ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Transcripción

1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Jesús María Pérez Orozco MD Endoscopia digestiva avanzada IBD LEADERS

2 Tipos de EII Colitis ulcerativa (CU) Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación continua de la mucosa del colon, sin el hallazgo de granulomas en la biopsia Afecta el recto y una porción variable del colon de forma continua No compromete el intestino delgado, salvo en los casos de ileítis por reflujo Caracterizada por un curso recurrente/remitente 2 Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

3 Tipos de EII (cont.) Enfermedad de Crohn (EC) Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación transmural del tracto gastrointestinal Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo Lleva a la ulceración de la pared intestinal Colitis no clasificada o indeterminada EII limitada al colon que no puede categorizarse como EC o CU (no clasificada) Muestra de una colectomía con características compatibles tanto con CU como con EC (indeterminada) 3 Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

4 Relación entre EC y CU Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa Colitis no clasificada o indeterminada 4 Adapted from Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

5 Enfermedad inflamatoria intestinal no es igual a síndrome del intestino irritable (SII) Ambas enfermedades comparten un complejo de síntomas con presencia de dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales 1 Frecuentemente, antes de diagnosticarse la EII, los pacientes presentan síntomas similares a los del SII 1 Los síntomas del SII incluyen 2 Dolor abdominal que desaparece después de la defecación Heces sueltas al inicio del dolor abdominal Defecación más frecuente al inicio del dolor abdominal Distensión abdominal Evacuación mucosa por el recto Sensación de vaciamiento incompleto Mezcla de diarrea y estreñimiento 5 1. Schoepfer AM, et al. Inflamm Bowel Dis. 2008;14: Talley NJ. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 118.

6 Patogénesis de la EII Inmunorregulación Integridad de la barrera mucosa Tolerancia Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Tabaco Infecciones Estrés etc. Factores intestinales Genética EII Factores ambientales Antígenos alimentarios o bacterianos Respuesta inmune T h 1 y T h 17 EC TT h 2 CU 6 Basado en Abraham C, Cho JH. N Engl J Med. 2009;361:

7 Porcentaje de pacientes Curso natural de la CU Años después del diagnóstico Aproximadamente Colectomía Actividad de la enfermedad Remisión 20% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 20 años 30% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 25 años 7 Langholz E, et al. Gastroenterol. 1994;107:3-11.

8 Probabilidad acumulada (%) La probabilidad acumulada de cáncer colorrectal en la CU aumenta con el tiempo Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años) Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorrectal para cualquier paciente con CU basado en datos estratificados (uso de incidencia estratificada, n=19 estudios) Estas tasas de incidencia correspondieron a probabilidades acumuladas del 2% a los 10 años, 8% a los 20 años y 18% a los 30 años 8 Eaden JA, et al. Gut. 2001;48:526.

9 La probabilidad acumulada de colectomía en la CU aumenta con el tiempo Tasa acumulada de colectomía (%) Colectomía a los 10 años 9,8 % Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años) 9 Solberg IC, et al. Scand J Gastroenterol. 2009;44:

10 Historia natural de la EC Alteración entre recaídas y remisiones La mayoría de los pacientes desarrollan complicaciones y requieren cirugía Después de la cirugía, la recurrencia es predecible según una cantidad de características clínicas Existen factores clínicos que predicen un curso más grave de la enfermedad, entre los que se incluyen Edad joven Lesiones perianales Alcance de la enfermedad Tabaquismo 10 Carter MJ, et al. Gut. 2004;53(Suppl V):v1-v16; Loly C, et al. Scand J Gastroenterol. 2008;43: ; Franchimont D, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10: ; Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

11 Probabilidad acumulada (%) Evolución a largo plazo de la EC Penetrante Inflamatoria Obstrucción Meses Pacientes en riesgo N= Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:

12 Diagnóstico de EII

13 Estudio IMPACT de pacientes con EII en 24 países europeos La mayoría de los pacientes fue diagnosticado a tiempo, pero el 18% esperó más de 5 años Una mayoría importante, el 64%, necesitó atención médica de emergencia antes de su diagnóstico La tasa de hospitalización es extremadamente alta: 85% de hospitalizaciones dentro de los últimos 5 años La mitad de las personas con EII tienen la enfermedad activa El 74% ha pedido licencias en sus trabajos durante el último año a causa de la EII, de las cuales, el 26% duró más de 25 días 13 Wilson B, et al. Presented at 7 th Congress of ECCO, Feb 16-18, Barcelona, Spain. Poster 406.

14 Señales y síntomas de la CU Los síntomas pueden variar, según la gravedad de la inflamación y su ubicación Dolor abdominal Sangre en las heces Diarrea crónica Fiebre Se presenta principalmente hacia el final de la adolescencia y el comienzo de la edad adulta Parece afectar igualmente a hombres y mujeres Los pacientes se clasifican de acuerdo a la extensión de la enfermedad El recto siempre está comprometido 14 Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112. Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

15 Señales y síntomas de la CU (cont.) Declaración 3A de la ECCO (2008): "Los síntomas de la colitis ulcerativa dependen de la extensión y la severidad de la enfermedad, e incluyen más comúnmente diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal. También se reportan con frecuencia casos con defecación nocturna. Los síntomas sistémicos de malestar general, anorexia o fiebre son característicos de un ataque grave [EL5, RG D] 15 Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

16 Características clínicas de la CU Extensión de la enfermedad A proctitis B colitis izquierda C pancolitis Tenesmo, urgencia Incontinencia fecal Paso de moco y sangre fresca Diarrea con sangre En ocasiones, estreñimiento proximal Diarrea Pérdida de peso Fiebre Hemorragia clínicamente significativa Dolor abdominal 16 Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.

17 Evaluación de la actividad de la CU Diversos índices para la evaluación de la actividad de la CU Índice Truelove-Witts (utilizado frecuentemente en la práctica clínica) Índice Mayo (debajo; utilizado frecuentemente en ensayos clínicos) Clasificación de Montreal Parámetro Frecuencia de evacuación Sangrado rectal Hallazgos endoscópicos Evaluación global del médico Puntuación Normal para el paciente No Normal / Inactiva 1-2 más de lo normal Vetas menos del 50% de las veces Enfermedad leve 3-4 más de lo normal Sangrado obvio casi todo el tiempo Enfermedad moderada 5 más de lo normal Paso de sangre únicamente Enfermedad grave Normal Leve Moderada Grave 17 Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

18 Diagnóstico de la CU No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico de la CU El diagnóstico debería establecerse mediante una combinación de historia clínica, evaluación clínica y hallazgos endoscópicos e histológicos Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir Hemograma completo, concentración sérica de urea, creatinina, electrolitos, enzimas hepáticas, análisis de hierro, proteína C reactiva (PCR) y calprotectina fecal Si se sospecha la CU, los procedimientos preferidos para establecer el diagnóstico son Ileocolonoscopia Biopsias, incluido el recto 18 Stange EF, et al. J Crohn s Colitis. 2008;2:1-23.

19 Diagnóstico diferencial de la CU Causas infecciosas Aeromonas hydrophila Campylobacter jejuni Chlamydia spp. Clostridium difficile Citomegalovirus Entamoeba histolytica Escherichia coli O157:H7; otra EHEC Virus herpes simple Listeria monocytogenes Neisseria gonorrhoeae Salmonella spp. Esquistosomiasis Shigella spp. Yersinia enterocolítica Causas no infecciosas Colitis aguda autolimitada Enfermedad de Behçet EC Colitis post-derivación Diverticulitis Drogas y toxinas Colitis eosinofílica Enfermedad injerto contra huésped Colitis isquémica Colitis microscópica Colitis neutropénica (tiflitis) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Colitis por radiación Síndrome de la úlcera rectal solitaria 19 Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.

20 Endoscopia en la CU Mucosa normal Inflamación leve Inflamación moderada Inflamación grave 20 de Lange T, et al. BMC Gastroenterol. 2004;4:9.

21 Señales y síntomas de la EC La EC es una afección heterogénea con diversos fenotipos complejos en la edad de inicio, ubicación y conducta de la enfermedad La diarrea crónica es el síntoma más común Los síntomas son heterogéneos e inespecíficos Las manifestaciones extraintestinales de la EC, que pueden ocurrir antes de los síntomas gastrointestinales, incluyen alteraciones musculoesqueléticas y articulares Declaración 2A de la ECCO (2010): Los síntomas de la EC son heterogéneos, pero comúnmente incluyen diarrea durante más de seis semanas, dolor abdominal y/o pérdida de peso. Estos síntomas deberían hacer sospechar EC, especialmente en pacientes jóvenes. Es común que los pacientes tengan síntomas sistémicos de malestar general, anorexia o fiebre [EL5, RG D] 21 Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

22 Diagnóstico diferencial de la EC Ileítis Ileítis de reflujo en CU Relacionada con drogas (por ej., úlcera por AINE) Trastornos ginecológicos (por ej., embarazo ectópico, endometriosis) Ileítis asociada con espondiloartritis Infección (por ej., Actinomycosis israelii, citomegalovirus, enterocolitis neutropénica, Salmonella spp.) Trastornos infiltrativos (por ej., amiloidosis) Otros trastornos inflamatorios (por ej., diverticulitis cecal) Hiperplasia nodular linfoide Neoplasmas (por ej., adenocarcinoma ileal) Enteritis por radiación Torsión del apéndice epiploico Trastornos vasculares Colitis Colitis aguda autolimitada Enfermedad de Behçet Enfermedad granulomatosa crónica Colitis por diversión Diverticulitis Relacionada con drogas Gastroenteritis eosinofílica Colitis indeterminada Infecciones (por ej., citomegalovirus, Escherichia coli, Salmonella spp.) Colitis isquémica Colitis microscópica Colitis por radiación Sarcoidosis Síndrome de la úlcera rectal solitaria CU 22 Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.

23 Diagnóstico de la EC No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico de la EC El diagnóstico debería establecerse mediante una evaluación clínica y una combinación de exámenes endoscópicos, histológicos, radiológicos y/o bioquímicos Una historia clínica completa debería incluir preguntas detalladas sobre el inicio de los síntomas, medicamentos y factores de riesgo establecidos para la EC Deben detectarse señales de respuesta inflamatoria aguda o crónica, anemia, reducción de líquidos y señales de desnutrición o malabsorción 23 Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

24 Diagnóstico de la EC (cont.) Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir PCR, tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) y hemograma completo Puede usarse la calprotectina fecal para identificar la inflamación intestinal Si se sospecha la EC, algunos de los procedimientos preferidos para establecer el diagnóstico son Ileocolonoscopia Biopsias del íleon terminal y en cada segmento colónico 24 Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

25 Diagnóstico de la EC: Análisis adicionales a considerar Anemia Los pacientes anémicos deberían someterse a una evaluación más profunda para detectar deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B 12 Exámenes de heces Deben incluir cultivos y análisis para detectar huevos y parásitos y la toxina Clostridium difficile Deben realizarse antes de una endoscopia o estudios con ingestión de bario Exámenes radiológicos La enterografía por resonancia magnética (RM) o enterografía por tomografía computada (TC) constituyen los procedimientos estándar actuales para evaluar el intestino delgado 25 Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111. Van Assche G, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:7-27.

26 Endoscopia en la EC Úlceras (flechas) y pérdida de pliegues ileales Endoscopia del íleon terminal muestra una úlcera (flecha) con pared de edema (punta de flecha) Pérdida de pliegues ileales con nodularidad (flechas) de la mucosa 26 Wiarda BM, et al. Am J Roentgenol. 2006;187:

27 Diferencias entre EC y CU Característica EC CU Lesiones de la mucosa Distribución Recto Íleon Las úlceras aftosas son comunes en etapas tempranas Úlceras estrelladas, longitudinales, lineales o serpiginosas y apariencia de adoquines comunes en etapas avanzadas Frecuentemente discontinua y asimétrica Segmentos salteados de mucosa normal, especialmente en etapas tempranas Recto no comprometido, o frecuentemente con compromiso relativo Frecuentemente comprometido (aproximadamente en el 75% de los casos) Las microúlceras son más comunes, pero es posible encontrar úlceras grandes Los pseudo pólipos son más comunes Continua, simétrica y difusa, con granularidad o ulceración por segmentos enteros La inflamación periapendicular es común incluso si no hay compromiso del ciego Típicamente comprometido, con distribución proximal variable No comprometido, excepto como ileítis de reflujo en la colitis total 27 Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.

28 Diferencias entre EC y CU (cont.) Característica EC CU Profundidad de la inflamación Hallazgos séricos Complicaciones perianales Obstrucción Mucosa, submucosa y transmural Eritema marcado y proliferación fibrograsa Frecuentemente prominente, incluidas papilomas anales, fisuras profundas y fístulas perianales que generalmente son complejas Frecuentemente presente Mucosa; transmural solo en la enfermedad fulminante Ausente, excepto en la colitis grave o megacolon tóxico No prominentes (si existen fisuras o fístulas, no deberían ser complicadas) Raramente presente; sugiere adenocarcinoma Fístulas Pueden encontrarse fístulas perianales, enterocutáneas, rectovaginales, enterovesicales, entre otras Ausentes, excepto en casos raros de fístulas rectovaginales o perianales Granulomas presentes en el 15%-60% de los pacientes con EC; en cambio, en la CU no debería haber granulomas (la presencia de microgranulomas en la CU puede estar asociada con la ruptura de un absceso de cripta) 28 Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 9 th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.

29 MODULO 2 Manejo convencional de la EII

30 Panorama general Consideraciones sobre el tratamiento en la EII Agentes del Ácido 5 Aminosalicílico (5-ASA) Corticosteroides Inmunomoduladores Resumen y conclusiones 30

31 Opciones terapéuticas Agentes 5-ASA Mesalazina, sulfasalazina Corticosteroides Prednisona, budesonida Inmunomoduladores Mercaptopurina, azatioprina, metotrexato, ciclosporina Biológicos Infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab 31 Esser D, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:

32 Paradigma actual sobre la estrategia ascendente (step-up) de tratamiento Los esteroides son eficaces para inducir la remisión La recaída cuando se quitan los esteroides es alta, y con frecuencia requiere de inmunosupresión En la mayoría de los pacientes no se logra la cicatrización de la mucosa Cirugía Biológicos AZA/6-MP MTX Prednisona Budesonida 5-ASA Antibióticos 5-ASA = Ácido 5 Aminosalicílico; 6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = azatioprina; MTX = metotrexato 32 Rutgeerts PJ. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:

33 Pasos propuestos para un enfoque de tratamiento según objetivos en la EC Optimizar el tratamiento Optimizar rápidamente la terapia convencional Introducir la terapia con anti-tnf a tiempo para los pacientes adecuados 1,2 Sostener la eficacia a largo plazo Monitoreo regular y objetivo de pacientes para mantener un "control estricto" Colombel JF, et al. J Crohn s Colitis. 2011;5:S41:PO69 at ECCO Colombel JF, et al. Gut. 2010;59(Suppl 3):A188: P400 at UEGW 2010.

34 Objetivos de tratamiento Respuesta clínica Remisión clínica Remisión clínica sostenida Cicatrización de la mucosa Remisión profunda Remisión profunda sostenida 34 Colombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132:52-62; Panaccione R, et al. J Crohn s Colitis. 2009:3;S69:P148 at ECCO 2009; Rutgeerts P, et al. Gastroenterol. 2009;136(Suppl 1):A116; Pineton de Chambrun G, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:15-29, Colombel J, et al. J Crohn s Colitis. 2010;4:S11.

35 EII Gracias