En este sistema de puntos, se asigna un número entre 0 y 13 para indicar el estado en que se encuentra el cuello uterino (5). A cada categoría se le da una puntuación entre el 0 y el 3, al final se sumaran las puntuaciones y el resultado determinara la viabilidad de la inducción al parto. A mayor puntuación mayor son las posibilidades de que la inducción pueda realizarse correctamente y el parto se desarrolle de forma natural 31. Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación igual o menor de 6) se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando prostaglandinas, si el cuello uterino es favorable (puntuación mayor de 6) se lo considera maduro y generalmente se logra inducir el trabajo de parto solo con oxitocina Esta revisión debería citarse como: Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) %20Misoprotol%20-%20Sandy%20Freire.pdf 22

37 SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP Dilatación 0-1cm 2-3 cm 4-5cm >5cm Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >70% Posición Posterior Central Anterior Consistencia Firme o Dura Intermedia o reblandecida Blanda o suave Altura De Presentación Fuente: ACGO. Norma y protocolo materno del Ministerio de Salud Pública 2.6. Inducción del trabajo de parto Antes de inducir el trabajo de parto, se debe examinar la edad gestacional del feto (para evitar la prematuridad iatrogenia), asegurarse la presentación fetal, confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas, conviene aconsejarse a la paciente, informándole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y beneficios de la inducción, de manera que ella firme su consentimiento. 33 Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto, deben tenerse en cuenta ciertos factores clínicos: paridad, estado de las membranas (rotas o íntegras), las condiciones cervicales; Bishop (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro cardiotocográfico (monitoreo fetal sin estrés) y si hay un antecedente de cesárea previa. En ciertas complicaciones, puede ser necesario inducir el trabajo de parto aun si esto significa que el feto nacerá antes de tiempo. En algunos 33 ACOG Practice Bulletin. (2009). Clinical Management Guidelines for Obstetrician - Gynecologists, ObstetGynecol; pág.107: 114 (2 Pt1) 23

38 casos, los riesgos de continuar con el embarazo superan los riesgos asociados con el nacimiento prematuro del feto Dosis y vías de administración Puede ser administrado por vía vaginal, oral, sublingual o rectal, las guías del Colegio americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan que 25 ug de misoprostol cada tres a seis horas es eficaz para la inducción del trabajo de parto y 50 ug cada seis horas puede ser apropiado en algunas situaciones, aunque se ha informado que con dosis mayores hay aumento del riesgo de complicaciones, con dosis menores no se han establecido diferencias. Aquí se presenta un esquema establecido por El Colegio americano de Obstetras y Ginecólogos sobre las dosis e intervalo de aplicación del fármaco. 25 µg vía vaginal c/4 horas (máximo 6 dosis), 25 µg vía vaginal c/6 horas (máximo 4 dosis), 50 µg vía vaginal c/4 horas (máximo 6 dosis), 50 µg vía vaginal c/4 horas (máximo 6 dosis), 100 µg vía vaginal c/4 horas (máximo 6 dosis), 100 µg vía oral c/6 horas (máximo 8 dosis), 50 µg vía sublingual c/4 horas (máximo 6 dosis), 35 Vía oral Cuando el misoprostol es administrado por vía oral, su absorción es rápida y extensiva (88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y la cantidad de la absorción. Por la vía oral, la concentración plasmática del Misoprostol se eleva rápidamente, llegando a la cumbre entre 12,5 y minutos después de la administración y volviendo a su nivel más 34 ACGO. Norma y protocolo materno del Ministerio de Salud Pública (2008). pág ACOG Practice Bulletin. (2009). Clinical Management Guidelines for Obstetrician - Gynecologists, ObstetGynecol; pág.107: 114 (2 Pt1). 24

39 bajo después de 120 minutos. Consecuentemente el tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos de administrado y alcanza la máxima intensidad con casi 26 minutos. Se observó contractilidad uterina en menos de 40%de las mujeres durante el periodo de observación, de cuatro horas. Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos de la droga, los intervalos entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando se administra por la vía oral. 36 La droga es sometida a un extenso metabolismo durante la primera circulación para formar su metabolito principal y activo, el ácido misoprostóico, posteriormente metabolizada en los tejidos corporales. La inhibición de la secreción ácida gástrica ocurre aproximadamente 30 minutos después de una única dosis oral, logrando un efecto máximo dentro de 60 a 90 minutos. La duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis dependiente, con un probable efecto techo a 400 ug. La vida media de eliminación del ácido misoprostóico es de 20 a 40 minutos, pero puede llegar hasta 80 minutos en individuos con disfunción renal. Menos de 1% de la dosis es excretada en la orina sin modificación. Aproximadamente 15% de la dosis es excretada en las heces, con 74% siendo excretada en la orina dentro de 7 días. La distribución del misoprostol aún no fue completamente dilucidada. Aun no se conoce si este agente pasa a través de la placenta y la leche materna. Puede causar estimulación uterina y, por lo tanto, solamente puede ser utilizado durante el embarazo cuando este es el efecto deseado. Vía vaginal La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor que por la vía oral. Después de la administración vaginal la concentración plasmática de misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente, llegando hasta 61% del nivel máximo a los 240 minutos después de la 36 Botero, J., Jubiz. A., y Henao, G. (2005). Obstetricia y Ginecología. 8ª ed. Madrid, España: Coordinación Editorial.pág

40 administración. Los niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta seis horas después de la administración Además, cuando a la vía vaginal se añade agua al misoprostol, los niveles séricos permanecen más elevados hasta seis horas después dela administración, lo que sugiere que la absorción esté aumentada en esta situación, pero todavía no está claro si esto tiene una implicación clínica significativa. Esta última observación está de acuerdo con relatos de que las píldoras no se disuelven en todas las mujeres que reciben misoprostol por vía vaginal. Es probable que de esta observación empírica se tenga como resultado la costumbre de algunos clínicos de humedecer las píldoras antes de su introducción en la vagina. Como las píldoras de misoprostol se deben disolver en el ph ácido del estómago, la solubilidad del misoprostol administrado vaginalmente debería ser mejor investigada. Este es un detalle que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal productos comerciales del misoprostol desarrollados originalmente para uso oral, lo que representa la mayor parte de las situaciones. Brasil es aún el único país que tiene misoprostol específicamente preparado para uso vaginal en el mercado. El estudio de la contractilidad uterina mostró que después de la administración vaginal el tono uterino inicia su elevación con 21 minutos y alcanza su máximo con casi 46 minutos. Todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas, que aumentaron de intensidad progresivamente durante todo el periodo de observación, o sea, durante cuatro horas Leon%26Rizzi.pdf 26

41 The Cochrane library en Oxford 2002, concluye que bajas dosis de misoprostol (25 ug cada 3 ó 6 horas) no representan mayor riesgo relativo de fracaso en 24 horas, comparados con dosis más altos y se obtiene menor tendencia a hiperestimulación. Metanálisis más recientes (año 2002), comparan 25 ug y 50 ug de Misoprostol intravaginal. Los resultados de 5 ensayos publicados indican que la dosis intravaginal de 50mcg es más eficaz, sin embargo su seguridad no es tan clara como cuando se utiliza 25 ug intravaginales cada 3 ó 4 horas, hasta alcanzar cambios cervicales y trabajo de parto. 38 Los resultados de los estudios disponibles apuntan que la vía vaginal permite que el misoprostol permanezca con niveles séricos elevados por más tiempo, cuando se utilizan preparados comerciales originalmente desarrollados para vía oral. Así, la administración vaginal resulta en niveles plasmáticos sostenidos, mayor biodisponibilidad y un efecto local sobre el cuello que es más propicio a los efectos fisiológicos deseados en la maduración del cuello y en el aborto terapéutico. Hay muchos estudios clínicos utilizando el misoprostol en la inducción de abortos durante el primer y segundo trimestre de gestación que también demuestran mayor efectividad con la administración vaginal comparada con la oral. 39 Si es racional suponer que el efecto farmacológico de la droga es dependiente de la concentración plasmática, el intervalo de administración con el uso vaginal, teóricamente debería ser mayor de 4 horas Así, la dosis debería ser repetida con intervalos de 6 horas, y no cada 3 o 4 horas, basándose en la evidencia de la persistencia de niveles séricos elevados de los metabolitos del Misoprostol en el suero materno, después de la administración vaginal, hasta este período. Es importante enfatizar que el conocimiento de la farmacocinética del misoprostol por vía oral o 38 Cochrane, Library. (2005). Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto. Oxford. Disponible en: Citado el UNAN, H., (2006). Maduración Cervical en Embarazos a Término de Alto Riesgo Obstétrico. Ibarra. pág

42 vaginal está basado solamente en la administración de altas dosis (400g), ya que nadie hasta ahora ha logrado éxito en medir las concentraciones plasmáticas de los metabolitos del misoprostol después de utilizarse dosis bajas como las recomendadas usualmente para situaciones con feto vivo. 40 Vía sublingual Cuando se administra por la vía sublingual, la curva de concentración plasmática es semejante a la vía oral, pero en niveles más elevados. Parece claro que esta propiedad tendría la ventaja de tornar la vía sublingual apropiada para situaciones adonde se desean niveles plasmáticos más elevados en un periodo de tiempo corto. Por ejemplo: en la prevención y en el tratamiento de la hemorragia puerperal, cuando una acción más temprana es necesaria. 41 Vía rectal El estudio del uso de misoprostol para la hemorragia post parto de O Brien et al. (1998)(3) demuestra que el misoprostol también es efectivamente absorbido cuando es administrado por vía rectal. Si bien el conocimiento acerca de su farmacocinética por vía rectal todavía no era muy conocido hasta hace poco tiempo, el único estudio ahora disponible, comparando la vía rectal con la oral, muestra un comportamiento de los niveles séricos muy parecido a lo que se conoce para la vía vaginal. El pico máximo de concentración se alcanza alrededor de los 40 minutos y después declina más lentamente, llegando como mínimo en el doble de la concentración plasmática de la vía oral a los 240 minutos (4 horas). Aunque haya algunos relatos acerca de baja aceptabilidad de esta vía, se necesita Mozurkewich, E., Chilimigras, J., Koepke, E., Keeton, K. y King VJ. (2009). Indications for induction of labour: a best evidence review. BJOG; 116:

43 mayor número de estudios bien elaborados para investigar la preferencia de las mujeres por las distintas vías de utilización. 42 Vía oral en comparación con vía vaginal La utilización oral comparada con la vaginal tiene un tiempo más corto para llegar a la concentración máxima en plasma (34 min en comparación con 80 min) y produce una concentración máxima más alta pero tiene actividad mucho más breve. Esto se manifiesta en un incremento inicial más rápido y pronunciado pero menor persistencia en el tono uterino con la vía oral. En la revisión sistémica de estudios donde se comparó la vía oral con la vaginal, se encontró que la primera se vincula con trabajos de partos más lentos pero menos operaciones cesáreas. Un estudio acerca de la contractilidad uterina mostro que tras la administración vaginal el tono uterino inicia su elevación a los 21 min y alcanza su máximo a los 46 min, todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas que aumentaron de intensidad progresivamente durante las siguientes 4 horas. El efecto farmacológico del medicamento depende de la concentración plasmática por ello el intervalo de administración con el uso vaginal debería ser mayor a 4 horas, la administración vaginal además de actuar a nivel sistémico pose mecanismos de acción locales 43 Misoprostol bucal o sublingual Cuando se desean tener niveles séricos más elevados y en corto periodo de tiempo, la vía oral y sublingual son muy útiles, la vía sublingual debe Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetrician and Gynecologists). (2012). Disponible en: _Spanish/Files/Induccion_del_trabajo_de_parto,pedido en línea en 29

44 ser empleada con precaución, debido a la mayor probabilidad de producir taquisistolía, sin embargo esta vía permite contracciones más regulares que la vía oral. 44 Inducción definitiva. Método continúo Colocar 25 μg de Misoprostol en fondo de saco posterior o sublingual. Repetir igual dosis en 4 h, si se requiere. Si no hay respuesta, después de dos dosis de 25 μg y se trata de una nulípara: Aumentar la dosis a 50 μg c/ 4h por 4 dosis (Total 250 μg) Si la paciente es multípara: 25 μg c/4h hasta 6 dosis (Total 150 μg). De lograrse el efecto deseado, mediante el protocolo de inducción establecido pasar a la conducción con oxitocina. Este método se denomina combinado o alternativo. 45 Método combinado Después del método madurante, con prostaglandina en el fondo de saco Vaginal o sublingual, si no desencadena el parto, se pasa a la conducción con oxitocina. Esta debe Emplearse por lo menos 4-6 horas después de la Rev Cubana ObstetGinecol 2006;32 (2 )Hospital Ginecoobstétrico Docente Sur desantiago de Cuba Mariana Grajales Coello 3 de febrero de Aprobado: 5 de marzo de 2006.Dr. Danilo Nápoles Méndez. HospitlGinecoostétrico Docente Sur de Santiago de Cuba"Mariana Grajales Coello, Santiago de Cuba, Cubahttp://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol32_2_06/gin05206.htm 30

45 última dosis de prostaglandina. En la mayoría de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitocina de 8 muda/min Eficacia del misoprostol En la mayor parte de los regímenes de dosis usados, misoprostol es por lo menos tan eficaz como los métodos convencionales de inducción del trabajo de parto. En dosis mayores de 25ug, cada 4-6 horas por vía vaginal, misoprostol se vincula con menos fracasos para el parto vaginal dentro de las 24 horas siguientes que la dinoprostona. La mayor eficacia de misoprostol se relaciona con una maduración cervical más rápida Dosis de misoprostol puntos importantes a considerar La dosis eficaz de misoprostol varia para cada mujer La eficacia por vía oral es similar a la vía vaginal y tiene tasas más bajas de hiperestimulación. La administración es dosis respuesta con dosis sucesivas a los intervalos indicados, hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un patrón de contracciones satisfactorias. La administración se mantiene hasta establecer un índice de Bishop de 6 o más No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10min Use oxitocina exclusivamente si ha transcurrido 4-6 horas de la última dosis de misoprostol y si ha aumentado la puntuación de Bishop. 46 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetrician and Gynecologists). (2012). Disponible en: _Spanish/Files/Induccion_del_trabajo_de_parto,pedido en línea en 31

46 El útero debe relajarse entre una contracción y otra La hiperestimulación es más frecuente con misoprostol que con oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y excepcionalmente rotura uterina Se debe de disponer de tocolíticos para tratar una taquisistolía y/o hipertonía e debe de disponer de sala de operaciones para efectuar una cesárea de urgencia. Las dosis altas (50ug) deben preferirse para embarazos de alto riesgo con indicación de finalización rápida del embarazo Tiempo hasta conseguir el efecto Lo más frecuente es que después de la primera dosis se tenga un trabajo de parto activo en un lapso promedio de 10 horas. El tiempo hasta la resolución del parto puede variar con promedios entre 13 y 20 horas, tomando en cuenta las dosis e intervalos recomendados. La rapidez en la resolución del parto depende de la paridad y de las condiciones del cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en mujeres embarazadas nulíparas o con cuello inmaduro Manejo clínico de la inducción con misoprostol La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en forma escrita el procedimiento, la información debe incluir las 47 _CRIT 48 Dr. Méndez, D. N. (2006). Hospital Gineco obstétrico Docente Sur de Santiago de Cuba "Mariana Grajales Coello, Santiago de Cuba, Cuba. Recibido: 3 de febrero de Aprobado: 5 de marzo de Disponible en: Misoprostol en la inducción y fase latente del trabajo de parto. Capturado 14 de marzo del

47 indicaciones de la inducción, la elección del método a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias. La vitalidad fetal (VF) es uno de los parámetros a controlar en una IP. Antes de la IP deberá asegurarse la buena vitalidad fetal. Evaluación de cuello uterino cada 3 h después de iniciada actividad uterina útil (3-4 contracciones en 10 min). Monitorizar: el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en el partograma C/30min: duración y frecuencia de las contracciones hasta que se establezca AU de 3 en 10, FCF por cualquier método después de que la contracción ha cesado. Monitoreo fetal intermitente C/2-3h con un mínimo de 30 min si disponibilidad una vez que se comiencen a registrar contracciones. Si se produce hiperestimulación o si hay más de 5 contracciones en 10min, coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo y considere el uso de tocolíticos Si aumenta la puntuación de Bishop inicie la administración de oxitocina, luego de 4horas de la última dosis de misoprostol. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10min no adicione oxitocina Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop a las dosis máximas, considere una inducción fallida y realice una cesárea. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomienda que antes de diagnosticar distocia por falta de progresión del trabajo de parto en el primer periodo, deben cumplirse dos requisitos: 33

48 1. Haber completado la fase latente e iniciada la fase activa del trabajo de parto (Comienza cuando el cérvix alcanza 4 cm o más de dilatación). 2. El patrón de contracciones debe ser de 3 contracciones/10 minutos durante 2horas sin cambios cervicales Reacciones secundarias y adversas Sobre la madre: Diarrea Fiebre Dolor abdominal Nauseas Flatulencia Dispepsia Cefalea Hipertensión Hipotensión Vómitos Estreñimiento Vértigos _CRIT 34

49 Sobre el feto: Taquisistolía Líquido amniótico meconial Síndrome de aspiración de meconio Acidosis fetal Sufrimiento fetal Bradicardia fetal Complicaciones de la inducción La inducción del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es difícil, pero las complicaciones aumentan significativamente cuando el cérvix no está maduro. Las complicaciones de la inducción son generalmente inherentes a la farmacodinamia propia del medicamento y dependen de la dosis. Entre las complicaciones más recurrentes se pueden citar: Hiperdinamia uterina Es la más frecuente, se caracteriza por el aumento de la intensidad y/o la frecuencia de las contracciones. Puede aparecer como taquisistolía (más de 5 contracciones en 10 minutos) o hipertonía (tono mayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120 segundos) (18), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia cardiaca fetal. De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusión del espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptioplacentae, muerte fetal y estallido uterino (18). Una vez hecho el diagnostico se deberá colocar a la paciente en decúbito lateral para disminuir las contracciones y considerarse la tocólisis, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina (3). De persistir, puede usarse la infusión de un uteroinhibidor (sulfato de magnesio), rara vez 35

50 necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto. 50 Sufrimiento fetal También conocido como Distress fetal es un estado que altera la fisiología fetal, generalmente secundario a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones tardías o prolongadas. El abordaje terapéutico se hace colocando a la paciente en decúbito lateral, administración de cristaloides y el uso rara vez necesario de tocolíticos (sulfato de magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la vía del parto. El sufrimiento fetal refractario debe llevarse a cesárea. Hiperbilirrubinemia neonatal Se ha reportado que los neonatos productos de partos inducidos más frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve. Inducción fallida Los criterios para calificar una inducción como fallida no están, en general, unificados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para inducción, esta falla en un 15% de los casos. Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto debida a desproporción cefalopélvica o alteraciones en la posición. Se propone como definición: falla en establecer el trabajo de parto después de un ciclo de tratamiento a intervalos de 6 horas en 24 horas (18). Si la inducción falla deben reevaluarse las condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y así definir la opción terapéutica a seguir: intento adicional de inducción cambiando la modalidad farmacológica (oxitocina, amniotomía, esquema adicional de PGE2), posponer la inducción o llevar a cesárea (18)

51 Ruptura uterina Puede resultar de un hiperdinamia uterina no tratada; se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes con cesárea anterior. El riesgo de ruptura uterina después de inducción en mujeres con antecedente de una cesárea merece mención especial (18). Una paciente con cesárea previa sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop menor de 4) a las semanas de gestación tiene más riesgos con la inducción (sepsis, ruptura uterina, histerectomía) (18). El riesgo de ruptura uterina en pacientes que tuvieron una cesárea, con inducción con misoprostol es de 5,6% (18). Líquido amniótico manchado o meconial Este es significativamente frecuente en la inducción del trabajo de parto con misoprostol. Algunos estimulantes miometriales pueden cruzar la placenta para estimular el musculo liso del intestino fetal y causar paso de meconio. Parto precipitado La mayoría de las revisiones y los estudios no han registrado la ocurrencia de parto precipitado, de hecho el tiempo promedio de parto es dado con frecuencia como un objetivo final. Los partos precipitados pueden contribuir al aparente promedio favorable de inducción para los tiempos de parto, sin ser identificados como un resultado desfavorable. La importancia del parto precipitado es que puede constituir un indicador de respuesta uterina excesiva a misoprostol y riesgo de rotura uterina Nápoles, Méndez, D. (2006). Misoprostol en la inducción y fase latente del trabajo de parto. Rev Cubana ObstetGinecol. vol.32, n.2 [citado ]. Disponible en: < ISSN

52 Hemorragia postparto Se caracteriza por la pérdida de más de 500ml de sangre después de un parto vaginal o más de 100ml de sangre después de una cesárea en las primeras 24 horas de puerperio. Para ayudar a evitar estas complicaciones, se vigila cuidadosamente por medios electrónicos la frecuencia cardíaca del feto y la intensidad de las contracciones durante la inducción del trabajo de parto Misoprostol%20-%20Sandy%20Freire.pdf. 38

53 CAPÍTULO III 3.1. Hipótesis El uso de misoprostol en la inducto - conducción incrementa los factores de riesgo maternos - fetales durante el trabajo de parto en embarazos a términos Identificación de variables Variable independiente Uso de misoprostol asociado a complicaciones materno fetales Edad de pacientes Edad gestacional Ruptura Prematura de Membranas Variable dependiente Paridad Score o puntaje de Bishop Hipertonía uterina Taquisistolía uterina Ruptura uterina Hipotonía uterina Hemorragia postparto Sufrimiento fetal agudo Líquido meconial Asfixia neonatal 39

54 Variables intervinientes Educación Ocupación Procedencia 3.3. OPERACIONALIZACIÒN DE LAS VARIABLES VARIABLESINDEPENDIENTE CONCEPTO Uso de misoprostol asociado a Estimulación complicaciones materno del útero que fetales se caracteriza por la iniciación artificial de la actividad uterina para producir el borramiento y dilatación del cuello y comenzar el trabajo de parto. Edad de pacientes Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo Edad gestacional Edad de un embrión, feto o recién nacido desde la fecha de la última menstruación hasta la fecha actual. Ruptura Prematura de Membranas Cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo de parto 40 INDICADOR ESCALA Eficacia y SÍ NO seguridad años años > 35 años Pre término < 37 semanas A término 37 a 41 semanas Postérmino 42 semanas o mas Integras Rotas SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SI NO SI NO SI NO SI NO

55 VARIABLE DEPENDIENTE CONCEPTO INDICADOR ESCALAS Paridad Número de nacidos vivos o muertos con más de 28 semanas de gestación que ha parido una mujer. Nulípara Primípara Multípara SI NO SI NO SI NO Score o Índice de Bishop Puntaje que se asigna al grado de madurez del cuello uterino al efectuar el tacto vaginal 1 a 2 3 a 4 5 SI NO SI NO SI NO Hipertonía uterina Taquisistolía uterina Contracción uterina con más de dos minutos de duración Más de 5 contracciones en 10 minutos por dos o más periodos consecutivos Tono Basal Leve mph Moderado 20-30mmHg Severo más de 30 mmhg Más de 5 contracciones en 10 minutos SI NO SI NO SI NO SI NO Ruptura uterina Hipotonía uterina Hemorragia postparto Perdida de la continuidad de tejido del útero Cuadro en que el útero después de haber expulsado la placenta no se retrae ni contrae alterando de esta manera la hemostasia Se caracteriza por la pérdida de más de 500ml de sangre después de un parto vaginal o más de 1000ml de sangre después de una cesárea en las primeras 24 horas de puerperio Contracciones y dolor intenso Cese de contracciones y dolor agudo Involución uterina (formación del Globo de Pinard) mayor a 500ml en parto vaginal mayor a 1000ml en cesárea SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 41

56 Sufrimiento fetal agudo FCB mayor 160/pm > 5 min., desaceleraciones variables moderada / severa en número mayor de 5 con variabilidad mínima moderada o desaceleración tardía en número mayor de 5 sin variabilidad DIP I o Desaceleración Temprana DIP II o Desaceleración Tardía DIP III o Desaceleración Variable SI NO SI NO SI NO Líquido meconial Asfixia neonatal Distress respiratorio Sustancia viscosa y espesa de color verde oscuro a negro compuesta por células muertas y secreciones del estómago e hígado Es una deficiencia respiratoria ocasionada por la aspiración broncopulmonar Interrupción del intercambio gaseoso que ocurre en el feto recién nacido lo que origina hipoxemia, acidosis mixta, metabólica y respiratoria éstas pueden ser por asfixia intrauterina Claro-transparente Verdoso APGAR Menor a 3 Taquipnea Retracción Quejido SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO VARIABLE INTERVINIENT ES Educación CONCEPTO INDICADOR ESCALAS Proceso mediante el cual se transmiten conocimientos, valores, costumbres y formas de actuar. Ocupación Trabajo asalariado, al servicio de un empleador; Procedencia Origen del lugar donde habita Primaria Secundaria Universitaria Ninguna Agricultora Aparadora Ama de casa Comerciante Costureras Otras Urbana Rural SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 42

57 CAPÍTULO IV 4.1. METODOLOGÍA 4.2. Nivel de investigación Para el estudio se realizó un nivel de investigación documental, retrospectiva y analítica mediante la revisión de historias clínicas en pacientes que se administró misoprostol en el Hospital Docente Ambato en el periodo de Enero a Junio del Diseño de la investigación Se realizó el diseño documental a través de las historias clínicas de pacientes que acudieron al Hospital Docente Ambato en el periodo de Enero a Junio del Población y muestra La población a estudiarse son 1059 mujeres primíparas y multíparas que acudieron al Centro Obstétrico del Hospital Regional Docente Ambato para la atención de parto y la muestra es de 250 pacientes a las cuales se les administro misoprostol en el Centro Obstétrico del Hospital Regional Docente Ambato para la atención de parto. No se utilizó la fórmula en la obtención de la muestra, porque 250 pacientes son a quien se les aplicó el misoprostol. 43

58 4.5. Técnica de recolección de datos El instrumento utilizado es un formulario realizado para la recolección de datos de historias clínicas de pacientes que acudieron al Centro Obstétrico del Hospital Regional Docente Ambato para la atención de parto Criterios de inclusión Pacientes de embarazos a término primíparas y multíparas con condiciones médicas maternas (Diabetes Mellitus, Enfermedad Pulmonar o Renal Crónica, Neuropatías y Neoplasias) Pacientes con labor de parto en embarazos a termino Embarazos con óbito fetal Índice de Bishop<6 Pacientes que ingresaron con ruptura prematura de membranas Embarazo de producto único vivo 4.7. Criterios de exclusión Embarazos con fetos inmaduros o prematuros Embarazadas con cesáreas previas, gestación múltiple, placenta previa, compromiso de bienestar fetal. Embarazadas con infección del VIH Índice de Bishop> 6 Pacientes con IVU Pacientes con anatomía pelviana desfavorable (DCP) 44

59 Pacientes con trastornos médicos desfavorables (Herpes genital, Condilomatosis del canal vaginal, enfermedad cardiaca de la madre). 45

60 CAPÍTULO V 5.1. MARCO ADMINISTRATIVO 5.2. Recursos 5.3. Recursos institucionales Universidad Central Del Ecuador Hospital Provincial Docente Ambato 5.4. Recursos humanos Investigadores: Karen Katiuska Vivas Micolta Rafael Leonardo Yanchapanta Galora Tutora: Obst. Marcia Junán Mendoza Vélez 5.5. Recursos materiales: MATERIALES PRECIOS Materiales de Oficina $ 100 Copias e impresiones $ 100 Transporte $ 120 Imprevistos $ 150 Alimentación $ 120 Total $ 590 Nota: El proyecto será auto financiado por el investigador, la institución brinda todas las facilidades en infraestructura en la viabilidad para la recolección de la información de la muestra seleccionada. 46

61 CAPÍTULO VI 6.1. ANÁLISIS ESTADÍSTICO TABLA 1: Pacientes que se administró misoprostol para inductoconducción. PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE Con inducto - conducción Sin inducto -conducción TOTAL % Pacientes que se administró misoprostol para inducto-conducción CON INDUCTO CONDUCCION SIN INDUCTO CONDUCCION 24% 76% Gráfico 1 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 1: Indica el número de pacientes que acudieron al Centro Obstétrico Del Hospital Docente Ambato en el período Enero a Junio 2013 que son 1059 mujeres de estas 250 (24%) fueron administradas misoprostol. 47

62 TABLA 2: Partos y cesáreas asociados a la administración de misoprostol para inducto conducción N % Parto vaginal Cesárea Total Partos y cesáreas asociados a la administración de misoprostol para inductoconducción. Cesárea 61% Parto vaginal 39% Gráfico 2 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 2: En el estudio realizado, 250 pacientes que se administró misoprostol para inducto conducción del trabajo de parto el 39% (98) terminaron por vía vaginal y el 61% (152) en cesárea. 48

63 TABLA 3: Pacientes según edad gestacional EDAD GESTACIONAL Frecuencia % total Pacientes según edad gestacional 40 SEMANAS 14% 37 SEMANAS 22% 39 SEMANAS 37% 38 SEMANAS 27% Gráfico 3 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA La tabla 3; muestra que 56 pacientes (22%) fueron de 37semanas, 68 (27%) de 38 semanas, 92 (37%) de 39 semanas y 34 (14%) de 40 semanas, la edad gestacional más frecuente para la inducción del trabajo de parto fue de 38 y 39 semanas, datos que concuerdan con la literatura de Ginecología y Obstetricia de Dewhurst (29). 49

64 TABLA 4: Paridad Paridad N % Nulíparas parto partos Total PARIDAD 2-3 partos 39% nulipara 24% 1 parto 37% Gráfico 4 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA En la tabla 4; De las 250 pacientes inducidas, el 24% eran nulíparas (59), el 37% habían tenido un parto anterior (93), y el 39% tuvieron más de un parto (98). 50

65 TABLA 5: INDICE DE BISHOP Test- Bishop (puntos) Total % total % INDICE DE BISHOP 5 29% 1 a 2 21% 3 a 4 50% Gráfico 5 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA La tabla 5: Indica que 52 pacientes (21%) presentaron un puntaje de Bishop de 1-2 al ingreso, seguido de 126 pacientes (50%) con un puntaje de 3-4 al ingreso, y 72 pacientes (29%) presentaron un puntaje de 5 al momento de ingreso. Cérvix desfavorable para la inducto conducción más frecuente estaba en un puntaje de Bishop entre

66 TABLA 6: COMPLICACIONES MATERNAS EN NULÍPARAS Y MULTIPARAS Nulíparas Multíparas TOTAL % Hipertonía uterina Taquisistolía Síndrome de Hiperestimulación Hemorragias posparto Ruptura Uterina Hipotonía Uterina No complicaciones TOTAL Complicaciones maternas en nulíparas y multíparas Hipertonía 15% No complicaciones 38% Taquisistolía 16% Hipotonía Uterina 6% Rotura Uterina 0% Hemorragias 10% Sd. de Hiperestimulaci ón 15% Gráfico 6 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 6; muestra las complicaciones maternas en primíparas (nulíparas y un parto anterior) y multíparas: Taquisistolía en un 16%, seguida de la 52

67 hipertonía con El síndrome de Hiperestimulación en un 15% cada una, la hipertonía uterina en un 15%, abarcando en un 16% la hipotonía uterina más las hemorragias posparto y un 38% no presentaron complicaciones. TABLA 7: COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES N % Sufrimiento fetal agudo Liquido meconial Asfixia neonatal Distress respiratorio 26 8 No complicaciones TOTAL COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES No complicaciones 37% Sufrimiento fetal agudo 23% Distres respiratorio 8% Asfixia neonatal 11% Liquido meconial 21% Gráfico 7 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 7. En las complicaciones fetales y neonatales el sufrimiento fetal es la principal complicación en 56 pacientes (23%), seguida del líquido meconial en 54 pacientes (21%), la asfixia neonatal en 28 pacientes (11%), el Distress respiratorio en 26 pacientes (8%) y en 86 pacientes (37%) no presentaron complicaciones. 53

68 TABLA 8: EDAD DE PACIENTES EDAD Nº % > total EDAD DE PACIENTES mayor a 35 15% 15 a 19 años 20% 20 a 35 años 65% Gráfico 8 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 8: De las pacientes en estudio 20% (50) comprendían entre los 15 a 19 años, entre 20 a 35 años fue el 65% (162) siendo el grupo más alto en porcentaje y por ultimo mujeres mayores de 35 años se encontró un 15%. 54

69 TABLA 9: NIVEL DE INSTRUCCIÓN N % Primaria Secundaria Universitaria 19 8 Ninguna Total NIVEL DE INSTRUCCIÓN universitaria 8% secundaria 27% ninguna 19% primaria 46% Gráfico 9 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 9: Refiriéndose al nivel de educación pacientes que terminaron la Primaria fue del 46% el porcentaje más alto, las que terminaron la secundaria alcanzó el 27%, las que terminaron la universidad fue del 8% y analfabetas es del 19%. 55

70 TABLA 10: OCUPACIÓN N % Agricultoras Aparadoras Ama de casa Comerciantes Costureras Otros 20 8 Total OCUPACIÓN Costureras 14% Otros 8% Agricultoras 29% Comerciantes 18% Ama de casa 19% Aparadoras 12% Gráfico 10 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 10: En la Provincia de Tungurahua la ocupación que predomina en las pacientes de estudio fue la agricultura en un 29%, aparadoras el 12%, amas de casa el 19%, comerciantes 18%, costureras el 14 % y en otros oficios el 8%. 56

71 TABLA 11: PROCEDENCIA N % Z. RURAL Z. URBANA TOTAL PROCEDENCIA Z. URBANA 46% Z. RURAL 54% Gráfico 11 Realizado por: IRO. Karen Vivas e IRO. Rafael Yanchapanta Fuente: Historias Clínicas del HPDA Tabla 11; en el Hospital Provincial Docente Ambato con los datos obtenidos se observa que la cantidad de pacientes pertenecientes a zonas Rurales (Pelileo, Pillaro, Baños) son las que predominan en un 54% (134), y en menor porcentaje 46 % de zonas urbanas. 57

72 CAPÍTULO VII CONCLUSIONES: De 250 pacientes que se administró misoprostol para inducto conducción en el trabajo de parto que acudieron al Hospital Provincial Docente Ambato 152 pacientes (61%) terminaron en cesárea. El 65% de pacientes (162) están en un rango de edad entre 20 a 35 años siendo el grupo más alto en porcentaje. De las complicaciones encontradas en mujeres con misoprostol se observó que en primíparas y multíparas son: Taquisistolía en un 16%, seguida de El síndrome de Hiperestimulación y la Hipertonía Uterina en un 15% cada una, principales factores de riesgo para terminación del embarazo por vía alta y un 38% no presentaron complicaciones, En las complicaciones fetales el sufrimiento fetal agudo es la principal complicación en un 23% (56), seguida con liquido meconial en un 21% (54), también está la asfixia neonatal en un 11% (28), el Distress respiratorio en un 8 % (26) y aquellos que no presentaron complicación fue del 37% (86) Basándose en los resultados obtenidos, las complicaciones antes citadas se presentan más en mujeres Nulíparas (primíparas y nulíparas) alrededor de 122 pacientes, esta sería un factor de riesgo para restringir el uso de misoprostol claro que para aplicar el fármaco en esta situación se procederá a identificar el riesgo y beneficio tanto de la paciente como del producto. 58

73 RECOMENDACIONES: 1. Indicar al equipo de salud el correcto uso del protocolo y la norma del MSP para el manejo de la inducción del trabajo de parto en pacientes con embarazo a término con indicación de inducción y cérvix desfavorable. 2. Organizar talleres de entrenamiento y conocimiento para los médicos y/o obstetras sobre la adecuada aplicación de los protocolos para la administración del misoprostol mediante técnicas que optimicen su efectividad. 3. Aplicar las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) de considerar la inducción como una meritoria opción terapéutica cuando los beneficios de su realización son mayores que continuar el embarazo 59

74 BIBLIOGRAFíA: Bibliografía tangible: ACGO. (2008). Norma y protocolo materno del Ministerio de Salud Pública pág (30), (35). ACOG Practice Bulletin. (2009). Clinical Management Guidelines for Obstetrician -Gynecologists, Obstet. Gynecol; pág.107: 114 (2 Pt1). (34), (36). Botero, J., Jubiz. A., y Henao. G. (2005). Obstetricia y Ginecología. 8ª ed. Madrid, España: Coordinación Editorial.pág 192. (37). Grupo C.T.O. (2011). Manual CTO de Medicina y Cirugía 8 va edición. Cto Editorial. España. (22). UNAN, H., (2006). Maduración Cervical en Embarazos a Término de Alto Riesgo Obstétrico. Ibarra. pág 8 9. (40). Bibliografía virtual BRS: La biblioteca de salud reproductiva de la OMS, Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto disponible en: ex.html. (Citado el ). (29). Cochrane, Library. (2005). Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto. Oxford. Disponible en: Obstetricia. (Citado el ). (25), (39). Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetrician and Gynecologists). (2012). Disponible en: hlets_-_spanish/files/induccion_del_trabajo_de_parto,pedido en línea en (Citado el ). (45). (48). Nápoles Méndez, Danilo. (2006). Hospital Gineco-obstétrico Docente Sur de Santiago de Cuba: "Mariana Grajales Coello. 60

75 Santiago de Cuba. Disponible en: (Citado el ). (Citado el ). (47),(50). Farmacología humana 4ta edición. (2003). Ficha Técnica Misofar 200. Disponible en: ichawordpdf&codigo=69683&ormato=pdf&formulario=fichas. (Citado el ). (13), (19). file:///c:/users/pc4/downloads/guias_de_pr%c3%a1ctica_cl%c3 %ADnica_sogos_2010.pdf. (Citado el ). (27). Hofmeyr GJ, Gülmezoglu A. M. Misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). (Citado el ). (5), (7), (21), (32). Mathews JE. (2010). Misoprostol para la interrupcción del embarazo en el segundo o tercer trimestre en embarazos complicados por una anomalía fetal o después de la muerte fetal intrauterina: Comentario de la BSR. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. (Citado el ). (9). Mozurkewich, E., Chilimigras, J., Koepke, E., Keeton, K. y King VJ. (2009). Indications for induction of labour: a best evidence review. BJOG; 116: (Citado el ). (42). Nápoles Méndez, D. (2005). Misoprostol: la prostaglandina más usada y aceptada en obstetricia. MEDISAN; disponible en: (Citado el ). (14) Nápoles, Méndez, D. (2006). Misoprostol en la inducción y fase latente del trabajo de parto. Rev Cubana ObstetGinecol. vol.32, n.2. Disponible en: 61

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79 as-de-urgencias-en-ginecologia-y-obstetricia.pdf. (Citado el ). (23). 1#COMMENTS_AND_CRIT(Citado el ). (51). 1#COMMENTS_AND_CRIT. (Citado el ). (49). 65

80 66

81 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCTO-CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DEL PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINOS ASOCIADO A COMPLICACIONES MATERNO FETALES EN PACIENTES QUE ACUDEN AL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN EL PERÍODO DE ENERO A JUNIO DEL I. EDAD: AÑOS ( ) 20 35AÑOS ( ) <35AÑOS ( ) II. III. NIVEL DE INSTRUCCIÓN PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) SUPERIOR ( ) NINGUNO ( ) OCUPACIÓN AGRICULTORAS ( ) APARADARAS ( ) AMA DE CASA ( ) COMERCIANTE ( ) COSTURERA ( ) OTRAS ( ) IV. PROCEDENCIA ZONA URBANA ( ) ZONA RURAL ( ) V. EDAD GESTACIONAL 37 SEMANAS ( ) 38 SEMANAS ( ) 39 SEMANAS ( ) 40 SEMANAS ( ) 67

82 VI. VII. VIII. IX. PARTOS Nulíparas 1 PARTO 2 3 PARTOS NINGUNO INDICE DE BISHOP 1-2 PUNTOS 3 4 PUNTOS 5 PUNTOS COMPLICACIONES MATERNAS Hipertonía SI NO Taquisistolía SI NO Síndrome de Hiperestimulación SI NO Hemorragias SI NO Ruptura Uterina SI NO Atonía Uterina SI NO No complicaciones SI NO FETALES Y/O NEONATALES Sufrimiento fetal agudo SI NO Liquido meconial SI NO Asfixia neonatal SI NO Distress respiratorio SI NO No complicaciones SI NO X. TIPO DE PARTO CON USO DE MISOPROSTOL Parto vaginal SI NO Cesárea SI NO 68

83 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES S E P T I E M B O C T U B R E N O V I E M B R E D I C I E M B R E E N E R O F E B R E R O M A R Z O A B R I L Elaboración y presentación del tema para aprobación y asignación del tutor X X X Revisión bibliográficas X X X X X X Presentación del anteproyecto al tutor, reajustes X X X X Recolección de datos X X Procesamiento y análisis de datos X X Elaboración del informe final X X Entrega de tesis a la secretaria del internado Sustentación X X 69

84 70